Fisioterapia General:

Sistema Nervioso Periférico.

TEMA 1: BASES Y MECANISMOS FISIOTERÁPICOS EN LAS LESIONES DEL SNP.VALORACIÓN FUNCIONAL Y RECUPERACIÓN:

−Función del SNP: dirigir estímulos eferentes del SNC a las distintas partes del cuerpo (músculos, glándulas)y estímulos aferentes de todas las partes del cuerpo al SNC, a través de los nervios (periféricos y craneales).

−Los nervios pueden ser motores, sensitivos, vegetativos y mixtos, según el tipo de información queconduzcan.

−Estructura de los nervios periféricos:

_Fibra mielínica

_Fibra amielínica (menos gruesas).

_Endoneuro_ tej. Conj. interfascial entre fibras nerviosas (mielínicas o no)

_Perineuro_ vaina conjuntiva que envuelve cada fascículo nervioso.

_Epineuro_ tejido conjuntivo interfascicular.

_Membrana epineural (del nervio en su totalidad)

_Vasa nervorum.

−Etiología de las lesiones nerviosas del SNP:

_Traumatismos agudos_ repentinamente, de forma brusca: heridas incisas, fracturas−luxaciones, procesosisquémicos, agentes físicos (frío, radiaciones, corrientes eléctricas), lesiones Iatrogénicas (acto médico).

_Traumatismos crónicos_ compresiones mantenidas o microtraumatismos de repetición: estados de coma,inmovilizaciones prolongadas, procesos expansivos (hernias, tumores), síndrome de atrapamiento (xej. delnervio Mediano en el túnel carpiano, por el ligamento anular del carpo), neuropatías de ocupación (costureros,ciclistas).

_Otras causas_ Metabólicas (ciertas miopatías), infecciosas

(polineuropatías) y hereditarias (xej, distrofias).

−Clasificación (varios grados de afectación en cada nivel):

_Neuroapraxia_ alteración de la vaina de mielina, pero no del axón. Es una lesión reversible, la recuperaciónes prácticamente total en 6−12 semanas. Suceden por compresión o estiramiento del nervio. Cursan conparálisis motora concreta. Recuperación rápida.

_Axonotmesis_ Alteración de la vaina y del axón del nervio. Es una lesión parcial, no hay interrupción

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completa del nervio. Produce alteraciones motoras, sensitivas y vegetativas. Se recupera por regeneraciónaxonal espontánea, a los 6−8 meses aproximadamente. Si a los 2−3 meses no se aprecian los comienzos de larecuperación debemos sospechar que la lesión si es completa e irrecuperable.

_Neurotmesis_ Alteración de todo el nervio. Sección total. Sólo se recupera la continuidad nerviosa trasmicrocirugía (no es posible la recuperación espontánea), suturando el nervio cabo a cabo. Después de lamicrocirugía es necesario un año, o año y medio para la recuperación. Aun así siempre quedan secuelas, larecuperación total no es posible.

−Consecuencias de las lesiones nerviosas periféricas:

Alteraciones musculares, articulares, óseas, sensitivas, vegetativas y tróficas.

_Musculares_ lo primero que se da es la parálisis flácida. A los 3−6 meses se produce la atrofia muscular y alos 9 se produce la degeneración muscular, que es irrecuperable (esto sucede si no se trata la lesión o semantiene el buen estado muscular).

_Articulares_ Si no funcionan los músculos, las articulaciones no realizan su cometido y son inestables. Eltratamiento fisioterápico consiste en realizar movilizaciones pasivas, para evitar rigideces y deformidadesarticulares.

_Óseas_ Si hay inmovilización, se ve afectado el trofismo óseo, provocando alteraciones como la osteoporosispor desuso.

_Sensitivas_ Disminución o pérdida de la sensibilidad, a veces hipersensibilidad, disestesias y dolores.

_Tróficas y vegetativas_ Éxtasis venoso y linfático (edema), hipersensibilidad al frío, úlceras en la piel,pérdida de sudoración, piel seca y escamosa, uñas quebradizas o incluso en garra.

−Valoración funcional en lesiones del SNP:

_Examen motor_ valorar la capacidad motriz del paciente, comprobando si su movilidad es nula, o en quénivel está afectada.

_Examen sensitivo_ comprobar la afectación de la sensibilidad (superficial, profunda, grosera).

_Examen del dolor_ neuroma, dolor retrógrado, causalgia, hiperestesia.

_Trastornos tróficos_ examinar la piel, las uñas, la función de los vasos sanguíneos, si hay edema, etc.

_Prueba de Tinel−Hoffman: consiste en percutir sobre el trayecto del nervio para ver dónde se estáproduciendo la regeneración nerviosa.

_Lesiones asociadas_ por alteración de la sensibilidad, por ejemplo.

−Principios de fisioterapia en la recuperación del SNP:

−Mantener los tejidos_ debemos mantenerlos en buen estado para cuando se produzca la reinervación, si seproduce. Para ello:

_protegeremos el miembro_ evitar deformidades con órtesis y férulas, proteger del frío y del calor por laanestesia del miembro, y mantener la piel hidratada y sin lesiones.

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_evitaremos el edema_ con vendaje elástico, elevación del miembro, movilizaciones pasivas para contraer lamusculatura, masaje y drenaje linfático.

_evitaremos la atrofia muscular_ con movilizaciones pasivas, férulas dinámicas y con electroterapia sin llegara la fatiga y teniendo cuidado con las quemaduras, normalmente usando impulsos triangulares oexponenciales de entre 100 y 500 mseg. de duración de impulso y una intensidad suficiente para provocarcontracciones máximas sin provocar dolor.

_controlar el dolor_ con termoterapia, masoterapia suave, TENS

_evitar rigideces articulares_ con movilizaciones articulares pasivas en todos los planos hasta el final delmovimiento y con férulas y órtesis.

_evitar adherencias_ con tratamiento cicatricial y de las articulaciones.

−Reeducar la función:

_ Motora_ con cinesiterapia activa, estabilización, coordinación, propiocepción y terapia ocupacional,evitando la fatiga y enseñando movimientos compensatorios si no hay recuperación funcional total.

_Sensitiva_ entrenamiento, desensibilización y percepción contralateral del lado sano para percibirsensaciones alteradas, empezando por fibras pequeñas poco mielinizadas, dolorosas y térmicas, luegoreeducando el tacto grosero y más adelante fibras gruesas y tacto más fino. A veces está aumentada en lugarde disminuida y es necesario desensibilizar.

−Tratar el dolor:

_ Neuroma _ por contacto muy superficial o golpe suave. Es un dolor muy intenso como una descargaeléctrica. Puede haber anestesia o hipoestesia. _Hiperestesias_ sensación de quemazón en el territorio,provocado por un roce superficial, pero una presión del nervio fuerte es indolora.

_Retrógrado_ proximal a la lesión nerviosa, con una sensación de dolor, molestia o peso.

_Causalgia_ intensidad muy considerable. Dolor como quemadura o trituración, que sobrepasa la región de lalesión nerviosa y se extiende, a veces, al hemicuerpo entero.

Para tratarlo: desensibilización (golpes con materiales de dureza creciente) en hiperestesias. En neuromaademás Ultrasonidos, TENS y láser. El retrógrado se trata mejor con TENS y la causalgia con TENS y sobretodo tratamiento médico.

El U.S. se usa con dosis menores de 0,5 w/cm2 , en trayecto del nervio o donde queramos tratar. Dicen queayuda a la regeneración o recuperación del nervio.

La crioterapia está contraindicada, ya que el frío enlentece la conducción nervosa. Además los pacientes coneste tipo de lesiones tienen hipersensibilidad al frío, y solo está indicado en pellizcos en las parálisis faciales.

TEMA 2: MANIOBRAS BÁSICAS PARA DETECTAR LESIONES EN ESTRUCTURASNERVIOSAS:

−Tipos de lesiones nerviosas periféricas:

_Radiculopatías_ afección de la raíz nerviosa (xej. del nervio ciático).

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_Lesión de los plexos_ se afecta parte o la totalidad del plexo (xej. lesión del plexo braquial).

_Lesión troncular_ lesión del nervio o tronco nervioso en cualquier punto de su trayecto (xej. lesión del nerviociático poplíteo externo).

_Polineuropatías_ afectación general de los nervios periféricos. Generalmente no son debidas a procesostraumáticos, sino crónicos, metabólicos (xej. síndrome de Guillain−Barré)

−MANIOBRAS BÁSICAS DE DETECCIÓN DE LA LESIÓN NERVIOSA:

−Anamnesis:

_¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Desde cuándo?_ preguntar al paciente, además sus datos personales, qué es lo que leduele, qué tipo de dolor es y cuándo empezó a dolerle.

_Intensidad, ritmo y ubicación del dolor_ ¿le duele en reposo o con la actividad?, ¿por las noches dueletambién?, etc.

_Actividades laborales y físicas_ es importante saber a qué se dedica el paciente y si practica algún deporte,ya que la lesión puede ser de ocupación o ha podido producirse en el entorno laboral o deportivo.

−Examen cutáneo:

_Palpación_ Nos permite ver la temperatura a la que se encuentra la zona afecta, muy útil para ver si la zonaestá bien irrigada y si hay inflamación. También podemos comprobar el estado del pulso, así como ver si hayfibrosis.

_Observación_ Viendo el color de la piel podemos comprobar el estado de la irrigación en esa zona, o si haygolpes u otras alteraciones. La observación también nos permite ver el estado de las cicatrices, si es que lashay.

−Valoración muscular:

Es uno de los puntos más importantes a valorar en la lesión nerviosa, junto con la sensibilidad y los reflejos.Cuando hay alteración de una raíz nerviosa siempre hay debilidad muscular.

_Examen motor_ Se valora del 1 al 5 según Kendall o Daniels. Se realizará de modo analítico en los músculospertinentes, evitando compensaciones que falseen los resultados de la prueba.

_Valoración del tono muscular_ Se realiza con movimientos pasivos suaves, sintiendo las reacciones delpaciente y evaluando su respuesta y resistencia y las características del movimiento. Esta prueba nos permitiráconocer si el paciente tiene hipertonía, hipotonía o normotono.

_Observación de la postura_ La posición del paciente nos puede dar mucha información acerca de lo que lesucede. Por ejemplo, si tiene una lesión nerviosa que afecta a su cuádriceps, veremos que el paciente tiene unflexum o un recurvatum de rodilla. En el hombro lesionado, la pista podría dárnosla la posición en rotacióninterna, extensión de codo y adducción.

−Examen sensitivo:

Exploraremos la sensibilidad del paciente de la siguiente manera:

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_Tacto leve_ pasando por la piel un algodón.

_Sensibilidad dolorosa_ haciendo pinchacitos con agujas.

_Térmica_ co n rodillos fríos y calientes, o con tubos de ensayo.

_Sensibilidad vibratoria_ con un diapasón.

_S. artrocinética_ preguntando al paciente en qué posición está su cuerpo o algún miembro sin que mire.

_Estereognosia_ que reconozca objetos sin mirarlos (con el tacto).

Las tres últimas sensibilidades son profundas, y no suelen estar afectadas en lesiones del Sistema nerviosoperiférico.

Gracias a estas pruebas podremos determinar si el paciente tiene hiperalgesia (más dolor del normal), si estánormal, si tiene hiperestesias, hipoestesias, disestesias (sens. Alterada sin estímulo), parestesias(desagradables tras estímulos), o sens. Alodinia (dolor a estímulos no dolorosos).

Lo normal es que primero aparezca anestesia, luego hiperestesias, y la recuperación sea primero de lasensibilidad dolorosa y del tacto leve. Es muy útil hacer un mapa dermatómico y marcar dónde esta afectadala sensibilidad, para comprobar la evolución posteriormente.

También debemos evaluar la distribución de los cambios sensitivos: Segmentaria (afectación de raíznerviosa), hemilateral (en lesiones centrales, de cerebro y tronco del encéfalo), bilateral (lesión medular o dela raíz nerviosa) o cuadrilateral (lesión de médula espinal).

−Reflejos:

Se exploran los reflejos claves para comprobar el buen funcionamiento de cada raíz nerviosa. Se debencomprobar el bicipital (C5), Estilorradial (C6), el tricipital (C7), el patelar (L4) y el aquíleo (S1).

Según la respuesta, podemos clasificar el estado del paciente como arrefléxico, hiperrefléxico, hiporrefléxico,enérgico o normal.

