fisiopatolog a de la corteza suprarrenal definitivo)
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Fisiopatología de la corteza suprarrenal
Laura Rodelgo JiménezFIR 4º Año Análisis Clínicos
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDOHOSPITAL VIRGEN DE LA SALUDAvda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925 269200
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Aspectos anatómicos e histológicos
ALDOSTERONA
CORTISOL
ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
Zona glomerular
Zona fascicular
Zona reticular
MÉDULA CATECOLAMINAS
CORTEZA
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Bioquímica
• Corticoesteroides:– Glucocorticoides.– Mineralocorticoides.
• Andrógenos suprarrenales.
Efectos androgénicos
Efectos glucocorticoides y
mineralocorticoides
25 mg/día
200 µg/día
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Esteroidogénesis
COLESTEROL
Pregnenolona
17-hidroxiprogesterona
CORTISOL
Androstendiona
DHEA
Testosterona
Dihidrotestosterona
11- Desoxicortisol
17-hidroxipregnenolona
Desoxicorticosterona
Progesterona
ALDOSTERONA
Corticosterona
21- hidroxilasa
21- hidroxilasa
17-α hidroxilasa
3β-deshidrogenasa
3β-deshidrogenasa
17-α hidroxilasa
Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos
Aldosterona sintetasa
Aldosterona sintetasa
StAR
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Bioquímica
• Glucocorticoides:– Transcortina o CBG.– Albúmina.– Menos del 5% libre en
plasma. • Aldosterona:
– Transcortina.– 50% libre en plasma.
TRANSPORTE
Koolman, Color Atlas of Biochemistry, 2nd edition © 2005 Thieme
MECANISMO DE ACCIÓN
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Metabolismo y eliminación
• Hígado
• Riñón• Tracto gastrointestinal
• Citocromo p-450.
• Conjugación con Ácido glucurónico.
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FISIOLOGÍA
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Eje CRH-ACTH-Cortisol
Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.
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Fisiología de la ACTH
Lehninger Principles of Biochemistry Fourth Edition
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Efectos metabólicos
Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.
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Efectos sistémicos generales
↑ volumen plasmático, del GC y de las resistencias periféricas.
Aparato cardiovascular
Acciones mineralocorticoides a altas dosis
Volemia
Euforia seguida de depresiónSNC
Antiinflamatorios e inmunosupresores
Sistema inmunológico
Inhibe el crecimiento en niños.Crecimiento y desarrollo
Inhibición de la formación del hueso.
Tejido óseo
Inhibición de fibroblastos.Pérdida de colágeno.
Tejido conjuntivo
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Ritmo biológico
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Regulación CRH-ACTH-Cortisol
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición
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Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
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Fisiología de la aldosterona
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Regulación renina-angiotensina-aldosterona
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición
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Hiperfunción de la corteza suprarrenal
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Hiperproducción
Aporte exógeno
Aporte endógeno
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Síndrome de Cushing
• Descrito en 1912 por H. Cushing.
• Incidencia: 0,7 – 2,4 casos/millón de habitantes/año
• Proporción mujeres/hombres 8:1.
osteoporosis
Hematomas
Cara de luna llena
Estrías
Dificultad de cicatrización
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Diagnóstico y Tratamiento
• Cribado:– Medida del cortisol en suero a última hora del día.– Cortisol en orina de 24 horas.– Prueba de supresión nocturna con dexametasona.
• Diagnóstico diferencial:– Pruebas de supresión con dosis múltiples de
dexametasona.– Técnicas de imagen.
• Adenoma • Hiperplasia Adrenalectomía
GlucocorticoideCirugíaGlucocorticoide + mineralocorticoide
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Hiperaldosteronismo
• Secreción excesiva de aldosterona:– PRIMARIO: glándula suprarrenal.
– SECUNDARIO: estímulo extrasuprarrenal.
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición
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Etiología HiperaldosteronismoPRIMARIO
• Adenoma adrenal: Enfermedad de Conn.
• Hiperplasia bilateral idiopática.
• Carcinoma.
• Reninismo primario o tumor de células yuxtaglomerulares.
• Secundaria:– Disminución del flujo
sanguíneo.– Disminución de la
presión de perfusión.
