finala 1 licenta urologie
TRANSCRIPT
Introducere
1
Introducere
Descrise pentru prima dată de Rayer în anul 1841 în celebrul „Traité des maladies des
reins et des altérations de la sécrétion urinaire etudiées en elles-mêmes et dans leurs rapports
avec les maladies des uretères, de la vessie, de la prostate, de l'urèthre, etc,”, tumorile
uroteliale înalte reprezintă leziuni maligne ale uroteliului de la nivelul calicelor până la nivelul
ureterelor terminale.
Carcinomul primar de tract urinar superior, deşi este o boală urologică rară,
reprezentând aproximativ 5% din totalitatea tumorilor uroteliale şi 7% din totalitatea
neoplaziilor, prezintă o tendinţă la multifocalitate, la recidivă şi la metastazare. Tumorile
uroteliale înalte prezintă o analogie epidemiologică, diagnostică şi terapeutică cu tumorile
vezicale, dar ele sunt mai puţin frecvente decât acestea, iar diagnosticul şi tratamentul
endoscopic este mai puţin confortabil decât în cazul vezicii urinare, chiar în condiţiile unui
progres formidabil al instrumentarului endoscopic. Istoria naturală a tumorilor de câmp
urotelial superior este diferită de cea a tumorilor vezicale, ele fiind invazive în 60% din cazuri
în comparaţie cu 15% pentru tumorile vezicale [1, 6].
Deşi carcinoamele tranziţionale de tract urinar înalt sunt relativ rar întâlnite, prezintă o
gravitate evolutivă deosebită, fapt ce a motivat abordarea acestei teme în prezenta lucrare de
diplomă. Scopul acestui studiu este analiza amănunţită a tumorilor uroteliale înalte, în funcţie
de o multitudine de factori clinici, anatomopatologici, de diagnostic, de tratament, precum şi
urmărirea, pe o perioadă de 5 ani, a pacienţilor care au luat parte la studiu.
Lucrarea este structurată în două părţi: Partea Generală şi Partea Specială.
Partea Generală reprezintă stadiul actual al cunoaşterii, fiind elaborată pe baza
informaţiilor existente în literatura naţională şi internaţională de specialitate cu privire la
tumorile uroteliale înalte şi abordează următoarele subiecte: Epidemiologie, Etiologie şi
Factori de risc, Noţiuni de anatomie, Noţiuni de histologie, Anatomie patologică, Localizare
şi distribuţie tumorală, Evoluţie naturală, Stadializare, Diagnostic, Diagnostic diferenţial,
Prognostic, Tratament, Monitorizarea postoperatorie.
Partea Specială este un studiu retrospectiv realizat pe un lot de 111 pacienţi cu tumori
uroteliale înalte, trataţi în Clinica de Urologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar
Central „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, în perioada ianuarie 2000 - ianuarie 2007 şi cuprinde
capitole în care sunt prezentate contribuţiile personale la tema de cercetare: Scop şi Obiective,
Material şi Metodă, Rezultate, Discuţii, Concluzii.
Partea Generală
2
I. PARTEA GENERALĂ
1. Epidemiologie
Incidenţă.
Tumorile uroteliale înalte reprezintă leziuni maligne dezvoltate la nivelul mucoasei
caliceale, bazinetală şi ureterală. Sunt relativ rare, fiind întâlnite într-un procent de
aproximativ 7% din totalitatea neoplaziilor. Incidenţa anuală a tumorilor uroteliale înalte este
estimată la 1-2 cazuri noi la 100.000 de locuitori. S-a constatat ca incidenţa este în creştere
continuă, dar nu se poate aprecia cu certitudine dacă este o creştere reală a incidenţei, sau
aceasta este rezultatul unui diagnostic mai precoce, prin metode de screening general, cu
utilizare tot mai largă [1].
Tumorile pielocaliceale reprezintă între 5 şi 10% din totalitatea tumorilor renale şi
aproximativ 5% din totalitatea tumorilor dezvoltate din epiteliul urotelial al întregului tract
urinar. În ceea ce priveşte topografia se constată că cel mai frecvent afectate sunt calicele,
bazinetul (66%) şi apoi ureterul (34%), treimea distală a acestuia fiind de 7 ori mai des
afectată faţă de cea proximală [2].
Din punct de vedere microscopic 82-90% din tumorile uroteliale înalte sunt
reprezentate de carcinoame tranziţionale, urmate de carcinoamele epidermoide (scuamoase) în
proporţie de 10-17% şi adenocarcinoame în mai puţin de 1% din cazuri [1].
Tumorile uroteliale înalte sunt considerate tumorile decadei a VII-a , vârsta medie la
care sunt diagnosticate fiind de 65 de ani, deşi în ultimii ani se observă apariţia lor la vârste
tot mai tinere, de mai puţin de 40-50 de ani. Raportat la sexe, incidenţa este de două pană la
trei ori mai mare în cazul bărbaţilor decât al femeilor. Afectează de două ori mai frecvent
populaţia caucaziană decât pe cea afroamericană [3,4].
Partea Generală
3
2. Etiologie şi factori de risc
Etiologia tumorilor uroteliale înalte este parţial cunoscută, fiind identificaţi mai mulţi
agenţi cu rol în iniţierea si promovarea procesului neoplazic. Durata şi intensitatea expunerii,
tipul de substanţă cancerigenă, eventuala asociere a factorilor de risc (fumat si expunere
profesionala) au importanţă în iniţierea procesului neoplazic.
Mecanismele carcinogenezei:
Modificarea neoplazică a uroteliului este un fenomen complex. Sub acţiunea unui
iniţiator sau metabolit al acestuia se produce o alterare a ADN- ului celular, ceea ce permite
transformarea unei celule normale într-o celula malignă. Transferul informaţiei genetice de la
ADN la ARN si formarea de proteine sunt perturbate [2].
Intervin ulterior promotorii, care se leagă de receptori aflaţi pe suprafaţa celulelor deja
transformate neoplazic si determina proliferarea acestora, având astfel efect de extindere a
fenotipului malign.
Figura 1. Cele trei etape ale carcinogenezei chimice (după Barile, 2004).
Partea Generală
4
Leziunea neoplazica apare pe epiteliul normal, hiperplazic sau metaplazic.
Evenimentele genetice care conduc la aceasta transformare sunt probabil multiple şi implică
activarea unor oncogene şi inactivarea sau pierderea unor gene supresoare tumorale. Cancerul
rezultat poate rămâne superficial sau poate progresa spre infiltraţie (musculara, structuri
anatomice vecine) si metastazare. Natura exactă a progresiei neoplazice nu este bine
cunoscuta, deşi s-a elaborat o teorie care identifica 3 etape probabile ale acestui proces:
fixarea celulelor tumorale la membrana bazala, degradarea acesteia sub acţiunea unor
proteaze (colagenază tip IV) şi motilitatea celulara indusa de citokine, permiţând invazia şi,
eventual, metastazarea [5].
Factorii ocupaţionali
În anul 1885, Rehn a demonstrat caracterul profesional al tumorilor uroteliale, prin
evidenţierea numărului mare de tumori pielocaliceale la lucrătorii din industria de coloranţi
(coloranţi pe baza de anilină). Se considera că tumorile pielocaliceale diseminează în sens
distal, prin vezica urinară, unde acestea determină noi tumori ale mucoasei vezicale, tumori
„fiice” similare celor pielocaliceale. Aceasta teorie clasica (mamă - fiică) a fost ulterior
infirmată de către observaţiile clinice [5,6].
În anul 1890 Hanseman a imaginat teoria carcinogenezei uroteliale multicentrice ,
conform căreia în întregul tract urinar excretor acoperit cu uroteliu, de la calice şi până în
uretra posterioară, supus aceloraşi agresiuni carcinogenetice, se pot dezvolta, în etape diferite,
tumori ale mucoasei care, recunoscând acelaşi mecanism etiopatogenic, au aceeaşi evoluţie şi
pot fi tratate prin aceleaşi metode. Din această teorie a rezultat că întregul uroteliu, indiferent
de localizarea la nivelul tractului urinar, reprezintă o unitate morfo-funcţională, un singur
„organ”, cu o fiziologie unică şi cu aceleaşi posibile manifestări patologice. Astfel relaţia
etiopatogenică iniţială de tumoră „mamă-fiică” se schimbă, în sensul că diversele tumori
uroteliale sunt „surori” de vârstă diferită [7].
Expunerea profesională îndelungată, aşa cum se întâmplă în diferite industrii (chimică,
a coloranţilor si a vopselelor, a textilelor, a cauciucului, a pielăriei, a maselor plastice, a
petrolului, tipografică), este un important factor de risc, semnalat de multă vreme.
Proporţia de tumori uroteliale ce pot fi atribuite factorilor ocupaţionali pare să fie de
circa 15-35% din totalitatea tumorilor uroteliale la bărbaţi şi circa 1-6% la femei [2].
Substanţele dovedite a fi la originea apariţiei tumorilor uroteliale sunt: 2-naftilamina,
benzidina, 4-aminobifenil, 4,4’- metilendianilin, 4,4’-metilen-bis (cloroaniline), orto-
Partea Generală
5
toluidina, 4-cloro-ortotoluidina, diclorobenzidina, ortodianisidina, formaldehida, azbest,
metilenclorid, dioxan, aldehidele.
Cei care prin natura profesiei sunt expuşi la derivaţi de petrol, praf de piatră, gaze,
erbicide, vapori de vopsea, zinc, solvenţi au risc sporit de a dezvolta tumori uroteliale. S-a
observat că şi muncitorii din industriile de aluminiu, fier, oţel pot fi afectaţi într-o proporţie
mai mare prin expunerea la aminele aromatice şi hidrocarburile aromatice policiclice (PAH
= polycyclic aromatic hydrocarbours, în engleză) ce se găsesc în gudroanele volatile rezultate
prin arderea cărbunilor. Gazele de eşapament, în special cele emise de motoarele Diesel
conţin cantităţi însemnate de PAH si nitro-PAH, formate prin procese de piroliză, în particular
prin arderea incompletă a materiilor organice [2].
