fiosopatologia asama
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Diagnóstico yFisiopatología del Asma
Dra. Rosa María Feijoó SeoaneUniversidad de Chile
Instituto Nacional del Tórax
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Asma bronquial
• Enfermedad inflamatoriacrónica de la vía aéreacaracterizada por
hiperreactividad bronquial,broncoespasmo y obstrucciónde la vía aérea
Dra. Feijoó www.scai.cl
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Asma bronquial
• Una de las enfermedades crónicas más prevalente
• Más de 300.000.000 personas en el mundo
• En aumento, especialmente en niños
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Tendencias en la prevalencia del Asma
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Prevalencia del Asma clínica
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Epidemiología en Chile
Prevalencia:
• niños 15% (7-8 años)10% (13-14 años)
• adultos 4%
400.000 adultos asmáticos70% subsidiarios sistema público de salud
Estudio AIRLA (Moreno y cols.)Dra. Feijoó www.scai.cl
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Mortalidad por Asma(muertes por asma por 100.000 asmáticos)
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Costos del tratamiento del Asma
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Población con acceso a medicamentos esenciales
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Clasificación Clínica de Severidad del Asma(SER y Guías del MINSAL)
Nivel de
gravedad
Síntomas
diurnos
Síntomas
nocturnos
Función pulmonar
Intermitente < 1 día / semana < 2 veces / mesVEF1 o PEF > 80%
Variabilidad PEF < 20%
Persistente leve > 1 día / semana > 2 veces / mesVEF1 o PEF 80%
Variabilidad PEF 20-30%
Persistente
moderada Síntomas diariosAfectan actividad >1 vez / semanaAfectan el sueño VEF1 o PEF >60% <80%Variabilidad PEF > 30%
Persistente
grave
Síntomas continuos
Crisis frecuentesFrecuentes
VEF1 o PEF < 60%Variabilidad PEF > 30%
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Aumento de Asma bronquial
Factoresambientales
Factoresgenéticos
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Factores Genéticos
• Múltiples genes involucrados
• 30-60% base genética
• Modo de herencia no conocido
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Genética del asma
• En los últimos 15 años múltiples estudios han identificado regiones
cromosómicas que contienen genes relacionados con una mayor suceptibilidad a desarrollar Asma y otras enfermedades atópicas
- Cromosoma 5q 31-33
- Cromosoma 6p21.3
- Cromosoma 11q13
- Cromosoma 12q14.3-24.1- Cromosoma 20p13 (ADAM33)
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Ambiente y desarrollo de asma
• Nivel socioeconómico
• Dieta
• Exposición a alergenos
• Tamaño familiar
• Infección
• Exposición a humo de tabaco
• Contaminación ambiental extradomiciliaria
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Teoría de la Higiene
• Propuesta por Strachan hace 15 años
• Las infecciones y una menor higiene pueden otorgar protección contra el desarrollo de enfermedades alérgicas
- Rol de infecciones bacterianas y virales
- Relevancia de la exposición microbiana ambiental no invasiva
(endotoxinas)
- Influencia de la infección y del ambiente en la respuesta inmune
innata y adaptativaDra. Feijoó www.scai.cl
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Desarrollo del Asma
Factores
ambientales
Factores
genéticos
Fenotipo asmático
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aa
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Alteración del sistema inmune en Asma
Respuesta Th1 Respuesta Th2
Dra. Feijoó
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Re-exposición
Mecanismos inmunológicos involucrados
en Asma bronquial
Asma
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INMEDIATA TARDIA
Acción broncoconstrictora demediadores mastocitarios,
liberados mediante secrecióndependiente de IgE
Base inflamatoria, conllegada de neutrófilos,
eosinófilos, mastocitos ycélulas T
Inmediata Tardía
www.scai.clDra. Feijoó
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Mecanismos de inflamación alérgica en VA
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Vía aérea
Normal
Vía aéreaASMA
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Inflamación
• Bronquial y bronquiolar
• Células y mediadores• Obstrucción de vía aérea
– Contracción muscular – Edema
– Secreciones
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Descamación del epitelio
• Aumento de células epiteliales en esputo, LBA y mayor pérdida del epitelio en biopsias de pacientes con asma