−Exploración del estado nervioso:

_Prueba de Tinel−Hoffman_ consiste en percutir a lo largo del nervio para comprobar donde está dañado ydónde se está produciendo la regeneración nerviosa.

_Signos radiculares_ son estiramientos de la raíz con maniobras que provocan dolor en la raíz nerviosa si hayafectación: el de Lassegue consiste en levantar la pierna con extensión de rodilla, apareciendo el dolor si haylesión entre 30 y 60º. El de Bragard también es en DS con pierna levantada en extensión, pero con flexióndorsal de tobillo. El de Kerning consiste en, en DS, levantar la cabeza de la camilla o colchoneta. El deValsava consiste en hacer fuerza de igual manera que si se fuera a defecar, provocando este esfuerzo dolor.

−Exploración del trofismo:

Hay que comprobar el estado del la piel (como ya hemos visto), de las uñas (si están quebradizas), del vello yde la sudoración.

−Exploración de las lesiones asociadas:

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Hay que explorar el estado de las cicatrices, fracturas y del edema si lo hay, y en caso afirmativo tratar estosproblemas.

TEMA 3: ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS MANIOBRAS DE DETECCIÓN DEESTRUCTURAS NERVIOSAS RESPECTO A OTROS TEJIDOS BLANDOS:

−Principales tejidos del cuerpo:

_Tejido epitelial_ funciones de protección, secreción y absorción.

_Tej. Muscular_ contracción.

_Tej. Nervioso_ irritabilidad y conducción.

_Tej. Conjuntivo_ nutrición y sostén. Tiene características del tejido mesenquimal. Engloba el tejido graso,óseo, cartilaginoso y de colágeno.

−MANIOBRAS DE DETECCIÓN DE ESTRUCTURAS NERVIOSAS RESPECTO A OTROS TEJIDOSBLANDOS:

Los primero que se debe hacer es una exploración, un inventario destinado a registrar informaciones clínicas,precisando así el sitio y la magnitud del deterioro sufrido.

También es muy importante hacer el diagnóstico fisioterápico, no solo el médico, para ver el nivel deafectación particular que la patología ha causado en el paciente en cuestión (cada paciente es un mundo).

La detección de las estructuras nerviosas respecto a otras es vital, puesto que tan importante es conocer eltratamiento como conocer la estructura o el tejido alterado.

−Exploración de otros tejidos:

Anamnesis, observación de la piel, evaluación articular, evaluación ósea y evaluación músculo−tendinosa.

−Exploración del tejido nervioso:

Anamnesis, Examen cutáneo, valoración del tono muscular, la sensibilidad y los reflejos, examen de la fuerzamuscular y exploración de los signos radiculares.

−ROM−P:

Es una regla nemotécnica que sirve para recordar como debe hacerse una correcta exploración del tejidonervioso.

_R_Relato_ Anamnesis, evolución, fluctuaciones, repercusiones personales de la dolencia.

_O_Observación_ visual (observación: piel, posturas anómalas, estática alterada, patrón de marcha) y manual(palpación, movilización articular).

_M_Medición_ Instrumentos para una medición más objetiva (goniómetro, cinta métrica, martillo,cronómetro, plomada, dinamómetro, etc.).

_P_Planificación_ según los resultados de la exploración, haremos una planificación del tratamiento,

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planteando los objetivos que queremos lograr con él.

−En la exploración, tanto visual como manual, debemos observar:

_La piel_ coloración (si está blanquecina significa que hay mala circulación, si está rojiza que hayhipervascularización y/o inflamación, si está cianótica, que hay mala circulación de retorno y si está negra esque hay necrosis), si hay descamaciones de la capa córnea, si hay piel de naranja (celulitis), si está seca,reluciente o grasa, si hay escaras, llagas o cicatrices, lunares, verrugas o quistes. Debemos comprobar eltrofismo (si hay secreciones debemos mirar también si la piel está caliente, roja y edematosa, ya que estopuede ser signo de inflamación, y hay técnicas, como algunas movilizaciones, masajes o tipos deelectroterapia, que están contraindicadas en el caso de que exista un proceso inflamatorio agudo) y laspropiedades del tejido cutáneo y subcutáneo (extensibilidad, elasticidad, consistencia, movilidad).

_Las articulaciones_ evaluación analítica de las que nos interesen, examen visual comparativo con el ladosano, observación de la postura espontánea del paciente, inspección de posibles deformidades (recurvatum,pies cavos), palpación y movilización articular. Es necesario ver si el paciente ha adoptado una posturaantiálgica de defensa, si hay malformaciones como consecuencia o no de una patología, ver si hay maloshábitos posturales, localizar la interlínea articular y los relieves óseos. Todo esto hay que hacerlo respetandola regla del no dolor, con movilizaciones pasivas suaves y mirando la cara del paciente. La movilizaciónarticular nos permite ver qué tipo de topes limitan el arco articular del paciente (si hay tope rígido se debe a lapresencia de artrosis u osteofitos, si hay tope elástico o de rebote, a que hay una capsulitas retráctil u otro tipode retracciones músculo−tendinosas, si es un tope blando y además se acompaña de dolor vivo puede debersea hidrartrosis o bursitis aguda, si hay tope en espasmo la limitación se debe a las contracciones involuntariasdel paciente de protección anticipada al dolor, y si el tope es normal seguiremos explorando otrascaracterísticas articulares).

_Los huesos_ examen visual y palpatorio a través de los tejidos. La observación se basa en comprobar lasprominencias y salientes óseos y en ver la forma y el alineamiento de los segmentos. Se puede ver si haydeformación al comparar con el segmento contralateral (mismas alteraciones, dolor, etc.)

_El sistema músculo−tendinoso_ Lo evaluaremos de forma pasiva (con técnicas de palpación y movilización,valorando las respuestas y la resistencia) y/o de forma activa (si existe contracción muscular voluntariaevaluaremos al paciente con la valoración muscular del 1 al 5).

Para los movimientos pasivos, el paciente no ha de colaborar, ha de estar relajado para evitar el falseo deinformación. El movimiento lo hace el explorador, notando las sensaciones de tope, viendo el arco articular,preguntando dónde, cuándo y cómo duele. Si es necesario el fisioterapeuta realizará estiramientos ycompresión de estructuras. En los movimientos activos debe existir capacidad y deseo del paciente(colaboración) para realizarlos. Se debe medir la amplitud del movimiento, la fuerza muscular del paciente (sivence o no la gravedad) y si hay dolor, dónde, cuándo y cómo comienza. En las contracciones isométricasdebemos evitar compensaciones, ya que unos buenos resultados nos dan información acerca del estado deestructuras, tejidos y musculatura. La existencia de un arco doloroso nos revela dónde empieza el dolor (locual nos puede dar una pista sobre la patología) y que puede existir una superficie blanda atrapada entre dossuperficies óseas.

TEMA 4: POLIOMIELITIS ANTERIOR AGUDA. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LOSDISTINTOS PERIODOS DEL PROCESO:

−Poliomielitis :

Enfermedad infecciosa aguda debida a un virus que afecta a las astas anteriores de la médula. Provocaparálisis flácida de los músculos cuya inervación procede de la zona afectada por este virus. La polio ha sido

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erradicada en los países de vacunación obligatoria, Sin embargo debemos estudiarla debido a los posiblesinmigrantes afectados de este mal, y también a sus secuelas, que requieren tratamiento fisioterápico.

−Etiología:

Corresponde a 3 virus, para los cuales hay vacunas: Lasing, Leon y Brunilda. Este último es el más frecuente.

−Epidemiología:

La poliomielitis es altamente contagiosa, y se transmite de forma directa ingiriendo verdura o agua en malascondiciones. El virus pasa del sistema digestivo al circulatorio, y de este a las meninges, donde produce lainfección y con ello el cuadro neurológico.

−Patología:

El poliovirus se instala en los cuernos anteriores de la médula y así comienza un estadío agudo con grandifusión de la parálisis. Afecta a neuronas que inervan músculos y también a veces al trofismo y lacirculación. Cuando la enfermedad remite quedan secuelas, y más tarde, cuando el paciente es adulto, puedeaparecer el síndrome postpolio.

De las neuronas afectadas, algunas se recuperan espontáneamente, otras requieren rehabilitación y algunas nose recuperan nunca (de ello vienen las secuelas).

−Factores agravantes de esta enfermedad:

Son la edad, una amilegdectomía reciente, el embarazo y el agotamiento físico.

−Evolución clínica:

_Incubación_ dura de 6 a 8 días, aunque a veces puede durar más (20 o 40 días). En esta fase no hay síntomas.

_Periodo premonitorio_ En ocasiones no se da este periodo, o se da muy levemente. Los signos soninconstantes y la intensidad variable: anginas, estreñimiento, fiebre (38−40º), dolor dorso−lumbar, diarreas,retención de orina, dolores de miembros, vómitos y cefaleas.

-_De estado o paralítico_ Va cediendo la fiebre. Hay cefaleas, dolores raquídeos y de los miembros. Vaapareciendo bruscamente parálisis. Pueden haber una o más oleadas. Dura 48 días como máximo.

_De recuperación_ algunos músculos se recuperan las primeras semanas. Otros se recuperan parcialmente, yotros sufren una parálisis definitiva (el tibial anterior por ejemplo, es de los que no se recuperan).

−Alteraciones que provoca:

La poliomielitis causa parálisis periféricas, flácidas y asimétricas, de localización variable. Provocaalteraciones tróficas (de huesos, ligamentos y piel) y vasomotoras, amiotrofia precoz y progresiva. Afecta aniños de unos 5 años. Causa un retraso del crecimiento, que suele afectar únicamente a una pierna, que sequeda más pequeña y delgada que la otra

En adultos la enfermedad se agrava y produce cuadruplejia con disfunción vesical y de los músculosrespiratorios. Los reflejos estarán disminuidos o abolidos. No se suele afectar la sensibilidad, pero si haycontracturas musculares muy dolorosas.

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Deformidades que pueden haber:

Pelvis oblicua, escoliosis (ambas cosas relacionadas), asimetría de miembros inferiores, flexo de cadera,recurvatum o valgo de rodilla, pie valgo, varo o equinovaro.

Objetivos de la fisioterapia en estos pacientes:

Evitar deformidades, vigilando la postura articular y recuperar en la medida de lo posible la función muscular,que se produce sobre todo los 6 primeros meses, pero puede durar 2 años.

En niños la rehabilitación debe durar durante todo el periodo de crecimiento.

Tratamiento:

En el periodo de incubación no podemos hacer nada, pero en el periodo premonitorio, si tenemos unasospecha, decir al paciente que guarde reposo absoluto e inmediato (la fatiga muscular agrava la enfermedad).

_Tto. En el periodo de estado o paralítico_ el objetivo será prevenir deformidades ortopédicas, aliviarcontracturas y dolores musculares y tratar de recuperar la musculatura.

Para prevenir deformidades usaremos tratamiento postural y dispositivos ortopédicos: férula antiequino,almohadas bajo rodilla para evitar el bloqueo en extensión, férulas desrrotadoras, almohadas o toallas paraevitar la rotación externa de cadera. Si hay contracturas en los músculos de la nuca debemos quitar laalomohada, a no ser que el paciente respire mal. Será necesario hacer cambios posturales 2 veces al día(además de los necesarios para evitar las úlceras por decúbito), y poner al paciente una vez al día en decúbitoprono, con los pies fuera de la cama para evitar el equinismo, y poner 2 almohadas en las piernas. Los brazosmejor si están a 90 grados y con un poco de rotación externa de hombro. Si hay afectación del tronco nodebemos colocarlo sentado entes de un mes, ya que produce escoliosis.

Para aliviar contracturas y dolor muscular debemos aplicar calor local (Kenny, es decir, paños húmedoscalientes, parafangos, infrarrojos...) y masoterapia suave.

Para tratar de recuperar la musculatura emplearemos movilizaciones pasivas que han de ser suaves,progresivas, indoloras, precisas y rítmicas. Hay que aplicarlas cuando acabe el periodo de desarrollo de laparálisis, con el fin no solo de recuperar el músculo, si no también de despertar estímulos propioceptivos. Paraesto último hemos de decirle al paciente en todo momento lo que le estamos haciendo, y que lo vea, pararealizar una asociación mental y crear un patrón de movimiento que se ha perdido.