Alte profesii care, prin specificul lor, pun în contact indivizii cu substanţe nocive sunt:
tehnician dentar, frizeri, coafeze, doctori, lucrători în fabricile de hârtie, curăţătorii chimice,
industria textilă.
Fumatul
Ca şi în cazul tumorilor vezicale, fumatul contribuie în mod substanţial la apariţia
tumorilor uroteliale înalte. În urina fumătorilor se elimină substanţe carcinogene: nitrosamine,
α-naftilamina, β-naftilamina, metaboliţi ai triptofanului endogen, fapt dovedit încă de la
sfârşitul anilor ’60. Se apreciază că 50% din tumorile uroteliale la bărbaţi şi 30% din aceeaşi
categorie tumorală la femei, sunt induse de fumat, acesta crescând de circa 3 ori riscul
apariţiei tumorilor uroteliale [8].
Într-un studiu efectuat în Danemarca se evidenţiază că 56% din tumorile uroteliale
înalte au fost cauzate de fumatul de ţigarete. Studiul sugerează că asocierea cancerului
urotelial înalt cu fumatul este chiar mai importantă decât în cazul cancerului vezical.
Riscul se corelează cu numărul de ţigări fumate, durata expunerii şi gradul de inhalare
a fumului. Se pare că perioada de latenţă sau de „inducţie” este destul de mare, ajungând la
aproximativ 20 de ani.
Într-un alt studiu efectuat în SUA se demonstrează că 7 din 10 bărbaţi şi 4 din 10 femei
au dezvoltat tumori uroteliale consecutiv fumatului de ţigarete [9]. Astfel, se consideră că
fumatul de ţigarete este cel mai semnificativ factor de risc dobândit pentru tumorile uroteliale
înalte.
Partea Generală
6
Nefropatia balcanică
Nefropatia endemică balcanică este o nefrită interstiţială cronică cu etiologie obscură,
întâlnită într-o zonă geografică limitată la trei ţări riverane ale Dunării (România, Bulgaria,
Iugoslavia), cu caracter endemic, familial şi evoluţie inexorabilă spre insuficienţă renală
cronică. Aceasta a fost asociată cu o frecvenţă crescută a tumorilor uroteliale înalte dar nu şi
cu o creştere a incidenţei cancerului urotelial vezical. În regiunea balcanică tumorile uroteliale
înalte reprezintă 40% din cancerele renale şi în 10% din cazuri pot apărea bilateral. Tumorile
uroteliale înalte, asociate cu nefropatia endemică balcanică, au tendinţa de a avea un grad mic
de anaplazie şi o creştere lentă, caracteristici ce încurajează o rezolvare conservatoare a
acestor tumori [5,10].
Analgezicele
Consumul unor cantităţi excesive de analgezice conţinând fenacetină (amidă aromatică
cu structură chimică asemănătoare coloranţilor anilinici) poate creşte semnificativ riscul de
apariţie al tumorilor uroteliale înalte. Fenacetina a fost asociată la 22% dintre pacienţii cu
tumori ale pelvisului renal şi la 11% dintre cei cu tumori ureterale. Se estimează că o cantitate
de 5-15 Kg din acest tip de analgezice, consumate într-un interval de 10 ani, expun pacientul
acestei patologii tumorale. Abuzul de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) determină
nefrită interstiţială, nefropatie caracterizată prin capilaroscleroză. În anul 1987, într-un studiu
al cazurilor de tumori uroteliale înalte la pacienţii consumatori de AINS, Palvio şi
colaboratorii au observat capilaroscleroză la 15% din cazuri. Se pare că riscul relativ pentru
tumori uroteliale înalte legat de abuzul de analgezice este mai mare la femei decât la bărbaţi
[11,12].
Ciclofosfamida
Ciclofosfamida este un chimioterapic larg folosit în tratamentul limfoamelor, al
leucemiilor şi al altor tumori solide. Se foloseşte şi în tratamentul pacienţilor cu boli
autoimune ca poliartrita reumatoidă, lupus eritematos diseminat şi poliarterita nodoasă.
Administrarea de ciclofosfamidă creşte riscul de apariţie a tumorilor vezicale, cât şi de tract
urinar superior. De fapt se crede că acroleina , un metabolit al ciclofosfamidei, este toxic
pentru mucoasa urotelială şi pare şi fie responsabil de leziunile ei de tip degenerativ [1,2].
Partea Generală
7
Factorii infecţioşi
Bilharzioza, infecţie provocată de Schistosoma Haematobium este corelată cu apariţia
tumorilor uroteliale într-o proporţie însemnată. Deşi mecanismul carcinogenezei nu este
înţeles pe deplin, câteva studii în vitro si în vivo au arătat că, în cazul acestor infecţii
parazitare cronice, se produc mutaţii genetice pe cromozomul 11 şi 17p. Se consideră că
formarea nitriţilor şi nitraţilor în cadrul proceselor metabolice parazitare şi bacteriene ale
constituenţilor normali ai urinii, ar sta la originea acestei agresiuni cromozomiale [1].
Despre implicarea papilomavirusului uman în procesul neoplazic urotelial există date
oarecum contradictorii. Acest ADN virus predispune la apariţia carcinomului scuamos al
colului uterin şi carcinoamelor vaginului, uretrei, regiunii ano-rectale şi penisului dar totuşi în
cazul tumorilor uroteliale înalte o astfel de legătură nu a fost demonstrată [2,6].
Infecţia bacteriană cronică de tract urinar superior a fost asociată cu dezvoltarea de
carcinom cu celule scuamoase, dar asocierea cu alte tumori uroteliale nu a fost demonstrată.
Factorii nutriţionali
Există o serie de controverse privind legătura dintre tumorile uroteliale înalte şi
consumul de alcool, consumul de cafea şi consumul de îndulcitori artificiali, dar cu toate
acestea nu există dovezi suficiente care să certifice o relaţie de cauzalitate între acestea.
O implicare a dietei în apariţia tumorilor uroteliale înalte este plauzibilă atât timp cât
toţi produşii de metabolism sunt excretaţi prin urină. Se consideră produşii de piroliză din
mâncăruri (amine heterociclice), produşi care apar la prepararea cărnii pe grătar sau frigerea
în tigaie, au efect mutagenic şi carcinogenic. O dietă bogată în fructe şi legume are rol
protectiv prin conţinutul mare de vitamine A, C, E, retinol şi seleniu, compuşi cu acţiune
antioxidantă, care „detoxifică” organismul de radicali liberi, scăzând astfel riscul de cancer
[1].
Persoanele care consumă apă clorinată sunt expuse la riscul apariţiei de tumori
uroteliale. În timpul procesului de clorinare a apei clorul reacţionează cu materialul organic
din apă rezultând o sumă de produşi halogenaţi (trihalometani), cloroform sau bromoform.
Utilizarea de plante medicinale chinezeşti contaminate cu Aristolochia fangchi a fost
asociată cu apariţia carcinomului urotelial, ingredientul nociv fiind acidul aristolochic. Durata
ingestiei şi cantitatea ingerată sunt direct proporţionale cu riscul de apariţie a neoplaziei [6].
Partea Generală
8
Ereditatea
Au fost raportate câteva cazuri de cancer urotelial înalt familial. Astfel, în cazul
familiilor cu sindrom Lynch II (cancer colonic nepolipoid) sau cu sindrom Muir-Torre (boală
autozomală rară, caracterizată prin tumori sebacee şi cel puţin un cancer visceral) există o
asociere frecventă cu cancerul urotelial înalt [13].
Anomalii cromozomiale
Anumite anomalii cromozomiale, cum ar fi de exemplu deleţia parţială sau totală a
cromozomului 9, deleţia parţială a cromozomilor 10 şi 21 au fost corelate cu tumorile
uroteliale înalte dar şi cu tumorile uroteliale vezicale [1,2].
Interacţiunea constelaţie genetică – factori de mediu
Nu toţi cei care lucrează în industriile cu risc ( cauciuc, plastic, vopsele, coloranţi,
pielărie etc.) şi nu toţi cei care fumează dezvoltă tumori uroteliale înalte. După cum la unii
pacienţi recidivele sunt frecvente iar la alţii boala nu recidivează. Aceste constatări au sugerat
o anumită susceptibilitate a unor indivizi de a face această boală. Astfel, o activitate de
acetilare mai redusă, consecinţa unei structuri genetice, înseamnă de fapt o încetinire a
proceselor de detoxifiere ce poate fi pusă în corelaţie cu un risc crescut de apariţie a tumorilor
uroteliale înalte [1,2].
Dacă timpul de expunere la acţiunea compuşilor orto-aminofenolici cancerigeni, de
origine endogenă sau exogenă, este de aproximativ 2 ani, intervalul până la manifestarea
clinică a tumorii uroteliale se poate întinde între 10 şi 45 de ani.
Partea Generală
9
3. Noţiuni de anatomie
3.1. Sistemul pielocaliceal
Sistemul pielocaliceal este compus din bazinet (sau pelvis renal) şi calice. Urina de la
nivelul ductelor colectoare (care străbat piramidele renale pentru a se deschide la nivelul
papilelor) este colectată în calicele mici (minore sau secundare). La nivel renal există 8-18
piramide, dar numai 7-13 calice minore, unele dintre acestea din urmă prezentând mai mult de
o papilă. Prin unirea acestor calice se formează calicele mari, care se deschid la rândul lor,
prin tijele sau infundibulele caliceale la nivel bazinetal. Bazinetul renal se continuă prin
intermediul joncţiunii pielo-ureterale, situată în dreptul vertebrei L1, cu ureterul.
În funcţie de arhitectura sistemului pielocaliceal, Sampaio a propus, următoarea
clasificare [14]:
1. Grupul A: sistemul pielocaliceal are două grupe caliceale principale (superior şi inferior),
zona medio-renală fiind dependentă de una dintre acestea.