• Síndrome de Liddle y Síndrome de Bartter
SECUNDARIO
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Signos y síntomas
• Signos y síntomas • Datos de laboratorio:
HIPOPOTASEMIADebilidad muscular
HIPERNATREMIAHipertensión diastólica
Alcalosis metabólica
↑ H2CO3
Poliuria y polidipsia
• Diagnóstico: – ↓ K+ sérico con ↑ K+ en orina.– Aldosterona y Actividad Plasmática de Renina
periférica.
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Hipofunción de la corteza suprarrenal
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HipoproducciónRetirada
tratamiento prolongado con glucocorticoides
Insuficiencia Adrenal
Defectos enzimáticos
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Enfermedad de Addison
• Prevalencia 4 -11 casos/100.000 habitantes.
• Afecta por igual a hombres que a mujeres.
DESTRUCCIÓN PROGRESIVA DE LAS SUPRARRENALES
90 % GLÁNDULA AFECTADA
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Etiología
J.M. Gómez Sáez. Hipofunción de la corteza suprarrenal. Medicine 2004; 9(15): 930-936
Esporádica (40%): Ac frente 21-hidroxilasa y 17-hidroxilasa.
Asociada al Síndrome Pluriglandular Autoinmune(SPA) tipo I y II ( 60%).
ADRENALITIS AUTOINMUNE
ADRENALITIS TUBERCULOSA (20%)
OTRAS CAUSASInfecciones: fúngicas, VIH, etc.
FármacosInvasión:
metástasis.Hemorragia suprarrenal
Trastornos de base genética
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Silbernalg/Lang. Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme
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Diagnóstico
• Prueba de estimulación con ACTH.• Hipoglucemia insulínica.• Diagnóstico diferencial:
PRIMARIA
↓ Na+
↑ K+
↓ Aldosterona
Insuficiencia renal
SECUNDARIA
Aldosteronanormal
Niveles ↓:
ACTH y cortisol
GLUCOCORTICOIDES
MINERALOCORTICOIDES
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Estudios de laboratorio
CortisolCortisol
orina 24 hACTH
Actividad plasmática de renina periférica
Aldosterona
PRUEBAS DINÁMICAS
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Cortisol y ACTH
• CORTISOL:– Inmunoensayos.– HPLC y GC/MS o
LC/MS.
• ACTH:– Radioinmunoensayo.– Congelar hasta el
análisis.
5-23 µg/dl8:00 h
20:00 h < 50 %
<120 pg/ml8:00 h
24:00 h <85 pg/ml
LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:Ritmo circadiano.
Dificultad en la interpretación de una determinación aislada.
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Cortisol en orina de 24 horas
• Cribado de hiperadrenocortisolismo.• Alto rendimiento diagnóstico (90%).
Cortisol libre filtrado por el glomérulo - Cortisol reabsorbido
20-90 µg/24 hIntervalo de referencia
• Inmunoensayo y HPLC, GC/MS ó LC/MS
Falsos positivos: ingesta elevada de líquidos, estrés/depresión y reacciones cruzadasFalsos negativos: aclaramiento creatinina < 60 ml/min
Medir creatinina urinaria
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Test de estimulación con CRH
• Respuesta normal: aumento de los niveles de cortisol.
• Ratio seno petroso/vena periférica:
CRH
ACTH
CORTISOL
30’, y 60’seno petroso
y de vena periférica
> 3 Enfermedad de Cushing
< 3
Síndrome de ACTH ectópica
Tumor adrenal
Valores bajos de ACTH y cortisol.
Insuficiencia suprarrenal secundaria
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Test de estimulación con ACTH
• Respuesta normal:
• Respuesta alterada:
CRH
ACTH
CORTISOL
60’
Synacthen
Atrofia adrenal
Destrucción primaria de la corteza suprarrenal
Valores de 2-3 superiores del valor basal de cortisol
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Test de estimulación con Metirapona
• Respuesta normal:
• Respuesta alterada:ACTH
CORTISOL
30 mg/Kgpeso
Fallo hipotalámico o hipofisario
Fallo adrenal primario
Valores 4-8 superiores de 11-desoxicortisol basal
24:00 h
8:00 día siguiente
11-desoxicortisol
Inhibición 11β-hidroxilasa
Disminución del cortisolAumento de ACTH
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Prueba de supresión nocturna con dexametasona
• Prueba de cribado para los estados de hipersecreción de cortisol.
