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FISIOLOGIA DA DOR
Prof. Fabio Otero Ascoli
Profa. Maria Alice Kuster A. Gress
Disciplina de Fisiologia Veterinária
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OS ANIMAIS SENTEM DOR?
ATÉ QUE PONTO A PRESENÇA DA DOR É
PREJUDICIAL A SAÚDE E/OU AO BEM ESTAR
ANIMAL?
INTRODUÇÃO
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COMO SE PODE RECONHECER E CLASSIFICAR
A DOR EM ANIMAIS
QUE OPÇÕES TEMOS PARA
TRATAR A DOR EM ANIMAS
INTRODUÇÃO
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ANOS 80
PRIMEIROS TRABALHOS SOBRE DOR EM
CÃES E CRIANÇAS
(MORTON,
1985)
INTRODUÇÃO
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DÉCADA 90- DOR PÓS-OPERATÓRIA
INADEQUADAMENTE TRATADA.
“NECESSIDADE DA DOR PARA RESPIRAR BEM
E CICATRIZAR MELHOR”
INTRODUÇÃO
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INTRODUÇÃO
BOA PRÁTICA
DA MEDICINA
CONTROLE
DA DOR
HUMANOS - NO ANO DE 2000 A DOR FOI DETERMINADA COMO O
5 SINAL VITAL
NO ANO DE 2003 O AAHA DENOMINOU A DOR COMO O 4 SINAL
VITAL
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“
FISIOPATOLOGIA
DA
DOR
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POR QUE CONHECÊ-LA ?
IDENTIFICAÇÃO DOS DIFERENTES “ALVOS”
DE ATUAÇÃO DOS ANALGÉSICOS
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POR QUE CONHECÊ-LA ?
CONHECENDO O MECANISMO DE
AÇÃO, FICA CARACTERIZADO COMO A
DOR AFETA A HOMEOSTASIA.
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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DOR – FENÔMENO SENSORIAL
COMPONENTES : - FISIOPATOLÓGICOS
- PSICOLÓGICOS
- COMPORTAMENTAIS
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CONCEITO DOR (AIED)
“ Experiência sensorial e/ou emocional
desagradável, associada ou não ao
dano potencial dos tecidos”
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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NOCICEPÇÃO
X
DOR
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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Nocicepção
– Transmissão e Reconhecimento de
impulsos em resposta a um estímulo
nocivo
Dor
– Forma como a Sensação é
Experimentada
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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Nocicepção
– Ocorre mesmo com paciente inconsciente
Dor
– Não é percebida se
o paciente estiver
Inconsciente/anestesiado
Anestesia X Analgesia
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
Nocicepção:
Transdução
Transmissão
Modulação
Percepção
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
NEURÔNIO DE
1 ORDEM
NEURÔNIO DE 2
ORDEM
NEURÔNIO DE 3
ORDEM
VIA SENSORIAL PRIMÁRIA
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NOCICEPTORES
RECEPTORES SENSORIAIS ESPECIALIZADOS
RECEBEM
ESTÍMULOS
NOCICEPTIVOS
SINAIS ELÉTRICOS
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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NOCICEPTORES
ALTO LIMIAR ATIVAÇÃO
DISPARO PERSISTENTE
INTENSIDADE PROPORCIONAL À
INTENSIDADE DO ESTÍMULO
ALTO LIMIAR X BAIXO LIMIAR
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FIBRAS C
AMIELÍNICAS OU POUCO MIELINIZADAS
VELOCIDADE DE CONDUÇÃO LENTA
RESPONSÁVEIS PELA DOR DIFUSA
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FIBRAS A DELTA
DIÂMETRO INTERMEDIÁRIO
MIELINIZADAS
BAIXO LIMIAR ATIVAÇÃO
ALTA VELOCIDADE CONDUÇÃO
MODULAM PRIMEIRA FASE DA DOR
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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FIBRAS A BETA
GRANDE DIÂMETRO
MIELINIZADAS
BAIXO LIMIAR ATIVAÇÃO
ALTA VELOCIDADE CONDUÇÃO
