Fisioterapia en práctica quirúrgica

El fisioterapeuta dedica tiempo y esfuerzo para elaborar un programa de terapia que sirva de base para el recupero de la salud del enfermo y para el desarrollo de la propia práctica clínica, siempre en constante evolución.

1. Historia clínicaEs la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo que sirve de base para el juicio de la enfermedad actual.La preparación preoperatorio en cirugía se inicia con la historia clínica y la exploración física, que deben valorar los síntomas, detectar problemas relacionados y evaluar los factores de riesgo.La historia clínica debe ser clara, completa y exacta. Es esencial tomar notas cuidadosamente para registrar los signos físicos.La información requerida proviene básicamente de la anamnesis y de la exploración física del enfermo, tanto general como local.Aunque la exploración física suele ser más fiable, en muchas ocasiones se depende totalmente de la anamnesis para obtener información.No todos los datos tienen el mismo valor, ni igual significado para el diagnóstico y la interpretación de la enfermedad. Únicamente, de acuerdo con la estimación cuantitativa podrán jerarquizarse los datos obtenidos, estableciendo sus relaciones mutuas de coordinación y subordinación que permitan agruparlos en un conjunto funcional que conduce a la interpretación de la patología.Por supuesto, no existe un unico esquema general imprescindible para crear la historia clínica, pero existe un objetivo que debe confrontarse con los requerimientos de cada caso concreto.Cada historia clínica tiene que ser ordenada y tiene que seguir un orden lógico, que comprende: anamnesis o interrogatorio, inspección (somática general: actitud, facies, estado de nutrición, etc. Y somática local: torax, abdomen, etc.), palpación superficial y profunda, mensuración (hiper e hipoplasias), percusión torácica y abdominal, auscultación torácica y cardíaca y medidas complementarias (análisis de laboratorio, radiología, endoscopias, etc.).La anamnesis es el primero acto médico que conduce al diagnóstico y debe empezar por la enfermedad actual. Para cada síntoma y anotación es muy importante considerar los parámetros siguientes: fecha y forma de aparición, características, curso y duración, relación con otros síntomas y funciones, localización, exacerbaciones y remisiones, efectos de eventuales tratamientos.La inspección se hace por medio de la vista y en primer lugar se fija en las particularidades de tipo general (inspección general) y después en el órgano supuesto enfermo (inspección local).La palpación es un método se vale del sentido del tacto, por la aplicación metódica de los dedos o la mano sobre la superficie cutánea. La palpación complementa a la inspección, nunca la sustituye.La percusión es un método semiológico que consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente.

La auscultación es un método de exploración muy importante en cirugía torácica que consiste en aplicar el sentido del oído para recoger todos los sonidos o ruidos que se producen en las vísceras.La auscultación puede ser:

- Directa o inmediata, en ella se aplica la oreja, ejerciendo cierta presión, directamente sobre el cuerpo del enfermo, con interposición de un ligero paño de hilo. Esta técnica es fácil, ya que no requiere instrumental alguno y, aunque tiene inconvenientes, mantiene su vigencia para las bases del pulmón en el plano posterior.

- Indirecta o mediata, es la que se realiza mediante un estetoscopio o fonendoscopio.

Espirometria: espirómetro. Peak-flow

Generalidades

- técnica que determina la función pulmonar y sus diversos componentes: volúmenes, capacidades, ect.

- Los dos parámetros que aportan más información son el FEV₁ (Forced Expiratory Volume en el 1º segundo) y la FVC (Forced Vital Capacity).

- Es la prueba complementaria para distinguir patrones obstructivos, restrictivos o mixtos.

- Permite el seguimento del paciente y la valoración del efecto terapéutico.Preparación del paciente:

- Hay que tranquilizar los pacientes, sobre todo los más ancianos.- debe realizar la prueba en pie.- inspirará tan profundamente como sea capaz.- Adaptará y cerrará los labios alrededor de la boquilla, evitando pérdidas

de aire.- Espirará, a través de la boquilla, tan fuerte y rápidamente como lo sea

posible.- Forzará al maximo la espiración, no dejando de espirar hasta que el

indicador deje de ascender, o finalice la prueba.