Además de para estimular la musculatura paralizada, las movilizaciones pasivas suaves sirven para evitarcontracturas musculares, mejorar la vascularización, relajar y sedar al paciente

_Tto. En la fase de recuperación_ está orientado a recuperar unidades motrices lesionadas, luchar contraretracciones, mantener una buena postura y abordar problemas psicológicos. Esto permitirá recuperar lahabilidad el las AVD.

Para ello usaremos reeducación neuromotriz y funcional global, hidroterapia, electroterapia y masaje.

Reeducación neuromotriz: trata de reestablecer consciencia (percepción mental de los músculos, medianteaferencias auditivas, visuales y táctiles) y función muscular. Intentaremos conseguir un movimientocoordinado, añadiendo resistencias progresivas.

Reeducación funcional global (además de terapia ocupacional): empezaremos haciendo al paciente

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movimientos analíticos, y luego comenzaremos con los movimientos globales, como el Kabat. El pacientedebe potenciar al máximo la musculatura que le queda. Debemos evaluar sus posibilidades motrices con vistasa su readaptación social (por ejemplo potenciar brazos para usar muletas).

Electroterapia: usaremos corrientes exponenciales, para la musculatura denervada que es más excitable.Depende de en qué músculos es más o menos efectiva (por ejemplo en cuádriceps bien pero en glúteo mediono) y la aplicaremos con un impulso de entre 100 y 500 milisegundos.

Masaje: para la rehabilitación funcional ayuda mucho el amasamiento, ya que mejora la circulación y eltrofismo. Además supone una ayuda psíquica indudable.

−SÍNDROME POST−POLIOMIELÍTICO:

Ocurre cerca de los 50 años, en pacientes que enfermaron de poliomielitis muchos años atrás. Se caracterizapor una fatiga inhabitual, dolores articulares y musculares, debilidad muscular, amiotrofia, descenso delrendimiento funcional, dificultades al tragar, trastornos respiratorios, intolerancia al frío y fasciculaciones(como tics).

TEMA 5: FISIOTERAPIA EN LOS MÁS FRECUENTES TRASPLANTES TENDINOSOS EN LASSECUELAS POLIOMIELÍTICAS:

En este tema se aborda la fisioterapia en los trasplantes tendinosos como tratamiento de secuelaspoliomielíticas. No obstante, las nociones vistas nos servirán como tratamiento fisioterápico en todo tipo detrasplantes tendinosos, no solo en aquellos que tengan la poliomielitis como causa.

TRASPLANTES O TRASPOSICIONES TENDINOSAS:

Estas intervenciones se hacen para devolver la función a los músculos paralizados, o mejor dicho, para suplircon músculos no dañados la función perdida por la parálisis de un músculo que ha sufrido la poliomielitis. Elmúsculo sano utilizado modifica su función al cambiar la implantación de su tendón terminal.

−Indicaciones:

Cuando sea muy necesario recuperar la función, ya que no tenerla provoca una gran discapacidad. Porejemplo recuperar la pinza anatómica (pulgar−índice), la marcha, hacer posible el uso de prótesis, suprimirdolor, etc.

−Contraindicaciones:

_Envejecimiento músculo−tendinoso del músculo que vamos a trasplantar (no merece la pena laintervención).

_Degeneración osteo−articular (osteoporosis, osteomalacia, artrosis muy avanzada).

_Deterioro estado general (paciente delicado).

−Trasposiciones más frecuentes:

_Trapecio en V deltoidea para conseguir ABD de hombro.

_Psoas como abductor (glúteo medio). Trasplante de Sharrard.

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_Extensores de los dedos, peroneos, o tibial posterior como flexores dorsales (tibial anterior).

_Tibial posterior o peroneos o flexor de los dedos para flexión plantar (gemelos y sóleo).

_Músculos de la mano para recuperar la pinza funcional.

_Tenotomías para alargar tendones (cortes en z del tendón por retracción muscular, para alargarlo y evitar eldolor)

−Principios quirúrgicos básicos en trasposiciones tendinosas:

_Balance muscular del músculo a trasplantar igual o mayor de 4. Si no es así, la intervención no merece lapena.

_Fuerza de transferencia suficiente para la nueva función (dirección del tendón compatible con el nuevomovimiento).

_Si es posible, que el músculo que se va a trasplantar sea sinérgico al que se va a reforzar, ya que así reeducarla función será más sencillo (RHB menos costosa y menos bio−feed−back). Si no es sinergista podrá realizarla nueva función pero nos costará mucho más.

−FISIOTERAPIA EN TRASPLANTES TENDINOSOS:

Debemos hacer entender al paciente los plazos (RHB muy larga, necesaria mucha paciencia), obligaciones(máxima colaboración aunque sea desesperante) y límites (no quedará igual que estaba, siempre habrá algunalimitación funcional).

La fisioterapia en estas intervenciones tiene unos fines muy concretos, que hay que llevar a cabo condiferentes técnicas en cada una de las fases:

_Antes (pre−operatorio).

_Después (post−operatorio).

_Para finalizar (fase de RHB funcional).

−Fisioterapia en el pre−operatorio:

Intentaremos en recuperar la movilidad pasiva de la articulación, que seguramente habrá quedado reducidapor la incapacidad de contracción del músculo paralítico.

En esta fase el objetivo prioritario es la tonificación intensiva del músculo a trasplantar, para que resulteefectivo al suplir al músculo deficiente. Lo haremos mediante ejercicios activos, activo−resistidos,isométricos, TENS de potenciación

−Fisioterapia en el post−operatorio:

Se hará un control de la contención (vendaje, posibles puntos oprimidos) y se disminuirá el edema (vendajeselásticos, drenaje linfático y postural poniendo los miembros en alto, crioterapia).

También trabajaremos la cicatriz, las articulaciones y los músculos:

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_Trabajo de la cicatriz_ Cuando le hayan retirado los puntos y las vendas le haremos un masaje muy suave,pericicatricial, con objetivo de drenaje.

3 semanas después de la retirada de los puntos, cuando la cicatriz esté más firme, podremos trabajarla paraevitar retracciones, dolor, fibrosis y que se adhiera a planos profundos. Para ello realizaremos movilización delos planos cutáneos, amasamientos transversales, pellizcamientos (para desensibilizar la zona), presiones yestiramientos, y si sabemos realizarmos fibrolisis diacutánea (es muy dolorosa y salen morados, pero va muybien para evitar fibrosis. Para aprenderla hace falta hacer un post−grado).

_Trabajo articular_ El objetivo es evitar la pérdida de recorrido en la articulación a la que afecte el trasplante,con movilizaciones suaves pasivas en el sentido de la distensión (no tensar tendón). En las articulacionessupra y subyacentes mantendremos la amplitud del movimiento.

_Trabajo muscular_ Reeducación analítica, activa y tonificante, incluyendo la nueva actividad del músculo enel conjunto del movimiento.

No debemos estirar el trasplante durante la movilización.

Si el trasplante es de un músculo del miembro inferior reiniciaremos la marcha cuanto antes. Para conseguir elcontrol voluntario es necesario que olvide la antigua imagen motora del músculo, para ello lo reeducaremoscon myo−feed−back.

También utilizaremos en ocasiones, y nunca al principio, la electroterapia excitomotriz. Hasta que el tendónno esté muy bien consolidado no la aplicaremos, ya que no controlamos la fuerza de excitación y el trasplantepodría estropearse.

_Ergoterapia_ Ejercicios de entrenamiento, propiocepción... al principio muy sencillos, con poca resistencia.Más adelante haremos más variedad de movimientos de mayor elaboración. Trabajaremos la destreza (tmb.Terapia ocupacional).

A veces es necesario utilizar órtesis de quita y pon para aumentar e éxito del trasplante.

−Fase activa de rehabilitación:

Se considera que hemos entrado en esta fase unos 45−75 días después de la intervención, según lo que indiqueel cirujano.

En esta fase haremos movimientos pasivos en el sentido del estiramiento (muy suavemente), activo−asistidos,activos y activo−resistidos.

Debemos educar compensaciones, orientando la reeducación de forma lo más analítica posible.

Nos centraremos en la RHB funcional, para conseguir fuerza, destreza y rapidez, con ergoterapia.

Debemos fortalecer el segmento, con Ergo y mecanoterapia intensificadas.

Si el trasplante es de miembro inferior, reiniciar marcha lo antes posible, cuando lo diga el cirujano.

Puede ser necesaria la utilización de calzado corrector.

TEMA 6: FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DE LOS PARES CRANEALES. PARÁLISISFACIAL. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:

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−RECORDATORIO ANATÓMICO:

Los pares craneales parten del tronco del encéfalo y salen por la base del cráneo, inervando algunos músculosy llevando sensibilidad de algunas zonas (de la cabeza).

Pueden ser sensitivos, motores o mixtos.

_I_ Nervio olfatorio_ Es sensitivo, su lesión provoca anosmia y sirve para identificar olores.

_II_ N. Óptico_ Es sensitivo, su lesión provoca alteraciones en la visión.

_III_ N. Motor Ocular Común u Oculomotor_ Es motor, inerva al recto interno, superior inferior y oblicuomenor (del ojo), su lesión provoca caída del ojo y estrabismo externo y sirve para mover el ojo.

_IV_ N. Patético o troclear_ Es motor, inerva al músculo oblicuo mayor del ojo y su lesión provoca diplopíabinocular.

_V_ N. Trigémino_ Es mixto. Inerva el maxilar inferior y superior y recoge la sensibilidad de la cara y lacórnea. Su lesión provoca impotencia para cerrar la boca y anormalidades en la sensibilidad del hemicráneo.

_VI_ Motor ocular externo o abducens_ Es motor e inerva el recto externo del ojo. Su lesión provocaestrabismo interno.

_VII_ N. Facial_ Es mixto. Inerva el superciliar, el frontal, orbicular de los párpados, cigomáticos, elevadorpropio del labio y elevador común del ala de la nariz. Recoge el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Sealtera la gesticulación.

_VIII_ N. Estatoacústico_ Es sensitivo, su lesión provoca problemas acústicos (rama coclear) y de equilibrio(rama vestibular).

_IX_ N. Glosofaríngeo_ Es mixto, y recoge gusto del tercio posterior de la lengua. Su lesión provoca ausenciadel reflejo nausígeno.

_X_ N. Neumogástrico o Vago_ Es mixto. Inerva regiones del cráneo, cervical, torácica y abdominal.

_XI_ N. Espinal o Accesorio_ Es motor, inerva al trapecio y el ECOM. Su lesión provoca déficit en laelevación del hombro y los giros de cabeza.

_XII_ N. Hipogloso mayor_ Es motor, inerva lengua e infrahioideos y su lesión provoca desviación de lalengua hacia el lado sano cuando se pide sacarla.

Pocas lesiones de estos nervios son susceptibles de tratamiento fisioterápico, solo paliativo esperando laregeneración. En la lesión de nervio espinal, por ejemplo, podríamos intentar mantener la movilidad delhombro, estirar el ECOM y reeducar la postura ante el espejo.

−PARÁLISIS FACIAL:

Se produce por una lesión del nervio facial (VII par). Suele cursar con flacidez y más adelante, si no se avanzademasiado con la recuperación, con hipertonías.

−Etiología:

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_Causas traumáticas _ fractura del peñasco del hueso temporal, golpe, herida por arma blanca

_Causas quirúrgicas_ extracción de una muela, timpanoplastia

_Causas yatrogénicas_ lifting

_Embarazo_ no se sabe porqué en algunas embarazadas se da la P.F. Se baraja como teoría la retención delíquidos.

_A frigore o parálisis de Bell_ causa vírica, frío

_Inflamación o infección del oído.

−Etapas:

_Flácida_ es la que se da en un primer momento.

_En recuperación_ empieza a desaparecer la flacidez y se va recuperando la movilidad.

_Con anomalías de recuperación_ Cuando la recuperación se alarga más de un mes surgen anomalías, enconcreto hipertonías y sincinesias ( movimientos involuntarios asociados a otros voluntarios).

−Valoración de la parálisis:

Debemos pedir al paciente una foto de antes de la parálisis facial y trazar líneas de ojo a ojo y de cara a cara.Cuando veamos que ojo es más grande y hacia qué lado se tuerce la boca podremos deducir cuál es el ladodominante y cuál es el lado dominado. La dominancia no tiene por qué coincidir en los ojos y el la boca.

Nos viene bien conocer qué lado es el dominante o el dominado, para saber más o menos como irá larecuperación.

Si la parálisis es del lado dominante se recuperará con más facilidad, pero hay más peligro de hipertonías ysincinesias. En el lado dominado la recuperación se producirá más lenta y dificultosamente, pero hay menosriesgo de hipertonías y sincinesias.

