fisioterapia y menisco - physiociencia plus
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FISIOTERAPIA Y MENISCODESDE LA CIRUGÍA HASTA EL RTP
REFERENCIAS
Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, PattHughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Blood flow restriction training in clinical musculoskeletal rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(13):1003-1011. doi:10.1136/bjsports-2016-097071
Sherman SL, DiPaolo ZJ, Ray TE, Sachs BM, Oladeji LO. Meniscus Injuries: A Review of Rehabilitation and Return to Play. Clin Sports Med. 2020;39(1):165-183. doi:10.1016/j.csm.2019.08.004
FASE 1
POST-CIRUGÍA
FASE 2
FASE DE BAJO IMPACTO
FASE 3 FASE 4
VUELTA A LA ACTIVIDADFASE DE ALTO IMPACTO
CONTENIDOS
FASE LINEAL
MENISCOSINTRODUCCIÓN
¿QUÉ SON LOS MENISCOS?FIBROCARTÍLAGO ENTRE LOS CÓNDILOS FEMORALES Y LOS PLATILLOS TIBIALES
INTRODUCCIÓN ¿FUNCIÓN?PROTECCIÓN DEL CARTÍLAGO ARTICULAR
ESTABILIDAD
ABSORCIÓN Y TRANSMISIÓN DE CARGA
MENISCOS
¿QUÉ GENERA UNA LESIÓN MENISCAL?
MENISCOSINTRODUCCIÓN
ALTERACIÓN CINEMÁTICA
+ RIESGO ARTROSIS PRECOZ
AUMENTO DE FUERZAS DE CONTACTO
Esto ha hecho que se tienda a la conservación del menisco en lugar de la realización de meniscectomías (extirpación de menisco) viéndose el
número de cirugías conservadoras duplicado en los últimos años.
CARGA PRECOZ
REHABILITACIÓNINTRODUCCIÓN
La aplicación de carga temprana puede ser útil para proporcionar estímulos de compresión y reducción en patrones de lesión más estables. A estos pacientes se les debe permitir aplicar carga
según tolerancia inmediatamente después de la cirugía.
A. ROTURA VERTICALB. ROTURA ASA DE CUBOPATRONES
ESTABLES
FRECUENCIA
CARGA PRECOZ
REHABILITACIÓNINTRODUCCIÓN
PATRONES INESTABLES
C. ROTURA RADIALD. ROTURA COMPLEJA
Sin embargo, existen otros tipos de desgarros meniscales INESTABLES que responden de manera diferente a la carga
fisiológica. Cuando se someten a carga temprana pueden sufrir fuerzas de distracción, por lo que no se debe permitir la carga
durante algunas semanas.
Rango de movimiento
REHABILITACIÓNINTRODUCCIÓN
La inmovilización post-cirugía de menisco es perjudicial para la curación del fibrocartílago. Por otra parte, es necesario evitar
movimientos tempranos de flexión profunda de rodilla que comporten un mayor estrés femorotibial y por consiguiente un
mayor estrés en el menisco. Se sugiere que:
Movilización temprana de flexión a 90º
Limitar flexión profunda hasta 3 meses
OBJETIVOS
FASE 1MINIMIZAR DERRAME
ARTICULAR
CONTROL DE DOLOR
RECUPERACIÓN FUNCIÓN CUÁDRICEPS
POST-CIRUGÍA
CRIOTERAPIA + COMPRESIÓN
EXTENSIÓN DE RODILLA COMPLETA
¿FÉRULA?
FASE 1
Todos los pacientes deben usar una férula que bloquee en extensión completa (durante el reposo, la marcha y el sueño).
Cuando mejore la función, la férula se ajusta para permitir un mayor ROM, protegiendo de flexión profunda
OBJETIVOSCONTROL ROTACIONAL DE LA RODILLA
CARGA TEMPRANA SEGURA
Numerosas lesiones meniscales se generan por la combinación de fuerza rotacional y movimiento de flexión
Permite la carga segura a pesar de la debilidad de cuádriceps generada por el dolor, la efusión y el déficit de reclutamiento.