Subgrupul A1: zona medio-renală este drenată prin calicele secundare dependente de
grupele caliceale superioare sau inferioare sau chiar de ambele simultan.
Subgrupul A2: zona medio-renală este drenată de calice încrucişate, unele către
grupul caliceal superior şi altele către cel inferior, între ele şi bazinet delimitându-se
un spaţiu numit inter-pielo-caliceal.
2. Grupul B: zona medio-renală este drenată independent de grupele caliceale superior şi
inferior.
Subgrupul B1: zona medio-renală este drenată de un grup caliceal major independent
de calicele superior şi inferior
Subgrupul B2: zona medio-renală este drenată de 1-4 calice secundare care se
deschid direct în bazinet.
Graves descrie patru tipuri de sistem pielocaliceal: două primare (tipurile A şi C) şi
două secundare ( tipurile B şi D).
Tipul A: tijele calicelui superior şi inferior sunt dispuse în forma literei „Y” , unindu-
se într-un pelvis renal alungit.
Tipul B: calicele inferior se află în prelungirea calicelui superior, ambele unindu-se cu
bazinetul la un unghi de 90°, în forma literei „T”.
Partea Generală
10
Tipul C prezintă un pelvis tip „balon”, calicele fiind scurte şi groase.
Tipul D prezintă un bazinet mic, rotund şi calice proeminente, cu tije lungi.
Bazinetul poate fi situat intrasinusal sau extrasinusal având anterior raporturi cu vena
renală şi patru artere segmentare, ramuri ale arterei renale, iar posterior ce cea de a cincea
arteră segmentară.
Vascularizaţie
Vascularizaţia sistemului pielocaliceal este asigurată de ramuri ale arterei ureterale
superioare şi ale arterei renale.
Sampaio a studiat raporturile dintre sistemul pilocaliceal şi arterele şi venele
intrarenale, descriind un model cu implicaţii endoscopice deosebit de importante [14,15].
Arterele polului superior îşi au originea în ramura anterioară a arterei segmentare
antero-superioare. Grupul caliceal superior are raporturi strânse, atât pe faţa anterioară cât şi
pe cea posterioară cu artere segmentare sau interlobulare în 86% din cazuri, precum şi cu vene
anastomozate în plexuri în 84,6% din cazuri.
Pentru zona medio-renală, arterele îşi au originea la nivelul ramurii anterioare a arterei
renale, având în continuare un traiect orizontal la nivelul pelvisului renal, în porţiunea
mijlocie a acestuia. Calicele mijlocii au raporturi anterioare în 65% din cazuri cu o arteră
segmentară sau infundibulară şi în 75% din cazuri cu o venă. Posterior, cel puţin un calice
mijlociu prezintă raporturi strânse cu ramura mijlocie a arterei segmentare posterioare (artera
retro-pielică), iar în 21% din cazuri cu un ram venos tributar venei renale [3].
Sursele arteriale ale polului inferior îşi au originea în ramul anterior sau posterior al
arterei renale. Calicele inferior prezintă raporturi anterioare cu o ramură a arterei segmentare
inferioare sau antero-inferioare, precum şi cu o venă intrarenală. În 32% din cazuri acest grup
caliceal prezintă raporturi posterioare cu o ramură a arterei segmentare posterioare, iar în 21%
din cazuri cu un ram de calibru important al venei renale. De asemenea, Sampaio a descris
intr-un procent important de cazuri un inel venos în jurul tijelor calicelor secundare inferioare
[14].
Partea Generală
11
3.2. Ureterul
3.2.1. Dimensiuni. Formă. Traiect.
Ureterul, organ pereche, este un conduct musculos prin care urina este transportată din
pelvisul renal până în vezica urinară. Lungimea lui, apreciată în medie la 22-30 cm, variază de
la un individ la altul şi de la o configuraţie anatomică la alta – mai scurt la rinichiul în ectopie
joasă, mai lung în stânga, unde rinichiul este fixat sus, în poziţie subdiafragmatică etc.
Ureterul drept este mai scurt cu circa 1 cm [16].
Organ retroperitoneal, ureterului i se descriu, în general, două porţiuni:
abdominală – de la pelvisul renal până la strâmtoarea superioară a bazinului;
pelviană – aşezată în întregime în pelvis.
Luând ca reper osul sacru, ureterului i se descriu trei porţiuni:
superioară – de la pelvisul renal până la marginea superioară a sacrului;
mijlocie – între marginea superioară şi cea inferioară a sacrului;
inferioară – de la marginea inferioară a sacrului până la vezica urinară.
Calibrul ureterului nu este uniform, deşi el nu prezintă formaţiuni anatomice care să
delimiteze aceste diferenţe de calibru. Sunt descrise zone cu calibru crescut, denumite „fuse”
ureterale (situate în porţiunea lombară şi pelvină), unde diametrul este cuprins între 5-10 mm
şi zone mai înguste, numite strâmtori, unde diametrul variază între 2-4 mm. Sunt descrise trei
strâmtori: superioară, la nivelul joncţiunii pielo-ureterale, mijlocie, la încrucişarea cu vasele
iliace şi distală, la nivelul joncţiunii ureterovezicale [17,18,19].
Pe lângă aceste trei strâmtori se mai descriu două angulări: la nivelul încrucişării
oaselor iliace şi la trecerea în spatele vezicii urinare, cu un traiect postero-medial.
Scheletotopic, ureterul se proiectează astfel: în porţiunea abdominală, la nivelul
vârfului apofizelor transverse, iar începutul porţiunii pelviene se proiectează la nivelul
articulaţiei sacro-iliace [20].
Partea Generală
12
3.2.2. Raporturi
La origine ureterul vine în contact cu extremitatea inferioară a rinichiului. În partea
dreaptă, anterior de ureter, se află duodenul, iar mai jos, vasele colice şi ileo-colice şi, uneori,
chiar apendicele. În stânga, ureterul este încrucişat de vasele colice stângi, iar la nivelul
marginii superioare a pelvisului, de colonul sigmoid. Ceva mai jos îl încrucişează vasele iliace
şi trece anterior de articulaţia sacro-iliacă.
În partea pelviană rapoartele sunt diferite în funcţie de sex.
La bărbat, ureterul vine în raport cu artera hipogastrică şi cu ramurile ei (artera
ombilicală şi ramura ei – artera vezicală superioară) pe care ureterul le acoperă, aflându-se
imediat sub peritoneu. Ureterul se apropie de feţele laterale ale vezicii urinare unde este
încrucişat anterior de canalul deferent, care trece medial, acoperind ureterul. După ce trece pe
dinaintea veziculelor seminale, ureterul se înfundă în vezica urinară.
La femeie, la originea arterei uterine, ureterul este foarte apropiat de ea ca şi cum ar
forma împreună un adevărat pedicul. Treptat, ureterul se îndepărtează, pătrunzând în baza
ligamentelor late. În grosimea ligamentelor late ureterul trece la mică distanţă dedesubtul
cârjei pe care o face artera uterină când începe să urce pe laturile corpului uterin. Punctul de
încrucişare se găseşte la jumătatea distanţei dintre marginea laterală a colului uterin şi peretele
bazinului. Înconjurat de venele care alcătuiesc plexul utero-vaginal, ureterul trece pe dinaintea
vaginului şi pătrunde apoi în peretele vezicii urinare [19,20].
Ureterului abdominal i se descriu două porţiuni: porţiunea lombară, de la bazinet până
la bifurcaţia vaselor iliace comune, şi porţiunea iliacă.
În porţiunea lombară ureterul este înconjurat de grăsimea periureterală, continuarea
grăsimii perirenale. El vine în raport dorsal cu psoasul, care îl separă de apofizele costiforme
lombare. Ureterul coboară, la stânga, pe marginea aortei abdominale, iar la dreapta, pe
marginea venei cave inferioare, de care este mai apropiat [16].
Dorsal el mai vine în contact cu lanţul orto-simpatic lombar şi cu ganglionii limfatici
lombo-aortici, fiind încrucişat ventral oblic de vasele genitale interne (spermatice sau
ovariene), precum şi de vasele colice drepte şi stângi.
În porţiunea sa iliacă ureterul abdominal este lung de numai 3-4 cm. Aici el
încrucişează vasele iliace conform legii lui Luschka: artera iliacă externă (în dreapta, la 1,5
cm sub bifurcaţia iliacei comune), respectiv artera iliacă comună (în stânga, la 1,5 cm
deasupra bifurcaţiei) [21].
Partea Generală
13
3.2.3. Vascularizaţie şi inervaţie
Ureterul are o vascularizaţie complexă, ramurile arteriolare provenind din artera
renală, din artera spermatica internă (ramuri din aortă), precum şi din artera vezicală
inferioară şi din artera canalului deferent. La femeie participă la vascularizaţia ureterului
ramuri şi din artera uterină şi din cea vaginală. Există şi ramuri din arterele obturatoare,
gluteală şi hemoroidală mijlocie.
Fiecare dintre aceste artere se ramifică în câte o porţiune a ureterului, după care se
distribuie în grosimea peretelui organului respectiv.
Venele pornesc din reţeaua submucoasă şi din cea musculară şi trec de-a lungul
ţesutului adventiceal, ajungând în venele care se găsesc paralel cu arterele.
Limfaticele constituie o reţea submucoasă de capilare, iar trunchiurile colectoare se
îndreaptă spre ganglionii lombari.
Nervii provin din lanţul ganglionar simpatic lombar şi din plexul arterelor mezenterice.
În peretele ureterului se găsesc îngrămădiri de celule nervoase vegetative care alcătuiesc
ganglionii intramurali [16,20].
Partea Generală
14
4. Noţiuni de histologie
Structura normală a ureterului.
Ureterul este un conduct musculo-membranos întins între extremitatea inferioară a
pelvisului renal şi vezica urinară, având circa 25 cm lungime si un diametru de 6-8 mm.
