finny asma kuliah 2009 print
TRANSCRIPT
Diagnosis dan Tatalaksana Asma pada Anak
Finny Fitry YaniDivisi Respirologi
Bagian Ilmu Kesehatan AnakRS M Djamil- FK Unand
2
PERMASALAHAN ASMAPERMASALAHAN ASMA
Prevalensi cenderung meningkat ( 20 Prevalensi cenderung meningkat ( 20 % - 50% setiap 10 tahun)% - 50% setiap 10 tahun)
Diagnosis asma anak : SULITDiagnosis asma anak : SULIT Biaya perawatan yang mahal Biaya perawatan yang mahal “ “ under-diagnosed” & “under-under-diagnosed” & “under-
treated”treated” Patogenesis asma BERUBAH DRASTISPatogenesis asma BERUBAH DRASTIS Asma bisa dikendalikan Asma bisa dikendalikan
??
DEFINISI ASMA
3
PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK
wheezing dan/atau batuk, timbul episodik dan/atau kronik, nokturnal, musiman, ada pencetus, sifat reversibel spontan atau dengan pengobatan, riwayat asma/ atopi lain pada penderita/keluarga
4
Saluran napas anak normal Saluran napas anak normal (bukan asma)(bukan asma)Saluran napas anak normal Saluran napas anak normal (bukan asma)(bukan asma)
Pencetus(debu, bulu binatang, kapuk, dll)
Bronkus Bronkus
Tetap lebar(tidak rentan, tidak sensitif,
tidak mudah goncang, stabil)
5
Saluran napas anak Saluran napas anak asma asma Saluran napas anak Saluran napas anak asma asma
Pencetus(debu, bulu binatang, kapuk, dll)
Bronkus
Tidak timbul serangan Timbul serangan
• Otot saluran napas mengkerut• Saluran napas menebal/membengkak• Lendir lebih banyak dan kental/lengket
Bronkus
Hiperreaktif :• sangat rentan• Sangat sensitif• Mudah mengkerut
6
Reaksi Asma Segera ( RAS )
Alergen
Patogenesis Asma
Mediator & Sitokin(Leukotrien C4, Prostaglandin D2,tromboksan,
triptase)
Sensitisasi(degranulasi sel mast,basofil, limfosit T)
Bronkokonstriksi
Akumulasi
eosinofil
Kongesti pembuluhDarah, edema
Sekresi Mukus
Gangguan transportmukosilier
Harrison 15th edition
7
Stlh 6 - 8 jam
Lanjutan…… Patogenesis Asma
Mediator & Sitokin(LTC4,ECP,MBP,IL8,RANTES)
Reaksi Asma Lambat (RAL)
Akibat Sitokin IL3,4,GM-CSF, akan mengaktifkan
Eosinofil, Platelet, PMN,Limfosit
Mempertahankan prosesinflamasi
Kerusakan epitel saluran napas,remodeling
Harrison 15th edition
8
Faktor Genetik
• Diakui faktor genetik memegang peranan penting pada asma
• Tidak didapatkan pola tertentu pada proses penurunan (hukum Mendel klasik)
Holberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:140-50
Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S117-22
9
Faktor pencetus Infancy Early Childhood
Later Childhood
Early to middle adulthood
Infeksi saluran nafas
++++ +++ +(+) +++
Bahan alergen :- makanan- debu rumah- hirupan luar rmh (berhub musim)
+ +
++++++
(+)++++++
(+)++++++
Bahan iritan + ++ ++ ++
Latihan fisik (+) ++ +++ ++
Aspirin dan NSAID lain
? ? (+) +
Faktor emosi (+) (+) (+) (+)
Faktor pencetus asma berdasarkan usia
10
Alergen
AeroalergenTerutama : House Dust Mite
Peran protease (serine dan cystein) penting•Perangsang produksi mediator inflamasi•Perangsang produksi sitokin dan epitel•Mengaktivasi eosinofil•Merusak barier epitel (Tight junction)
Miike S. JACI 2003; 111:704-13
11
Gambar Tungau debu Gambar Tungau debu rumahrumah
Gambar Tungau debu Gambar Tungau debu rumahrumah
12
Polusi udara• Asap rokok• Asap mobil• Asap pabrik,dll
OksidanOksidan
Merusak epitel Meningkatkan IL-8, GMCSF
Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85
Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92
Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7
13
Infeksi
Pengaruh infeksi dapat berdampak positif atau negatif
• Infeksi RSV dan parainfluenza virus tipe 3 negatif
Frick OL. JACI 1979; ...: 228-41Sigurs N. Paediatr Respir Rev 2002; 3:177-
83
• Endotoxin, Measles, hepatitis A positifRiedler J.Lancet 2001; 358:1129-33Martinez FD. Lancet 1999; 354(suppl 2): SII
12-5
• Tergantung : Waktu, dosis, dan lama pemaparanLiu A. JACI 2002; 109:379-92
DIAGNOSIS ASMA• Anamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKB• Pemeriksaan fisik
• PEFR atau FEV1 melihat : variabilitas, reversibilitas, hiperreaktivitas
• Foto dada, Foto sinus • Tes Imunologi• Tes TUBERKULIN
14
15
Peak Flow Meter
What does the Peak Flow Meter measure?