RESPONSÁVEIS PELAS SENSAÇÕES
INÓCUAS
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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Fibras Aferentes Responsáveis pela
Informações Nociceptivas
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TIPOS DE NOCICEPTORES:
MECANORECEPTORESESTIMÚLO MECÂNICOS
FIBRAS A delta
TERMORECEPTORES
ESTÍMULOS TÉRMICOS
FIBRAS A delta
POLIMODAIS
ESTÍMULOS TÉRMICOS; MECÂNICOS E QUÍMICOS
FIBRAS C
SILENCIOSOS
PRESENÇA DE INFLAMAÇÃO
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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Via Aferente de Transmissão da Informação
Nociceptiva
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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TRANSMISSÃO E MODULAÇÃO
AO LONGO DA MEDULA ESPINHAL ATÉ O TÁLAMO
Cinco Vias Ascendentes Principais (Excitatórias)
TRATO ESPINOCERVICAL
TRATO ESPINOTALÂMICO
TRATO ESPINORRETICULAR
TRATO ESPINOMESENCEFÁLICO
TRATO ESPINOHIPOTALÂMICO
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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Vias Ascendentes Excitatórias inervam:
Tálamo
Mesencéfalo
Sistema Límbico
Formação Reticular
FISIOPATOLOGIA DA DOR
Localização e Intensidade
da Dor
Aspectos Afetivos e
Cognitivos
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Vias Descendentes Inibitórias
São originadas no tronco encefálico
Inibir a descarga de neurônios nociceptivos
Atuam através de inibição de interneurônios excitatórios
ou por estimulação de interneurônios inibitórios.
Via Alfa Adrenérgica
Sistema Opióide
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
MODULAÇÃO
CENTRAL
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PERCEPÇÃO E INTERPRETAÇÃO DA DOR
OCORREM NO CÓRTEX CEREBRAL.
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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DOR FISIOLÓGICA
DOR PATOLÓGICA
(Clínica)
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
Dor Fisiológica:
Proteção
Alto Limiar
Localizada
Transitória
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
Dor Clínica:
– Dano em tecido periférico
• Inflamação
– Baixo limiar
• Alodinia
– Resposta exagerada
• Hiperalgesia
– Aumento da área afetada
• Hiperalgesia Secundária
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SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
LIBERAÇÃO MEDIADORES
INFLAMATÓRIOS
EX: K+, ÁC.LÁTICO, BRADICININAS,
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
DIMINUIÇÃO LIMIAR DE NOCICEPTORES
GERA HIPERSENSIBILIZAÇÃO
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Alteração da excitabilidade dos neurônios
da medula espinhal
Deflagrado por impulsos aferentes
nociceptivos
Excede os impulsos nociceptivos
aferentes
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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LESÃO
TECIDUALDor rápida
Dor lenta
1. Sangramento → anóxia2. Extravasamento de conteúdo celular (K, bradicinina, etc)3. Migração de mastócitos (histamina e serotonina)4. Mediadores Inflamatórios → prostaglandinas e leucotrienos5. Os nociceptores ficam mais excitáveis, inclusive a estímulos inócuos 6. Os nociceptores: liberam prostaglandinas e sub P acentuando o processo inflamatório
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QUAL A CONSEQUÊNCIA CLÍNICA DA
HIPERSENSIBILIZAÇÃO ?
HIPERALGESIA
AUMENTO DA SENSIBILIDADE
A ESTIMULAÇÃO NOCIVA
PRIMÁRIA
SECUNDÁRIA
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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QUAL A CONSEQUÊNCIA CLÍNICA DA
HIPERSENSIBILIZAÇÃO ?