POST-CIRUGÍA
CARGA TEMPRANA
FASE 1
PATRONES DE LESIÓN ESTABLE
PATRONES DE LESIÓN INESTABLE
4-6 sem +6 sem0-4 semanas
NO CARGA
CARGA PROGRESIVA
FLEXIÓN HASTA 90º
4-6 sem +6 sem0-4 semanas
CARGA PROGRESIVA
CARGA SIN FÉRULA
NO LIMITACIÓN FLEXIÓN
POST-CIRUGÍA
SE RECOMIENDA EL USO DE MULETAS HASTA QUE SE TOLERE LA CARGA DE PESO SIN DOLOR
EJERCICIOS
FASE 1POST-CIRUGÍA
TRABAJO DE MOVILIDAD
4-6 sem0-4 semanas
MÁX 90º
MÁX 120º
DESCARGA (CONTRA-GRAVEDAD)
4-6 sem+4 semanas
PATRONES ESTABLES
CARGA
PATRONES INESTABLESSENTADILLA PROFUNDA (>90º) A PARTIR DE 3 MESES
DESCARGA SIN LIMITACIONES
RECOMENDACIONES FASE 1 (PARTE I).
FRECUENCIA
PRECAUCIONES
CONTROL INFLAMACIÓN
ROM
MOVILIZACIONES DE RÓTULAEXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLA
ESTIRAMIENTO PASIVO SUPINO O SENTADO (LARGA DURACIÓN + BAJA INTENSIDAD)TERAPIA MANUAL TEJIDOS BLANDOS (ISQUIO Y GASTROCNEMIO)
CRIOTERAPIACOMPRESIÓNTENSELEVACIÓN RODILLA EN EXTENSIÓN
REVISAR INFLAMACIÓN ARTICULAR.NO CORRER O SALTARCARGA CONTROLADA
EMPIEZA 10-14 DÍAS POST-CIRUGÍA2-3 VECES/SEMANA
FLEXIÓN PROGRESIVAASISTIDA POR GRAVEDAD (ACTIVA), MOVILIZACIÓN PASIVABICICLETA ESTÁTICA (SILLÍN ALTO Y BAJA INTENSIDAD)
FASE 1POST-CIRUGÍA
RECOMENDACIONES FASE 1. (PARTE II)ENTRENAMIENTO
TRABAJO DE ESTABILIDAD CORE (SUPINO)TRABAJO DE FUERZA CADERA
ELEVACIÓN PIERNA RECTA EN ABD, ADD Y EXTENSIÓNCLAMSHELL
ACTIVACIÓN CUÁDRICEPS (PROGRESIÓN)ÚLTIMOS GRADOS
EXT RODILLAELEVACIÓN
PIERNA RECTAISOMÉTRICOS
MARCHATRANSFERENCIA DE PESOMARCHA CON OBSTÁCULOS, HACIA DELANTE Y ATRÁS
ENTRENAMIENTOFUERZA
Uno de los objetivos de la rehabilitación de la lesión meniscal, al igual que sucede en la lesión de LCA es la recuperación de un buen trofismo y reclutamiento del cuádriceps.
FASE 1POST-CIRUGÍA
ENTRENAMIENTO DE FUERZA
70-85%RM(Recomendación ACSM (American College of Sports Medicine) para promover la hipertrofia muscular)
En la fase temprana de la rehabilitación, alcanzar estos parámetros sin EXCEDER la carga tolerable para el menisco parece ser complicado, sobre todo en lesiones más inestables las cuales tienen restricción de ROM y de carga.
FASE 1POST-CIRUGÍA
ENTRENAMIENTO DE FUERZA (BFR)Una posible herramienta útil para promover la hipertrofia sin la necesidad de alcanzar altos niveles de RM es el entrenamiento oclusivo (Blood Flow Restriction). En este tipo de entrenamiento, se coloca un manguito de restricción del flujo sanguíneo en la extremidad que se quiere entrenar. El manguito establece una presión a un nivel específico generando oclusión PARCIAL del sistema arterial y TOTAL del sistema venoso de la extremidad. Esto, a grandes rasgos genera el desarrollo de un ambiente anaeróbico con la posterior liberación de factores de crecimiento responsable de promover la hipertrofia muscular.
FASE 1POST-CIRUGÍA
ENTRENAMIENTO DE FUERZA (BFR)
FASE 1POST-CIRUGÍA
Se recomienda el uso de entrenamiento oclusivo con carga baja entre el 20-40% RM, a esta intensidad se generan mejoras en la percepción del dolor, efusión, fuerza e hipertrofia del músculo.
Para una mayor ganancia de hipertrofia y fuerza, se recomienda realizar de 2 a 3 sesiones por semana.
20-40%RM2-3 sesiones/semana
Para profundizar más en la aplicación de BFR, revisar material complementario.
FASE 1POST-CIRUGÍA
PROGRESIÓN FASE 2
La progresión a esta fase dependen mucho del tipo de desgarro, la calidad de la curación y la progresión funcional de cada paciente, más que del tiempo.