• Peak airflow (in liters/minute)• Provides a reflection of the
degree of bronchoconstriction
16
Parameter klinis, fgs paru, lab
Serangan ringan Serangan sedang
Serangan berat Ancaman henti nafas
Aktivitas BerjalanBayi : menangis keras
BerbicaraBayi : tangis pendek dan lemasKesulitan makan
IstirahatBayi : berhenti makan
-
Bicara Kalimat Penggalan kalimat
Kata-kata -
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk
Duduk, topang tangan
Kesadaran Mungkin teragitasi
Biasanya teragitasi
Biasanya teragitasi
Kebingungan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada -
Mengi Sedang, sering, hanya pada akhir
Nyaring, sepanjang ekspirasi inspirasi
Sangat nyaring, terdengan tanpa stetoskop
Sulit/Tidak terdengan
Sesak nafas Minimal Sedang Berat
Otot bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok thorako-abdominal
Retraksi Dangkal, retraksi interkostal
Sedang, ditambah retraksi suprasternal
Dalam, ditambah nafas cuping hidung
Dangkal/hilang
Penilaian beratnya serangan asma
17
Derajat penyakit asmaDerajat penyakit asmaParameter klinis,kebutuhan obat,
dan faal paruAsma episodik jarang Asma persistenAsma episodik sering
Frekuensi serangan < 1x /bulan Sering> 1x /bulan
Lama serangan < 1 mingguHampir sepanjang tahun
tidak ada remisi 1 minggu
Diantara serangan Tanpa gejala Gejala siang dan malamSering ada gejala
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sangat tergangguSering terganggu
Pemeriksaan fisisdi luar serangan
Normal Tidak pernah normalMungkin terganggu
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroidPerlu, steroid
Uji Faal paru(di luar serangan)
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 <60%PEF/FEV1 60-80%
Variabilitas faal paru(bila ada serangan) >15% > 50%> 30%
Setiap pasien asma• Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan
derajat serangan misal:Asma episodik jarang di luar seranganAsma episodik jarang dengan serangan
sedangAsma episodik sering dengan serangan
beratAsma episodik sering di luar seranganAsma persisten dengan serangan beratDerajat penyakit tidak bergantung
derajat serangan18
Tatalaksana di rumah
• Kenali gejala serangan asma • Nebulisasi dengan ß-2 agonis• Bila tidak mungkin: MDI dengan atau
tanpa spacer atau pemberian per oral
• Indonesia: nebulasi kurang populer• Orang tua SULIT kenali derajat
serangan asma: KRITERIA ?
19
Tatalaksana di RS
• Nilai prediksi derajat serangan• Nebulisasi ß-agonis, selang 20
menit• Nebulisasi ketiga: tambahkan
antikolinergik• Serangan berat: langsung tambah
antikolinergik• Bila tidak ada nebulizer:
MDI dengan SpacerAdrenalin SC, masih sering dipakai 20
PNAA, 2002
21
TATALAKSANA SERANGAN ASMA
RINGAN
Nebulisasi salbutamol
Observasi 1-2 jam
PULANG
SEDANG
O2, IVFD
Nebulisasi
Salb + Ipr Br
Steroid oral
RRS BERAT
•O2, steroid• Nebulisasi• Hidrasi•Aminofilin• Rö•ICU (?)
