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Fisiopatología y Manifestaciones
clínicas del Dengue. Nuevo
Enfoque de la Clasificación
revisada de la OMS 2009.
GONZALO CHAVEZ ESPARZA
Servicio de Enfermedades Infecciosas y tropicales
H2M
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Virus complejo, Enfermedad mas compleja
TX es relativamente simple, barato y salva vidas
Requisito: intervenciones oportunas y correctas
FIN: Identificación del Caso sospechoso
Identificación de la Fase de evolución
Detección de los Signos alarma
BENEFICIOS:
Facilita manejo medico
Descongestiona los servicios de atención
Baja la mortalidad
Generalidades del Dengue
CLAVE:
Triaje
CLAVE:
Fisiopatología
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1- Definición de caso sospecho.
2- La fisiopatología de la extravasación de líquido.
3- Curso clínico de la enfermedad.
4- Existencia de signos de alarma.
5- Como tratar a un paciente.
¿ Qué aspectos importantes debe conocer
el médico que atiende a un paciente con
dengue?
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Resultados de laboratorio (aislamiento viral, detección antígeno y serología
IgM e IgG) no son necesarios para elegir el tratamiento durante un brote.
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EL VIRUS DENGUE
Familia: Flaviviridae.
Genero: Flavivirus
Virus ARN
Serotipos: 1, 2, 3 y 4 (varios genotipos).
El virión maduro tiene proteínas estructurales:
Proteína C(núcleo)
Proteína M (asociada a la membrana )
Proteína E( envoltura)
proteínas no estructurales: NS1
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0
1
2
3
4
5
6
7
11
Picadura del mosquito
R a s h
Piel
Días
Órganos
específicos
Nódulo
Reacción
inmune
Vir
em
ia P
rim
ari
a
Vir
em
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ari
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tic
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AG
UD
A
FISIOPATOLOGIA I
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HUÉSPED VIRUS
VECTORES
AMBIENTE FÍSICO
AMBIENTE SOCIAL
Factores macro determinantes
FISIOPATOLOGIA II
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CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS
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HABITOS Y COSTUMBRES - TRADICIONES
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HUÉSPED
VIRUS
VECTORES
Especies presentes
Susceptibilidad a la infección viral Abundancia y desplazamiento de criaderos
Edad y densidad de hembras adultas
Frecuencia de la alimentación
Densidad vectorial
Resistencia a medidas de control
Serotipo(s) circulante(s)
Introducción de nuevos serotipos
Nivel de viremia
Patogenicidad o virulencia de cepas
Variación genética
Factores micro determinantes
Exposición al vector
Estado de inmunidad
Edad
Sexo
Enfermedades crónicas
Nutrición
Factores genéticos de susceptibilidad o resistencia
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DISPERSION DEL
VECTOR
* S E Nº 37
.
PROVINCIAS: 62
DISTRITOS:268
LOCALIDADES 715
POBLACION:13762545.
Factores del Vector
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La patogenicidad del virus:
Carga Viral
Virulencia de la cepa.
Factores del Virus
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Carga Viral correlaciona con la
trombocitopenia y fuga vascular
Libraty et al, JID, 2002
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LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA
INFECCION POR VIRUS DENGUE PUEDE SER
y conducir a la curación,
y conducir a la gravedad y a la muerte.
Factores del Huesped
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Inmuno-amplificación de la infección o
amplificación dependiente de anticuerpos
La teoría secuencial por infección secundaria.
(Halstead)
HIPOTESIS SOBRE LA PATOGENIA DEL
DENGUE SEVERO
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Teoría Secuencial: Halstead, 1981
Anticuerpos Heterólogos
Anticuerpos Heterólogos + Virus
Amplificación de respuesta inmune
Disregulación inmune
Monocitos liberan sustancias que:
Activan el complemento
Aceleran los mecanismos de coagulación
Aumentan la permeabilidad capilar
Infección primaria
Infección secundaria
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Pérdida
plasma
citolisis
Producción de
citoquinas
Activación del
complemento Célula endotelial
vascular
Activación
Monocito
Infectado VD
Linfocito T
VD específico
ingreso
directo
Captación
Incrementada-Ac Complejo
virus-Ac
Virus Dengue
Ac específico-VD
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0.18%
0.007%
2.0%
1.1%
Primaria Secundaria
Asx or DF DHF DSS
Asociación de DH o DSS con Infección Secundaria
Niños Tailandeses, edad 1-14 años
Halstead 1,981
Primaria Secundaria
D s/alarma D c/alarma D grave
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Dis-regulación de la respuesta inmunológica
del huésped, de tipo transitoria:
Superproducción de citoquinas.
