fisiopatologÍa de la vitamina d.- raquitismocampus.usal.es/~ogyp/clases teoricas 2012 2013/prof....
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Formas de vitamina D
D2 (ergocalciferol)- Alimentos vegetales (10-20%)
D3 (colecalciferol)- De alimentos animales (pescados, yema de huevo) y “vitamina del sol”
80-90%
• 1- Origen exógeno: Ingestión (escaso en el lactante)- Absorción (linfa)
• 2- Origen endógeno : Síntesis cutánea (radiación UV en la franja de los 290-315 nm)
Procedencia de la vitamina D
Ciclo biológico de la vitamina D3
Provitamina D (presente en la piel
Ergocalciferol (D2) (origen vegetal)
Colecalciferol (D3) (origen animal)
Producción endógena
Producción exógena
Vitamina D3
Luz solar
Absorción intestinal
HÍGADO
25(OH)D3
25-hidroxilasa
RIÑÓN
1-hidroxilasa
1,25(OH)2D3 24-25(OH)2D3
24-hidroxilasa
Hipocalcemia PTH
Exceso 1-25(OH)2D3 + -
Mineralización ósea 1-25-(OH)2 vit D
24-25-(OH) vit D Metabolito inactivo
¿Otras funciones desconocidas?
Calcemia y Fosforemia
Absorción de Ca2+ y fosfato
Aumenta RT de calcio y fósforo (PTH efecto opuesto sobre RTP)
Acciones metabólicas de la vitamina D
25-(OH) vit D
Moviliza Calcio y fosfatos del hueso
Reservorio de vit. D Marcador nutricional
de vit. D
Raquitismo: Concepto
Deficiente mineralización de la matriz cartilaginosa. Aumento de tejido no mineralizado que afecta:
Placa de crecimiento (cartílago epífiso-metafisario) Hueso trabecular y cortical
Esqueleto de RN con raquitismo (s. XIX) Museo del Inst. de Anatomía Patológica
Coimbra
Raquitismo: inocografía histórica
Portada del libro de Francis Glisson y George Bate sobre raquitismo (1651)
Londres
- Dieta inadecuada con bajos aportes de vit D: - Alimentación prolongada exclusiva con lactancia materna - Deficiencia en vitamina D materna - Lactancia artificial; exceso de cereales - Escasez de radiación solar: Soleamiento insuficiente Radiación inadecuada: - Incidencia rayos: (hora del día, zona geográfica) - Estación: Invierno (excesiva protección solar) - Circunstancias sociales - Hábitos culturales, nubes, cristal, pigmentación raza negra. Adopción internacional )
Raquitismo nutricional: Etiología
Le: cción 8 Raquitismo nutricional: Fisiopatología
⇓ luz UV ⇓ aporte de vit D
⇓1, 25 (OH) vit D
Inadecuada absorción de calcio
⇓ aporte de Ca (dieta inadecuada)
HIPOCALCEMIA
⇑ PTH
⇓Calciuria ⇑ Fosfaturia ⇑Síntesis de 1, 25 (OH)2 vit D3
⇑ Absorción de Ca ⇑ Absorción de P
⇑ Calcemia Raquitismo
Osteomalacia Calcio n, Fósforo bajo, F.A. altas
1ªF
Fosfatasas alcalinas
2ªF
⇑ Liberación del calcio
óseo
Le: cción 8 Raquitismo nutricional: respuesta metabólica
3ªF: Descompensación
Hipocalcemia: Tetania raquitógena Hipofosforemia notable Alteración mineralización ósea: - Detención calcificación cartílago - Proliferación desordenada
Lección 8 Raquitismo: presentación clínica
CRÁNEO: Craneotabes Aumento de fontanelas y suturas Abombamiento frontal Braquicefalia TÓRAX: Rosario raquítico Surco de Harrison Protusión esternal
Manifestaciones óseas
Lección 8 Raquitismo: presentación clínica
EXTREMIDADES: - Ensanchamiento de las muñecas - Deformidades (2º año) - Genu varo y genu valgo COLUMNA/PELVIS: - Cifosis dorsolumbar - Pelvis: corazón en “naipe” (distocia)
Manifestaciones clínicas generales