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Contaminantes ambientales
Extradomiciliarios
• Ozono (O3)• Material particulado
• Dióxido de azufre (SO2)
• Dióxido de nitr ógeno (NO2)
• Plomo
Intradomiciliarios
• Humo de cigarrilloDra. Feijoó www.scai.cl
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Células participantes en asma
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Rol del músculo liso en la remodelación de la VA
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Interrelación entre células del músculo liso y células
inflamatorias en asma
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Engrosamiento subepitelial
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Cambios histopatológicos en Asma
Alteraciones vasculares
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Remodelación y tratamiento
• Los corticoides inhiben la proliferación,migración y producción de mediadores de lascélulas musculares lisas
• Los corticoides son menos efectivos en
disminuir la síntesis de proteínas de la MEC
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Relación entre engrosamiento y calibre de la VA
Calibre VABasal normal
Calibre VAreducido
Normal
Asma Crónica
Vía AéreaGrosor
aumentado
Vía AéreaGrosor Normal
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Obstrucción bronquial en asma
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Fisiopatología
• Inflamación ⇒ obstrucción
– Contracción muscular – Edema pared
– Secreciones bronquiales
• Obstrucción ⇒ ↑ resistencia ⇒ ↑ trabajo respiratorio – ↓ flujos espiratorios
– Atrapamiento de aire ⇒ ↓ flujo inspiratorio
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Fenotipos de asma
Asma extr ínseca
• 70% de asma
• Hay sensibilización aalergenos ambientales
• Aumento de IgE sérica
Asma intr ínseca
• 30% de asma
• No hay sensibilización aalergenos ambientales
• Sin aumento de IgE sérica
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Caracter ísticas Clínicas del Asma alérgica y no alérgica
Asma no alérgica Asma alérgicaComienzo de la
enfermedad Tardía PrecozSeveridad de la
enfermedadMayor Menor
Género > en mujeres igualFrecuencia 30% 70%
IgE total Baja AltaIgE especí fica negativa positiva
Prick test negativa positivaDra. Feijoó www.scai.cl
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Rol de la Atopiaen la patogenia del Asma Bronquial
¿Es indispensable?
• Atopia y eosinofilia no son requerimientos cr íticos parael desarrollo de asma
• Riesgo atribuible a atopia en población general: 40%
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Nuevos conceptos
• Inflamación Th2 es insuficiente para causar asma
• El asma resulta de la combinación de una mayor suceptibilidad epitelial a la injuria y una reparación
tisular prolongada
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Interacción genes –ambiente en el desarrollo de asma y
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atopia
AMBIENTE
Asma SINTOMAS AsmaIntrínseca DE ASMA Alérgica
GENES
UTEM
VIA AEREA
alergenosTabacoVirus
Th2
Th2
ATOPIA
Infancia
Agentesocupacionales
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Interacción entre inflamación Th2 y UTME
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AMBIENTE
GENES
Reparación epitelialprolongada
TGF-β
Miofibroblastos activados
Factores decrecimiento
Suceptibilidadepitelial
Remodelación de la VA
ASMA CRÓNICA
EGFR
Iniciación
Amplificación
Propagación
Atopia
Linfocitos T
Inflamación
IL-4/IL-13
IL-4/IL-13
TGF−β
Citoquinas yquemoquinas
Resistente a esteroides
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Cambios estructurales que ocurren como
consecuencia de inflamación cr ónica de la VA
Remodelación de la vía aérea
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Remodelación de la Vía Aérea
• Proceso independiente de la inflamación
• Puede ser un evento primario en la historianatural del asma
• Puede contribuir al desarrollo y persistencia delproceso inflamatorio de la vía aérea
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Consecuencias funcionalesde la remodelación de vía aérea
• Pérdida acelerada de función pulmonar (hasta 50 ml/año)
• Ocurre en asmáticos moderados a severosy en algunos casos en asma leve
• Es irreversible
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Thorax 1984; 39:131-136
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Asthma and irreversible airflow obstruction
Duración del Asma (años)
VEF1 %predicho
n: 84 pacientesDuración asma x : 22 a
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Pé did d f ió l áti