PATRONES ESTABLES PATRONES INESTABLES
Alrededor de 6 semanas 6-8 semanas (o +)
NORMALMENTE:
Basarse en un protocolo de rehabilitación tiempo-dependiente puede ser contraproducente e incluso peligroso para el menisco, pues pueden no haberse dado las condiciones de movilidad, fuerza o control propioceptivo adecuados
FASE 1POST-CIRUGÍA
EXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLA
MARCHA NORMAL SIN COMPENSACIONES
NO EFUSIÓN
REALIZAR 20 ELEVACIONES DE PIERNA RECTA
MOVILIDAD RÓTULA COMPLETA
AUTORIZACIÓN MÉDICA PARA CARGA CON FÉRULA O MULETAS
PROGRESIÓNRECOMENDACIONES FASE 1. (PARTE III)
FASE 2FASE DE BAJO IMPACTO
OBJETIVOS
ROM COMPLETO
RESTAURAR CINEMÁTICA CARGA PESO
RESTAURAR EQUILIBRIO
NORMALIZAR MARCHA SIN AYUDA
VUELTA DEPORTE RECREACIONAL (BICI, NADAR...)
FASE 2FASE DE BAJO IMPACTO
RECOMENDACIONES FASE 2 (PARTE I).FRECUENCIA
PRECAUCIONES
ROM
CARDIOVASCULAR NADARBICICLETA SIN PENDIENTES O ESTÁTICA
MANTENER EXTENSIÓN DE RODILLAPROGRESIÓN FLEXIÓN RODILLATERAPIA ACUÁTICA
AUTORIZACIÓN REQUERIDA PARA CORRER Y SALTARCARGA EN CADENA CINÉTICA CERRADA >90º
1-3 VECES/SEMANA
ELÍPTICA (RESISTENCIA MÍNIMA)
ENTRENAMIENTO EJERCICIOS CORE:ANTIEXTENSIÓN (PLANCHA)ANTILATEROFLEXIÓN (PLANCHA LATERAL)ANTIROTACIÓN (PRESS PALLOFF)
!!!INCLUIR TAREAS DUALES EN LOS EJERCICIOS
DELETREAR, RECITAR ALFABETODÍAS DE LA SEMANA HACIA DELANTE Y DETRÁSMEMORIAAUMENTO DEMANDA COGNITIVA
FASE 2FASE DE BAJO IMPACTO
RECOMENDACIONES FASE 2 (PARTE II).ENTRENAMIENTO
CADENA CINÉTICA CERRADA
ENTRENAMIENTOCADENA CINÉTICA
ABIERTA
CURL ISQUIOTIBIALELEVACIÓN PIERNA RECTAEXTENSIÓN DE RODILLA sin peso
0-30º0-90º
BIPODAL CON APOYO SIMÉTRICOPRENSA DE MIEMBRO INFERIORSENTADILLAPESO MUERTO/RUMANOPUENTEELEVACIONES DE PUNTILLASPASOS LATERALES +/- RESISTENCIA (SIDE STEPPING)ZANCADA O SENTADILLA EN SPLIT
UNIPODALPESO MUERTO RUMANOSENTADILLAPUENTEELEVACIONES DE PUNTILLASFLX/ABD/ADD/EXT CADERA CONTRALATERAL
FASE 2FASE DE BAJO IMPACTO
RECOMENDACIONES FASE 2 (PARTE III).
PROGRESIÓN
MOLESTIA POST-ACTIVIDAD <24HSENTADILLA SIMÉTRICA A 75º SIN DOLOR ESTANCIA MONOPODAL 30 SEG SIN PERDER EQUILIBRIO
VUELTA A LA CARRERA (VALORACIÓN ISOCINÉTICA)SIMETRÍA FUERZA 70% CUÁDRICEPS “ “ “ ISQUIOTIBIALES
SUBIR ESCALERAS SIN COMPENSACIÓN
FASE 3LINEAL
OBJETIVOS
ROM COMPLETO
RESTAURAR CINEMÁTICA CARGA PESO
RESTAURAR PROPIOCEPCIÓN MMII
RESTAURAR PATRÓN DE CARRERA
VUELTA DEPORTE COMPETITIVO (TENIS, SKI...)