CAUSAS DE ERROR

El cumplimiento defectuoso de las anteriores normas técnicas.Pérdida de aire por la narizInspiración nasal, a lo largo de la prueba.

Pulsioximetria

Generalidades- técnica, no agresiva, que determina: pulso, SaO₂ (Saturación de O₂) y,

con aparatos de última generación, carboxihemoglobina y CO₂.- Se fundamenta en medir la absorción, por la oxihemoglobina, de un haz

de luz infrarroja, al atravesar un lecho vascular arterial, pulsátil.- Util en UCI y salas de recuperación y en atención primaria para el

seguimiento terapéutico de pacientes con oxigenoterapia. La última y tal

vez más importante indicación para nosotros sea la detección, con estudios de oxigenación nocturna, del síndrome de apnea del sueño.

Preparación del paciente

Selección de la zona idónea de determinación, por grado de vascularización y accesibilidad:

- sobre la 3º falange, en niños mayores y adultos.- Sobre dorso nasal o lóbulo de oreja, en niños mayores y adultos. O

sobre pie de lactantes.- Limpieza y secado de la zona (suciedad, secreciones, esmaltes).- Aplicación del terminal adecuado, firme, sin dificultar el riego.

ERRORES DE LECTURA

- por interferencias luminosas (luces brillantes). Corregir protegiendo el terminal.

- Por movimiento o desalineación de los sensores.

LIMITACIONES DEL METODO

- sin fiabilidad en pacientes con medios de contraste en su árbol circulatorio.

2. Paciente

Nombre: J. A. M.Edad: 39 años (11/06/1970)Antecedentes patologicos:

- HTA diagnosticada hace 2 años. Posteriormente con buen control tensional sin precisar medicacion

- Ingreso en abril 2007 por derrame pleural derecho, exudado predominio PMN, con BK en liquido y en esputo negativo que se resolvio de forma spontanea

- Sin IQ. Sin alergias medicamentosas conocidas- No fumador ni bebedor- Procede del norte de Marruecos. Lleva 8 años en Espana. Ultimo viaje a

Marruecos hace 1 año. Sin viajes al tropico- Contacto laboral con perros hace unos años- Trabaja en la construccion

Exploracion fisica:

Consciente y orientado. Buen estado general. Normocoloreado. Eupneico. TA 128/76. T° 35,9°C. SaO₂ 97%. Peso 76 kg. Talla 173 cm. Abdomen blando, no doloroso y sin masas ni visceromegalias.

Estudio imagen:

16/03/2010 RX TORAX: derrame pleural derecho basal encapsulado.

Enfermedad actual:

El paciente presenta desde hace 2 meses astenia. Posteriormente comenza con tos productiva y expectoracion blanca que empeora con el esfuerzo, junto con disnea de moderados esfuerzos. Refiere dolor toracico derecho. Tipo pinchazo de caracteristicas pleuriticas que relaciona con el frio y que ha notado desde antes del inicio del cuadro. Ha notado sensacion distemica sin fiebre termometrada. Ha presentado hiporexia con perdida de unos 5 kg de peso. Tomo jarabe antitusigeno al inicio del cuadro y actualmente un analgesico que no recuerda. No ha presentado sudoracion. El paciente acude a urgencias el 29 de enero y se remite a UCAI, sin que se pueda contactar con el por via telefonica para concretar una cita. Acude a la consulta el dia 24 de febrero para solicitar la cita y el dia 26 de febrero se realiza toracocentesis diagnostica. Ante la existencia de un derrame pleural complicado complejo se decide ingreso para colocacion de drenaje pleural y completar estudio, recibe tratamiento con UK, y a pesar de empiema los cultivos bacteriologicos y microbacterias (tincion, pendientes de cultivo) son negativos. Acude a consulta con la misma clinica (con disnea de medianos esfuerzos y dolor pleuritico derecho sin asociar sindrome febril) por lo que se ingresa para valorar nuevo tubo ya que en RX presenta nuevamente derrame y valorar sino se resuelve decortizacion y biopsia ante derrame pleural recidivante (3 episodios desde 2007) con citologia incierta y alto dolor.

