I

PAGE 1

I. Date generale

Date de paaport:

Numele i prenumele: Erhan Alexandru Iacob

Vrsta: 42 aniSex: m.Naionalitatea: moldovean

Domiciliul: or.Chiinu, str.Cuz Voda 15. ap. 9

Profesia: ofer

Data i ora internrii: 25.11.02 10:00

Data externrii: 07.12.02

Diagnoza:

De ndreptare: osteocondroz lombar L2-L5, hernie de disc L3-L4-L5, compresie radicular bilateral La internare: osteocondroz lombar polisegmentar stadiul II, hernii de disc L2,L4 statico-dinamice, sindrom radicular iritativ L5 pe dreapta. Clinic:

a) de baz: osteocondroz lombar polisegmentar stadiul II, hernii de disc L2,L4,L5 statico-dinamice, sindrom radicular iritativ L5 pe dreapta b) complicaii : instabilitatea coloanei vertebrale n

timpul mersului

c) boli intercurente : nu prezintII. Date subiective

Acuze:

Legate cu boala de baz: bolnavul acuz dureri n regiunea lombar cu iradiere n ambele picioare i n regiunea inghinal; instabilitate a coloanei vertebrale n regiunea lombar n timpul mersului; aplecarea trunchiului provoac dureri ce ajung pn la genunchi bilateral. Pacientul acuz deasemenea senzaie de frig n ambele picioare propriu-zise.

Acuze de alt natur: nu prezint

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Debutul bolii: boala a nceput lent spre sfritul anului 1982. Primul simptom aprut la bolnav a fost durere n regiunea lombar, ce se intensifica n cazul efecturii lucrului fizic. S-a tratat medicamentos, ns pacientul nu poate preciza ce preparate medicamentoase i s-au administrat. n rezultatul tratamentului durerile au trecut pe un timp. Evoluia bolii: de la debutul bolii i pn n prezent bolnavul suferea de acutizri de 2-3 ori pe an , ce se manifestau prin dureri n regiunea lombar cu iradiere n ambele picioare, uneori prin bloc funcional cu imposibilitatea efecturii micrilor, prin perioade de diminuare a sensibilitii la picioare parestezii. Se trata deobicei medicamentos sau terapie manual.

Caracteristica ultimei acutizri: n ultima lun plus la simptomele caracteristice fiecrei acutizri (dureri n regiunea lombar cu iradiere n picioare) a aprut o instabilitate a coloanei vertebrale n regiunea lombar n timpul mersului. Ca rezultat a fost internat pe data de 25.1102 n secia N.7 SCTO pentru tratament conservator.

Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):

a)Date biografice

Bolnavul s-a nscut n Chiinu, este primul copil ntr-o familie cu doi copii. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani, are studii medii speciale. Imediat dup studii (18- 19 ani) a nceput lucrul efectund munc necalificat. .Apoi a lucrat n calitate de ofer pe maini mari efectund un lucru fizic greu. Pacientul a practicat volei profesional.

b)Anamneza sexual cstorit.

c)Antecedente patologice Din spusele bolnavului a suportat hepatit (nu tie de care) , apoi n 1990 a suferit de pneumonie. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag.

d)Anamneza alergologic - Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):A. Date generale:

Starea general a bolnavului este satisfctoare. Tipul constituional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este forat:scolioz reflector-algic. Contiina este pstrat, clar, expresia feei suferind. Ochii cu luciul pstrat, simptomul Graefe ( rmnerea pleoapei superiore n urm la coborrea privirii ) este negativ.

B. Examinarea pe sisteme de organe: Pielea i mucoasele vizibile:

Pielea este de culoare roz-pal, curat. Turgorul pstrat. Fragilitatea i cderea prului nu este prezent.Unghiile au o form pstrat, semioval.

esutul adipos subcutanat:

esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este de 1,5 cm.

.

Sistemul limfatic:

Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin.

Muchii:

Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la exremiti. n regiunea lombar paravertebral bilateral se determin ncordare reflectotonic.

Oasele:

Vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.

Articulaiile:

n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii nu se determin.

Gtul:

Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:

Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 20/min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie.

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.

Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar.

Percuia topografic:

1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 20/min., corelaia inspir : expir este 3 : 1. Pe ntreaga arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz.

Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 76/min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.

Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determin.

Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative corduli se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral.

Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 76/min

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.

Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:

Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed, curat. Gingiile roz-pale.