Disminución del crecimiento: mayor cuanto más duración Deformidades óseas: dependen de la edad de inicio y del ritmo relativo de crecimiento de los diferentes huesos
Alteraciones metafisarias: - Deformadas, irregularidades - Ensanchadas con forma de “copa” - Raídas en sus extremos - Aumento de la distancia entre radio y carpo Tórax raquítico: Imágenes en maza, posibles fracturas, atelectasias, bronconeumonías Deformidades e incurvaciones de los huesos largos Disminución de la densidad mineral
Lección 8 Raquitismo: presentación clínica Signos radiológicos
Mala mineralización del esqueleto; aumento tejido cartilaginoso
Alteraciones bioquímicas: I Estadio II Estadio III Estadio
Calcio Fósforo Fosfatasa alcalina Calciuria PTH 25 OH D 1-25 (OH)2 D
Profilaxis - Vitamina D: 400 UI/día Tratamiento - Vit D: 800-5000 UI /día de uno a cinco meses (>5 años 5.000UI/día) - Inicialmente administrar suplementos de Calcio orales
N
Le: cción 8 Raquitismo por déficit nutricional de vit D
Otras formas de raquitismos
1-Raquitismos secundarios a patología endógena que altera el ciclo biológico de la vitamina D
2-Raquitismos resistentes a la vitamina D
3-Raquitismos hipofosfatémicos
1-Raquitismo secundarios
Patología endógena - Malabsorción de vit D: EII, celiaquía, FQP - Hepática: Alteración de la hidroxilación de la vit D: - Enfermedad hepatobiliar severa - Incremento del catabolismo de la vit D (Terapia anticonvulsivante -FB o DPH-) - Renal: - Osteodistrofia renal
Formas etiológicas
• Hereditario: -TIPO I: Déficit de 1 alfa-hidroxilasa (R. Vit. D
dependiente tipo I) - TIPO II: Resistencia a 1-25 (OH)2 vit D3 (R. Vit. D
dependiente tipo II)
2-Raquitismo vitaminorresistentes
Tipo I - Prader (1961). Raquitismo vitamina D dependiente tipo I - Déficit de la actividad de la 1 alfa hidroxilasa (AR) - Inicio entre 4-12 m de edad (similar a raquitismo nutricional) - 1-25 (OH)-D3 disminuida - Tto: - 1-25 (OH)2 D3 Tipo II Brooks (1987). Raquitismo vitamina D resistente Resistencia a 1-25 (OH)2 D (AR): - Inicio entre los 6 m-3 años: - Clínica similar a tipo I de variable severidad - 2/3 Alopecia más o menos severa (ausencia de cejas) - Algunos: anomalías ectodérmicas - Niveles de 1-25 (OH)2 D3 muy elevados - Tto - 50 % no responden a ningún tipo de terapia - 50 % dosis muy elevadas de 1-25 (OH)2 vit D y calcio
Le: cción 8 Raquitismos vitaminorresistentes
Receptor de vit D
3-Raquitismos hipofosfatémicos
SECUNDARIOS : (disminución del P por diversos mecanismos): Nutricional, Digestivo, Tubulopatías renales con pérdida de fosfatos Raquitismo inducido por tumores, Asociado a síndromes
FAMILIAR/HEREDITARIO : (disminución RTP) - Dominante ligado al X (Xp22.1-22.2): PHEX - AD y AR - Otros
Le: cción 8 Raquitismo fosfopénicos hereditarios
Prevalencia: Forma más frecuente de raquitismo hereditario (resistente a vit. D) Herencia - Dominante ligada al X (X p22.1-21): PHEX - AD y AR (descritas pero muy raras) Patogenia - Defecto en la reabsorción tubular de fosfato - Defecto menor en la absorción intestinal de P - Alteración de la función de la 1-alfa hidroxilasa: - No responde a hipofosfatemia - 25 (OH) vit D normales y ⇓ de 1-25 (OH)2D - PTH normal Clínica - Inicio habitualmente en el 2º-3º año de vida - Talla baja e incurvación de MMII Tratamiento - Fósforo Calcitriol
Raquitismo hipofosfatémico ligado al X