Una vez conozcamos qué lado domina, realizaremos una evaluación del tono, pidiendo al paciente que realicedeterminados ejercicios (levantar cejas, apretar labios, cerrar ojos son forzar, hinchar las mejillas a ver quélado se llena más de aire, tratar de reír, abrir la boca) y según los resultados valoraremos con:

−2_ Atonía total.

−1_ Hipotonía.

O_ Normotono.

+1_Ligera hipertonía: Aumento de los surcos nasogeniano y nasolabial.

+2_ Hipertonía: Gran aumento de los surcos nasolabial y nasogeniano.

En la parálisis facial los signos que encontramos son: desaparición de las arrugas frontales, depresión de laparte interna de la ceja, nariz desviada hacia el lado sano, disminución de surcos nasogeniano y nasolabial,desviación y hundimiento de la comisura, mejilla colgante, signo de Charles Bell (el paciente intenta cerrar el

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ojo y se le queda un poco abierto y en blanco), ptosis palpebral párpado superior e inferior, signo del fumador.

Una vez medidos estos signos debemos realizar una evaluación muscular, de 0 a 4, en donde 4 es que laparálisis no influye gravemente. Antes de pedir los movimientos que nos permitirán evaluar la musculatura,debemos poner al paciente frente al espejo y anular el lado sano, para que no falsifique el movimiento del ladoenfermo:

0_ Ninguna contracción.

1_ Ligero movimiento de piel a simple vista.

2_ Esbozo de contracción hasta 5 veces asincrónicamente.

3_ Esbozo de amplitud total 10 veces asincrónicamente.

4_ Esbozo de amplitud total 10 veces pero sincrónicamente.

También debemos realizar una evaluación de la elocución:

−Fase flácida: el labio está caído y le cuesta trabajo hablar. Además hay un babeo constante del paciente, ymidiéndolo podemos ver la evolución de la parálisis.

−Fase hipertónica: También le cuesta hablar pero en este caso debido al estado contracturado de los músculos.

Evaluar la coordinación también nos ayudará. Debemos ver si disocia los movimientos oculares y bucales:Que trabaje parte superior y no inferior (y viceversa). Si no hay evolución durante el primer mes, aparecenhipertonías y sincinesias (mov. involuntarios asociados a mov. voluntarios). La hipertonía aparece enmúsculos de punto fijo óseo y terminación móvil o subcutánea (cigomático).

−Tratamiento fisioterápico:

_Protección_ el paciente ha de usar gafas de patilla ancha o bien ponerse un esparadrapo en el ojo del ladoafecto, ya que si no lo hace, al no ser capaz de pestañear, se le resecará y estará expuesto a daños que sepodrían evitar cerrando el ojo. Además el paciente debe permanecer alejado de lugares fríos y con humo, yaque de lo contrario se reseca y daña la córnea. Por último, el paciente debe acostumbrarse a usar también ellado afecto para masticar la comida, no solo el sano, ya que si usa los dos por igual se acelera la recuperación.

_Tratamiento con Termoterapia_ Se realiza antes de la sesión de fisioterapia y para preparar el tejido antes delmasaje. El tipo de termoterapia que podemos usar es M.O. (con gafas protectoras, y pese a esto no están muyrecomendadas), Infrarrojos, Hot−Packs, aire caliente (con cuidado de no resecar) y Ultrasonidos (que sontérmicos y analgésicos). Acción antiálgica, circulatoria y reductora del espasmo.

_Tratamiento con Electroterapia_ Casi siempre está contraindicada. Se puede usar, pero no se suele debido aque hay que tener mucha precaución. Se cree que con ella la musculatura superficial se vuelve hipertónica.Usaremos mayoritariamente la que además es térmica, ya nombrada (IR, U.S).

_Tratamiento con Masoterapia_ realizaremos masaje facial y masaje endobucal (ayudar a la propiocepción y aevitar espasticidad, además de conseguir un efecto analgésico).

_Tratamiento con Cinesiterapia_ Lo realizaremos con el paciente sentado frente al espejo. Debemos tenercuidado de no fatigarlo, y él debe estar concentrado y ser colaborador. Los movimientos han de ser lentos yprogresivos. Debemos indicar al paciente cuantas contracciones y pausas estamos realizando (bio−feed−back),

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que suelen ser de 5 a 10. Los ejercicios nunca se harán de manera global (ojos y boca a la vez) ni forzada.Antes de hacerlos debemos anular el lado sano ( con una de nuestras manos) y disociar siempre ojo y boca.Los músculos que primero se trabajan son siempre los orbiculares de ojo y boca. Hasta que éstos no estén engrado 2 (esbozo de contracción hasta 5 veces asincrónicamente) no empezaremos a trabajar con el resto.Cuando esto sea así, trabajaremos primero los constrictores y luego los relajantes.

La rehabilitación es larga, diaria, minuciosa. El paciente ha de aprender a realizársela el mismo (para trabajartambién en casa) delante del espejo. Requiere mucha concentración y constancia, ya que deberá realizarla 2veces al día (una por la mañana y otra por la noche). Cada sesión no debe durar más de 15 minutos, para evitarla fatiga. La cantidad de ejercicios en cada sesión varía según el estado del paciente, pero suelen estar entre 5y 10 contracciones, a veces más. Lo primero será la termoterapia, luego los movimientos lentos y progresivos,intentando mantener la contracción y descansando los segundos que el fisioterapeuta indique. La masoterapia(que se suele aplicar con pellizquitos de hielo para estimular y también reducir dolor) se puede hacer tras latermoterapia y al final de la cinesiterapia.

La crioterapia está contraindicada, ya que enlentece la conducción del impulso nervioso, dificultando así elmovimiento, pero el hielo en pequeñas cantidades durante el masaje del pellizqueo, sirve para estimular lasaferencias propioceptivas.

El tratamiento fisioterápico en niños y lactantes ha de ser más lúdico (hacer pompas, soplar con pajita) ydebemos dar consejos a la madre (que cuando le de de mamar trate de mantener la boca del niño redondeada,que no aplaste el lado afecto, que le masajee la mejilla

−Otros tratamientos:

Médico (farmacológico), con imanes (se fijan con esparadrapo y al ser de la misma polaridad se estira elmúsculo) y con inyecciones de bótox (más estético que curativo).

−Consejos y objetivos del tratamiento de fisioterapia:

Debemos tratar el dolor con mucho ahínco, mantener la troficidad de los músculos, tratar siempre losorbiculares primero y dar consejos que faciliten una rehabilitación precoz.

−NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y DOLOR FACIAL:

La neuralgia del trigémino (V par craneal) provoca una variada sintomatología, caracterizada por punzadas osacudidas agudas de dolor intenso y lacerante en el surco nasal, los dientes, labios, encías, paladar yhemicráneo afectado.

Sucede por un bucle de arterias cerebelosas que contacta con el trigémino. El dolor suele remitir tras variassemanas, aunque suelen producirse recidivas.

El dolor facial sucede tanto por ésta neuralgia como por la parálisis facial y otras causas.

−Tratamiento:

_Farmacológico_ analgésicos, antiinflamatorios

_Quirúrgico_ inyección de alcohol u otros compuestos, descompresión del nervio, resección

_Fisioterápico_ termoterapia, masoterapia suave y en ocasiones electroterapia (TENS, U.S. y diadinámicas),aunque puede empeorar en vez de ayudar al paciente.

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TEMA 7: SÍNDROME POLINEURÍTICO. POLINEUROPATÍAS. GUILLAIN−BARRE.TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

−POLINEUROPATÍAS:

Por polineuropatía se entiende aquel proceso inflamatorio o degenerativo de los nervios periféricos queprovoca trastornos motores y sensitivos de distribución y gravedad variables. Son alteraciones del SNP queaparecen de forma generalizada, simétrica, gradual y de etiología múltiple. Generalmente las alteraciones seproducen de distal a proximal, con una afectación predominantemente de miembros inferiores.

−Clínica:

_Alteraciones sensitivas_ Parestesias de predominio distal, que luego pasan a hiperestesias. Dolores,calambres musculares y dolor a la presión. Cuadro anestésico bilateral, simétrico, en guante o calcetín. Si hayafectación propioceptiva, provoca inestabilidad en la marcha (ataxia sensitiva).

_Alteraciones motoras_ Aparecen de forma abigarrada. Desde dificultad para la marcha hasta parálisis.Pérdida de reflejos aquíleos debilidad para dorsiflexión pérdida de reflejos rotulianos pie péndulo. Amiotrofiay debilidad muscular, más en extensores. Marcha típica polineurítico en equino. Puede afectarse la funciónventilatoria.

_Alteraciones tróficas_ piel atrófica, pérdida de pelo, quemaduras o lesiones por insensibilidad.

_Alteraciones autonómicas_ hipotensión ortostática, retención urinaria, estreñimiento o diarrea, impotencia.

−Diagnóstico: según antecedentes y distribución.

−Neuropatías. Clasificación:

_Según su presentación clínica_ motoras, sensitivas, sensitivo−motoras (o mixtas) y autonómicas.

_Según su etiología_ Hereditarias y adquiridas.

−Clasificación etiológica:

_Hereditarias_ Charcot−Marie−Tooth o atrofia muscular peroneal (predominio motor, atrofias de peroneos yhasta la mitad de la pierna y marcha en esteppage), Neuropatía hipertrófica Dejerinne−Sotas (mixta, condolores, trastornos sensitivos, en cortos de talla) y acropatía úlcero−mutilante de Thevenard (más sensitivaque motora, abolición de sensibilidad térmica y dolorosa. Ulceraciones y mutilaciones).

_Adquiridas_ Metabólico−endocrinas (diabética, urémica, del enfermo grave), tóxicas (talio, plomo, aceite decolza, arsénico, inducida por los fármacos), infecciosas (difteria, lepra, VIH), carenciales (alcoholismo,Beriberi, pelagra), paraneoplásicas y por último inmunológicas (Guillain−Barre, polineuropatíadesmielinizante inflamatoria crónica (PDIC)).

La polineuropatía diabética es la causa más frecuente de polineuropatías (40−50% de todas). En uno de cadados diabéticos. Aparecen dos grandes síndromes: distal o mal perforante plantar (trastorno tróficocaracterizado por la formación de un callo en la planta del pie, seguido de ulceración y osteítis con necrosisprofunda) y proximal o variedad amiotrófica (se caracteriza clínicamente por una importante dificultad parasubir y bajar escaleras).

−Resumen:

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Una polineuropatía incluye:

_Afectación nerviosa−simétrica.

_No siempre inferior

_Parálisis disestésica.

_Arreflexia.

_Al final anestesia e hipotonía.

_En cuadros graves, se puede afectar la musculatura respiratoria.

−Objetivos de la RHB:

_Prevención y corrección de eventuales deformidades.

_Reeducación de los músculos paralizados

_Lucha contra los trastornos tróficos y sensitivos.

−Síndrome de Guillain−Barre:

Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda. Es una inmunopatía idiopática que ocasiona neuropatíainflamatoria aguda o subaguda con predominio motor. Es común en adultos jóvenes, sobre todo varones. Hayinflamación, desmielinización y degeneración axonal. Es una lesión del SNP, polirradicular ascendente. En2/3 de los casos hay antecedentes de infección por virus. Tiene mal pronóstico si el potencial de acciónmuscular es menor del 20%, en personas mayores de 60 años y si hay afectación respiratoria.

Es un trastorno en el que el sistema inmunitario (o sea, las defensas del organismo) se ataca a sí mismo. Elataque es contra la mielina, (capa aislante que recubre los nervios). La mielina se deteriora y el nervio nopuede enviar sus señales, lo que a su vez paraliza los músculos.

Es un mal que puede afectar a cualquiera. A veces surge a los pocos días o semanas después de que la personahaya tenido síntomas de una infección vírica respiratoria o gastrointestinal, poco después de haber recibidouna vacuna.

Los síntomas pueden presentarse y evolucionar durante hasta 4 semanas. Comúnmente, se experimenta unasensación de hormigueo en los dedos de las manos o de los pies, o en ambos, y la sensación se extiende másallá de las muñecas y los tobillos. Poco tiempo después, las piernas y los brazos comienzan a debilitarse. Acontinuación hay una pérdida total del movimiento. Si los músculos respiratorios se paralizan, hay querecurrir a un respirador artificial.