Cambio de respuesta tipo TH1 hacia la TH2.
Inversión de la relación CD4/CD8.
Casos de Dengue con signos de alarma y
Dengue Grave están asociados con niveles
elevados de citoquinas
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Inaparente Fiebre
indiferenciada
Dengue y Dengue
hemorrágico
DENGUE - una sola enfermedad
Dengue sin signos - Dengue con signos - Dengue Grave
de alarma de alarma
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Órgano Efectos endotelio
vascular Efecto clínico
Pleura
Permeabildad
vascular
Derrame pleural
Abdomen Ascitis
Pericardio Derrame pericárdico
Alvéolo Hemoptisis
Intestino Melena, hematémesis
Tracto urinario Hematuria
Mujer: órganos
reproductivos
Menorragia, sangrado
transvaginal
Cerebro Lesión BHE Encefalopatía
Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99
Fisiopatología: Manifestaciones clínicas
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Definición de un caso de Dengue
Objetivo: Detectar en forma oportuna los casos y
brotes para implementar las medidas de prevención
y control.
Definiciones de casos:
1.- Caso probable de dengue SIN signos de alarma:
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que
estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de
dengue o se encuentra infestada por A. aegypti, y que presenta por lo
menos 2 de lo siguiente:
Artralgia,
Mialgia,
Cefalea,
Dolor ocular,
Dolor lumbar,
Rash cutáneo
y NINGUN signo de alarma.
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• Dolor abdominal intenso y continuo
• Vómitos persistentes
• Dolor torácico o disnea
• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
• Disminución brusca de la temperatura o hipotermia
• Disminución de la diuresis
• Decaimiento excesivo o lipotimia
• Letargia; irrritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Aumento del Hto asociado con caída rápida de plaquetas
• Hipoproteinemia
2.- Caso probable de dengue CON signos de alarma:
Todo caso probable con uno o mas signos de alarma
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3.- Caso probable de dengue grave:
Todo caso probable con signos de alarma y uno de lo siguiente
• Choque hipovolemico
• Síndrome de dificultad respiratoria
• Sangrado grave
• Afectación de órgano blanco: encefalitis, hepatitis, y miocarditis
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Dengue grave por
extravasación severa y
shock
Derrame pleural derecho
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso enfermedad: Febril Crítica Fase recuperación
Choque
Sangrado Reabsorción
de sobrecarga
Deshidratación
Daño de órganos
Día de
enfermedad
Temperatura
Eventos
clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Signos de Alarma
DENGUE: Evolución de la enfermedad
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DECISIONES DE MANEJO
Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias:
• Dengue sin SA - Enviado a su casa - Grupo A
• Dengue con SA - Hospitalizado - Grupo B
• Dengue grave - Requiere UCI - Grupo C
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RESUMEN: Fisiopatología del dengue
Infeccion x virus Dengue
Infección primaria Infección secundaria
Virus + IgG
Virus +
IgG
Lisis monocitos
Liberación citoquinas (IL8)
Aumento permeabilidad capilar
Extravasación plasma
Shock hipovolemico
Fenómeno
temporal
Shock irreversible MUERTE
Reposicion
fluidos
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DENGUE SEVERO
Clasificación revisada del Dengue
Signos de alarma
• Dolor abdominal espontáneo
o provocado
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rápida caída
de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Choque(SCD)
• Acumulación de fluidos y distréss
respiratorio
2. Sangrado severo
Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
Hígado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteración del sensorio
Corazón y otros órganos
Dengue Probable
•Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. •Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Nausea, vómitos - Exantema - Cefalea - Mialgias y artralgias - Test del torniquete + - Leucopenia - Sin signos de alarma
DENGUE signos de alarma DENGUE SEVERO
PLAN A PLAN B PLAN C