ALODINIA
DOR CAUSADA POR UM
ESTÍMULO INÓCUO
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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Hiperalgesia
Via de dor excessivamente excitável
inocuo nocivo
100
80
20
0
60
40
SEN
SA
ÇÃ
O D
OLO
RO
SA
Intensidade do estímulo
NormalInjuria
Hiperalgesia
Inflamação
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
DURAÇÃO
AGUDA
CRÔNICA
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
ORIGEM
SOMÁTICA
VISCERAL
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CONCEITO DOR AGUDA
“AQUELA RESULTANTE DE LESÃO
TRAUMÁTICA , CIRÚRGICA OU INFECCIOSA,
MESMO QUE DE INÍCIO ABRUPTO, TENDO
CURTA DURAÇÃO. TEM CARÁTER
FISIOLÓGICO, FUNÇÃO DE DEFESA E
GERALMENTE RESPONDE A MEDICAÇÃO ”
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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CONCEITO DOR CRÔNICA
“É A DOR QUE PERSISTE AO CURSO DE
UM DANO AGUDO CONCOMITANTE COM
PROCESSOS PATOLÓGICOS
DURADOUROS, INTERMITENTES OU
REPETITIVOS NO PRAZO DE 3 A 6
SEMANAS OU INCLUSIVE MESES ”
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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POR QUE
TRATAR
A DOR ?
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
Objetivo do Tratamento
Deixar a dor fisiológica intacta
Proteção
Prevenir o desconforto da dor
clínica
Prevenir o desenvolvimento da dor
clínica
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POR QUE TRATAR A DOR ?
PORQUE DOR PODE IMPLICAR EM
SOFRIMENTO.
COMPROMISSO ÉTICO !!
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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POR QUE TRATAR A DOR ?
- Melhora a recuperação pós-operatória do
animal
Cicatrização (menor edema)
Consolidação de fratura
Edema
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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POR QUE TRATAR A DOR ?
PORQUE A DOR ESTÁ ASSOCIADA A EFEITOS
DELETÉRIOS SOBRE VÁRIOS SISTEMAS
ORGÂNICOS, ALTERANDO ASSIM A
HOMEOSTASIA.
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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POR QUE TRATAR A DOR ?
ESTIMULAÇÃO NOCICEPTIVA PROVOCA
ALTERAÇÕES: - SOMÁTICAS
- AUTONÔMICAS
- METABÓLICAS RESPOSTAS
- HORMONAIS REFLEXAS
- PSICOLÓGICAS
FISIOPATOLOGIA DA DOR
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SISTEMA ENDÓCRINO
⇧ ACTH
⇧ CORTISOL
⇧ GLUCAGON
⇧ CATECOLAMINAS
⇧ HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO
⇧ RENINA
INSULINA
TESTOTERONA
POR QUE TRATAR A DOR?
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SISTEMA ENDÓCRINO
RESPOSTA CARACTERÍSTICAS AO STRESS:
AUMENTO DA GLICOSE SANGUÍNEA
AUMENTO DOS ÁCIDOS GRAXOS LIVRES
AUMNETO DO LACTATO SANGUÍNEO
AUMENTO DAS CETONAS
POR QUE TRATAR A DOR?
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
SECREÇÃO DE CATECOLAMINAS E O AUMENTO DO
TÔNUS SIMPÁTICO LEVAM:
AUMENTO DA FC
VASOCONSTRICÇÃO
AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
AUMENTO DO CONSUMO DE O2 PELO MIOCÁRDIO
ARRITIMIAS
POR QUE TRATAR A DOR?
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SISTEMA RESPIRATÓRIO
AUMENTO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
AUMENTO DA PRODUÇÃO DE CO2
AUMENTO DO CONSUMO DE O2
DORES TORÁCICAS E ABDOMINAIS
PREJUDICAM A RESPIRAÇÃO
HIPÓXIA
POR QUE TRATAR A DOR?
⇩ 25-50%
CAPACIDADE
RESPIRATÓRIA
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SISTEMA GASTROINTESTINAL
REDUÇÃO DA MOTILIDADE INTESTINAL E
DO FLUXO SANGUÍNEO NAS VÍSCERAS
TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA
POR QUE TRATAR A DOR?