La mayoría de los pacientes se recuperan con poco o ningún daño permanente a los nervios. En algunosperdura cierta debilidad menor, la sensación de hormigueo o la hipoestesia (pérdida sensorial). Alrededor del75% de las personas quedan con o sin síntomas a los 6 o 12 meses después del inicio de la enfermedad.

−Evolución:

4 fases:

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_Prodrómica_ cuadro vírico de 1 a 4 semanas (no hay alteraciones neurológicas).

_Extensión del déficit_ 12 días, encamado, dolores musculares y raquídeos, parestesias en manos y miembrosinferiores, afectación distal y simétrica que va ascendiendo, en 50% de los casos parálisis facial.

_Meseta o estado_ Las lesiones se estabilizan. A más afectación, más larga la fase.

_Residual o de recuperación_ de 3 a 4 meses de evolución, a 1−2 años. Puede quedar un déficit neurológicoresidual (0−70%).

−Tratamiento fisioterápico:

_Fase prodrómica_ como no hay síntomas, no se puede hacer nada aún.

_Fase de extensión_ tratamiento postural, fisioterapia respiratoria, cinesiterapia y termoterapia.

_Fase de meseta o estado_ masoterapia, cinesiterapia, suspensionterapia e hidroterapia.

_Fase residual o de recuperación_ entrenamiento bio−feedback, reeducación sensitiva, entrenamiento activo,facilitación neuromuscular propioceptiva, entrenamiento de la coordinación y la psicomotricidad y terapiaocupacional.

−Fase de extensión− Tratamiento postural (cambios posturales cada 2 horas, férulas, almohadas, rodillos,arcos, las deformidades más frecuentes son el flexo de codo, la mano en pronación y garra, cadera en flexión,rodilla en flexo o recurvatum, pie equino y varo), fisioterapia respiratoria (facultar tos y expectoración paraevitar retención de secreciones, mejorar la ventilación y si tiene ventilación mecánica hacer desconexiones devez en cuando para entrenar respiración libre), cinesiterapia (pasiva, suave e indolora, evitar actividad físicaexcesiva, ya que predispone a parálisis severa) y termoterapia (alivia dolores musculares y raquídeos.Extremar precauciones para no provocar quemaduras. Se usan almohadillas, hot−packs).

−Fase de meseta o de estado− Masoterapia (frotación o roce superficial, suave, lento y rítmico, en direcciónparalela a fibras musculares. Facilita la circulación venosa y linfática, pero está contraindicada en vientresmusculares muy sensibles), cinesiterapia (trabajo frecuente y de corta duración, según tolerancia. La haremospasiva y activa−asistida, o bien haremos suspensionterapia, en aquellos músculos en los que se detecteactividad contráctil. No sobrepasar los límites articulares, para no provocar microtraumatismos, fatiga nidolor), suspensionterapia (suspensión axial concéntrica, indicada cuando el balance muscular es menos de 3 yrequiere poco trabajo por parte del paciente) e hidroterapia (movilización activa en tanque de Hubardbuscando anular la acción de la gravedad y los efectos analgésicos del calor).

−Fase residual o de recuperación− Entrenamiento con bio−feedback (iniciar con movimientos analíticos muysimples), reeducación sensitiva (estimulación cutánea con materiales de dureza creciente), entrenamientoactivo (para reforzar y estimular el movimiento, isométricos e isotónicos con y sin resistencia, segúnevolución. Técnicas globales tipo Kabat, de facilitación neuromuscular propioceptiva), facilitaciónneuromuscular propioceptiva (la debilidad muscular es muy grande. Técnicas de irradiación a distancia porcontracción de músculos proximales más potentes o incluso cuello, tronco o extremidades homolaterales ocontralaterales), entrenamiento de coordinación y psicomotricidad (actividades en colchoneta con giros,volteos, gateo enseñanza del paso a sedestación y bipedestación para mejorar el equilibrio estático y dinámico;marcha con mecanismos de compensación por falta de fuerza y utilización de ayudas ortésicas que se iránretirando) y terapia ocupacional (centrada en las AVD y adaptación al entorno).

En el periodo de regresión la reeducación funcional irá dirigida principalmente a conseguir la marchaindependiente aunque sea con órtesis que luego se irán retirando. Uno de los grandes inconvenientes es la

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abolición de la sensación cinestésica plantar. La labor del fisioterapeuta será un importante apoyo psicológico,ya que la recuperación funcional en ocasiones no es completa y puede durar muchos meses.

TEMA 8 : FISIOTERAPIA Y ÓRTESIS FUNCIONALES DE MIEMBRO SUPERIOR Y MIEMBROINFERIOR:

−LAS ÓRTESIS:

Del griego Orthos, significa recto, enderezado. Las órtesis o férulas son dispositivos que se ponen por fueradel cuerpo para mejorar, mantener o restaurar una función del sistema músculo−esquelético.

Se diferencia de las prótesis en que éstas últimas pretenden suplir un segmento corporal, no únicamente unafunción.

−Clasificación y funciones:

_Pasivas o de reposo_ Sirven para inmovilizar una articulación de manera que el miembro quede en unaposición funcional. Evitan el estiramiento de nervios suturados, mantienen los ligamentos tensos y evitan elestiramiento y acortamiento de la musculatura paralizada.

_Activas o funcionales_ Pretenden suplir el déficit funcional de los músculos afectados. Ayudan a realizar elmovimiento, permitiendo la movilización precoz del miembro y mejorando la circulación.

Se usan para: descarga, inmovilización, estabilización−protección postural, correctora, dinámica y mixta (másde una función a la vez).

−Contraindicaciones y efectos secundarios:

_Contraindicaciones_ Trastornos sensitivos y de la troficidad, imposibilidad de controlar al enfermo ypeligros (tróficos en las zonas de apoyo sensible y articulares, por la inmovilización prolongada que conllevael uso de órtesis pasivas. Para evitar esto, quitar la férula de vez en cuando y movilizar el segmento si esposible).

_Efectos secundarios_ Pueden provocar trastornos cutáneos, problemas derivados de una incorrectaadaptación, aumento del gasto energético normal durante la marcha (por el peso) y rechazo psicológico.

−Mantenimiento:

Los pacientes deben tener un método y frecuencia de limpieza adecuados. Es recomendable el uso de mediasde algodón (sin costuras, para no ponerse la órtesis directamente sobre la piel y que las costuras no dejenmarcas), no usar cremas o esperar a que se absorban correctamente (si no, pueden aparecer hongos, pielmacerada) y no acercar nunca órtesis a fuentes de calor (suelen ser termoconformables y se deformarían).

−Materiales constituyentes:

Los materiales con los que se puede fabricar una órtesis son: aluminio, titanio, acero, yeso, resinas, silicona,polisopreno, geles, espumas, látex, pieles, cueros, velcros y gomas (los últimos para resortes y cierres). Segúnel individuo, se recomienda un tipo de férula u otra. Por ejemplo, para deportistas se usan materiales muyresistentes pero caros (como fibras de carbono) y para niños materiales muy ligeros ( si no les cuesta llevarlaspor el peso).

−ÓRTESIS EMPLEADAS EN LESIONES DEL SNP:

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−Miembro superior:

Se usan, por ejemplo, en la parálisis braquial obstétrica (que casi está erradicada). En este caso la órtesis seríauna pieza que se ajusta al tronco, unida a otra que mantiene el brazo en ABD 90º y rotación externa. Tambiénhay otras llamadas férulas en avión (ABD y flexión de codo 90º) y unas más avanzadas, como el dispositivode Stanmore, que se activan con los músculos del lado sano y unos conmutadores externos.

También las hay para la mano, como la férula en resorte anti−mano−flácida. Depende del tipo de lesiónrequeriremos una férula u otra.

−Miembro inferior:

Las hay como ayuda para la marcha y con otros fines.

El bitutor largo, por ejemplo, estabiliza y alinea las articulaciones del miembro inferior, favoreciendo labipedestación y evitando deformidades. Puede ser de una pierna, de ambas, con cesta pélvica, galápago (parasujetar la rótula), con anillo isquiático Las que sean para niños deben ser de materiales ligeros pero resistentes,y aun así provocarán un aumento del gasto energético para conseguir la marcha.

La férula posterior anti−equino no es decisiva para la marcha, aunque la estabiliza mejorando su patrón. Fijael tobillo en una posición funcional para evitar en equinismo, generalmente por lesión del nervio ciáticopoplíteo externo.

TEMA 9: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A NIVEL CERVICAL EN FISIOTERAPIA :

Toda Exploración debe comenzar por una anamnesis al paciente (¿qué, le pasa, desde cuando, si hay dolor,cuándo y de qué tipo, cómo le limita en las AVD?, etc.). Tras esto debemos realizar un examen físicomorfoestático y morfodinámico (ver alineamiento, deformidades, posturas viciosas, alteraciones de la marcha)y general. El examen físico general está constituido por la inspección y la palpación, en este caso de la zonacervical y las adyacentes.

−Inspección:

Debemos observar el estado de la piel (si está en buen estado, si tiene descamaciones, si hay eritema, cianosis,palidez, el morfotipo del paciente (atléticos, asténicos estos últimos tienen más tendencia a la mala postura, laartrosis, etc.) y la actitud y postura de la cabeza (si el movimiento es natural, si hay rigidez para evitar el dolorque desencadena el movimiento).

−Palpación:

_A nivel cefálico_ comprobar el estado de la fascia epicraneal.

_A nivel cervical posterior, bilateralmente_ En la zona de hasta C7− D1 (giba de bisonte) ver si hay una zonaadherente, celulalgia (con o sin dolor), ver si las apófisis espinosas están alineadas, comprobar si hay dolor eninterespinosos o ligamentos de la nuca, ver el vértice de la lordosis (más o menos en C3−C4) y valorar lalordosis (medir curva desde zona más pronunciada hasta la pared). También debemos ver el estado de lascarillas articulares (articulaciones interapofisarias) y si hay contracturas musculares.

−Balance articular:

Debemos valorar la movilidad global de la columna cervical, evitando las movilizaciones pasivas si sesospecha de inestabilidad por el riesgo de lesión neural.

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Además valoraremos la movilidad de la caja torácica, que también influye (si el tórax está bloqueado eninspiración, si hay un bloqueo del diafragma, excursión de la caja torácica, ver el tipo de respiración) y de lacintura escapular (por la relación anatómica y funcional del cuello con el omóplato y por las posturasantiálgicas, como la sobreelevación de los hombros). Cuando el hombro doloroso sea el izquierdo(contralateral al hígado) preguntaremos si además ha tenido problemas biliares, ya que puede tratarse de unaafectación de la raíz C2−C3, responsable del funcionamiento gástrico.

−Balance muscular:

La evaluación será de los músculos intrínsecos de la columna cervical, estabilizándolos lentamente durante elbalance, para ver si hay debilidad motora y comprobar la integridad del abastecimiento nervioso. El flexorprimario de la columna cervical es el ECOM, los secundarios son escalenos y paraverterbrales, los extensoresson los paravertebrales, los suboccipitales El inclinador laterar es el trapecio, y el ECOM y occipitalesintervienen en las rotaciones. También evaluaremos los del miembro superior (inervado por el plexo braquial,raíces de C5 a D1).

−Estudio de los niveles neurológicos:

_C5_ inerva deltoides y bíceps braquial. Reflejo bicipital. Sensibilidad en cara antero−externa de hombro ybrazo.

_C6_ Inerva bíceps braquial, extensores de muñeca (primer y segundo radial), el cubital posterior (tmb. C7).Reflejo Estilorradial. Sensibilidad en cara externa del antebrazo.

_C7_ tríceps, palmar mayor, cubital anterior (tmb. C8), extensor común de los dedos, propio del índice y delmeñique. Reflejo tricipital y sensibilidad en primer y segundo dedos, y parte del tercero.

_C8_ Abductor de los dedos (tmb.D1), interóseos dorsales y abductor de meñique, flexor común y superficialde los dedos. No hay reflejo explorable. Sensibilidad en la zona de los dedos anular, meñique, lado cubital delantebrazo, mitad distal.

_D1_ cubital anterior, interóseos dorsales, lumbricales, flexores y adductores del pulgar,flexor y oponente delmeñique. No hay reflejo, y sensibilidad en la cara interna del antebrazo y el brazo.

−Pruebas especiales:

_Prueba de distracción_ si aumenta el dolor se trata de una lesión ligamentosa y si disminuye es síntoma deuna radiculopatía.

_Prueba de compresión_ Al hacerla se estrechan los agujeros de conjunción.

