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Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos
do Antebraço
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos
do Antebraço
Pedro Negrão, Miguel Trigueiros, Rui Lemos
Tomar, 29/03/08
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Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
Introdução
§ Tendência actual para o tratamento das fracturas instáveis distais do rádio com placas volares com parafusos bloqueados à placa.
§ No entanto, esta tendência não tem um suporte claro de estudos prospectivos e randomizados a demonstrar a sua superioridade.
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Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
Classificação AO
Tipo A- extra-articulares
(+ frequentes em idosos- #’s por insuficiência)
Tipo B- Parcialmente articulares
(#’s por shear forces)
Tipo C- fracturas com extensão intra-articular
(lesões alta energia em doentes + novos)
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Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
Objectivo do tratamento das fracturas distais do rádio:
- Obter um punho estável e sem dor
- pelo método minimamente invasivo possível
- Parâmetros radiográficos aceitáveis:
Degrau articular < 2 mm
Comprimento radial 2-3 mm (do lado contralateral)
Tilt palmar neutro (0°)
Ângulo inclinação radial < 5° de perda
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Incongruência articular(parâmetro mais importante)
ü Uma decalage de 2 mm da faceta do semi-lunar origina 100% de
artrose ao fim de 6,7 anos num estudo de Knirk e Jupiter em 43 adultos
jovens
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Um encurtamento > 4 mm origina:
Deformidade
ü Saliência da cabeça do cúbito
Dor cubital por
ü Estiramento/ rotura dos ligamentosda RCD
ü Impingment ulno-cárpico
ü Lesão da FCT
ü Limitação da prono-supinação
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A perda de 12° do tilt palmar resulta em:
• 80% de aumento do risco de artrose por anormal distribuição da carga
pelo mau alinhamento do carpo
• Origina uma diminuição da flexão do punho
• Deformidade dorsal
Dor- pelo estiramento das estruturasLigamentares
Risco de instabilidade médio-cárpica tipo IV
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Menos de 20° de inclinação radial origina:
§ Um desvio cubital do carpo
§ Uma carga aumentada da TFCC e do cúbito
§ Efeito menos severo que os restantes
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Classificação AO
Sem desvio- consensual o tratamento conservador
Tipo A
Com desvio (mais controverso)
Tipo B – Parcialmente articulares (consensual a necessidade de tratamento com placa volar de batente)
Tipo C - Cominutivas intra-articulares
(Tratamento controverso entre fixação externa e fixação interna)
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Factores de risco para perda de redução com imobilização gessada de uma fractura distal do rádio
Ø Desvio inicial acentuado da fractura (angulação dorsal >20°)
Ø Fracturas em idosos com osteoporose (tendem a desviar tardiamente)
Ø Extensão da cominução metafisária
- Quando a cominução dorsal se extende à cortical palmar o colapso ocorre mesmo com imobilização gessada
- Nas #’s tipo A- Se a cominução atingir 2/3 a ¾ da metáfise radial origina perda de redução tardia
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Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
Factores de risco para perda de redução com imobilização gessada de
uma fractura distal do rádio
Ø O desvio após redução e imobilização gessada é um preditor de
instabilidade e a re-manipulação é um erro
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Fixação externa das fracturas instáveis do rádio distal (2 tipos básicos):
- Trans-articular (bridging)
- Rádio-radial (non-bridging)
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Fixação externa trans-articular nas fracturas distais do rádio
v Permite a redução da fractura por ligamentotaxis (método
minimamente invasivo)
v Impedindo o colapso axial e restaurando o comprimento
radial
v Originando melhores resultados que a imobilização
gessada e a fixação com fios K em fracturas distais do
rádio
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No entanto, alguns estudos demonstraram que a fixação externa
trans-articular não é suficientemente rígida para:
• impedir alguma perda de redução (50% dos casos)
• perda de redução severa (10% dos casos)
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A principal dificuldade da fixação externa trans-articular é obter o tiltpalmar
§ os lig. palmares são mais curtos e mais verticais e ficam tensos
mais cedo que os lig. dorsais pelo que não se consegue obter tilt
palmar
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§ O desvio cubital permite restaurar o tilt radial mas não consegue reduzir a faceta do semilunar pois os lig. Rádio-lunares são menos oblíquos§ Além destas limitações os fragmentos impactados não têm ligações ligamentares pelo que o fixador externo sozinho não consegue a sua redução
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Outras complicações do fixador externo trans-articular
§ Distracção exagerada da rádio-cárpica que origina:
- Diminuição da mobilidade digital
- Perda permanente da mobilidade das MCF’s
§ Infecção pinos (1 a 8%)
§ Lesão nervosa ou tendinosa
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Ahlborg HG, Josefsson PO (1999) Pin-tract complications in external fixation of fractures of the distal radius. Acta Orthop. Scand 70: 116–118
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314 aplicações 86 complicações = 27%
20.7% Complicações minor /infecções pinos
2.8 % desvio secundário1.6 % algoneurodistrofia1 % pseudartrose<1 % STC<1 % Rupturas do LEP
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++++++ controlo de encurtamento
++++ inclinação radial
-- controlo do tilt volar
-- controlo de degraus articulares centrais
Fixador Externo Trans-articular
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Fixador externo trans-articular
para melhorar o seu desempenho
Fixador Externo Acrescido
(60% das aplicações actuais)
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Fixador Externo trans-articular acrescido fios K
Fixador Externo trans-articularacrescido de parafusos
percutâneos
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Fixador Externo trans-articular acrescido- Técnica dos 5 pinos
Orientar o fragmento distal em tilt palmar
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Werber (2003), publicou um estudo prospectivo e randomizado de 50 doentes com fracturas instáveisdistais do rádio comparando fixação externa com 4 pinos versus 5 pinos e verificou que a técnica dos 5 pinos:
- Resultou em restauração e manutenção significativamente melhor do tilt radial e tilt volar (-2°/6°)
- Tinha significativamente melhor extensão e flexão; desvio radial e cubital, prono-supinação
- melhor força do punho (p<0.0001)
- 72% resultado muito bom e 24% bom (score Lidstrom) contra 24% muitobom e 60% bom no grupo com 4 pinos
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Enxerto ou substitutos ósseos
§ Permite um suporte acrescido na metáfise,§ preenchendo o “vazio” ósseo§ a retirada mais precoce do fixador § impedindo o colapaso
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Mc Queen, 1998, estudo randomizado de 60 doentes
• comparando o tratamento entre fixador trans-articular e fixador externo rádio-radial
• em fracturas distais do rádio que foram inicialmente tratadas conservadoramente e que posteriormente perderam a redução
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Mc Queen verificou que:
ü O fixador externo rádio-radial atinge uma melhor redução das fracturas que o fixador trans-articular e a redução é mantida ao ano.
ü O resultado funcional às 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 1 ano éestatisticamente melhor no grupo do fixador rádio-radialprincipalmente na força de preensão e na flexão.
ü O Arco de mobilidade é melhor (especialmente no período precoce) no fixador rádio- radial
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Para esta autora, a chave para melhores resultados do fixador rádio-radial é a capacidade este tem de:
ü corrigir o tilt volar
ü corrigindo o alinhamento do carpo
ü o que está significativamente relacionado com melhor outcomefuncional.
Pode ser usado em 90% das fracturas distais do rádio que colapsem.
Em fracturas com menos de 1 cm de cortex volar ou com desvio articular devem ser tratados com outros métodos de fixação
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Fixador externo rádio-radial
Técnica cirúrgica
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Fixador externo rádio-radial
Técnica cirúrgica
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Fixador externo rádio-radial
Técnica cirúrgica
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Fixador externo rádio-radial
n= 11De Abril de 2004 a Abril 2005
Todos do sexo feminino
6 doentes após perda de redução
5 doentes como tratamento primário
Idade média 71 anos (61 a 82 anos)
10 #’s Tipo A2 com desvio dorsal
1 # Tipo C 1.2
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1º Caso
• M.E.T.R., ♀, 71 anos
• # tipo A em 12/08/04
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• Foi colocado fixador externo radio-radial no dia 12/08/04
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• 11 dias pós-operatório
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Retirou fixador às 5 semanas e meia
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Com 9 meses de evolução
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Rx com 9 meses de evolução
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• 2º caso
• A.J.M., ♀, 66 anos.• # Tipo A distal do
Rádio em 23/04/04
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• Redução e tala gessada posterior
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• Perda de redução ao 8º dia
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• Colocação de Fixador Externo Radio-Radial (01/05/04)
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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• Rx aos 30 dias
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• Clinicamente aos 30 dias
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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• Fractura consolidada às 6 semanas. Retirou
Fixador.