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SISTEMA GENITOURINÁRIO
⇩ ATIVIDADE MUSC.LISA VISCERAL
⇧ TÔNUS ESFINCTER
POR QUE TRATAR A DOR?
RETENÇÃO
URINÁRIA
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SISTEMA IMUNOLÓGICO
RESPOSTA AO “STRESS”
DIMINUIÇÃO DO NÚMERO DE LINFÓCITOS
DIMINUIÇÃO DO NÚMERO DE LEUCÓCITOS
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
DIFICULDADE NA CICATRIZAÇÃO
POR QUE TRATAR A DOR?
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SISTEMA COAGULAÇÃO
ATIVAÇÃO COAGULAÇÃO
IMOBILIDADE PACIENTE
PREDISPOSIÇÃO TROMBOS
POR QUE TRATAR A DOR?
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Resumindo...
Todos os efeitos fisiológicos
deletérios secundários à dor e ao
estresse podem resultar em
sérias complicações, retardando
a cura e podendo levar até a
morte
Obs: Existem poucos estudos associando a dor
com morbidade e mortalidade
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Efeitos das técnicas anestésicas e analgésicas regionais
comparadas com a anestesia geral e analgésicos
sistêmicos na morbidade pós-operatória em humanos
Complicações Redução na Morbidade
Infecções Pulmonares 30%
Depressão Respiratória 40%
Embolismo Pulmonar 50%
Infarto no Miocárdio 30%
Requerimento de Transfusão 20-30%
Falência Renal 30%
Kehlet & Wilmore, The American Journal of Surgery, 2002
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POR QUE TRATAR A DOR?
ANESTESIA SEM O CONTROLE DA DOR
REPOSTAS DECORRENTES DA ESTIMULAÇÃO
CORRETO CONTROLE DA DOR
ATENUAR AS RESPOSTAS AO “STRESS”
RESTABELECIMENTO DO PACIENTE
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Estudos sobre o uso de analgésico
em diferentes países
1. Hansen e Hardie, 1993
Estudo com 258 casos pós-
cirúrgico no Hospital Veterinário da
Carolina do Norte (1983-1989)
243 cães e 15 gatos submetidos a
diferentes cirurgias
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Estudos sobre o uso de analgésico
em diferentes países
Resultados:
Apenas 40% dos cães recebeu
algum analgésico em algum tempo
após a cirurgia
Apenas 1 gato recebeu analgésico após a cirurgia
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Estudos sobre o uso de analgésico
em diferentes países
2. Capner et al., 1999
Em março de 1996, foi enviado um
questionário a 2000 cirurgiões veterinários
ingleses (958 respostas) para avaliar o
uso de analgésico no procedimento
cirúrgico
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Estudos sobre o uso de analgésico
em diferentes países
Resultados:
Cirurgia ortopédica - 93%
Cirurgia abdominal - 71%
Cirurgia de ovariossalpingo-histerectomia - 53%
Cirurgia de orquiectomia - 32%
Cirurgias de orelha - 84%
Obs: As mulheres e os recentemente formados
utilizam mais analgésicos.