Se aumenta la presión sobre las estructuras nerviosas. Observamos si aumenta el dolor y si éste se distribuyepor dermatomas. Se puede realizar de dos formas: en IL disminuyen los agujeros de conjunción, y en Flexiónse ve si hay prolapso que complica la raíz cuando aumenta el dolor.

Hay una prueba de compresión máxima del agujero intervertebral, que consiste en poner la cabeza enrotación, inclinación lateral y extensión hacia el lado de la raíz afecta.

−Exploración complementaria a nivel de la columna cervical:

Haremos radiografías si sospechamos que el paciente tiene enfermedades óseas o inestabilidad. Se debe hacercon la boca abierta, porque si no la mandíbula tapa las vértebras cervicales. En estas pruebas se puede ver si

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hay alteraciones como costilla cervical por megaapófisis transversas.

Vértebras de C1 a C6. Forma de los cuerpos vertebrales, muro posterior, valoración de la lordosis, tubérculosanterior y posterior de C1. La lordosis puede ser de 35−45º.

Si sospechamos de inestabilidad ligamentosa debemos hacer una radiografía lateral en flexión y extensiónpara ver si las estructuras óseas son estables en el movimiento o adaptan posturas raras y poco fisiológicas.

Debemos ver la proyección oblicua y la morfología de los agujeros de conjunción, para ver si alguno se haestrechado.

Realizaremos una tomografía axial computerizada (TAC) para ver cortes o planos de cualquier parte quedeseemos explorar con más concreción. El aire se ve negro, la grasa gris, el agua gris clara, el músculo grisoscuro y el hueso blanco.

También podemos realizar resonancias, electromiografías y demás pruebas para comprobar el estado de lasestructuras blandas cervicales, los nervios y los músculos a los que inervan, etc.

TEMA 10: FISIOTERAPIA EN LAS AFECCIONES NEUROMUSCULARES. GENERALIDADES.FISIOTERAPIA EN LAS DISTROFIAS MUSCULARES:

−AFECCIONES NEUROMUSCULARES:

Las afecciones neuromusculares son enfermedades graves, muy invalidantes y evolutivas (progresivas). Estaspatologías afectan al funcionamiento de la unidad motora (no se transmite bien el impulso nervioso almúsculo por el mal funcionamiento de este).

−Distrofia muscular o miopatía:

Una distrofia muscular o miopatía es una afección constitucional del músculo estriado, caracterizada por ladegeneración progresiva de las fibras, sin daño neurológico ni alteración inflamatoria Se manifiesta por ladisminución de la fuerza y volumen musculares en el territorio afectado con retracciones músculo−tendinosasimportantes.

Normalmente suele ser de origen genético:

_Herencia recesiva ligada al sexo_ Duchenne.

_Herencia autosómica dominante_ miopatía fascio−escápulo−humeral.

_H. autosómica recesiva_ distrofia de cinturas.

_Por mutación esporádica intrauterina, sin antecedentes familiares.

−Diagnóstico:

_Con electromiografía.

_Enzimología.

_Biopsia muscular.

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_Estudios genéticos.

−Clasificación según la evolución:

_Precozmente en su primera infancia_ con evolución rápida hacia la pérdida de la marcha y deformidadesortopédicas importantes.

_Más tardíamente, en adolescentes o adultos_ la evolución es lenta, y los cambios y degeneración menosagresivos.

−Características de las principales distrofias musculares:

_Duchenne_ Es agresiva, de evolución rápida. Comienza a los tres años de edad. Es relativamente frecuente.Afecta a los abdominales, la cintura pélvica, los músculos respiratorios y el corazón.

_Becker_ Suele aparecer a los 13 años más o menos. Aproximadamente a los 33 años se pierde la marcha. Seproduce con una frecuencia media. La evolución es muy variable respecto al aparato locomotor. La intensidadtambién es variable y no siempre se produce una muerte temprana. Los músculos afectados con másfrecuencia son los respiratorios y cardiacos.

_Distrofia de cinturas_ La afectación es localizada, sobre todo se da en la cara (labios y párpados), en lacintura escapular y el miembro inferior. La pérdida de la marcha se da sobre los 25 años en la mitad de loscasos. La evolutividad es muy variable, a veces muy débil.

_En general_ Aparecen progresivamente diversas deformidades (pie equino, flexo de rodilla, flexo de cadera ydesequilibrios laterales, hiperlordosis, hipercifosis, escoliosis, flexo de codo, muñeca y dedos),complicaciones respiratorias (restrictivas, deficiencias musculares por deformidades en la columna) yafectación cardiaca (del miocardio, que suele ocasionar la muerte).

−Tratamiento médico:

No existe un tratamiento curativo, solo paliativo. Debe de ser lo más precoz posible para intentar por lo menosretrasar la evolución de la patología. El tratamiento sintomático se planea en función de las afectaciones queaparecen.

El tratamiento médico suele ser con Vitamina E, anabolizantes y vasodilatadores.

El quirúrgico consta de artrodesis, resecciones óseas, tenotomías, capsulotomías, intervención de Luque(introducir dos tallos para artrodesar vértebras).

Para suplir el déficit respiratorio se prescribe ventilación nasal con relajador de volumen y ventilación asistidapor traqueostomía.

−TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

−Objetivos:

Se intentará limitar la gravedad de la atrofia y limitar su evolución, evitar la consolidación de posicionesviciosas, ayudara mejorar la función respiratoria, mantener lo máximo posible la funcionalidad y asegurar elconfort físico, psíquico y social.

La terapia es larga y pesada, diaria y continua, requiere la colaboración del paciente y su familia. El

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tratamiento se debe adaptar continuamente a la evolución de la enfermedad. Debemos estar pendientes de nofatigar al paciente, incluso proscribir (quitar) ejercicios con resistencia, si les cansan mucho, ya que elobjetivo es hacer que la vida del paciente sea un poco más fácil.

−Técnicas:

Vamos a ver los métodos de tratamiento en la distrofia muscular de Duchenne, que tiene varios periodos,pudiendo aplicar los mismos parámetros en las demás miopatías, según la fase. En esta distrofia el diagnósticose hace a los 3 años de vida, y hay dificultad para aprender a caminar, o cual parece ser en principio portorpeza, descubriendo después que no es así. Existen dificultades incluso para levantarse y sentarse, y subir ybajar escalones. En ésta distrofia se distinguen 4 periodos, cada uno con dos fases, y según en cual nosencontremos el tratamiento variará. En el periodo 1 (hasta los 10 años) fase 1 el paciente puede subirescaleras, pero en la fase 2 las sube con dificultad. En el periodo 2 (o de posición de pie) fase 3 el paciente yano puede subir escaleras, pero aún puede levantarse mientras que en la fase 4 no puede siquiera levantarse delasiento. En el periodo 3 (o de detención de la marcha) fase 5 todavía conserva la actividad de los miembrossuperiores, pero en la fase 6 ya hay limitación de esta actividad. En el periodo 4 (o de agravación final) fase 7el paciente no puede sentarse correctamente y en el 8 no puede sentarse de ninguna forma y debe guardarcama.

_Tratamiento en el periodo 1_

−Hidroterapia: antiálgica y descontracturante. Facilita el empuje hidrostático, ayudando a la reeducación delequilibrio, ejerciendo un efecto circulatorio y vasomotor, efectos en el psiquismo y en las funcionesviscerales. El baño debe durar e 10 a 30 minutos, la temperatura del agua ser de 36−40º y realizarse 5 días a lasemana. En pacientes con miocardiopatía evolutiva estaría contraindicada la hidroterapia.

−Tratamiento postural y ortopédico: para luchar contra las deformidades y retracciones. Le enseñaremosposiciones correctoras, como la posición ventral para luchar contra en flexo de cadera. Además propondremosla utilización de férulas nocturnas.

−Cinesiterapia: para mantener en la medida de los posible en buen estado de los músculos, las articulaciones ylos tejidos blandos periarticulares. Primero las haremos activas, luego activo−asistidas y por último cuando nopueda ayudarnos, pasivas.

−Masoterapia: haremos un masaje circulatorio (también en la cara) no traumatizante, previo a lasmovilizaciones, para mejorar el trofismo y facilitar en drenaje venoso y linfático.

−Termoterapia: para aumentar el trofismo y como analgesia, antes de las movilizaciones. Usaremosinfrarrojos, parafangos y hot−packs.

−Fisioterapia respiratoria: haremos ejercicios de mantenimiento de la movilidad costal y respiraciónabdomino−diafragmática.

−Relajación.

No debemos abusar de los ejercicios activos si fatigan. Debemos enseñar a la familia a que realice al pacienteejercicios simples y corrección postural. Estudiaremos el modo de vida del paciente para evitar la fatiga inútilsi podemos ahorrársela.

_Tratamiento en el periodo 2 o de posición de pie_

En este periodo haremos lo mismo que en el anterior y algunas cosas más:

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−Férulas y órtesis: las utilizaremos para prolongar la marcha el máximo tiempo posible si fuera necesario.Además el calzado del paciente tiene que ser ligero. También las usaremos para prevenir deformidades deltronco, con corsé lumbar, asientos moldeables, gran aparato torácico−pélvico.

−Electroterapia: con ondas cortas o ultracortas sobre los tendones retraídos.

−Fisioterapia respiratoria intensificada: espirometría incentivada, trabajo de sinergias (si no puede con unosmúsculos que pueda con otros) y trabajo de resistencia.

_Tratamiento en el periodo 3 o de detención de la marcha_

−Fisioterapia respiratoria muy intensificada: educación de la tos y expectoración, respiraciónabdomino−costo−diafragmática, uso de relajación por presión.

−Ergoterapia ocupacional y funcional de los miembros superiores.

−Uso de ayudas técnicas y aparatos de contención: calzado ortopédico, corsé corrector, sillas de ruedas,cubiertos adaptados, cepillos eléctricos de dientes.

−hidroterapia: movilizaciones y verticalización bajo el agua.

−Posición en carga y verticalización diaria con aparatos: Evitar las enfermedades por decúbito, mejora de lapostura, refuerzo psicológico, disminuye la osteoporosis y mejora la respiración. 45º.

−Si hay intervención quirúrgica, debemos intentar mantener los beneficios obtenidos.

_Tratamiento en el periodo 4 o de agravación final_

Debemos realizar lo mismo que en los periodos anteriores y lo siguiente:

−Atención al deterioro progresivo de estado general.

−Hidroterapia: menores temperaturas, frecuencia y duración del baño.

−Fisioterapia respiratoria: ventilación activa y pasiva (con respiradores) y drenajes bronquiales para evitarobstrucción, ya que poco podemos hacer con la restricción.

−Sesiones pluricotidianas: muchas sesiones al día, de corta duración.

−Evolución y apreciación de resultados:

La evolución es imprevisible, varía según la persona y según la estación del año (en primavera y veranomejoran un poco). También depende del tratamiento multidisciplinar, el fisioterápico y el médico convasodilatadores, que frenan un poco el progreso de la enfermedad si se aplican de forma precoz y continuada.

TEMA 11: GERIATRÍA. TRASTORNOS DEL SNP EN EL ANCIANO. TABLAS DE EJERCICIOS:DOSIFICACIÓN Y PRECAUCIONES. EL DEPORTE EN EL ANCIANO. SEGURIDAD EN ELHOGAR:

−Definiciones relacionadas con la geriatría:

La geriatría es la ciencia que estudia las enfermedades del anciano y sus tratamientos.

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El equipo geriátrico debe estar compuesto por médico, enfermero, auxiliar de enfermería, fisioterapeuta,psicólogo, asistente social, etc.

Anciano " Enfermo. Las personas mayores enferman con más frecuencia y cualquier dolencia les afecta más yprovoca más repercusiones. Aunque el envejecimiento no es patológico, si es irreversible. Se producencambios en el tejido óseo, muscular, cartilaginoso, articular, mecanismo termorregulador, sistema respiratorio,circulatorio e inmunológico.

_Tejido óseo_ está más débil por la disminución de la síntesis ósea y el contenido mineral. Se vuelve másfrágil y vulnerable a fracturas.

_T. muscular_ disminuye la fuerza y resistencia, el número y calidad de las fibras musculares.

_T. cartilaginoso_ sufre una degeneración progresiva (por ejemplo en la artrosis).

_Aparato respiratorio_ disminuye la capacidad vital, la elasticidad del parénquima pulmonar y aumenta larigidez de la caja torácica.

