FIXATIE VAN INSTABIELE PERTROCHANTAIRE FEMUR

FRACTUREN

MARIANNE MOL, CO-ASSISTENT CHIRURGIE

21 december 2012

INTRODUCTIE

• 55% van alle heup fracturen• Laag energetisch trauma• Oudere patiënten:• Osteoporose• Co-morbiditeit• Hoge mortaliteit• Incidentie ↑

• Extra capsulair• Goede vascularisatie• Dislocatie risico

• Trabeculair bot

ANATOMIE

• Trochanter minor: insertie m. iliopsoas• Trochanter major: insertie van m. gluteus medius/

minimus, m. obturator externus/internus/superior, m. gemellus inferior/superior, m. piriformis

• Secundaire dislocatie bij pertrochantaire #:• Proximale fragment in abductie, flexie, exorotatie• Distale fragment naar mediaal

• Progressieve varus dislocatie

AO CLASSIFICATIE

THERAPIE

• Afhankelijk van het fractuur type:• Modificeren van de reductie• Kiezen van de fixatiemethode• Aanpassen van het post-operatieve beleid

• Conservatief

• Operatief• Onduidelijk wat de beste fixatie methode is• Veel verschillende osteosynthese materialen• In het verleden bij 20% mechanische complicaties

RISICOFACTOREN VOOR INSTABILITEIT

• AO A2.2, A2.3, A3.1, A3.2• “medial buttress” niet intact• Ernstige osteoporose (Singh index ≤ 3)• Ernstige dislocatie • Comminutie • Subtrochantere uitbreiding van de #• Bij presentatie exorotatie of ernstige verkorting

van het aangedane been

EXTRA MEDULLAIRE FIXATIE: DHS

• Gouden standaard

• Fractuurgenezing door impactie bij belasting

• PRO:• Relatief goedkoop• Technisch “makkelijk”• Direct belastbaar

• CONTRA:• Risico op veroorzaken

laterale wand #• Weinig rotatoire stabiliteit

DHS BIJ A2.2/2.3

• Excessief glijden van de collum schroef:• Medialisatie v.h. distale # deel• Lateralisatie v. h. trochanter

major• Schade aan acetabulum• Been verkorting• Mn. bij klein proximaal #

fragment• Iatrogene # van de laterale

wand (afbeelding)• Tot > 15% falen• Echter relatie met operatieve

vaardigheid

PCCP

• PRO:• Dankzij 2 hoekstabiele schroeven stabieler dan mono-axiale

fixatie (DHS) • Minimaal invasief: bloedtransfusie ↓• Post-operatieve pijn ↓• Ondersteuning van laterale cortex • Schroef diameter↓ verzwakking laterale wand↓• Risico op medialisatie femur schacht↓• Re-operatie: 2-8%• Snelle revalidatie

• CONTRA: • Technisch lastig

INTRA MEDULLAIRE FIXATIE

• Toename in gebruik, evidence echter niet eenduidig• Voordelen:• IM fixatie theoretisch superieur voor neutraliseren van krachten die #

disloceren • In vitro vele malen sterker dan DHS• Minimaal invasief, bloedverlies ↓• Infectie risico ↓• Snelle revalidatie• Duidelijk superieur voor fixatie van A3 fracturen

• Nadelen:• Risico op per-operatieve femur #• Lange leercurve• Hoge kosten

• Implantaten:• Gamma nail, IMHS, overig• Meer recent: PFNA,TFN

TFN/PFNA

• Trochanteric Femoral Nail• Proximal Femoral Nail

Antirotation• Rotatoire stabiliteit ↑

• Voordelen:• Helical blade• Complicaties ↓

• Discussie:• Kort vs. Lang• Distale fixatie wel/niet

PICO

• P : instabiele pertrochantaire # (A2.2, A2.3)• I : extramedullaire fixatie (PCCP)• C : intramedullaire fixatie (TFN/PFNA)• O : fractuur fixatie complicaties, mortaliteit,

mobiliteit/functioneel herstel

• Fixatie complicaties:Uitbreken van fixatiemateriaal, peroperatieve femur #, non-union, breken van implantaat, re-

operatie

COCHRANE REVIEW

• Cefalocondylaire i.m. pennen vs. extra-medullaire implantaten voor extra-capsulaire heup fracturen

• Methode• Conclusies:• Er zijn aanwijzingen dat het aantal complicaties bij i.m.

plaatsing is afgenomen met de recente implantaten (PFNA, TFN)• Geen evidence dat i.m. implantaten superieur zijn voor de

belangrijke uitkomstmaten• Voor A3 fracturen zijn i.m. pennen geassocieerd met een betere

uitkomst

Echter: onvermogen van reviewers om onderscheid te maken tussen stabiele- en instabiele fractuurtypen

KNOBE et al. (2012)

• “Surgeon allocated” studie, n= 108• Instabiele fracturen

• Geen verschil in re-operatie tussen PCCP (11%) en PFNA (9%)• Voorspellers van re-operatie: • “tip-apex” afstand • Post-operatieve varisatie vande collum-schacht hoek

KOKOROGHIANNIS et al. (2012)

• Review

• Intra-operatieve # van de laterale wand vindt plaats bij 31% van de A2.2-2.3 fracturen

(vs. 3% van de A1 fracturen) gevolg = zeer instabiele A3 fractuur

CONCLUSIE & DISCUSSIE

• De status van de laterale wand op de pre-operatieve röntgenfoto moet bepalend zijn voor het osteosynthese materiaal dat wordt gekozen:• A1- A2.1 DHS• A2.2-2.3 TFN/PFNA/PCCP• A3 TFN/PFNA

• Welk implantaat gekozen moet worden voor A2 fracturen is per casus verschillend

• Er is behoefte aan een RCT bij instabiele pertrochantaire fracturen

BRONNEN

• www.aofoundation.org• www.maitrise-orthop.com

• The Unstable Intertrochanteric Hip Fracture. Lichtblau S. Orthopedics (2008)

• Current concepts offered for managing geriatric intertrochanteric hip fractures. Strauss E, Langford J Orthopedics Today (2007)

• Is Helical Blade Nailing Superior to Locked Minimally Invasive Plating in Unstable Pertrochanteric Fractures? Knobe et al. Clin Orthop Relat Res (2012)

• Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults Parker MJ, Handoll HHG Cochrane Syst Rev (2010)

• Extracapsulaire heupfracturen Klinische traumatologie H.J.Th.M. Haarman Elsevier gezondheidszorg (2000)

BRONNEN

• Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation Review of literature. Schipper I.B., Marti R.K., Van der Werken Chr. Int. J Care Injured (2004)

• Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures – A review Kokoroghiannis et al. Int J Care Injured (2012)

• Is Distal Locking Necessary? A Biomechanical Investigation of Intramedullary Nailing Constructs for Intertrochanteric Fractures. Gallagher D. et al. J Orthop Trauma (2012)

• Integrity of the Lateral Femoral Wall in Intertrochanteric Hip Fractures: An Important Predictor of Reoperation. Palm, H. et al. J of Bone and Joint Surgery (2007)