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Pérdida de función pulmonar en asmáticos
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C bi hi t t ló i A
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Cambios histopatológicos en Asma
• Depósito subepitelial de colágeno y glicoproteínas
• Depósito de glicoproteínas MEC
• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso
• Destrucción tejido elástico
• Hiperplasia de glándulas mucosas
• Descamación del epitelio
• Angiogénesis
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Alteraciones del A mento prod cción
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Alteraciones delepitelio
Aumento producciónmucus/esputo
Aumento del músculo liso
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Inflamación
Angiogénesis
Consecuencias clínicas de remodelación VA
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Aumento
masa
músculo
liso
Aumento
glándulas
mucosas
Persistencia
de células
inflamatorias
Liberación
de factor de
crecimiento
fibrogénico
Elastolisis
Broncoespasmosevero
durante
exacerbación
Importante
secreción de mucus
durante exacerbación
Mantención deinflamación
Depósito de
colágeno en
RBM y ECM
Menor elasticidad
pared
VA
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Cambios histopatológicos en Asma
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Descamación del epitelio
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Descamación del epitelio
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Descamación del epitelio
Aumento de células epiteliales en esputo y LBA
Mayor pérdida del epitelio en biopsias de pacientes con asmawww.scai.clDra. Feijoó
Cambios histopatológicos en Asma
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Cambios histopatológicos en Asma
Hiperplasia de glándulas mucosas y células en globete
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Tapones mucosos en asma fatal
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Tapones mucosos en asma fatal
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Cambios histopatológicos en Asma
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p g
Depósito subepitelial de colágeno y glicoproteínas
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Engrosamiento subepitelial
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Engrosamiento subepitelial
• Ocurre precozmente en asma
• No hay correlación entre el grosor de la lamina reticularis y
la duración de síntomas, edad o severidad del asma
• Persiste en asma leve y bien tratada
• Tiene correlación con la hiperreactividad bronquial
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ASMAEPOC
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Cambios histopatológicos en Asma
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Aumento del músculo liso
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Aumento de la proliferación del músculo liso en Asma
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Aumento de la proliferación del músculo liso en Asma
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Músculo liso en Asma
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Músculo liso en Asma
• El músculo liso es el principal regulador del tonobroncomotor en asma
• Las células musculares lisas sintetizan mediadoresproinflamatorios y proteínas de la matriz EC quepueden promover la remodelación de la VA ypérdida de la función pulmonar en asma
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Músculo liso en Asma
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Músculo liso en Asma
• La alteración del músculo liso es un cambioestructural clave que distingue asma severa dela moderada
• Cambios fenotípicos de las células muscularespueden contribuir a la dificultad de obtener uncontrol adecuado en algunos sujetos con asmasevera
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Efectos de la Remodelación en el
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tratamiento del asma• Alteraciones de la MEC en asma pueden
disminuir la respuesta del músculo liso a B2agonistas inhalados y corticoides
• Las células musculares lisas de pacientes conasma difieren en su capacidad de sintetizar mediadores y en la respuesta al efecto inhibidor de los corticoides
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Remodelación de lavía aérea pequeña
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Vía aérea pequeña en Asma
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p q
INFLAMACIÓN
• Evidencias de inflamación enla vía aérea perif érica y elpar énquima pulmonar