_A. Cardiocirculatorio_ aparece fragilidad capilar, arteriosclerosis, disminuye la frecuencia cardiaca y lacapacidad de regulación de la tensión arterial.

_Sistema termorregulador_ disminuye la temperatura corporal, el paciente siempre está frío (hipotermia).

_S. inmunológico_ hay un descenso de las defensas en general y por ello el riesgo de enfermedad aumenta.

_S.Nervioso_ disminuye el número de neuronas, la actividad de los neurotrasmisores (y hay menos horas desueño), baja la conducción del impulso nervioso (hay menos reflejos, más tropiezos). Los movimientos sevuelven lentos, hay más fatiga, correcciones posturales lentas, caídas fáciles, modificación de la postura,equilibrio y marcha (marcha senil arrastrando los pies), hay peor sueño y un retraso del aprendizaje.

−Objetivos de fisioterapia en el anciano:

Poner en práctica medidas preventivas, mantener la autosuficiencia para las AVD, mantener la máximamovilidad articular. Los objetivos han de ser razonables, obtener la colaboración del paciente e infundirleoptimismo. Los ejercicios terapéuticos han de ser simples y durante periodos cortos para evitar la fatiga. Lasórdenes han de ser sencillas, con voz clara y hablar de frente a los ancianos (por la sordera). Los grupos hande ser homogéneos, según el estado general (grupo de más independientes a más impedidos).

−Técnicas del tratamiento fisioterápico:

_Para alteraciones del sistema respiratorio_ hacer ejercicios respiratorios (abdominales y costales), enseñar atoser y expectorar, ejercitar la movilidad de la caja torácica, la columna y las costillas. Esto se hace si hay unapatología respiratoria, si no basta con otros ejercicios.

_Para alteraciones del aparato locomotor_ ejercicios de MMSS y MMII, columna y postura, hacertratamientos especiales para los que tienen reuma. Debemos mejorar el tono, la potencia muscular y lamovilidad.

_Para síndromes vasculares periféricos_ Debemos realizar ejercicios que favorecen la circulación, ejercicioslibres de miembros inferiores, automasaje

_Gimnasia funcional para la tercera edad_ Movimientos simples, diversidad de ejercicios, con carácter

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funcional y utilitario, adaptaciones al esfuerzo por debajo del máximo y periodos de recuperación y relajación.

_Tablas de ejercicios_ con actividades físicas y deportivas, encaminadas a mantener en buen estado elmovimiento, la forma física y frenar el envejecimiento. La realización de estas tablas se puede hacer encentros geriátricos, residencias públicas y privadas, centros de salud, hospitales, etc.

La gimnasia funcional y las tablas previenen en envejecimiento fisiológico acelerado o inarmónico de lasaptitudes funcionales y los riesgos del deterioro funcional y físico. Además aumenta la capacidad pulmonar, laadaptación cardiaca al esfuerzo, la fuerza y la flexibilidad, el equilibrio y la coordinación, y también lamotivación. Antes de realizar deporte, el anciano debe pasar un examen médico y una prueba de esfuerzo.

Los deportes aconsejados son marcha, footing (si están acostumbrados a hacerlo), golf, natación, esquí paseo,tiro con arco, billar, petanca, bolos y bailes de salón.

−Ocupación del ocio:

Como elemento terapéutico mental y emocional. Las actividades manuales son buenas como medidapreventiva del deterioro físico y psíquico. Hay que hacer ejercicios para desarrollar actividad y creatividad almismo tiempo.

−Seguridad del anciano en el hogar:

El envejecimiento puede causar dificultades para la vida del anciano, peligros. Por ello hay que adaptar la casao el geriátrico para evitar riesgos innecesarios:

_Cama_ altura correcta, colchón duro, cabecera movible.

_Baño_ antideslizantes, evitar alfombrillas, inodoro alto y barras para levantarse y sentarse.

_Vestimenta_ calzador con mango largo, ropa simple, con botones delante.

_Cocina_ muebles no altos, sillas estables, suelo antideslizante

_Pasillos_ con pasamanos, antideslizantes y sin alfombras (por los tropiezos).

TEMA 12: BASES DE FISIOTERAPIA EN LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. LESIONES DELOS TRONCOS NERVIOSOS PRIMARIOS:

−PLEXO BRAQUIAL:

Debido a su localización anatómica, la del plexo braquial es una de las lesiones nerviosas más frecuentes.

La clínica de estas lesiones es muy florida e incapacitante, y las secuelas, muy importantes.

El plexo braquial se forma a partir de la rama anterior del nervio raquídeo. Sale de ramas anteriores de C5 aD1 o de C4 a D1, según la persona. El plexo braquial consta de troncos nerviosos primarios y troncosnerviosos secundarios. Uno primario se divide en dos ramas, anterior y posterior, que son los secundarios. Asu vez los troncos secundarios dan lugar a los nervios.

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_TPS_ tronco primario superior.

_TPM_ tronco primario medio.

_TPI_ tronco primario inferior.

_TSAE_ tronco secundario antero−externo.

_TSAI_ tronco secundario antero−interno.

_TSP_ tronco secundario posterior.

Además de las ramas ya representadas, el plexo braquial da lugar a otras ramas colaterales: Nervio delpectoral mayor y menor, N. del subescapular (nace de C5, inerva supra e infraespinoso), N. angular de laescápula y romboides (C4 y C5), N. del dorsal ancho y del redondo mayor (del TSP) y N. frénico (inervacióndiafragmática).

El plexo braquial, en la región supraclavicular, pasa entre el escaleno anterior y el medio. En la regióninfraclavicular pasa entre el subescapular y el pectoral menor (al igual que más componentes, formando así unpaquete vasculonervioso). Luego pasa por la axila hasta el brazo.

−Etiología de las lesiones del plexo braquial:

_Traumatismos agudos_ lesiones abiertas (heridas) o lesiones cerradas (abducción brusca del brazo y tracciónopuesta cuello−hombro).

_Traumatismos subagudos_ procesos que debiliten la musculatura de la cintura escapular, por ejemplo en lahemipléjia, donde el peso del brazo provoca la tracción del plexo.

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_Procesos de formación lenta_ tumores por ejemplo.

−Anatomopatología:

Según si la lesión se produce antes o después de que los nervios que forman el plexo pasen entre los agujerosde conjunción, la denominaremos pregangliolar o postgangliolar. La lesión pregangliolar tiene muy malpronóstico. La postgangliolar puede ser de tronco primario y secundario.

En este tema solo abordaremos las lesiones y tratamiento de tronco nervioso primario. Las de tronco nerviososecundario las veremos en el tema siguiente.

−LESIONES DE TRONCO NERVIOSO PRIMARIO:

−Parálisis de Duchenne−Erb (C4, C5, C6):

Suele producirse por tracción opuesta de cuello y hombro, por lesión obstétrica (en recién nacidos) y porlesiones traumáticas en adultos (artes marciales, caídas de la bici, caballo, moto).

Los músculos están:

_Paralizados_ los rotadores externos (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).

_Parcialmente afectados_ deltoides, bíceps y supinador largo.

_Sin afectación_ redondo, dorsal ancho y subescapular.

Se produce un trastorno sensitivo (hipoestesias, anestesias y disestesias) en el dermatoma C5−C6. Hayanestesia en la cara externa del brazo, antebrazo y pulgar. Se da también el trastorno vegetativo

Esta lesión es recuperable, pero el miembro superior queda en rotación externa. En el neonato el brazo quedaen posición como la del mozo que espera propina, con el brazo en rotación interna, extensión de codo,antebrazo en pronación y flexión dorsal de la mano. Para reducir esa postura pondremos una férula decamarero o en saludo militar

Además, en el neonato el tratamiento serán movilizaciones pasivas, tratamiento postural (1−2 horas al día),permitir movimientos activos, dar masaje, calor local y vitamina B.

−Parálisis de Remarck (C7):

Hay afectación radial, excepto del supinador largo. Las funciones que se pierden o se ven disminuidas son laextensión de codo muñeca y dedos.

El trastorno sensitivo provoca anestesia en la zona central del antebrazo y mano a nivel dorsal.

−Parálisis de Dejerine−Klumpke (C8−D1):

Afecta a raíces inferiores del Tronco primario inferior. Se produce al tirar del brazo del bebe para sacarlo en elparto, o al escalar (ABD máxima del brazo y tracción).

Hay una parálisis de los flexores de los dedos y manos, e intrínsecos de la mano.

Además hay anestesia en la cara interna del brazo.

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Si hay arrancamiento de D1, se asocia al síndrome de Bernard−Horner (ptosis palperbral, enoftalmos,hiperemia conjuntiva (ojos rojos), miosis (disminución del tamaño de la pupila).

Además de todo esto, en las parálisis que hemos visto hay alteración de los reflejos y sudoración de lasmanos.

−Tratamiento en las lesiones de troncos primarios del plexo braquial:

Los objetivos son: mantener el trofismo, disminuir el dolor, evitar las adherencias y contracturas musculares,corregir la postura, evitar anquilosis, estimular la musculatura paralizada y reforzar la parética, reeducar lasensibilidad y reeducar la función del miembro superior. Mucho cuidado con las movilizaciones pasivas, yaque a causa de la debilidad muscular pueden producirse luxaciones y/o agravar la lesión nerviosa.

Para tratar los músculos usaremos la electroestimulación, impulsos galvánicos exponenciales o triangularespara la musculatura parcialmente denervada y con rectangulares largas para la musculatura totalmentedenervada.

Las técnicas de tratamiento para evitar las deformidades ortopédicas y mantener el recorrido articular, son eluso de órtesis e inmovilización. En la parálisis de Duchenne−Erb se usa la férula de camarero o en saludomilitar. En las parálisis podemos también realizar movilizaciones pasivas, sin llegar al estiramiento de la raíznerviosa. Debemos hacer uso de posturas correctas durante el descanso (por ejemplo con ABD y antepulsiónde hombro, flexión de codo de 90−100º, ayudándonos de toallas, almohadas.

Debemos realizar masajes de la musculatura paralizada para estimularla, y también movilizaciones, conejercicios analíticos pasivos, movilizaciones activo−asistidas y activas, con cuidado de que no aparezcanmovimientos vicariantes (que son signo de recuperación pero a tienen el peligro de implicar músculos que notienen por qué participar en esos movimientos).

Para disminuir el dolor y mantener el trofismo podemos realizar masoterapia suave de miembro superior yzona cervicodorsal alta, termoterapia superficial (parafangos, infrarrojos e hidroterapia) llevando cuidado conquemar, ya que la sensibilidad está alterada. Para mantener el trofismo usaremos además de movilizaciones,electroestimulación.

Debemos reeducar la sensibilidad, provocando estímulos parecidos en el lado afecto y el contralateral, paracompararlos y normalizar la sensibilidad. Para esta reeducación también será muy útil el sentido de la vista.Deberemos además atender a esas sensaciones con los ojos cerrados, para intentar identificar objetos,diferenciar texturas

La reeducación no solo será de la sensibilidad, también de la función muscular. Será cuanto antes, y deberábasarse en la solicitación muscular en los gestos de las actividades de la vida diaria.

Si la recuperación es insuficiente o no la hay, habrá que recurrir al tratamiento quirúrgico. Se hará unaexploración y reparación nerviosa, con microcirugía (neurolisis, injertos nerviosos). La cirugía podrá serpaliativa en vez de curativa, con trasposiciones de músculos (por ejemplo de los adductores y rotadoresinternos en la parálisis de Erb) y osteotomías desrrotadoras. Tras las trasposiciones musculares haremosisométricos suaves en musculatura trasplantada durantes la inmovilización, intentaremos no trabajar susantagonistas, facilitaremos la contracción del músculo implantado trabajando el lado sano y reeducando lafunción de la nueva situación.

TEMA 13: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LESIONES DE TRONCOS SECUNDARIOSDEL PLEXO BRAQUIAL:

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−Objetivos de tratamiento en estas lesiones:

Reducir el dolor, las adherencias, mantener la amplitud articular, el trofismo, la movilidad y la sensibilidad(estimularla), disminuir el edema (casi más importante que el dolor) que puede ser muy grande según elmecanismo lesional, y acarrear muchos problemas (debemos evitar fibrina, que produce fibrosis yendurecimiento), evitar deformidades ortopédicas, contracturas y retracciones musculares y por últimoreeducar la funcionalidad.

−Técnicas de tratamiento:

En general, para disminuir el dolor usaremos termoterapia superficial, electroterapia analgésica (cuando seaposible solo en zonas con sensibilidad, porque si no hay riesgos de quemaduras).