Structura microscopică a ureterului este reprezentată de următoarele straturi: tunica internă
(mucoasa), tunica medie (musculara proprie) şi tunica externă (adventicea) [6,22] .
Figura 2. Structura normală a ureterului: Secţiune transversală prin ureter
(după Henry Gray, 1918).
Mucoasa este formată din corion şi epiteliu cilindric pluristratificat, numit uroteliu,
care superior se continuă cu mucoasa pelvisului renal, iar inferior cu mucoasa vezicii urinare.
Partea Generală
15
Corionul (lamina proprie) susţine uroteliul şi este alcătuit din ţesut conjunctiv lax
abundent care conţine fibre elastice, o reţea vasculară bogată, vase limfatice, fibre nervoase
senzitive şi foarte rare leucocite [7].
Figura 3. Structura normală a ureterului: Schemă anatomică: a)uroteliu, b) corion
(lamina proprie), c) musculara proprie , d) adventicea
Uroteliul este alcătuit din 5-7 straturi celulare, clasic împărţite, din suprafaţă în
profunzime, în: stratul celulelor superficiale „în umbrelă”, stratul celulelor intermediare „în
rachetă” şi stratul bazal.
Stratul superficial este alcătuit din celule înalt specializate, mult mai mari decât
celulele din straturile mai profunde, pe care le acoperă ca o umbrelă: o singură celulă
superficială acoperă mai multe celule intermediare şi nici una nu atinge membrana bazală
urotelială. Polul lor apical este tapetat de un strat subţire de sialomucine (gicozaminoglicani),
constituind glicocalix-ul [7,22].
a
b
c
d
Partea Generală
16
Stratul celulelor intermediare „în rachetă” este format din celule uroteliale ovoide, mai
uniforme şi mult mai mici decât celulele din stratul superficial, fiind dispuse în 1-4 straturi, cu
nucleii orientaţi perpendicular pe suprafeţele bazală şi laminală [1,17,22].
Stratul bazal este reprezentat de un şir de celule cubice care repauzează pe membrana
bazală.
Musculara proprie asigură peristaltismul ureteral şi este formată din fibre musculare
netede aşezate în două pături: una externă formată din fibre longitudinale şi una internă
formată din fibre circulare. Porţiunea intramurală a ureterului nu prezintă fibre musculare
longitudinale, deci nu are activitate peristaltică [16,18].
Adventicea este o formaţiune conjunctivă care adăposteşte pe faţa sa internă reţeaua
nervoasă şi vasculară arteriolară, venoasă şi limfatică ce se anastomozează între ele, asigurând
nutriţia peretelui ureteral; pentru acest motiv, disecţiile efectuate pe ureter trebuie să păstreze
intactă această tunică pentru a evita necroza ischemică, urmată de fistulă ureterală. Ca urmare
a rolului ei important în vascularizaţia, inervaţia şi protecţia ureterului, această teacă
conjunctivă a fost denumită „teacă vasculo-neuro-conjunctivă” [22].
Structura sistemului pielocaliceal.
Sistemul pielocaliceal are o structură histologică similară ureterului. Stratul mucos este
bine definit şi gros. Musculara este relativ subţire, formată din fibre oblice separate de ţesut
conjunctiv, fără a fi evidente straturile distincte de la nivel uretral. La nivelul calicelor mici
sunt descrise fibre musculare longitudinale situate profund ce se inseră la baza papilelor. Tot
la acest nivel există fibre musculare circulare, a căror contracţie are rol în expulzia urinii de la
nivelul ductelor papilare [15,20].
Toate calicele şi o porţiune a bazinetului sunt înconjurate de parenchimul renal şi
grăsimea sin sinusul renal. Adventicea de la nivelul porţiunii distale a bazinetului este
continuată de capsula renală [22].
Partea Generală
17
5. Anatomie patologică.
Macroscopic, tumorile uroteliale se prezintă cel mai frecvent ca tumori sesile cu baza
de implantare larga şi franjuri scurte sau chiar absente (aspect muriform) şi mai rar ca tumori
pediculate, ce prezintă un pedicul prin care se inseră pe mucoasă şi franjuri lungi , multiple.
Formele infiltrative ce penetrează straturile profunde ale peretelui pielic sau ureteral, eventual
structuri anatomice vecine, precum şi formele ulcerate, sunt întâlnite mult mai rar.
Pe suprafaţa de secţiune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide în totalitate.
Cel mai adesea tumorile uroteliale înalte sunt unice dar există şi tumori uroteliale multiple,
multicentricitate ce argumentează ,,maladia de câmp urotelial” [21].
Tumorile pelvisului renal şi ureterului reprezintă 8% din totalul tumorilor tractului
urinar, peste 90% dintre acestea fiind carcinoame uroteliale. Din punct de vedere
microscopic, formele histopatologice ale tumorilor pelviureterale sunt identice cu cele ale
tumorilor vezicale.
Tumorile pelvisului renal şi ureterului reprezintă 8% din totalul tumorilor tractului
urinar, peste 90% dintre acestea fiind carcinoame uroteliale. Din punct de vedere
microscopic, formele histopatologice ale tumorilor pelviureterale sunt identice cu cele ale
tumorilor vezicale [24].
Tumorile derivate din epiteliul căilor urinare sunt descrise sub diverse denumiri:
tumori uroteliale, excretourinare, paramalpighiene, cu celule tranziţionale. Termenul de
„tumoră cu celule tranziţionale” este adoptat şi utilizat în ţările anglo‐saxone; cel de „tumoră
urotelială” este recomandat de Conferinţa Consens asupra Neoplasmelor Uroteliale organizată
de WHO (World Health Organization) şi de ISUP (International Society of Urologic
Pathology), în 1998 şi acceptată de către WHO în 2004 [23].
Tumorile uroteliale pot fi plate şi papilare neinvazive (hiperplazie urotelială plată şi
papilară, atipii uroteliale reactive, atipii uroteliale cu semnificaţie necunoscută, displazie
urotelială, carcinom urotelial in situ, papilom urotelial, papilom urotelial inversat, tumoră
urotelială papilară cu potenţial malign scăzut, carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de
malignitate, carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate) sau carcinoame invazive
(cu diferenţiere scuamoasă, glandulară sau trofoblastică) [24].
Partea Generală
18
a. b.
c. d.
e. f.
Figura 4( a-f). Aspecte macroscopice de tumori uroteliale înalte.
Partea Generală
19
Tabelul 1. Clasificarea histologică a tumorilor tractului urinar-WHO (2004)/ISUP:
Tumori
uroteliale
Tumori uroteliale non-invazive:
Papilom urotelial
Papilom urotelial inversat
Tumoră urotelială papilară cu potenţial malign scăzut
Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate neinvaziv
Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate neinvaziv
Carcinom urotelial in situ
Carcinom urotelial invaziv:
- cu diferenţiere scuamoasă
- cu diferenţiere glandulară
- cu diferenţiere trofoblastică
Variante:
- În cuiburi (nested)
- Microchistic
- Micropapilar
- Limfoepiteliom-like
- Limfom-like
- Plasmocitoid
- Sarcomatoid
- Cu celule gigante
- Nediferenţiat
Tumori
scuamoase
Papilom scuamos
Carcinom verucos
Carcinom scuamos
Tumori
glandulare
Adenom vilos
Adenocarcinom:
- enteric
- mucinos
- cu celule în „inel cu pecete”
- cu celule clare
Partea Generală
20
Tumori
neuroendocrine
Paragangliom
Carcinoid
Carcinom cu celule mici
Tumori
melanocitice
Nevi
Melanom malign
Tumori
mezenchimale
Leiomiom
Hemangiom
Rabdomiosarcom
Leiomiosarcom
Angiosarcom
Osteosarcom
Histiocitom fibros malign
Altele
Tumori
limfoide şi
hematopoietice
Limfom
Plasmocitom
Alte
tumori
Carcinomul glandelor Skene, Cowper şi Littre
Tumori metastatice
Tumori secundare
Tabelul 2. Clasificarea WHO (2004)/ISUP a leziunilor uroteliale plate:
Normal
Hiperplazie urotelială plată
Leziuni uroteliale plate cu atipii:
‐ Atipii uroteliale reactive
‐ Atipii uroteliale cu semnificaţie necunoscută
‐ Displazia urotelială (neoplazia intraurotelială cu grad scăzut)
‐ Carcinomul urotelial in situ (neoplazia intraurotelială cu grad înalt)
Partea Generală
21
Tabelul 3. Clasificarea WHO (2004)/ISUP a leziunilor uroteliale papilare
Hiperplazie urotelială papilară
Tumori uroteliale papilare:
‐ Papilom urotelial
‐ Tumoră urotelială papilară cu potenţial malign scăzut
‐ Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate
‐ Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate
a. Papilom urotelial (HEx10). b. Papilom urotelial inversat (HEx10).
c. Tumoră urotelială papilară cu d. Tumoră urotelială papilară cu
potenţial malign scăzut (HEx5). potenţial malign scăzut (HEx200).
Partea Generală
22
e. Carcinom urotelial in situ (HEx10). f. Hiperplazie urotelială papilară (HEx50).
g. Carcinom urotelial papilar cu grad i. Carcinom urotelial papilar cu grad
scăzut de malignitate neinvaziv (HEx5.) înalt de malignitate neinvaziv (HEx5).
j. Carcinom urotelial papilar cu grad k. Carcinom urotelial papilar cu grad
înalt de malignitate (HE x 200). înalt de malignitate (HE x 400).
Partea Generală
23
l. Carcinom scuamos al pelvisului m. Adenocarcinom al pelvisului
renal (HEx20). renal (HEx20).
n. Carcinom cu celule mici (HEx20). o. Osteosarcom al pelvisului renal
(HE x 10).
Figura5 (a-o). Aspecte microscopice de tumori uroteliale înalte.