Inspecia abdomenului: abdomenul nu particip la rspiraie, forma oval..Pe addomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal.

Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular

( ncordarea peretelui abdominal anterior la palpaie ) i simptomul ciotkin Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este negativ.

Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor.

Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei nu se apreciaz.

Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult.

Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor.

Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ.

Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbete despre ngustarea arterelor renale) nu se auscult .

Sistemul nervos:

Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat n poziie antalgic scolioz reflectoralgic., vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

IV. Statutul traumatologic-ortopedic

(Status localis)

La inspecie vizual observm asimetria parii stngi i drepte a trunchiului din cauza unei scolioze de tip reflector-algic (scolioz antalgic), care i poate schimba direcia curburii din cauza instabilitii coloanei vertebrale n regiunea lombar. La palpare depistm durere n regiunea lombar paravertebral. Simptomul Lasseque pozitiv bilateral la 70 Grade. Simptomul Makevici - pozitiv bilateral. Reflexele tendo-periostale pstrate, egale la ambele membre. Reflexe patologice lipsesc. Sensibilitatea este pstrat. Fora muscular normal bilateral. Dereglri vasculare nu sunt prezente. Bolnavul are un mers de chioptare crutoare.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1. analiza general a sngelui;

2. analiza general a urinei;

3. examenul radiografic;

4. tomografia cmputerizat i rezonana magnetic nuclear;

5. ECG;

6. consultaia neuropatologului

7. consultaia neurochirurgului

Rezultatele analizelor efectuate:

1. AGU (28.11.02)

Cantitatea 0,24l

Culoare galben

Transparena- tulbure

Densitatea 1027

Reacia acid

Proteine lipsesc

Glucoz lipsete

Epiteliu unic

Leucocite 2-5 n c.v.

Eritrocite 1-3 n c.v.

Sruri oxalai , urai2. Tomografia computerizat prin RM (22.11.02)

Examenul tomografic prin RM multipolar evideniaz modificri degenerativ distrofice n discurile intervertebrale lombare, marcate prin diminuarea eterogen a semnalului RM n T1W i T2W.

Protruzii anulare: - L1-L2 dorsal radiar (0,2 cm) cu ngustarea canalului medular i radicular

- L3-L4 dorsal radiar (0,4cm) cu ngustarea canalului medular i radicular

- L4-L5 dorsal radiar (0.4 cm) cu ngustarea canalului medular i radicular

Ligamentul longitudinal dorsal ngroat la nivelele menionate. Lordoza lombar diminuat.

3. ECG:

Aritmie sinusal pronunat.

FCC = 57-85

P = 0,13 (mai mare ca norma)

PQ = 0,20 (norma)

QRS = 0,09 (norma)

QT = 0,33 (norma)

Axa electric a cordului SI-SII-SIII

4. Consultaia neurologolui

Acuz dureri n regiunea lombar cu iradiere n regiunea inghinal bilateral. Aplecarea trunchiului provoac dureri pn la genunchi bilateral. Statutul neurologic: tonus muscular fiziologic n extremiti. ncordare reflectotonic paravertebral bilateral n regiunea lombar.. Dereglri de sensibilitate nu are.

Diagnoza: osteocondroz polisegmentar, sindrom reflector, lombalgii bilaterale, sindrom radicular iritativ bilateral L2.

Se recomand: 1.Midocalmin 50 mg, 1pastil de 4 ori/zi

2.Sol. Pentilin 5ml i/v ;

sol.NaCl 0,9%-100,0

3.Sol. Diclofenac3,0 i/m

5. Consultaia neurochirurgului

Diagnoza: Radiculopatie discal, hernie L3-L4. Sindrom radicular. Se recomand discotomii prin laminectomii.

VI. Diagnoza clinic:

n baza urmtoarelor:

acuze durere n regiunea lombar cu iradiere n ambele picioare; instabilitatea coloanei n regiunea lombar , perioade de diminuare a sensibilitii la picioare(parestezii);

date anamnestice lucrul ca ofer i efectuarea muncii fizice grele, evoluiei bolii pn la internare

date obiective -. scolioz de tip reflector-algic (scolioz antalgic), la palpare durere n regiunea lombar paravertebral, simptomul Lasseque pozitiv bilateral la 70 grade,simptomul Makevici - pozitiv bilateral, mersul de schioptare crutoare; rezultatele examenrilor complementare tomografia computerizat prin RM

putem confirma diagnoza de: osteocondroz lombar polisegmentar stadiul II, hernii de disc L2,L4,L5 statico-dinamice, sindrom radicular iritativ L5 pe dreapta.VII. Tratament:

Se recomand efectuarea urmtorului tratament:

Regim la pat.