• Diagnóstico diferencial.
• Necesita confirmación. • Resultado normal:
23:00-24:00 h
1 mg Dexametasona
8:00-9:00 día siguiente
CORTISOL
< 2 µg/dlSíndrome de
Cushing
> 10 µg/dlFALSOS POSITIVOS
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Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona
0.5 mg/ 6 horas de Dexametasona
A las 2 ó 6 horas tras última dosis
CORTISOL
ACTH Supresión de >50% de cortisol respecto al valor
basal
Elevada o moderadamente elevada:PRODUCCIÓN ECTÓPICA DE ACTH
Normal: Enfermedad de Cushing
Indetectable: Tumores adrenales
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Eje renina-angiotensina-aldosterona
• Recogida de muestras: 7:00-10:00 h.• Factores a tener en cuenta:
– Cantidad de sodio en la dieta.– Postura en la extracción.
– Uso de diuréticos.
Modifican la concentración de aldosterona
ALDOSTERONA Radioinmunoensayo
ORINA:3-19 µg/día
SUERO:Posición ortostática: 5-30 ng/dL
Posición supina: 3-16 ng/dL
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Actividad plasmática de renina periférica: ARP
RENINA ANGIOTENSINA IANGIOTENSINÓGENO
InmunoensayoFÁRMACOS QUE INTERFIEREN:Espironolactona
IECAsAntiinflamatorios no esteroideos
ADULTOS: 0.7- 3.3 ng/mL/hora
Aldosterona ng/dL
ARP ng/mL/horaNORMAL: 1.5- 11
Cociente > 30 Aldosterona > 20 ng/dL
Hiperaldosteronismoprimario
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Pruebas de estimulación
Depleción programada de la
volemia
Restricción ingesta de sodio
Diuréticos
Niveles de aldosterona: 2 a 3 veces superiores que el valor basal.
TEST DE ESTIMULACIÓN CON FUROSEMIDA
40-80 mgfurosemida 4 HORAS
Niveles de aldosterona: 2 a 4 veces superiores que el valor basal.
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Pruebas de supresión
Expansión del volumen del líquido extracelular
Incremento ingesta de sodio
Reducción de la actividad de la renina
Test de supresión salinaTest de la Fludrocortisona
0.1 mg/ 6 horas/ 3 días 2 litros suero salino/ 4 horas
RESPUESTA NORMAL
Niveles de aldosterona <5 ng/dl
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CASO CLÍNICO
![Page 44: Fisiopatolog a de la corteza suprarrenal definitivo)](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070605/62c2cfacccf04f5dd0002da8/html5/thumbnails/44.jpg)
• Mujer 44 años.• Antecedentes patológicos:
– No alergias conocidas.– Sensación de hinchazón en miembros
inferiores.
– Labilidad emocional.– Fragilidad capilar y hematomas espontáneos
desde hace 2-3 años.
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• Valorada en Consulta de Endocrinología por bocio simple.
• Realiza el cribado de Síndrome de Cushing por fragilidad capilar.
CORTISOL URINARIO:1207 µg/día
Supresión nocturna con dexametasona
Cortisol suero: 693 µg/dL
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• JUICIO DIAGNÓSTICO– Adenoma hipofisario.
– Adenoma suprarrenal.– Secreción ectópica de ACTH.
0.20.822.623.1974
0.4024.1231207
ACTH 23 h
ACTH 9 h
Cortisol 23 h
Cortisol 9 h
Cortisol urinario
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• Supresión con dosis bajas de dexametasona
• TAC abdominal: nódulo suprarrenal derecho de aproximadamente 2 cm.
0.224.51135
ACTH basalCortisol basalCortisol urinario
• Supresión con dosis altas de dexametasona
0.224.51135
ACTH basalCortisol basalCortisol urinario
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• Tratamiento:– Suprarrenalectomía laparoscópica.
• Insuficiencia suprarrenal secundaria:– Hidroaltesona.