Grading-ul histologic sau gradul de diferenţiere celulară, apreciat prin citologie
urinară, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical extirpat, este
apreciat în trei subdiviziuni sau, după alţi autori, în patru: G I, G II, G III, G IV, ultima fiind
reprezentată de tumorile cu anaplazie extremă, care nu-şi mai păstrează caracteristicile
tisulare comune cu epiteliul care le generează. Sistemul de gradare pentru tumorile uroteliale
este identic celui folosit pentru tumorile uroteliale vezicale (World Health
Organization/International Society of Urologic Pathology, 2004) [25,26].
Partea Generală
24
Tumorile scuamoase sunt rare la nivelul tractului urinar superior. Carcinomul scuamos
este mai frecvent întâlnit la nivelul pelvisului renal decât la nivelul ureterului şi se asociază
adesea cu litiaza renală şi metaplazia scuamoasă a uroteliului pelviureteral. Se prezintă
adeseori ca tumoră cu grad înalt de malignitate şi în stadiu avansat, supravieţuirea la 5 ani
fiind foarte rară (22% rata de supravieţuire la 2 ani) [1,23].
Tumorile glandulare sunt extrem de rare la nivel pelviureteral. De reţinut că o leziune
cu histologie de adenom vilos descrisă pe o biopsie limitată nu exclude în totalitate un
adenocarcinom, fiind esenţială excizia completă a tumorii [23,25].
Anatomopatologic tumorile uroteliale înalte se clasifică astfel:
I. Primitive:
A. Tumori epiteliale:
1. Benigne:
Papilom invertit
Papilom exofitic
Polipul
2. Maligne:
Carcinom tranziţional
Carcinom cu celule scuamoase
Adenocarcinom
B. Tumori mezenchimale:
1. Benigne:
Leiomiom
Hemangiom
Limfangiom
Neurofibrom
2. Maligne:
Leiomiosarcom
Angiosarcom
Partea Generală
25
C. Tumori mixte:
Carcinosarcom
II Secundare:
A. Metastaze
B. Limfom
Tumorile uroteliale benigne
1. Papilomul invertit este predominant la sexul masculin, în decada a 6-a şi a 8-a de
viaţă, predominant la nivelul ureterului drept în treimea mijlocie şi distală.
Macroscopic are aspectul unui polip, nodular sau neted, sesil sau pediculat, de 1-2 cm.
Microscopic este alcătuit dintr-un uroteliu de suprafaţă, citologic şi histologic normal,
aşezat pe o stromă minimă ce poate fi comprimată şi de proliferări epiteliale endofitice. În
ureterite apare proliferare urotelială a cuiburilor von Brunn ce trebuie diferenţiate de
papilomul invertit. Papilomul invertit al tractului urinar superior cât şi al vezicii urinare poate
apare asociat cu alte carcinoame uroteliale şi de aceea aceşti pacienţi trebuie urmăriţi
îndeaproape.
2. Papilomul exofitic este alcătuit din multiple straturi de celule tranziţionale dispuse
pe un ax conjunctivo-vascular, cu celule lipsite de modificări anaplazice, cu caracteristicile
celulelor normale păstrate. Structural nu există modificări cromozomiale. Nu determină
invazie în musculară şi nu metastazează. În clasificarea OMS acest tip de leziune este
considerat carcinom tranziţional de grad I din cauza caracterului său de recurenţă.
3. Polipii ureterali apar mai frecvent la nivelul ureterului stâng şi 60% apar la nivelul
joncţiunii pieloureterale şi treimea proximală a ureterului, iar 20% la nivelul ureterului distal.
Frecvent sunt unici cu dimensiuni între 1-5 cm dar pot ajunge până la 10 cm. Sunt proliferări
hamartoase alcătuite dintr-un ax cojunctivo-vascular acoperit de uroteliu normal sau denudat.
Se găsesc fibre musculare netede, colagen, vase cu pereţi subţiri în proporţii variabile [3,20].
Partea Generală
26
Tumori epiteliale maligne
1. Carcinomul tranziţional
a. Carcinom tranziţional de grad I – tumora bine diferenţiată. Mucoasa urotelială
înconjurătoare este normală sau hiperplazică. Vegetaţiile tumorale sunt
arborescente cu anomalii citoarhitecturale minime sau focale. Nucleii au o
neregularitate discretă a taliei. Activitatea mitotică este minimă, evaluată la mai
puţin de o figură mitotică pe câmpul de mărire de 400 ori.
b. Carcinomul tranziţional de grad II – tumora cu potenţial evolutiv ambiguu.
Mucoasa urotelială înconjurătoare poate prezenta hiperplazie, displazie sau
carcinom in situ. Dispoziţia arhitecturală a vegetaţiilor este similară tumorilor de
grad I sau mai neregulată, cu un aspect dezorganizat şi pe alocuri rarefiat al
proliferării tumorale. Anomaliile citoarhitecturale sunt manifeste. Activitatea
mitotică este crescută la 1-3 mitoze pe câmpul de mărire de 400 ori.
c. Carcinom tranziţional de grad III – prezintă semne evidente de deferenţiere, cu
atipii citonucleare importante şi dezorganizare arhitecturală în întreaga grosime a
proliferării. Nucleele sunt voluminoase, cu contur neregulat cu cromatina dispusă
în bulgări mari şi nucleoli proeminenţi. Celulele îşi pierd coeziunea şi au tendinţa
să se descuameze. Mucoasele de vecinătate prezintă displazie şi carcinom in situ.
Mitozele sunt numeroase, uneori multipolare evaluate la mai mult de 3 pe un câmp
de mărire de 400 ori.
2. Carcinom cu celule scuamoase afectează preponderent pacienţii de sex masculin
(70%) cu afectarea egală a celor două uretere. Este de şase ori mai frecvent la nivelul
bazinetului decât la nivelul ureterului, iar când este localizat la nivelul ureterului este
afectată în special treimea distală. Este frecvent asociat cu calculii coraliformi infectaţi
care au fost prezenţi în pelvisul renal timp îndelungat. Macroscopic leziunea tinde să
fie infiltrativă şi ulcerată. Pacienţii se prezintă de obicei într-un stadiu avansat de
boală. Decesul se înregistrează într-un an de la diagnosticare în majoritatea cazurilor.
3. Adenocarcinomul este rar la nivelul pelvisului renal şi mai rar la nivelul ureterului.
Frecvenţa maximă de apariţie este în decadele a 6-a şi a 7-a, mai ales la bărbaţi şi
localizarea de predilecţie este ureterul stâng, 45% fiind găsite în treimea distală a
ureterului. Este în mod uzual asociat cu prezenţa calculilor, obstrucţiei urinare cronice
şi inflamaţiei. Histologic sunt tipice adenocarcinoamelor moderat diferenţiate cu
Partea Generală
27
configuraţie papilară. Se poate evidenţia, de asemenea, producţia de mucină sau se
poate constata metaplazie de tip glandular a uroteliului ureteral adiacent [3,6,20,26].
Tumori mezenchimale benigne:
1. Leiomiomul se dezvoltă în majoritatea cazurilor în treimea medie sau cea
proximală a ureterului drept, la femei în decadele a 4-a şi a 6-a de viaţă. Se prezintă ca mase
de consistenţă fermă, sferică, de 2-5 cm, intramurale. Este format din fibre musculare netede
cu nuclee alungite şi capete rotunjite; celulele sunt dispuse în fascicule cu orientări diferite,
adesea formând vârtejuri.
2. Hemangioamele primitive ureterale sunt rare. Sunt localizate în treimea inferioară
a ureterului. Hemangiomul se prezintă ca o masă exofitică bogat vascularizată, periureterală
sau intraureterală.
3. Limfangiomul este alcătuit din vase de tip limfatic, cu un conţinut proteic colorabil,
interpretat drept limfă coagulată. Canalele limfatice sunt localizate în lamina proprie a
peretelui ureteral producând denudarea mucoasei ureterale supraiacente.
4. Neurofibromul. Localizarea ureterală a neurofibromului este rară. Macroscopic se
observă o îngroşare nodulară sau difuză a peretelui ureteral. Nodulii au dimensiuni de
milimetri şi apar ca excrescenţe exofitice netede, acoperite de o mucoasă ureterală intactă.
Microscopic, neurofibromul se caracterizează prin benzi de celule fuziforme delicate,
prezentând focal un aranjament palisadic caracteristic al nucleelor [3,6,20,26].
Tumori mezenchimale maligne.
1. Leiomiosarcomul este o masă solidă ce prezintă pe suprafeţe de secţiune un aspect
caracteristic de vârtejuri. Se constată zone de necroză şi hemoragie intratumorală. Culoarea
variază de la roz albicios la alb cenuşiu. Ureterul proximal şi pelvisul renal pot prezenta
obstrucţii determinate de masa tumorală. Aspectul histologic caracteristic este acela de celule
alungite, aranjate în fascicule, uneori cu dispoziţie palisadică; celulele sunt mai slab
diferenţiate, polimorfe, cu monstruozităţi nucleare, fiind uneori de talie gigantă. Diagnosticul
Partea Generală
28
de malignitate se bazează pe celularitate, număr crescut de mitoze atipice, polimorfismul
celular, ariile de necroză şi hemoragie, prezenţa unor celule cu aspect bizar.
2. Angiosarcomul este constituit din vase de tip capilar, tapetată cu celule endoteliale
atipice, dispuse unistratificat sau pluristratificat, precum şi plaje de celule fuziforme
polimorfe, cu caracter sarcomatos.
3. Carcinosarcomul se localizează frecvent în treimea medie şi distală a ureterului
drept şi mai rar în treimea distală a ureterului stâng. Se constată o predominanţă masculină.
Histologic, componenta epitelială (carcinomatoasă) a fost reprezentată de carcinomul
tranziţional cu celule scuamoase, moderat şi slab diferenţiat. Componenta stromală
(sarcomatoasă) a fost variabil descrisă ca fibroasă, mixoidă, în unele cazuri prezentând chiar o
diferenţiere condrosarcomatoasă [3,6,20,26].