• Infiltrado de Ly T y eosinófilos
y mayor expresión de IL-5, IL-4y eotaxina
REMODELACIÓN
• Evidencias de remodelaciónen vía aérea perif érica
• Mayor grosor de adventicia de
la submucosa y mayor grosor de capas musculares
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% colágeno en vía aérea
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g
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% colágeno tipo III en vía aérea
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g p
VA Periférica VA Central
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% músculo liso en vía aérea
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VA Periférica VA Central
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Vía aérea pequeña en Asma
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Vía aérea pequeña en Asma
• La remodelación de la VA perif érica en pacientes con
asma leve a moderada es similar a la de la VA central
• CI con nuevos propelentes (HFA) podrían disminuir la
inflamación en VA periférica
• Estudios con Flunisolida-HFA demuestran una
significativa disminución del músculo liso en la VAperif érica y una mejor ía en la función pulmonar
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Diagnóstico del Asma Bronquial
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Diagnóstico de ASMA
• El diagnóstico de Asma bronquial es clínico
• Puede ser corroborado con exámenes defunción pulmonar
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Diagnóstico de Asma Bronquial
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SINTOMAS DE ASMA• Sibilancias
• Disnea• Pecho apretado• Tos
Estos síntomas tienden a ser:• Variables
• Intermitente• Empeoran en la noche• Provocados por agentes gatillantes, incluido ejercicio
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Diagnóstico de Asma Bronquial
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INFORMACIÓN ADICIONAL:
• Historia personal o familiar de asma u otras enfermedades atópicas
• Empeoramiento de los síntomas después de la exposición agatillantes como pólenes, polvo, plumas, ejercicio, infecciones virales,agentes químicos, tabaco, ejercicio
• Empeoramiento de los síntomas después de tomar aspirina o AINEso beta bloqueadores
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Diagnóstico de Asma Bronquial
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SIGNOS DE ASMA
• Durante una exacerbación:- sibilancias
- reducción de la función pulmonar (disminución del VEF1 y PEF)
• Fuera de la exacerbación puede no haber signos objetivos de asma
• Pacientes con asma crónica pueden tener signos de hiperinsuflacióncon o sin sibilancias
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Anamnesis del paciente asmático
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• ¿Ha tenido episodios repetidos de silbidos en el pecho?
• ¿Ha tenido crisis de tos durante la noche?
• ¿Ha tenido episodios de tos o sibilancias al hacer ejercicio?
• ¿Ha tenido episodios de tos, sibilancias o pecho apretado alexponerse a alergenos o contaminantes?
• ¿Sus resfrios le comprometen los bronquios o se prolongan más de10 días?
• ¿Se mejoran sus síntomas al usar medicamentos para el asma?Dra. Feijoó www.scai.cl
Diagnóstico Diferencial
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CAUSA
RESPIRATORIA
CAUSA NORESPIRATORIA
TOS
Descarga posterior
Sinusitis
HRB postviral
RGE
Fármacos(enalapril)
DISNEA
Obstrucción vía
aérea altaEPOC
Otras LCFA
Insuficiencia
cardiacaEstenosis mitral
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Diagnóstico de Asma Bronquial
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• Disminución del VEF1
Espirometría
Alteración ventilatoria obstructiva reversible
– Se normaliza con broncodilatador – Mejora ≥ 12% y 200 ml post broncodilatador
Test de provocación bronquial con metacolina- Caída del VEF1 > 20%
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Diagnóstico
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• Variabilidad del PEF espontáneamente o en respuestaal tratamiento
Flujometría
Medición del flujo espiratorio máximo (PEF) – Se normaliza con broncodilatador
– Mejora ≥ 20% con broncodilatador
– Variabilidad >20% entre AM y PM
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Espirometría Normal
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0
40
80
0 1 2 3 4 5 6
Normal
Segundos
Volumen%
VEF1
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Normal Versus Asma
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0
40
80
0 1 2 3 4 5 6
Normal
Obstrucción
Segundos