EMPIEMA:

A causa de la tremenda resistencia de la pleura los empiemas son raros, cualquiera que sea la contaminación aislada o masiva que pueda haber ocurrido, si a esto ha seguido inmediatamente la reexpansión completa del pulmón. En cambio, contaminaciones repetidas, espacios muertos, bolsas de aire y acumulaciones no drenadas de líquido producen infección. Incluso en infecciones crónicas, como la tuberculosis, el tratamiento adecuado evitará el empiema, independientemente del control antibiótico, a menos que exista una fístula broncopleural. Las resecciones por infecciones micóticas como histoplasmosis y coccidiodomicosis, que son más virulentas y atraviesan libremente los planos titulares y para las cuales no existen antibióticos eficaces, van a menudo seguidas de complicaciones pleurales inmediatas y tardías.

El empiema se define por un derrame pleural purulento. La forma más usual es el empiema paraneumónico, pero también es frecuente el empiema posoperatorio o postraumático. La presencia de líquido pleural purulento y fétido hace evidente el diagnóstico de empiema junto a la cama misma del paciente. El diagnóstico se confirma por la combinación de la situación clínica con los cultivos positivos del líquido pleural.

3. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Las practicas de ejercicios regulares en los pacientes que han sufrido una intervencion quirurgica deben empezarse lo mas precocemente posible, como termino medio de 24-48 horas de la intervencion, tendiendo a la conservacion optima de las articulaciones, grupos musculares, funciones vitales y vegetativas, en especial de la respiracion y circulacion.En esencia, la fisioterapia respiratoria tiende a lograr una ventilacion alveolar mas eficaz, tanto en las fases de reposo como en las de actividad del paciente.Con indipendencia de las peculiaridades terapeuticas de cada caso, la linea general de tratamiento consiste en el desarrollo de diversos puntos basicos que tiendan a la maxima permeabilidad de las vias respiratorias y al incremento maximo de los elementos mecanicos que favorecen la ventilacion alveolar, como son:

- Practica de expectoracion asistida- Reequilibramiento de la estatica vertebral y de la dinamica costal por

reduccion de actitudes en la medida de lo posible.- Obtencion de una buena sinergia entre los diferentes grupos musculares

agonistas y antagonistas respiratorios.- Automatizacion del ritmo respiratorio conveniente en cada caso- Desarrollo analitico muscular.

Engloba:- ejercicios respiratorios- drenaje postural- percusión o clapping- vibración

Indicaciones:

- movilizar secreciones retenidas, para que puedan ser expectoradas o aspiradas.

- Prevención del acúmulo de secreciones en pacientes encamados, en coma, con problemas neuro-musculares respiratorios, etc.

- Pacientes con déficit de función pulmonar, reflejado por:- Volumen respiratorio corriente inferior a 10 ml/kg sobre el peso ideal- Capcidad vital menor de 600 ml, en un adulto.- Máxima ventilación pulmonar voluntaria inferior al 33% de la prevista.- Expulsión o aspiración de cuerpo extraño, o del contenido gástrico.

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

De expansión apical:

- colocar los dedos bajo las clavículas, con presión moderada, e inspirar elevando el tórax y hacia delante, contra la presión de los dedos.

- Mantener la expansión unos segundos.- Relajarse y realizar espiración pasiva.

De expansión basal:

- manos en línea axilar sobre la 8º costilla. Presión moderada e nspiración, contra la presión ejercida, empujando el paciente las manos hacia fuera.

- Mantener la inspiración máxima, durante uno o dos segundos.- Exhalar de forma relajada.

Respiración diafragmática:

- Paciente en decúbito supino, con las rodillas flexionadas.- Colocar las manos sobre el abdomen, respirando por la nariz, lenta y

profundamente, empujando y levantando las manos durante la inspiración.

- Espiración pasiva, hundiendo el abdomen- una vez aprendido, realizar el ejercicio en posición de erecto.

En los pacientes con EPOC, inspiración nasal y espiración por boca con labios entrecerrados. Esto disminuye el colapso de las pequeñas vías.

Con los brazos:

- levantar un brazo, mientras que se realiza la inspiracion por la nariz.- bajar el mismo brazo, mientras que se realiza la espiracion pasiva.- luego hacer lo mismo con el otro brazo, o con todos los dos

contemporaneamente.