Tumorile secundare:
Metastazele sunt rare. S-au descris metastaze de carcinom renal cu celule clare,
seminoame testiculare, adenocarcinoame prostatice, carcinoame ovariene, cancer de sân,
cancer de stomac etc. limfomul poate determina obstrucţia ureterului prin compresiune
extrinsecă (adenopatie). Invazia peretelui se asociază cu infiltrarea adenomatoasă
periureterală. Obstrucţia apare mai mult în limfoamele non-Hodgkiniene decât în boala
Hodgkin [3,20].
Partea Generală
29
6. Localizare şi distribuţie tumorală
În procesul neoplazic, pelvisul renal este afectat de două până la patru ori mai frecvent
decât ureterul. În ceea ce priveşte ureterul, acesta este mai frecvent afectat în porţiunea distală
decât în cea proximală: 73% din tumorile utreterale sunt la nivelul ureterului distal şi 27% la
nivelul ureterului proximal [27].
Tumorile uroteliale înalte sunt bilaterale sincrone într-un procent de 1,5% până la 2%
şi bilaterale metacrone într-un procent de 6% până la 8%.
Tumorile de tract urinar superior apar într-un procent de 2% până la 4% la pacienţii cu
cancer urotelial vezical în antecedente. Intervalul de timp de la diagnosticul de cancer vezical
la diagnosticul de cancer urotelial înalt variază în medie de la 17 la 170 de luni [28].
Carcinomul vezical in situ creşte probabilitatea de cancer urotelial înalt de la 13,4%
până la 21%. În acest caz, intervalul mediu de la diagnosticul cancerului urotelial vezical la
diagnosticul cancerului urotelial înalt se scurtează până la 62-88 de luni. Deşi în cazul
cancerului urotelial vezical instilaţiile vezicale cu BCG au un rezultat foarte bun, aceşti
pacienţi au risc important de a dezvolta tumori uroteliale înalte toată viaţa şi trebuie evaluaţi
permanent atât pentru tumori vezicale, cât şi pentru tumori uroteliale înalte [25,28].
Riscul de a dezvolta tumori vezicale după tumori uroteliale înalte este semnificativ mai
mare decât viceversa. Incidenţa în acest caz este estimată la 20% până la 48%. Incidenţa
tumorilor uroteliale cu localizare vezicală la pacienţii cu tumori uroteliale înalte variază în
limite largi 15-75%, într-un interval de 5 ani de la apariţia tumorilor uroteliale înalte [25].
Există numeroase controverse legate de impactul diagnosticului de cancer vezical la un
pacient cunoscut cu cancer urotelial înalt asupra supravieţuirii. În unele studii s-a arătat că
diagnosticul adiţional de tumoră vezicală nu modifică supravieţuirea. Alte studii sugerează că
diagnosticul adiţional de tumoră vezicală scade semnificativ supravieţuirea [29].
În anumite studii se indică prezenţa unor anomalii uroteliale întinse în întreg uroteliul
înalt (sistemul pielocaliceal şi ureter). Astfel, s-a dovedit că întreg uroteliul este susceptibil de
a dezvolta evenimente precanceroase şi canceroase. În plus, pare să fie o corelaţie între
grading-ul tumoral şi intensitatea modificărilor din uroteliul aparent netumoral. Tumorile cu
grading 1 nu prezintă modificări asociate ale uroteliului, în timp ce tumorile cu grading 2 sau
3 prezintă modificări semnificative ale mucoasei peritumorale, mergând de la diverse
anomalii celulare nucleo-citoplasmatice până la carcinom in situ [31].
Partea Generală
30
7. Evoluţie naturală
Căi de diseminare.
Tumorile uroteliale înalte pot disemina prin următoarele mecanisme: extensie directă ,
invazie limfatică şi invazie vasculară.
Extensia locala se face mai ales în profunzime, prin invazia celorlalte straturi ale
peretelui pielo-caliceal sau ureteral, apoi a structurilor anatomice vecine (parenchim renal,
grăsime perirenală sau periureterală etc.).
Diseminarea la distanţă se face preferenţial pe cale limfatică şi depinde de localizarea
tumorii primare, cel mai des fiind afectaţi ganglionii paraaortici, paracavi şi pelvini.
Diseminarea pe cale venoasă este posibilă pentru tumorile pielo-caliceale dar este mai
rar întâlnită. Extensia venoasă în vena renală şi vena cavă inferioară a fost raportată şi este
asociată cu un prognostic defavorabil. Cele mai frecvente organe metastazate hematogen la
distanţă sunt: plămânul (31%), osul (22%) şi ficatul [27].
Diseminarea epitelială.
După o operaţie conservatoare pentru cancer urotelial înalt modificările globale de
câmp urotelial predispun la recurenţă. Mahadevia şi colaboratorii au demonstrat prin
mapping‐ul ureteral al piesei de nefroureterectomie că există anomalii ale întregului uroteliu
concomitent cu diagnosticul de cancer urotelial înalt [29]. McCarron şi colaboratorii au
confirmat aceste rezultate [30]. Aceştia au demonstrat, de asemenea, că gradul de modificări
patologice de câmp urotelial este direct proporţional cu grading-ul leziunii primare.
Anomaliile ureterale difuze pot furniza o explicaţie pentru incidenţa crescută a recidivei
uroteliale pe bontul ureteral restant. Alţi cercetători susţin că tumorile uroteliale înalte sunt
însămânţate din vezică prin lavajul tractului ureteral superior datorită unui orificiu ureteral
incompetent. Unele studii au demonstrat că pacienţii cu cancer vezical şi reflux vezico-
ureteral dezvoltă cancer urotelial înalt cu o frecvenţă de 16 până la 22 de ori mai mare faţă de
pacienţii cu cancer vezical la care nu există reflux vezico-ureteral.
Partea Generală
31
8. Stadializare
Stadializarea tumorilor uroteliale înalte utilizează sistemul TNM acceptat de
AJCC/UICC 2002:
T – Tumoră primară
Tx - tumora nu poate fi evaluată
T0 ‐ tumora primară nu se evidenţiază
Tis - carcinom in situ
Ta - carcinom papilar neinvaziv (fără interesarea membranei bazale)
T1 - tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2- tumora invadează musculara proprie
T3 - tumora invadează ţesutul celulo-grăsos periureteral (pentru umorile ureterale) sau
ţesutul adipos peripelvic sau parenchimul renal (pentru tumorile pelvice)
T4 - tumora invadează organe învecinate sau, prin rinichi, ţesutul adipos perinefric.
N – Ganglionii limfatici regionali
Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 - fără metastaze în ganglionii regionali
N1 – metastază într‐un singur ganglion regional, cu diametrul ≤ 2 cm
N2 – metastaze într‐un singur ganglion regional cu dimensiuni între 2 şi 5 cm
sau în mai mulţi ganglioni regionali, niciunul > 5 cm.
N3 – metastaze într‐un ganglion regional având diametrul maxim > 5 cm.
M – Metastaze la distanţă
Mx ‐ metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0 –nu există metastaze la distanţă
M1 –metastaze la distanţă prezente (plămân, ficat, oase, creier, ganglioni etc.)
Aprecierea corectă a simbolurilor sistemului TNM presupune efectuarea investigaţiilor
minim necesare pentru studiul acestora, iar adăugarea simbolului ”p” înainte de iniţialele
TNM semnifică certificarea prin examen histopatologic al stadierii [6].
Partea Generală
32
Concomitent cu aprecierea acestora, se precizează, tot prin examen histologic şi
grading-ul tumoral „G”:
GX Nu a fost evaluat gradingul histologic
G1 Tumoră bine diferenţiată
G2 Tumoră mediu diferenţiată
G3 – 4 Tumoră slab diferenţiată / nediferenţiată
Figura 6. Stadializarea tumorilor uroteliale înalte după elementul T
(The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, AJR:192, June 2009).
Partea Generală
33
Tabelul 4. Stadializarea leziunilor tumorale
(adaptat de Greene LF, Page DL, Fleming D et al.: American Joint Committee on
Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 6th Edition, New York, 2002).
Descriere Stadiu Tumoră Ganglioni Metastaze
Limitat la mucoasă 0a Ta N0 M0
Carcinom in situ 0is Tis N0 M0
Invazie în lamina proprie I T1 N0 M0
Invazie în musculară II T2 N0 M0
Extensie în musculară sau în
parenchimul renal
III T3 N0 M0
Extensie la organele
adiacente
Extensie limfatică regională
Metastaze la distanţă
IV
T4
orice T
orice T
N0
N1, N 2 ,N3
orice N
M0
M0
M1
Oarecum similară clasificării TNM pentru tumorile uroteliale înalte, cu o răspândire
destul de largă, este utilizată clasificarea Grabstald. În tabelul 5 este redată corespondenţa
dintre cele două clasificări.
Partea Generală
34
Tabelul 5. Corespondenţa între sistemele TNM şi Grabstald ale clasificării
tumorilor uroteliale înalte.