FASE 3LINEAL
RECOMENDACIONES FASE 3 (PARTE I).FRECUENCIAPRECAUCIONES
CARDIOVASCULAR NADARBICICLETA
NO CAMBIOS DE DIRECCIÓNNO PLIOMETRÍA
1-3 VECES/SEMANA
ELÍPTICA CAMINAR (PENDIENTES)TROTE LINEALSUBIR ESCALERAS
ENTRENAMIENTOAGILIDAD
SKIPPING HACIA DELANTE Y DETRÁSSHUFFLE LATERALCROSSOVER/CARIOCATROTE HACIA DELANTE Y DETRÁS ATERRIZAJES/SALTOS CON POCA INTENSIDAD
!!! INTEGRAR TAREAS DUALES (PROGRESIÓN FASE 2). COGNITIVO (TOMA DE DECISIONES)ESTÍMULOS VISUALES
DEMANDA COGNITIVA
+/- RESISTENCIA
BAJA AMPLITUD
FASE 3LINEAL
RECOMENDACIONES FASE 3 (PARTE II).ENTRENAMIENTO
FUERZA
ESTABILIDAD MULTIPLANAR
TRACCIÓN:CHOP
EMPUJE:TURKISH GET UP
ROTACIÓN CONTROLADA:PRESS PALOFF
CUÁDRICEPSZANCADA/SENTADILLA SPLITBAJADA LATERAL DE CAJÓNSENTADILLA UNIPODAL
SENTADILLA MÁS ALLÁ DE LOS 75ºISQUIOTIBIALES
PESO MUERTO RUMANO UNIPODAL
BAJO NIVEL DE ACTIVIDAD
NIVELES DE ACTIVIDAD:
ALTOS
PASAN A FASE IV
VUELTA A ESTILO DE VIDA SEDENTARIO3-4 MESES
4-6 MESES
FASE 3LINEAL
RECOMENDACIONES FASE 3 (PARTE III).
PROGRESIÓN
AUTORIZACIÓN MÉDICA PARA SALTAR Y CORRER >3 MESES PARA CIRUGÍA >6 SEMANAS ARTROSCOPIA/NO QUIRÚRGICO)
PATRÓN DE CARRERA NORMALCRITERIOS DE FUERZA
SIMETRÍA FUERZA 75% QUÁDRICEPS “ “ “ ISQUIOTIBIALES
<2 EVA EN EJERCICIOS EN CARGASENTADILLA SIMÉTRICA A 75º SIN DOLOR
Importante cumplir estos criterios, aquellos que no alcanzan estos criterios para la vuelta al deporte, tienen resultados funcionales peores.
FASE 4VUELTA AL DEPORTE
OBJETIVOS
PROGRESIÓN CARRERA/AGILIDAD
SIMETRÍA ATERRIZAJE BIPODAL/UNIPODAL
VUELTA DEPORTE COMPETITIVO
PROGRESIÓN SALTOS
PROGRESIÓN POTENCIA
FASE 4VUELTA AL DEPORTE
RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE I)FRECUENCIAPRECAUCIONES
CARDIOVASCULAR INTERVALOS DE CARRERANADAR
NO DOLOR EN ACTIVIDADES DE FUERZA O PLIOMETRÍAMOLESTIA >24H REQUIERE 1 DÍA DE DESCANSO
1-2 VECES/SEMANA
BICICLETAELÍPTICAREMOSUBIR ESCALERAS
ENTRENAMIENTOAGILIDAD
SKIPPING/SHUFFLE/SKATERS/CROSSOVERESCALERA DE AGILIDADMOVIMIENTOS NO ANTICIPADOS (TOMA DE DECISIONES)
CAMBIO DE DIRECCIÓNCORTES (CUTTING)
!!! INTEGRAR TAREAS DUALES (PROGRESIÓN FASE 3). COGNITIVO (TOMA DE DECISIONES)ESTÍMULOS VISUALES
DEMANDA COGNITIVA
+/- RESISTENCIA
MULTIPLANAR(PROGRESIÓN FASE ANTERIOR)
FASE 4VUELTA AL DEPORTE
RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE II)
PLIOMETRÍA PROGRESIÓN ATERRIZAJES A SALTOSMECÁNICA DE ATERRIZAJE CORRECTA
PROGRESIÓN BIPODAL A UNIPODALPROGRESIÓN SALTO A MULTISALTO
FASE 3 + INCLUIMOS LOS SIGUIENTES:PESO MUERTOSENTADILLAFORTALECIMIENTO CADERA
ENTRENAMIENTOFUERZA
PROGRESIÓN FASE 3
PROGRESIÓN UNI/MULTIPLANAR
CORE PROGRESIÓN FASE 3. ÉNFASIS EN ESTABILIDAD PLANO FRONTAL:
FRONTAL: PLANCHA LATERAL/PASEO GRANJEROTRANSVERSAL: PRESS PALLOFF/CHOPSAGITAL: PLANCHA
ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO DEPORTE
FASE 4VUELTA AL DEPORTE
RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE III)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTE
MOVILIDAD SIMÉTRICA (<2º DIFERENCIA EN EXTENSIÓN )
0 EVA EN CUALQUIER ACTIVIDADCUESTIONARIO ACL-RSI >65% (DISPONIBLE EN MATERIAL COMPLEMENTARIO)
VALORACIÓN READINESS FUNCIONAL Y PSICOLÓGICO
PERÍMETRO CUÁDRICEPS SIMÉTRICO (<1,5 CM DIFERENCIA)MEDIDA 15 CM POR ENCIMA DE INTERLÍNEA ARTICULAR
NO INFLAMACIÓN (USAMOS BRUSH TEST)
PERCEPCIÓN SUBJETIVA ESTADO RODILLA (SANE SCORE): >90¿CÓMO EVALUARÍAS TU RODILLA AFECTADA DEL 0 AL 100?