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Estudos sobre o uso de analgésico
em diferentes países
3. Dohoo and Dohoo, 1996
417 veterinários canadenses foram entrevistados
sobre o uso de analgésico no pós-operatório
Resultados:
49,5% eram usuários de analgésico:
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Estudos sobre o uso de analgésico
em diferentes países
Cirurgia Cães Gatos
Ortopédica 84% 70%
Abdominal 38% 44%
Ovariossalpingo-histerectomia 13% 17%
Orquiectomia 11% 9%
Dente 32% 34%
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Estudos sobre o uso de analgésico
em diferentes países
4. Joubert, 2001
Pesquisou a utilização de analgésico pelos MV da
África do Sul
Resultados:
Apenas 14% dos gatos recebem algum analgésico no trans-operatório
Apenas 19% dos cães recebem algum analgésico no trans-operatório
NÃO UTILIZAM NENHUM ANALGÉSICO NO PÓS-OPERATÓRIO
![Page 67: FISIOLOGIA DA DORfisiovet.uff.br/wp-content/uploads/sites/397/... · sistema respiratÓrio aumento da frequÊncia respiratÓria aumento da produÇÃo de co2 aumento do consumo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041801/5e5168948b95230421743b6f/html5/thumbnails/67.jpg)
Alguns dos motivos do uso
inadequado dos analgésicos:
3. O pensamento que animais não sentem dor
1. O custo
2. A falta de conhecimento dos
fármacos disponíveis
4. Principalmente, a dificuldade da
avaliação da dor pós-operatória
(Gaynor, 1999)
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Dor é uma experiência individual e sua
avaliação através do comportamento dos animais depende de
vários fatores
![Page 69: FISIOLOGIA DA DORfisiovet.uff.br/wp-content/uploads/sites/397/... · sistema respiratÓrio aumento da frequÊncia respiratÓria aumento da produÇÃo de co2 aumento do consumo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041801/5e5168948b95230421743b6f/html5/thumbnails/69.jpg)
AVALIAÇÃO DA DOR
FATORES QUE INTERFEREM NA AVALIAÇÃO DA
DOR:
IDADE
ESPÉCIE
RAÇA
AMBIENTE
CONDIÇÃO FÍSICA
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Fatores que interferem no
comportamento da dor:
Localização e extensão da ferida ou injúria
Idade
Espécie
Raça
Habilidade da equipe cirúrgica
Ambiente
Condição física
Protocolo anestésico
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AVALIAÇÃO DA DOR
LEMBRAR SEMPRE:
•A AVALIAÇÃO É UM JULGAMENTO DE MUDANÇAS
COMPORTAMENTAIS E FISIOLÓGICAS
•CONSIDERAR INTENSIDADE DO TRAUMA PRESENTE
•ANTROPOMORFISMO
•MELHORES JULGADORES SÃO OS QUE CONHECEM
ESPÉCIE, RAÇA E BEM ESTAR INDIVIDUAL
•A AVALIAÇÃO NÃO PODE SER INFLUENCIADA PELO ESTADO
EMOCIONAL DO AVALIADOR
•NA DÚVIDA, TRATE A DOR!
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Princípios da avaliação:
1.Lembrar que é um julgamento de mudanças
comportamentais e fisiológicas
2. Melhores julgadores são os que conhecem
espécie, raça e bem estar individual
3. Na dúvida, trate a dor!
4. A avaliação não pode ser influenciada pelo
estado emocional do avaliador
![Page 74: FISIOLOGIA DA DORfisiovet.uff.br/wp-content/uploads/sites/397/... · sistema respiratÓrio aumento da frequÊncia respiratÓria aumento da produÇÃo de co2 aumento do consumo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041801/5e5168948b95230421743b6f/html5/thumbnails/74.jpg)
Importante reconhecer que a dor
pós-operatória varia entre os
procedimentos cirúrgicos
![Page 75: FISIOLOGIA DA DORfisiovet.uff.br/wp-content/uploads/sites/397/... · sistema respiratÓrio aumento da frequÊncia respiratÓria aumento da produÇÃo de co2 aumento do consumo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041801/5e5168948b95230421743b6f/html5/thumbnails/75.jpg)
Baseado na experiência clínica os
procedimentos foram classificados em:
1. Irritante a dor média
2. Dor média a moderada
3. Dor moderada a severa
4. Dor severa
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AVALIAÇÃO DA DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DOR BASEADA NA INTENSIDADE:
LEVE – MÚLTIPLAS PUNÇÕES, ENDOSCOPIA , BIÓPSIA,
BEXIGA CHEIA.
MODERADA – HÉRNIAS, ORQUIECTOMIA, OSH, EXTRAÇÃO
DENTÁRIA, RETIRADA DE UNHAS EM FELINOS, PEQUENOS
MASSAS, OTITES.