Descriere
Sistem
Grabstald
Sistem
TNM
Tumoră limitată la mucoasă
0
Ta, Tis
Invazia laminei propria
A
T1
Invazia muscularei
B
T2
Extensia în ţesutul celulo-grăsos
peripielo- ureteral sau
în parenchimul renal
C
T3
Extensia la organele adiacente
D
T4
Metastaze ganglionare
D
N(+)
Metastaze la distanţă
D
M(+)
Partea Generală
35
9. Diagnostic
Protocol de diagnostic al tumorilor uroteliale înalte ( Ordin nr. 1323/2010 privind
aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea urologie, Anexa 9, publicat în
Monitorul Oficial al României, nr. 794 din 26/11/2010 ):
I. Protocol de diagnostic obligatoriu:
Anamneză şi examen clinic
Investigaţii bioumorale
Radiografie reno-vezicală simplă şi urografie intravenoasă sau/şi tomografie
computerizată cu substanţă de contrast abdominală şi pelvină
Ecografie reno-vezico-prostatică, hepatică şi retroperitoneo-pelvică
Cistoscopie sub rahianestezie
Radiografie pulmonară
Examen histopatologic
II. Protocol de diagnostic opţional:
Cistoscopie
Ureteropielografie retrogradă
Citologie urinară exfoliativă spontană şi/sua provoquât
Ureteropieloscopie retrogradă
Biopsie endoscopică
IRM abdomino-pelvin
Ecografie Doppler vene renale şi venă cavă abdominală
Scintigrafie osoasă
Tomografie computerizată toracică
Fosfatază alcalină
Partea Generală
36
9.1. Tabloul clinic
Tumorile de tract urinar superior sunt adesea descoperite incidental, în cursul urmăririi
pacienţilor cu tumori vezicale şi sunt asimptomatice la 29% dintre pacienţi. Pacienţii
simptomatici adesea prezintă hematurie macroscopică sau semne de obstrucţie urinară precum
hidronefroză sau pielonefrită ispilaterale. Numai 10% dintre pacienţi se prezintă cu triada
clasică: durere lombară, masă tumorală abdominală şi hematurie macroscopică, triadă care de
obicei denotă un stadiu avansat al bolii [7,31].
Hematuria macroscopică totală este cel mai frecvent semn care domină
simptomatologia clinică şi conduce la efectuare investigaţiilor diagnostice. Este întâlnită la
70-90% dintre pacienţii cu tumori uroteliale înalte. Aceasta poate avea toate caracteristicile
hematuriei neoplazice: poate fi macroscopică, totală, spontană, capricioasă, unică sau repetată,
abundentă sau slabă, indoloră sau dureroasă, izolată sau asociată altor semne. Durerile
asociate sunt frecvente şi intense, consecutiv pasajului cheagurilor sau fragmentelor tumorale
prin conductul ureteral de la rinichi la vezică. Din aceste motive, durerea îmbracă aspectele
clinice ale colicii renale, deşi aproape 50% din pacienţi se prezintă cu nefralgie persistentă,
rebelă, urmare a hidronefrozelor prin infiltraţie neoplazică. Hematuria este mai frecventă în
carcinoamele superficiale şi mai rară în tumorile epidermoide sau adenocarcinoamele căilor
urinare [31].
Tumora lombară sau în flanc, reprezintă un semn mult mai rar întâlnit comparativ cu
incidenţa acestora din cadrul tumorilor Grawitz. Tumora urotelială înaltă se dezvoltă, o lungă
perioadă de timp, endocavitar, mărirea de volum nefiind decelabilă. Infiltraţia ţesuturilor
perirenale survine mult mai târziu, după care extensia tumorală se face predominant limfatic,
producând astfel celuluita retroperitoneală neoplazică difuză, foarte gravă, dar nepalpabilă.
Masa tumorală palpabilă în lombă sau în flanc este mai frecvent cauzată de hidronefroza
secundară obstrucţiei ureterale, decât consecutiv tumorii propriu-zise, şi se întâlneşte la 10-
20% din pacienţi.
Febra este rar asociată cu tumorile uroteliale înalte, fiind mai frecvent întâlnită în
cazurile cu stază şi infecţii urinare asociate. Staza urinară indusă de tumoră face ca litiaza
urinară secundară să reprezinte o asociere relativ frecventă, asociere deosebit de nefavorabilă
diagnosticului, pentru ca atât hematuria cât şi durerea pot fi puse pe seama calculului vizibil
radiografic.
Partea Generală
37
Aproximativ 10% până la 15% dintre pacienţii cu tumori uroteliale înalte prezintă
asociat scădere ponderală, anorexie, astenie, paloare, anemie etc., semne generale de
intoxicaţie neoplazică, sugerând pe de o parte agresivitatea clinică a acestei varietăţi tumorale,
iar pe de altă parte, stadii avansate de evoluţie, cu metastaze limfoganglionare sau viscerale în
momentul diagnosticului. În aceste stadii evolutive, la examenul clinic se pot decela
adenopatii inghinale sau supraclaviculare, sau hepatomegalii metastatice la un procentaj redus
de pacienţi [1,31].
Din toate acestea prezentate mai sus, rezultă că examenul obiectiv al pacienţilor cu
tumori uroteliale înalte nu furnizează foarte multe date care să orienteze diagnosticul.
9.2. Investigaţii de laborator
Analizele de laborator uzuale sunt necesare oricărui pacient cu tumori uroteliale înalte,
pentru evaluarea echilibrului biologic general. Astfel, se poate evidenţia hematuria
microscopică la marea majoritate a pacienţilor. Probele hematologice, indicând anemia
consecutivă intoxicaţiei neoplazice, sunt cvasiconstante în stadiile tumorale avansate. Teste
hepatice sugestive de metastaze vor fi decelate la un număr redus de pacienţi. Piuria şi
bacteriuria sunt evidenţiate la pacienţii cu infecţii urinare asociate consecutiv stazei urinare
prin obstrucţie tumorală.
Evaluarea biochimică şi imunologică. Mai mulţi markeri biologici şi imunologici au
fost studiaţi, dar nici unul dintre aceştia nu oferă un diagnostic precis. Lactat-dehidrogenaza şi
fosfataza alcalină nu sunt specifice pacienţilor cu tumori uroteliale tranziţionale. Antigenul
carcinoembrionar are niveluri mai mari decât normalul, dar nu este specific tumorilor
uroteliale înalte [32].
Citologia urinară şi ploidia ADN. Studiul sedimentului urinar, ca şi pentru tumorile
vezicale, poate evidenţia citologia urinară exfoliativă de tip malign. Specimenul urinar pentru
acest studiu poate fi obţinut direct, prin intermediul unui cateter ureteral sau provocat, cu
ajutorul unor catetere speciale – brush-catheter, care recoltează suficient material celular
Partea Generală
38
necesar diagnosticului. Diagnosticul citologic depinde de experienţa citologistului, de
specimenul studiat şi de gradul de anaplazie al tumorilor uroteliale [32].
O citologie pozitivă la pacienţii fără leziuni tumorale vezicale adesea duce la
descoperirea unor leziuni asimptomatice de tract urinar superior. Citologia urinară are o mare
importanţă mai ales în diagnosticul carcinomului in situ când are o sensibilitate de peste 90%.
Din păcate această metodă are 65% rezultate fals negative în diagnosticul tumorilor uroteliale
înalte şi 96% în cazul tumorilor uroteliale cu grad scăzut de malignitate.
Sensibilitatea citologiei urinare este direct proporţionată cu grading-ul tumoral, variind
de la 20% pentru tumorile cu G1, la 45% pentru tumorile cu G2 şi 75% pentru tumorile cu G3
[32].
Dacă citologia este pozitivă şi nu există evidenţa imagistică a unor leziuni de tract
urinar superior, se poate face citologie urinară prin lavaj selectiv ureteral, examinare căreia
unii autori îi conferă o acurateţe de 80% în detecţia carcinomului in situ de tract urinar
superior.
Rezultatele fals negative pot apărea prin: tehnică defectuoasă de recoltare, secundar
cateterismelor uretrovezicale sau contaminării vaginale, cervicale sau endometriale, infecţiilor
urinare, patologiei inflamatorii sau litiazice.
Ploidia ADN a fost utilizată în evaluarea conţinutului de ADN din celulele tumorale
tranziţionale prin două metode: flowcitometrie şi tehnici cantitative în fluorescenţă.
Citometria în flux presupune colorarea celulelor din sedimentul urinar cu un colorant
pentru ADN (fluocrom) şi examinarea sub laser. Cu ajutorul unui citometreu se calculează
fluorescenţa emisă de ADN. În raport de aneuploidie sau de gradul de hiperploidie se definesc
grupele de celule ca: negative, suspecte sau posibil maligne.
Evaluarea citogenetică constă în stabilirea numărului de cromozomi şi aprecierea
morfologiei lor în celulele ţesutului tumoral, identificarea ADN-ului anormal, dar mai ales
permite stabilirea criteriilor de prognostic în ceea ce priveşte supravieţuirea şi progresia bolii.
Tumorile cu mulţi cromozomi au prognostic defavorabil, iar cromozomii anormali (forme
gigante, în inel, cu braţe inegale, cu centromer localizat atipic) indică tendinţa la recidivă şi
prognostic nefavorabil [1].
Partea Generală
39
a. Aspect normal. b. Carcinom urotelial grad 1.
c . Carcinom urotelial grad 2. d. Carcinom urotelial grad 3.
Figura 7 (a-d). Citologie urinară.
.
Partea Generală
40
9.3. Investigaţii imagistice
Erorile de diagnostic radiologic în tumorile tranziţionale de tract urinar superior apar în
15% dintre cazuri. Cea mai frecventă confuzie este cu tumorile renale parenchimatoase în
24% dintre cazuri, apoi cu litiaza renală în 16% dintre cazuri, cu hidronefrozele în 13% dintre
cazuri, cu pionefrozele în 10% dintre cazuri şi cu tuberculoza urogenitală în 9% dintre cazuri.
9.3.1. Ecografia
Ecografia de suprafaţă, metodă de apreciere a morfologiei unor organe şi structuri,
fiziologice sau patologice, este o investigaţie neinvazivă în evaluare a tractului urinar
superior, care nu depinde de funcţia renală. Ecografia căilor urinare înalte este dificil de
realizat şi interesul său este limitat în diagnosticul tumorilor uroteliale înalte.
Tumorile de câmp urotelial înalt pot fi diagnosticate ecografic ca mase solide, mai
mult sau mai puţin omogene, cu ecogenicitate intermediară între cea a grăsimii şi cea a
lichidului, în general fără calcificări. Vizibilitatea lor depinde de mărime, de topografie, de
prezenţa sau nu a unei dilataţii de căi urinare şi de asemenea de condiţiile de examinare [6].