SUBJETIVOS
OBJETIVOS
FASE 4VUELTA AL DEPORTE
RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE IV)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTE
SINGLE LEG HOP TEST: SIMETRÍA >90% (3 intentos por pierna)Distancia salto unipodal.Distancia triple salto unipodalDistancia triple salto crossover unipodalTiempo en alcanzar 6 metros distancia salto unipodal
Y BALANCE TESTALCANCE ANTERIOR SIMÉTRICO (>4CM)PUNTUACIÓN CONJUNTA SIMÉTRICA (>90%)
(SUMA ALCANCE 3 DIRECCIONES/3*(LONGITUD MIEMBRO)) * 100
OBJETIVOS
COD TEST (SIMETRÍA >90%)5-0-5 test
FASE 4VUELTA AL DEPORTE
RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE V)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTE
OBJETIVOSCRITERIOS DE FUERZA ISOCINÉTICA 5 REP 90º/S ------- 10 REP 180º/S ------- 15 REP 300º/S
SIMETRÍA FUERZA 90% CUÁDRICEPS “ “ “ ISQUIOTIBIALES
“ “ 66% ISQUIOTIBIALES/CUÁDRICEPS
BAJADA DE ESCALÓN 20CM 3 REPSNO PÉRDIDA DE EQUILIBRIO + VALGO
DROP JUMP TESTNO EXCESO VALGO NO ASIMETRÍA
FASE 4VUELTA AL DEPORTE
RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE VI)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTEHay que tener cautela con la vuelta al deporte, no existe un verdadero consenso en cuanto a los criterios de vuelta al deporte, debido a la poca validez ecológica de los test de vuelta al deporte (no tienen una transferencia clara al contexto deportivo por la falta de toma de decisiones y de elementos de la complejidad del juego).
Si existe un consenso en cuanto a que la vuelta al deporte debe de ser un continuum en el que progresivamente el atleta pasa por estas fases hasta llegar a la vuelta al rendimiento habitual
Vuelta a la competiciónRehabilitación en campo Vuelta al entrenamiento
Durante la progresión, el atleta debe de presentar los niveles adecuados de fuerza, coordinación, potencia y velocidad de forma que éste estará lo más preparado para el contexto de cada fase.
FASE 4VUELTA AL DEPORTE
RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE VII)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTEEs importante educar al atleta en cuanto a los riesgos de re-lesión y la importancia de mantener unos niveles adecuados de fuerza, potencia, velocidad… de forma que se debe de mantener un buen estado físico
En cuanto al tiempo para la vuelta al deporte, como en las fases anteriores, no es fijo, va a depender del contexto (progreso en el proceso de recuperación, tipo de lesión y tipo de deporte), con una media de vuelta a los 4-6 meses, que puede ser mayor en roturas complejas y menor en aquellos deportes de bajo riesgo (correr, nadar, bicicleta...).
Aunque en la mayoría de los casos, se vuelva al deporte en los 6 primeros meses, el menisco sigue en el proceso de curación.
MATERIALES COMPLEMENTARIOS
CONSIDERACIONES PARA USAR BLOOD FLOW RESTRICTION
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MATERIALES COMPLEMENTARIOS
VÍDEO APLICACIÓN BLOOD FLOW RESTRICTION
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MATERIALES COMPLEMENTARIOS
EXCEL PRESIÓN BLOOD FLOW RESTRICTION
CLICK AQUÍ PARA EXCEL
MATERIALES COMPLEMENTARIOSCUESTIONARIO READINESS ACL-RSI
APP
VERSIÓN ESPAÑOLA (KNEE SPAIN)
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