Fizioterapie, magnetoterapie, electroforez

Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen

Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegin, trental, pentilin, sermion, cavinton

Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A

Spasmolitice ca papaverin, platifilin

Pot fi efectuate blocaje locale (epidurale, peridurale, radiculare, articulare) care includ anestezice (novocain 2%; lidocain 1-2%), preparate hormonale (diprospan, diprofos, flosteron, dipomedrol) i inhibitori ai proteazelor (contrical)

Pacientului dat dup un tratament medicamentos, pentru imobilizarea coloanei vertebrale i diminuarea aciunii de compresie a vertebrelor lombare i s-a aplicat un corset gipsat toraco-lombar pe timp de o lun.

VIII. Cursus morbi:

05-12-2002

Starea general a bolnavului satisfctoare. Acuz dureri moderate in regiunea lombar i instabilitatea coloanei vertebrale n regiunea lombar. Din partea organelor interne schimbri nu prezint.. Respiraia ritmic. Pulsul 70/min., ritmic, TA 120/90 mm. Hg. Eliminrile fiziologice n norm.

06-03-2002

Starea general a bolnavului satisfctoare , fr modificri n dinamic. Acuz instabilitatea coloanei vertebrale n regiunea lombar. Semnele de elongaie negative. Din partea organelor interne schimbri nu prezint. Respiraia ritmic., Pulsul 75/min., ritmic, TA 120/80 mm. Hg. Eliminrile fiziologice n norm

IX. Epicriz

Pacientul Erhan Alexandru Iacob de 42 ani, domiciliat n Chiinu a fost internat n SCTO n sectia N7 pe data de 25.11.02, a fost externat pe data de 07.12.02. Diagnoza la internare : osteocondroz lombar polisegmentar stadiul II, hernii de disc L2,L4 statico-dinamice, sindrom radicular iritativ L5 pe dreapta.

Pe parcursul spitalizrii n baza urmtoarelor:

acuze durere n regiunea lombar cu iradiere n ambele picioare; instabilitatea coloanei n regiunea lombar , perioade de diminuare a sensibilitii la picioare(parestezii);

date anamnestice lucrul ca ofer cu efectuarea muncii fizice grele, evoluiei bolii pn la internare

date obiective -. scolioz de tip reflector-algic (scolioz antalgic), la palpare durere n regiunea lombar paravertebral, simptomul Lasseque pozitiv bilateral la 70 grade,simptomul Makevici - pozitiv bilateral, mersul de schioptare crutoare; rezultatele examenrilor complementare tomografia computerizat prin RM care a evideniat modificri degenerativ distrofice n discurile intervertebrale lombare, marcate prin diminuarea eterogen a semnalului RM n T1W i T2W.

Protruzii anulare: - L1-L2 dorsal radiar (0,2 cm) cu ngustarea canalului medular i radicular

- L3-L4 dorsal radiar (0,4cm) cu ngustarea canalului medular i radicular

- L4-L5 dorsal radiar (0.4 cm) cu ngustarea canalului medular i radicular

Ligamentul longitudinal dorsal ngroat la nivelele menionate. Lordoza lombar diminuat.

a fost confirmat diagnoza de: osteocondroz lombar polisegmentar stadiul II, hernii de disc L2,L4,L5 statico-dinamice, sindrom radicular iritativ L5 pe dreapta.

A fost efectuat tratament conservator care a inclus:

Regim la pat.

Fizioterapie, magnetoterapie, electroforez

Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen, diclonat, ibuprofen

Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegin, trental, pentilin, sermion, cavinton

Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A

Spasmolitice ca papaverin, platifilin

blocaje locale (epidurale, peridurale, radiculare, articulare) care includ anestezice (novocain 2%; lidocain 1-2%), preparate hormonale (diprospan, diprofos, flosteron, dipomedrol) i inhibitori ai proteazelor (contrical)

La sfritul tratamentului medicamentos s-a aplicat un corset gipsat toraco-lombar pe un timp de o lun pentru imobilizarea coloanei vertebrale i diminuarea aciunii de compresie a vertebrelor lombare.

n rezultatul tratamentului starea pacientului s-a ameliorat puin, n special au diminuat durerile lombare.