Obat rutin, reliever dan/atau controller
PNAA, 2002
Tujuan tatalaksana asma jangka panjang
22
Umum : menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal
Khusus : Aktifitas normal, termasuk bermain & olahraga Angka absensi sekolah sedikit mungkin Gejala tidak timbul Uji fungsi paru normal Kebutuhan obat minimal Efek samping obat minimal
PENGHINDARAN ALERGEN/ AVOIDANCE
Saat gejala asma telah manifes:
• Menghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritan• Menghindarkan dari ISPA• Menghindari latihan fisik yang berat• Menghindari perubahan cuaca yang mendadak• Mengendalikan faktor emosi
23
Tatalaksana medikamentosa
24
Obat asma
Obat pereda(reliever)
Meredakan serangan/Gejala asma bila timbul
Obat pengendali(controller)
Mengatasi inflamasiRespiratorik kronis
Pada asma episodik sering& persisten
25
OBAT ASMA
“RELIEVER”
2 AGONIS AKSI CEPAT (I)(TERBUT, SALB, FENOTEROL, ORSIPRENALIN)
2 AGONIS AKSI CEPAT (O)(TERBUT, SALB, ORSIP, HEKSOPRENALIN)
ANTI KOLINERGIK (I)(IPRA.BR, OKSITROPIUM BR)
XANTINERGIK AKSI CEPAT(TEOFILIN)
ADRENERGIK (ADRENALIN)
“CONTROLLER”
NONSTEROID (I)(KROMOGLIKAT, NEDOKROMIL)
STEROID (I)(BDP, BUD, FP, FLUNISOLID, TA)
2 AGONIS AKSI LAMBAT (I)(PROKATEROL, KLENBUTEROL, BAMBUTEROL, SALMETEROL)
2 AGONIS AKSI LAMBAT (O)(TERBUT, SALB, TEOFILIN)
ANTIHISTAMIN (KETOTIFEN)
LEUKOTRIN (ZAFIRLUKAS)
26
Alur tatalaksana asma anak jangka panjang
PENGHINDARAN
Asma episodik jarangObat pereda : -agonis atau teofilin
(hirupan atau oral) bila perlu
4-6 minggu > 3x/mgg 3x/mgg
Tambahkan obat pengendali :Steroid hirupan dosis rendah
Asma episodik sering
(-) (+)6-8 minggu, respon
Pertimbangkan alternatif penambahan salahsatu obat : agonis kerja panjang (LABA)Teofilin lepas lambatAntileukotrienAtau dosis steroid hirupan ditingkatkan(medium)
Asma persisten
27
PENGHINDARAN
(-) (+)6-8 minggu, respon
Steroid dosis medium, ditambahkan salahsatu obat : agonis kerja panjng (LABA) Teofilin lepas lambat Antileukotrin Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi)
(-) (+)6-8 minggu, respon
Obat diganti steroid oral
28
Cara pemberian obat
UmurUmur Alat inhalasiAlat inhalasi
< 2 tahun< 2 tahun
2 – 4 2 – 4 tahuntahun
5-8 tahun5-8 tahun
> 8 tahun> 8 tahun
Nebuliser, aerochamber, babyhalerNebuliser, aerochamber, babyhaler
Nebuliser, aerochamber, babyhaler, Nebuliser, aerochamber, babyhaler, MDI dengan perenggang (spacer)MDI dengan perenggang (spacer)
Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler, bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler, turbuhaler)turbuhaler)
Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Alat hirupan bubuk (autohaler)Alat hirupan bubuk (autohaler)
29
• Untuk orang tua
• Untuk anak-anak
• Untuk bayi
• Penderita di ICU
Nebuliser
Imunoterapi
• Dikenal sebagai desensitisasi• Masih kontroversial• Di Surabaya : keberhasilan 50%• Pencetusnya multifaktorial
30
Pendidikan pasien/keluarga
• Mendididik pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asma
• Meningkatkan kepatuhan• Petunjuk praktis tatalaksana di
rumah• Hubungan pasien-keluarga-dokter
31
ASMA : DAHULU DAN SEKARANGHIPERREAKTIVITAS BRONKUS,INFLAMASI AKUT, PROSES SEKUENSIAL
INFLAMASI KRONIS, REMODELING, PROSES PARALEL
DIOBATI DIOBATI + DIKENDALIKAN( CONTROLLER, IMUNOTERAPI )
OBAT ORAL, INJEKSI OBAT INHALASI, INJEKSI, ORAL
AVOIDANCE AVOIDANCE + FAMILY EDUCATION
32
Terapi Inhalasi : Harus Dikenal !!!