I

PAGE 9

I. Date generale

Date de paaport:

Numele i prenumele: Cepenco Dumitru Vasile

Vrsta: 19 aniSex: m.Naionalitatea: moldovean

Domiciliul: jud. Dubasari, Tiraspol, str. Zapadnii21/1-27

Profesia: student

Data i ora internrii: 26.11.02 16:00

Diagnoza:

De ndreptare: Fractur tasat L3 gr. III. Sindrom radicular pe stnga La internare: Fractur exploziv L3. Sindrom radicular compresiv L3-L4 pe stnga Clinic:

a) de baz: Fractur exploziv L3. Sindrom radicular compresiv L3 pe stnga b) boli intercurente : nu prezint

Intervenia chirurgical: 13.12.02 Corpectomie parial decompresiv L3, somatodez reclivant L2-L3 cu alo-antegrefe. Diagnosticul a fost confirmat inraoperator.

II. Date subiective

Acuze:

Legate cu boala de baz: bolnavul acuz dureri n regiunea lombar cu iradiere nensemnat pe stnga.

Acuze de alt natur: nu prezint

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Debutul bolii: Traumatism pe data de 05.12.02 . Cdere de la etajul IV n picioare.

Evoluia bolii: Pacientul desinestttor s-a adresat la spitalul de Urgen, unde a primit un curs de terapie medicamentoas. Se interneaz n secia SCTO penru tratament chirurgical.

Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):

a)Date biografice

Bolnavul s-a nscut n Tiraspol, este primul copil ntr-o familie cu doi copii. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani, are studii medii.

b)Anamneza sexual celibatar.

c)Antecedente patologice n copilrie a suportat hepatita viral tipA. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag.

d)Anamneza alergologic - Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):A. Date generale:

Starea general a bolnavului este satisfctoare. Tipul constituional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este forat:scolioz reflector-algic. Contiina este pstrat, clar, expresia feei suferind. Ochii cu luciul pstrat, simptomul Graefe ( rmnerea pleoapei superiore n urm la coborrea privirii ) este negativ. B. Examinarea pe sisteme de organe: Pielea i mucoasele vizibile:

Pielea este de culoare roz-pal, curat. Turgorul pstrat. Fragilitatea i cderea prului nu este prezent.Unghiile au o form pstrat, semioval.

esutul adipos subcutanat:

esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este de 1,5 cm.

.

Sistemul limfatic:

Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin.

Muchii:

Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la exremiti. n regiunea lombar paravertebral bilateral se determin ncordare reflectotonic.

Oasele:

Vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.

Articulaiile:

n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii nu se determin.

Gtul:

Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:

Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 20/min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie.

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.

Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar.

Percuia topografic:

1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 20/min., corelaia inspir : expir este 3 : 1. Pe ntreaga arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz.

Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 76/min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.

Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determin.

Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative corduli se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral.

Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 76/min

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.

Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:

Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed, curat. Gingiile roz-pale.

Inspecia abdomenului: abdomenul nu particip la rspiraie, forma oval..Pe addomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal.

Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular

( ncordarea peretelui abdominal anterior la palpaie ) i simptomul ciotkin Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este negativ.

Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor.

Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei nu se apreciaz.

Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult.

Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor.

Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ.

Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbete despre ngustarea arterelor renale) nu se auscult .

Sistemul nervos:

Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat n poziie antalgic scolioz reflectoralgic., vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

IV. Statutul traumatologic-ortopedic

(Status localis)

La inspecie poziia forat (pe reclinator). La palpare depistam durere n regiunea L3. Simptomul Lasseque pozitiv bilateral la 80 Grade. Simptomul Makevici - negativ bilateral. Reflexele tendo-periostale pstrate, egale la ambele membre. Reflexe patologice lipsesc. Sensibilitatea este pstrat. Fora muscular normal bilateral. Dereglri vasculare nu sunt prezente.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1. analiza general a sngelui;

2. analiza general a urinei;

3. examenul radiografic;

4. rezonana magnetic nuclear;

5. ECG;

6. Consultaia neuropatologului

7. consultaia neurochirurgului

Rezultatele analizelor efectuate:

1. AGU (03.12.02)

Cantitatea 0,32l

Culoare galben

Densitatea 1025

Reacia acid

Proteine lipsesc

Glucoz lipsete

Epiteliu plat unic

renal 2-5

2. ECG:

Aritmie sinusal moderat

FCC 70-80 pe min

P = 0,10 (norma)

PQ = 0,17 (norma)

QRS = 0,05 (norma)

QT = 0,32 (norma)

Axa electric a cordului este vertical

3. Consultaia neurologolui 27.11.02n anamnez cderea n piciore de la et. 4, n piciore, cu apariia durerilor n regiunea lombar, cu iradiere pe partea anterioar a coapsei stngi. Statutul neurologic: pupilele sunt egale n.c.c N, tonusul muscular fiziologic. ROT n norm; n reflexele tendinoase o asimetrie cu o diminuare pe stnga. Sensibilitatea cutanat diminuat n regiunea plantei i gambei stngi; hiperestszie de tip conductor; semne piramidale negative.

Diagnoza: fractur tasat a corpului vertebral L3. Mielopatie compresiv ischemic la nivelui L3-L4 bilateral, mai pronunat pe stnga.

Se recomand: Sol. Trental 5.0 i/v

Sol NaCl 0.9 200 ml i/v

Vit. B1, B12 5% - 2.0 i/v

Sol. Dibazol 1% - 1.0 s/c

VI. Diagnoza clinic:

n baza urmtoarelor:

acuze dureri n regiunea lombar cu iradiere nensemnat pe stnga.

date obiective - la palpare durere n regiunea lombar L3, simptomul Lasseque pozitiv bilateral la 80 grade,simptomul Makevici - pozitiv bilateral negativ.

rezultatele examenrilor complementare RMN putem confirma diagnoza de: Fractur exploziv L3. Sindrom radicular compresiv L3 pe stnga VII. Tratament:

Se recomand efectuarea urmtorului tratament:

Tratament chirurgical

Postoperator:

Regim la pat.

Magnetoterapie, electroforez

Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen

Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegin, trental, pentilin, sermion, cavinton

Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A

Spasmolitice ca papaverin, platifilin

VIII. Cursus morbi:

01-12-2002

Starea general a bolnavului satisfctoare. Acuz dureri moderate in regiunea lombar Din partea organelor interne schimbri nu prezint.. Respiraia ritmic. Pulsul 70/min., ritmic, TA 110/90 mm. Hg. Eliminrile fiziologice n norm. Status localis: plaga uor edemaiat cu rubor, schimbari patologice n plag nu se observ.

02-03-2002

Starea general a bolnavului satisfctoare , fr modificri n dinamic. Semnele de elongaie negative. Din partea organelor interne schimbri nu prezint. Respiraia ritmic., Pulsul 75/min., ritmic, TA 120/70 mm. Hg. Eliminrile fiziologice n norm. Status localis: plaga uor edemaiat cu rubor, schimbari patologice n plag nu se observ, semne de regenerare.

IX. Epicriz

Pacientul Cepenco Dumitru Vasile de 19 ani, domiciliat n Tiraspol a fost internat n SCTO n sectia N7 pe data de 26.11.02, a fost externat pe data de 12.12.02. Diagnoza la internare : Fractur exploziv L3. Sindrom radicular compresiv L3-L4 pe stnga .Pe parcursul spitalizrii n baza urmtoarelor:

acuze durere n regiunea lombar L3 cu iradiere n partea stng;

date obiective - la palpare durere n regiunea lombar L3, simptomul Lasseque pozitiv bilateral la 80 grade, simptomul Makevici - negativ bilateral

rezultatele examenrilor complementare RMN

a fost confirmat diagnoza de: Fractur exploziv L3. Sindrom radicular compresiv L3-L4 pe stnga A fost efectuat tratament chirurgical: Corpectomie parial decompresiv L3, somatodez reclivant L2-L3 cu alo-antegrefe.

Postoperator:

Regim la pat.

Magnetoterapie, electroforez

Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen

Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegin, trental, pentilin, sermion, cavinton

Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A

Spasmolitice ca papaverin, platifilin

n urma tratamentului starea pacientului s-a ameliorat, au disprut durerile.

Pronostic: pacientul este n dinamic pozitiv.

Recomandri: urmarea regimului de pat o lun, apoi evitarea lucrului fizic timp de un an.