SEVERA – ORTOPÉDICAS, AMPUTAÇÃO, TORACOTOMIAS,
TORÇÕES E OBSTRUÇÕES
TORTURANTES – OSTEOSSARCOMA, HÉRNIA DE DISCO,
PANCREATITE, ABLAÇÃO DO CONDUTO AUDITIVO E
MÚLTIPLAS FRATURAS, LESÃO TECIDUAL EXTENSA:
QUEIMADURAS
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Como podemos avaliar dor em
animais?
1. Avaliação Objetiva
2. Avaliação Subjetiva
3. Avaliação Sistemática
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AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DA DOR
Consiste na abordagem extensa do
paciente para que o reconhecimento e
avaliação da dor individual do animal
sejam eficientes
![Page 79: FISIOLOGIA DA DORfisiovet.uff.br/wp-content/uploads/sites/397/... · sistema respiratÓrio aumento da frequÊncia respiratÓria aumento da produÇÃo de co2 aumento do consumo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041801/5e5168948b95230421743b6f/html5/thumbnails/79.jpg)
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DA DOR
1. Detalhes do animal
2. História clínica do problema
3. Exame clínico
4. Respostas fisiológicas
5. Respostas comportamentais
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TRATAMENTO DA DOR
Traumas
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TRATAMENTO DA DOR
Paciente Crítico
![Page 82: FISIOLOGIA DA DORfisiovet.uff.br/wp-content/uploads/sites/397/... · sistema respiratÓrio aumento da frequÊncia respiratÓria aumento da produÇÃo de co2 aumento do consumo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041801/5e5168948b95230421743b6f/html5/thumbnails/82.jpg)
TRATAMENTO DA DOR
Paciente Neonato
![Page 83: FISIOLOGIA DA DORfisiovet.uff.br/wp-content/uploads/sites/397/... · sistema respiratÓrio aumento da frequÊncia respiratÓria aumento da produÇÃo de co2 aumento do consumo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041801/5e5168948b95230421743b6f/html5/thumbnails/83.jpg)
TRATAMENTO DA DOR
ESPÉCIE
![Page 84: FISIOLOGIA DA DORfisiovet.uff.br/wp-content/uploads/sites/397/... · sistema respiratÓrio aumento da frequÊncia respiratÓria aumento da produÇÃo de co2 aumento do consumo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041801/5e5168948b95230421743b6f/html5/thumbnails/84.jpg)
TRATAMENTO DA DOR
CONCLUSÕES
A DOR DEVE SER TRATADA POIS ALÉM DAS RAZÕES
ÉTICAS O SEU CONTROLE, MELHORA O ESTADO GERAL
DO NOSSO PACIENTE.
INDIVÍDUOS QUE NÃO RECEBEM TRATAMENTO
ANALGÉSICO ADEQUADO APÓS CIRURGIA, POR
EXEMPLO, TÊM SUA RECUPERAÇÃO RETARDADA EM
COMPARAÇÃO A INDIVÍDUOS ADEQUADAMENTE
ANALGESIADOS.
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TRATAMENTO DA DOR
CONCLUSÕES
UM CONTROLE INADEQUADO DA DOR PROMOVERÁ
ALTERAÇÕES NO SISTEMA DE CONDUÇÃO NERVOSA
OCASIONANDO “SENSIBILIZAÇÃO” E PREDISPONDO O
DESENVOLVIMENTO DE DOR CRÔNICA.
COM OS CONHECIMENTOS, TÉCNICAS E FÁRMACOS
DISPONÍVEIS PODE-SE DIZER QUE: PACIENTES QUE
EXPERIMENTAM DOR PÓS-OPERATÓRIA SEVERA, NA
QUASE TOTALIDADE DOS CASOS, SÃO VÍTIMAS DE UMA
COMPLICAÇÃO DEVIDO A DESINFORMAÇÃO, OMISSÃO OU
NEGLIGÊNCIA DA EQUIPE.