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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• Clinicamente aos 12 meses
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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• Rx aos 12 meses
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
Avaliação dos resultados
ü 9 doentes re-avaliados clínica e radiográficamente
ü 1 doente faltou à re-avaliação clinica final
ü 1 doente faleceu precocemente
ü Follow-up médio de 7,2 meses (1 mês a 12 meses)
ü Retirou-se o fixador 5,8 semanas (5 às 6,5 semanas)
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
Avaliação Radiográfica
Tilt volar, tilt radial e comprimento radial
• Na fractura
• No pós-operatório imediato
• No rx final
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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+8+7,4+4,1Comprimento radial (mm)
22,5°22°16,9°Tilt radial
12,6°11,2°-29,8°Tilt volar
Rx finalPós-opFractura
Fixador externo rádio-radial
Avaliação radiográfica Resultados
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
Avaliação Funcional
Score de Gartland e Werley modificado por Solgaard
• Deformidade
• Avaliação subjectiva
• Arco de mobilidade (% do lado contra-lateral)
• Força
• Complicações
Score
Excelente 0-2
Bom 3-7
Razoável 8-18
Mau 19-39
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
Avaliação Funcional Resultados- 9 doentes
Score de Gartland e Werley modificado
Excelente 5
Bom 2
Razoável 2
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
Avaliação Funcional Resultados- 9 doentes
§ Mobilidade 80% (60-98%)
§ Força 62,4% (30-95%)
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
Avaliação Funcional
Grau de Satisfação
Muito Satisfeito recomendaria esta cirurgia a outros doentes com esta doença
Satisfeito com dor ligeira, teria feito a cirurgia na mesma
Pouco Satisfeito tem reservas quanto ao sucesso da cirurgia
Nada satisfeito considera a cirurgia um fracasso
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
Avaliação Funcional Resultados- 9 doentes
Grau de satisfação
Muito Satisfeitas 5
Satisfeitas 4
Pouco satisfeitas 0
Nada satisfeitas 0
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
Complicações infecciosas 1 doente com infecção superficial dos pinos
à 3 semana de fixador e que resolveu com
1 semana de ciprofloxacina
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
ü Nesta pequena série o fixador rádio-radial mostrou-se um método
eficaz a manter a redução até à consolidação
ü Não imobiliza a articulação rádio-cárpica, nem a rádio-cubital distal
ü permitindo o uso do punho pelo doente nas suas actividades
diárias enquanto se dá a consolidação da fractura.
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixador externo rádio-radial
ü Dimuinui a rigidez articular e a probabilidade de algoneurodistrofias
ü Os resultados funcionais são bons com alto grau de satisfação do
doente e com baixo grau de complicações
ü Não é um método adequado para #’s muito cominutivas
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Tendência actual
ü Uso das placas volares com parafusos roscados à placa nas fracturas intra-articulares distais do rádio
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
ü Funcionam como fixadores internos
ü Permitem obter uma melhor redução da superfície articular
ü Biomecanicamente superiores às placas dorsais e placas volares sem parafusos roscados
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Tendência actual
Leung (2008), estudo prospectivo e randomizado comparando fixação externa
acrescida de fios K com redução aberta e fixação com placas em 144 #’s intra-articulares distais do rádio verificou que:
§ Aos 24 meses havia estatisticamente melhores resultados com o tratamento com placa do que com fixação externa com o score de Gartlande Werley (p=0,04)
§ Havia melhores resultados quanto ao grau de artrose no grupo tratado com placa (p=0,01)
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
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Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
Muito Obrigado