Volumen
VEF1
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Espirometría que se normaliza
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0
40
80
0 1 2 3 4 5 6
Normal
Post BD1
Pre BD
Segundos
VEF1%
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Reversibilidad
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0
40
80
0 1 2 3 4 5 6
Normal
Post BD1Post BD2
Pre BD
Segundos
VEF1%
15%12%y 200 ml
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Espirometría
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Hiperreactividad Bronquial
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60
80
100
Basal Diluyente 0,1 1 10 20
Metacolina (mg/ml)
Normal
Asma
Asma
VEF1 %
Límite normal
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Test de metacolina
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Flujometría
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PEF (Flujo Espiratorio Peak)
• Mayor flujo logrado durante una espiración efectuada con máximafuerza partiendo del nivel de máxima insuflación pulmonar
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Flujómetro
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Aparato mecánico para medir el máximo flujo
logrado durante una espiración forzada
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Interpretación de Valores
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• Valores de referencia de población normal(% predicho)
• Máximo valor previo del sujeto
• Variabilidad diaria ( < 20% en no asmáticos)
Variabilidad diaria: Mayor PEF- Menor PEF × 100Mayor PEF
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Flujo Espiratorio Máximo
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200
500
190
400
250
400
0
200
400
600
AM PM AM PM AM PM
PEF L/min
Variabilidad: 500 – 190 / 500 = 0,62www.scai.clDra. Feijoó
PEF
![Page 88: fiosopatologia asama](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021218/577d35781a28ab3a6b9082a2/html5/thumbnails/88.jpg)
8/8/2019 fiosopatologia asama
http://slidepdf.com/reader/full/fiosopatologia-asama 88/95
190 cm
183 cm
175 cm
167 cm
160 cm
175 cm167 cm160 cm152 cm
Edadwww.scai.cl
l/min
Dra. Feijoó
Interpretación de valores
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8/8/2019 fiosopatologia asama
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Porcentaje del valor teóricoo mejor valor previo del sujeto
• Asma leve: PEF 80 -100%Variabilidad diaria < 20%
• Asma moderada: PEF 60-80%Variabilidad diaria 20 - 30%
• Asma severa: PEF < 60%Variabilidad diaria > 30%
Dra. Feijoó www.scai.cl
Seguimiento flujométrico pre y post esteroides
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500
400
300
200
100
1 7 14 21 28
PEFl/min
Prednisona 20 mg/díaDra. Feijoó www.scai.cl
0tros exámenes diagnósticos
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http://slidepdf.com/reader/full/fiosopatologia-asama 91/95
• Rx. tórax• Eosinófilos en expectoración• Test cutáneo (Prick test)• Determinación de IgE total sérica• Test de provocación bronquial específicos
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Algoritmo para el diagnóstico de Asma
Clí i t d A
![Page 92: fiosopatologia asama](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021218/577d35781a28ab3a6b9082a2/html5/thumbnails/92.jpg)
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Clínica sugerente de Asma
Espirometría
Sin obstrucción bronquial
Metacolina
Con obstrucción bronquial
PEF
Variabilidad
< 20%
Variabilidad
> 20%Positiva Negativa
Más estudio Más estudioASMA ASMA
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Algoritmo para el diagnóstico de Asma
Clínica sugerente de Asma
![Page 93: fiosopatologia asama](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021218/577d35781a28ab3a6b9082a2/html5/thumbnails/93.jpg)
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Clínica sugerente de Asma
Espirometría
Con obstrucción bronquial Sin obstrucción bronquial
VEF1 Normal
ASMAConsidere
Asma
Respuesta a BD
VEF1 > 12% VEF1 < 12% Corticoides
VEF1 > 12% VEF1 < 12%
Considere Asma LCFADra. Feijoó www.scai.cl
Conclusiones
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• La remodelación de la VA perif érica en pacientes con
asma leve a moderada es similar a la de la VA central
• Los CI no modifican el depósito de colágeno ni la
expresión de TGF-B
• Flunisolida-HFA se asoció con una significativa
disminución de músculo liso en la VA perif érica y secorrelacionó con una mejor ía de la función pulmonar
Dra. Feijoó www.scai.cl
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Muchas gracias