Para mantener la movilidad normal de las articulaciones de miembro superior haremos movilizaciones pasivasde las articulaciones implicadas, dos veces al día en excusión completa y movilizaciones activas libres.Debemos enseñar al paciente a que lo haga el también.

Para evitar o disminuir las deformidades ortopédicas emplearemos la corrección postural, movilizacionespasivas y férulas.

Para evitar las retracciones y contracturas musculares usaremos termoterapia superficial, masaje suave,estiramientos de la musculatura no paralizada.

Para evitar el edema elevaremos el miembro, haremos drenaje linfático manual, baños de contraste ymovilizaciones activas de articulaciones vecinas libre.

La estimulación de la musculatura deficiente la conseguiremos con electroestimulación (los electrodos sobrela piel con sensibilidad), hidrocinesiterapia, movilizaciones analíticas y globales (esenciales las manos delfisio para suministrar la resistencia adecuada en la dirección correcta) y kabat.

En la reeducación de la sensibilidad emplearemos estímulos de dureza reciente, ayudando con estímulosidénticos en el lado sano, y con el sentido de la vista.

En la rehabilitación funcional del miembro superior deberemos ayudar al reaprendizaje de los gestos de lavida corriente y profesional. Si hay músculos que no se recuperan bien, debemos enseñar compensacionespara que no pierda ese movimiento.

−LESIONES Y TRATAMIENTO DE LOS TRONCOS SECUNDARIOS DEL PLEXO BRAQUIAL:

−Lesión del nervio axilar o circunflejo:

Se produce afectación (en el tronco secundario posterior) del deltoides, con hombro en charretera (se ve másel acromión y la cabeza del húmero), y del redondo menor. Deberemos enseñar compensaciones para la ADBcon el supraespinoso (inervado por el subescapular, rama colateral del plexo braquial) y para la rotaciónexterna con los otros músculos del manguito de los rotadores.

El trastorno de la sensibilidad también se produce en la zona del hombro, concretamente en la zona que sellama insignia del regimiento.

No hay reflejos osteo−tendinosos (ROT) específicos que explorar a ese nivel.

Las causas más frecuentes de esta lesión son la fractura del cuello quirúrgico del húmero, lesiones altas del

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plexo braquial y luxaciones de húmero.

Debemos mantener el estado de los músculos y el recorrido articular, con movilizaciones activas de lasarticulaciones no implicadas (codo, muñeca y dedos) y movilizaciones pasivas 2 veces al día.

Para disminuir el dolor usaremos termoterapia, masaje suave y electroterapia (el TENS va muy bien), y paraprevenir las deformidades ortopédicas (como la diferencia de altura entre los hombros y la mala posición delas escápulas) utilizaremos corrección postural, dispositivos ortopédicos y movilizaciones pasivas con muchocuidado.

Para evitar las contracturas daremos termoterapia (IR, baños calientes), haremos masaje suavedescontracturante, haremos estiramientos de los músculos no paralizados y de antagonistas (adductores yrotadores internos).

Para disminuir el edema y estimular la musculatura deficiente emplearemos electroestimulación, drenajelinfático, elevación de miembro, masaje trófico suave, movilizaciones pasivas, mov. activo−asistidas, mov.activas y activo−resistidas, Kabat e hidrocinesiterapia .

Lo que haremos para la reeducación de la función será ayudar a los movimientos compensatorios si esnecesario, mientras se reinerva el músculo afectado que hacía esa función si es que lo hace. La compensaciónse enseñara poniendo al paciente en decúbito supino y enseñándole a que levante el hombro, con flexión decodo, rotación externa, y que al elevarlo use la porción larga del bíceps y la porción clavicular del pectoralmayor, y también el serrato mayor. Cuando consiga más habilidad para hacer estos movimientos le iremossubiendo el respaldo poco a poco hasta ponerlo vertical. Si la parálisis es irrecuperable, debemos fijar esascompensaciones.

−Lesión del nervio músculo−cutáneo:

Se ven afectados el coracobraquial, bíceps braquial y braquial anterior (con lo que se pierde casi del todo laflexión del codo y la supinación del antebrazo).

El ROT que estará disminuido será el bicipital.

El tratamiento será el mismo que ya hemos visto, incluso para la sensibilidad (pero en la zona que inerva elmúsculo−cutáneo), no obstante, hay algunas diferencias:

Para mantener la amplitud articular, las movilizaciones intentarán mantener el recorrido completo de laflexo−extensión de codo y prono−supinación de antebrazo.

Para ir en contra de las retracciones musculares, muy comunes en los tendones del bíceps y del braquialanterior, daremos termoterapia y masajes en sus inserciones en cúbito y radio.

La reeducación funcional, si la lesión es completa, se centrará en fortalecer el supinador largo y los músculosepitrocleares (palmar, cubital) para suplir el déficit muscular y poder hacer la flexión de codo.

−Lesión del nervio radial:

Este nervio parte del tronco nervioso secundario posterior, y su afectación produce trastornos motores deltríceps, ancóneo, radiales (retropulsión, adducción, extensión de codo y extensión de muñeca con inclinaciónlateral), supinador corto, cubital posterior, extensor corto de los dedos, extensores largo y corto del pulgar,abductor corto del pulgar y extensores de índice y meñique. Por la parálisis de todos estos músculos seproduce la mano péndula.

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Los mecanismos lesionales más frecuentes son el apoyo en muletas, las compresiones por parálisis delborracho (por compresión prolongada al acostarse sobre los brazos cruzados o por dejar colgar el brazo sobreel respaldo de una silla), la fractura diafisaria del húmero en la cara posterior y por dislocaciones en el codo yparte alta del antebrazo.

Las consecuencias de estas lesiones son: afectación en la flexión y extensión de codo (sobre todo laextensión), extensión de la muñeca y un poco de los dedos (si se extienden las interfalángicas, por interóseos ylumbricales) y supinación e inclinación radial.

La zona en la cual la sensibilidad se ve afectada es la base de 2º y 3er dedos y el brazo, y los ROT que estarándisminuidos o abolidos serás el estilorradial y el tricipital.

En esta lesión, para luchar contra las deformidades ortopédicas usaremos órtesis y movilizacionesregularmente. De día la órtesis de la muñeca será funcional (dinámica), con las art. Metacarpofalángicasrectas, la 1ª comisura abierta y los dedos en posición funcional. De noche la órtesis será estática y mantendráen miembro superior con flexión dorsal de muñeca o extensión de 20º, las metacarpofalángicas en flexión de90º, las interfalángicas en extensión y el pulgar en oposición y abducción.

En la prevención de las retracciones musculares debemos tener cuidados con la primera comisura

El trabajo muscular debe de ser analítico desde el principio, empezando por las zonas proximales hasta lasmás distales.

−Lesión del nervio mediano:

Emerge del tronco secundario anteroexterno. Recorre la cara interna del brazo por la flexura del codo, debajode la cual da una rama (el nervio interóseo anterior) hasta la eminencia tenar y la palma de la mano.

Cerca del codo inerva el pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y flexor superficial de los dedos. Enel antebrazo, el interóseo anterior inerva al pronador cuadrado, la mitad del flexor profundo de los dedos y elflexor largo del pulgar En la mano, inerva al flexor corto del pulgar, el oponente y el abductor del pulgar. Sulesión da lugar a la mano del predicador.

Su lesión puede darse por la parálisis del enamorado, una inyección endovenosa en lugar inadecuado, porcompresión en el síndrome del túnel carpiano, por una herida accidental o por un intento de suicidio. Si lalesión es en el túnel carpiano y no responde al tratamiento, explorar el hombro y el cuello, porqueposiblemente la afectación resida en la raíz y no en el nervio periférico.

Debemos fijarnos en si presenta el signo de la botella (por fallo del abductor corto del pulgar) al intentar cogeralgo con la pinza pulgar−índice.

En el síndrome del túnel carpiano sobre todo, hay un aplanamiento de la eminencia tenar (por atrofia muscularmuchas veces).

El déficit sensible se da en los tres primeros dedos y parte del anular.

Para luchar contra las deformidades debemos usar férulas estáticas nocturnas. Hemos de cuidar lasensibilidad, ya que las quemaduras son frecuentes. En cuantos al trabajo de la musculatura, debemosenfatizar sobre todo en la oposición y la prensión fina con el pulgar.

−Lesión del nervio cubital:

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Este nervio también desciende por la cara interna del brazo. Pasa por el canal epitrocleo−olecraniano y vahacia el lado cubital de la mano.

El trastorno motor se produce en todos los músculos del miembro superior que no hemos mencionado hastaahora (cubital anterior, flexor profundo de los dedos, interóseos y lumbricales).

Se produce la mano en garra.

Recoge la sensibilidad de la mitad del 4º dedo, y la del 5º, y la del borde cubital de antebrazo y mano.Debemos tener precaución por la disminución de la sensibilidad, sobre todo si son diabéticos o alcohólicos.

Las lesiones en este nervio se producen por ácido sulfúrico, parálisis de los enamorados, actitudesprofesionales, golpes en el surco epitrocleo−olecraniano, parálisis del ciclista e intentos de suicidio.

La función afectada es la ABD−ADD de los dedos (interóseos), la flexión palmar de la muñeca (que se harácon desviación radial por el déficit de la musculatura cubital), flexores de los dedos (habrá un predominio delos extensores) con hiperextensión de MCF, sobre todo de 4º y 5º dedos. Hay un riesgo importante de rigidezde MCF e IF de los dedos anular y meñique, por la mano en garra cubital.

Debemos tener cuidado con las cicatrices en esta zona, si es que las hubiese.

Además de hacer todo el tratamiento visto anteriormente, para estimular la musculatura deficiente debemosusar electroterapia (si puede ser, también de los músculos intrínsecos de la mano), estimulando losmovimientos que no puede realizar y pidiéndole que haga activamente los que si puede hacer. Para prevenirlesiones el paciente deberá utilizar guantes (previenen arañazos, amortiguan golpes).

TEMA 14: REEDUCACIÓN FUNCIONAL DE LA MANO EN PARÁLISIS PERIFÉRICA :

−LA MANO:

−Funciones de la mano:

Es un medio de expresión, desempeña un papel de protección (percepción térmica, dolorosa, táctil), permite lamanipulación de objetos con pericia y se adapta a volúmenes, tamaños, forma Educa el sentido de la vista(visión tridimensional del mundo) y permite la actividad gestual y la comunicación.

El miembro se compone de todas las estructuras desde la escápula hasta los dedos, como una unidad funcionalque necesita de toda su amplitud y fuerza en músculos. Esto le permitirá tener la habilidad y precisión que locaracterizan. La mano depende del resto del miembro superior para actuar, siendo muy importante lareeducación.

−Inervación y sensibilidad de la mano:

La mano es un órgano sensorial complejo. Una mano sin sensibilidad es, como aquel que dice, una manociega, por ello se considera que provoca más deficiencia una mano insensible que una mano con trastornomotor.

Hay más especializada en el pulpejo de las manos, del sistema sensorial y propioceptivo.

La inervación de la mano viene dada por los nervios radial, cubital y mediano.

−Evaluación sensitiva y trófica de la mano:

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Hay varios test para ver el estado de la sensibilidad en la mano:

Test de picking−up, test de Morberg (reconocer cosas sin verlas), test de Weber (con placas con pinchos), testde los monofilamentos de Semmes y Weinstein (valora 64 áreas diferentes, con monofilamentos de 20grosores distintos. Como el test es muy largo, a veces se usan solo 5).

Además de valorar la sensibilidad, debemos ver si hay trastornos tróficos y vasomotores: ver si la piel estálisa, brillante, poco elástica, fría pálida, con uñas quebradizas o con surcos (trastornos vegetativos).

−Objetivos de tratamiento en fisioterapia:

Debemos concienciar al paciente de la necesidad de tener una mano funcional, para que sean colaboradores enla recuperación. En paciente tiene miedo a los roces y contactos, por lo que tiende a posturas de protecciónnocivas, que debemos evitar. Intentaremos recuperar la integración sensorial y la realización de gestos, el usode pinzas (del pulgar con otros dedos), proteger de lesiones si hay alteración sensorial, normalizar lasanormalidades sensitivas y reentrenar las actividades de la vida diaria.

_Reprogramación del gesto sensorial_ se precisa elasticidad en las pequeñas articulaciones, el la piel y en loselementos blandos periarticulares

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