Con las piernas:

- levantar una pierna, mientras que se realiza la inspiracion por la nariz.- bajar la misma pierna, mientras que se realiza la espiracion pasiva.- luego hacer lo mismo con la otra pierna, o con todas las dos

contemporaneamente.

De enseñanza de la tos:

- paciente sentado, con cuerpo ligeramente inclinado hacia delante, y pies apoyados.

- Paciente en decúbito lateral, con caderas y rodillas flexionadas, si no pudiera permanecer sentado.

- Realizar dos o tres respiraciones, inspirando por nariz y espirando por boca.

- Inspirar profundamente, pero no al máximo. Retener brevemente el aire.- Toser fuertemente. Es preferible en forma seriada.

El flexionar los muslos y piernas, en el instante de la tos, mejora la mecánica tusiva y el volumen de expulsión.

ESPIROMETRIA DE INCENTIVOS

Indicada para la prevención y tratamiento de las atelectasias, mejora el volumen inspiratorio y la expansión pulmonar.

ESPIROMETROS DE INCENTIVOS

Aparatos de desplazamiento de flujo, tipo Respi-Flo.

TECNICA:

- colocar la unidad a la altura de la boca.- Tras espiración normal, inspirar a fondo, a través de la boquilla, hasta

elevar el disco, si es posible.- Mantener la inspiración el mayor tiempo posible, sosteniendo elevado el

disco.- Soltar la boquilla y espirar.

Bicicleta:

Durante los 15 minutos de la accion, se incrementa la resistencia cada 3 minutos. La velocidad debe ser constante desde el inicio hasta la fin. Tal vez, en lugar de la bicicleta se puede utilizar la escalera. De todas las formas, es preferible para los enfermos de cirugia toracica y no para los enfermos cardiovasculares.

29/03/2010:

Despues de: SaO₂ F.C. ♥3’ 94 826’ 97 1089’ 95 11612’ 94 14615’ 94 158

Total: 7,43 Km

30/03/2010:

Despues de: SaO₂ F.C. ♥3’ 95 956’ 94 1029’ 93 12012’ 93 15015’ 92 164

Total: 6,16 KmComplicaciones del paciente:

Posicion antalgica mantenuda con actitud postural dañosa inclinada hacia el lado derecho y consiguiente respiracion incorrecta.

Propuesta de tratamiento:

Ejercicios respiratorios durante actividades posturales. Los ejercicios respiratorios juntos a la enseñanza postural sirven para corregir los malos habitos respiratorios, como una respiracion toracica exagerada, una respiracion superficial, respiracion abdominal excesiva, etc.Como ejercicios respiratorios utiles para corregir la deviacion postural pueden practicarse los siguientes:

- Respiracion doble: supino, manos enlazadas detras de la cabeza, rodillas flexionadas, inspiracion por la nariz levantando las costillas y manteniendo los hombros relajados. Espiracion por la boca, descendiendo las costillas al maximo.

- Respiracion con balanceo de extremidades superiores (llevar los brazos sobre la cabeza y hacia fuera durante la inspiracion y hacia abajo y adentro en la espiracion).

- Respiracion con balanceo de brazos hacia arriba y abajo, en supino.- Respiracion en decubito prono, con asistencia del fisioterapeuta

comprimiendo las costillas inferiores.- Respiracion en decubito lateral con el brazo hacia arriba, sobre la

cabeza.- Respiracion abdominal, en supino, con rodillas flexionadas y con

resistencia abdominal o sin ella.- Respiracion en pie, flexionando hacia izquierda el tronco durante la

espiracion.

KAPELIOVICH efectuo un estudio comparativo entre dos grupos de enfermos que fueron sometidos a intervenciones quirurgicas toracicas, efectuandose en uno de dichos grupos practicas cinesiterapicas reguladas antes y despues de la operacion, en tanto que en el otro no se efectuo tratamiento fisioterapico alguno. El contingente de pacientes que recibieron preparacion y tratamiento cinesiterapico mostraron una notable mejoria y rapidez en la recuperacion, sobre todo en sus indices ventilatorios, siendo inferior a un 50% el tiempo necesario para obtener una expansion de las areas pulmonares residuales en relacion con el grupo no tratado.

La estimulacion psicologica para una actividad precoz sera tambien parte importante de nuestra mision.