Tumorile uroteliale înalte, dezvoltate mai ales în 1/3 inferioară a ureterului pot fi
diagnosticate ecografic în caz de obstrucţie ureterală cu ureterohidronefroză consecutivă,
situaţie în care ureterul se poate observa de la joncţiunea pieloureterală până la locul
obstacolului [33]. Utilitatea ecografiei în cazul absenţei hidronefrozei este limitată, la fel şi în
cazul pacienţilor obezi sau meteorizaţi. Ecografia este folosită adesea de primă intenţie în caz
de hematurie macroscopică totală, pentru a orienta diagnosticul. Dacă examenul este negativ,
bilanţul clinic trebuie îndreptat către o urografie intravenoasă şi o cistoscopie. Dacă ecografia
arată o anomalie (dilatare sau sindrom de masă), ea orientează diagnosticul spre realizarea
unei urografii intravenoase şi a unei tomografii computerizate [6].
Ecografia poate fi realiza în completarea unui examen urografic. În cazul
diagnosticului unui rinichi puţin funcţional sau chiar nefuncţional, ecografia poate detecta o
eventuală dilatare a căilor urinare. În acest caz detectarea tumorii poate fi facilitată de
existenţa lichidului peritumoral. În absenţa dilataţiei, diagnosticul este foarte dificil, putându-
se evidenţia o infiltraţie masivă a parenchimului cu un rinichi de talie normală sau
Partea Generală
41
subnormală. In cazul prezenţei unei lacune atipice la
examenul urografic, ecografia poate elimina existenţa unui
calcul radiotransparent. Gradul infiltraţiei nu poate fi
evaluat prin ecografia de suprafaţă şi este într-o mare
măsură operator dependentă [34].
Pentru a obţine mai multe informaţii prin ecografie
a fost dezvoltată ecografia intraluminală. Un transducer
de 20 de MHz este plasat într-un cateter ureteral 6 Ch,
care este avansat retrograd în calea urinară înaltă sub
control fluoroscopic. Astfel, se pot obţine informaţii
despre localizare, mărime şi gradul de infiltrare al
formaţiunii tumorale. În plus, face diagnosticul diferenţial
cu alte cauze de defect de umplere (calculi, bule de aer, cheaguri de sânge) şi localizează
vasele adiacente leziunii înainte de rezecţia endoscopică [35-37].
9.3.2. Radiografia reno-vezicală
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate furniza informaţii privitoare, în
special, la sistemul osos adiacent segmentelor de căi urinare tumorale, eventual sediu al
metastazelor, traduse prin imagini de liză osoasă. La nivelul tumorilor uroteliale înalte RRVS
poate evidenţia calcificări produse în masa tumorală, induse de hemoragii tumorale vechi [6].
9.3.3. Urografia
Urografia intravenoasă (UIV) este o metodă radiologică, destul de fidelă, de
investigaţie a tumorilor uroteliale înalte. Ea are ca inconveniente principale posibilele reacţii
adverse, întâlnite la substanţele de contrast iodate administrate intravenos, iradierea relativ
Figure 8. Tumoră urotelială caliceală - aspect ecografic.
Partea Generală
42
importantă datorită efectuării unui număr relativ mare de clişee radiologice, precum şi
necesitatea unei pregătiri adecvate a pacientului [6].
În cazul tumorilor uroteliale înalte cele mai frecvente semne radiologice sunt
reprezentate de defecte de umplere intraluminale, hidronefroze sau ureterohidronefroze,
stenoze de conducte, rinichi nefuncţionali consecutiv obstrucţiilor tumorale complete etc.
Figura 9. Tumoră de ureter Figura 10. Multiple leziuni
pelvin drept – aspect UIV. tumorale - aspect UIV.
Semnul urografic clasic pentru tumorile tranziţionale de tract urinar superior este
reprezentat de semnul Bergmann ( lacună sub formă de „cupă de şampanie”). Defectele de
umplere pot rezulta datorită implantării parietale tumorale, franjurilor tumorale sau obstrucţiei
cu ureter proximal dilatat [2].
Tumorile pielice şi ureterale trebuie diferenţiate urografic de calculii radiotransparenţi,
cheagurile sanguine, necroza papilară sau leziunile inflamatorii ca: uretrita chistică, infecţiile
fungice sau tuberculoase [7].
Partea Generală
43
Figura 11. Tumoră de ureter Figura 12. Tumoră pielocaliceală
lombar stâng – aspect UIV. dreaptă – aspect UIV.
Evaluarea UIV este modificată la 4% până la 98% dintre pacienţi. Aproximativ 50%
dintre pacienţi prezintă defecte de umplere la nivel pielic sau ureteral, cu sau fără semne de
obstrucţie asociată. Absenţa funcţiei renale apare într-o etapă mai avansată a bolii şi este de
multe ori asociată cu invazia parenchimatoasă. Dacă UIV este normală şi tumora este prezentă
la alte evaluări imagistice, în 85% dintre cazuri această leziune are un grad mic de anaplazie
[38].
Partea Generală
44
Figura 13. Tumoră urotelială Figura 14. Tumoră de ureter
pielică stângă – aspect UIV. stâng – aspect UIV.
9.3.4. Ureteropielografia
Ureteropielografia retrogradă (UPR) vine în completarea evaluării urografice prin
delimitarea leziunii sau poate fi folosită la pacienţii la care evaluarea UIV nu a evidenţiat în
totalitate morfologia aparatului urinar superior, ori la pacienţii cu insuficienţă renală. La
pasajul sondei ureterale se poate evidenţia semnul Marion: hematurie în aval de tumoră şi
urină limpede în amonte [2,39].
Pielografia anterogradă prin puncţia pelvisului renal nu este recomandată. Deşi puncţia
bioptică cu ac fin a fost raportată ca metodă de diagnostic a defectelor de umplere ale
sistemului pielocaliceal, totuşi aceasta nu este recomandată datorită riscului de însămânţare pe
traiectul de puncţie [1,34].
Partea Generală
45
Figura 17. Tumoră urotelială Figura 18. Tumoră urotelială
ureterală dreaptă – aspect UPR. ureterală stângă – aspect UPR.
Figura 15. Tumoră urotelială
caliceală superioară dreaptă –
aspect UPR
Figura 16. Tumoră urotelială
caliceală superioară stângă –
aspect UPR.
Partea Generală
46
9.3.5 Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară.
Examinarea CT presupune o evaluare nativă şi cu contrast în fază nefrografică,
obligatoriu în fază tardivă pentru opacifierea sistemelor pielocaliceale (SPC), ureterelor şi
vezicii urinare [40].
Examinarea IRM se face nativ în ponderaţie T1 şi T2 cu secvenţe de uro-RM ssFSE
(Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt şi TE lung, urmate de examinarea postcontrast în
fază nefrografică şi tardivă urografică.
Stadiile T1 (invazie subepitelială) şi T2 (invazia muscularei) sunt frecvent imposibil de
diferenţiat imagistic. Invazia parenchimului renal apare ca masă localizată central care
distorsionează conturul renal. Semnele de invazie în parenchim sunt margini tumorale prost
definite şi dispariţia grăsimii din sinusul renal. Infiltraţia grăsimii periureterale sau din sinusul
renal nu este specifică doar pentru leziunile tumorale T3, putând fi întâlnită şi în leziunile de
tip inflamator.
Adenopatiile pot fi fals pozitive sau fals negative utilizând doar criteriul dimensional.
Creşterea în dimensiuni a ganglionilor, ca semn de invazie, are o specificitate de până la 87%
şi o senzitivitate de până la 87%.
Imagistic sunt descrise forme unice vegetante de dimensiuni variabile, forme multiple
şi forme difuze cu leziuni confluente. Au tendinţa la bilateralitate şi multicentricitate.
Bilateralitatea este întâlnită la aproximativ 10% din cazuri (leziuni sincrone şi metacrone).
Aproximativ 1/2 din pacienţii cu carcinom tranziţional la nivelul ureterului şi bazinetului vor
dezvolta carcinom cu localizare la nivelul vezicii urinare. 1/4 din pacienţii cu papiloame la
nivelul bazinetului vor dezvolta un carcinom. 1/2 din pacienţii cu papiloame multiple vor
dezvolta un carcinom. 1/3 din pacienţii cu neoplasme tranziţionale la nivelul ureterului sau
vezicii urinare au deja un alt carcinom cu celule tranziţionale [6].
Tumorile scuamoase sunt asociate cu infecţiile şi cu litiaza. Majoritatea sunt solitare,
pot fi papilare sau sesile, invazive cu metastaze la distanţă în momentul diagnosticării. Mai
frecvent sunt extralumenale, dar pot fi şi sub formă de leziuni stenozante infiltrative [41].
Diagnosticul diferenţial al unei imagini lacunare localizate în sistemul co lector sau în
ureter se face cu: calcul, cheag hematic, neoplasm, acumulare aerică, vas ce amprentează
SPC, peristaltică, pielită / uretrită cistică, infecţii / detritusuri necrotice, papilă aberantă [42].
Partea Generală
47
CT permite diferenţierea între un calcul transparent care apare în CT hiperdens
spontan, un cheag hematic materializat printr-o mică acumulare discret hiperdensă spontan,
neiodofilă, şi o leziune tumorală urotelială înaltă, densă, ce se încarcă discret-moderat cu
contrast [33].
Figura 19 (a,b). Tumoră bazinetală stângă – evaluare CT cu contrast în fază
corticomedulară şi timp excretor: masă densă slab iodofilă dezvoltată la nivelul bazinetului
stâng, ce determină îngroşare asimetrică neregulată la nivelul pereţilor bazinetului.
Figura 20 (a,b). Diateză de câmp urotelial – evaluare RM cu secvențe ssFSE cu TE
TE lung: mici leziuni polipoide cu semnal tisular ataşate pereţilor ureterului stâng cu
obstrucţie totală prin nodul tumoral în segmentul pelvin.
Partea Generală
48
CT permite, mai ales în cazul achiziţiilor multislice cu reformatări în plan coronal, de a
aprecia localizarea şi extensia masei în SPC, eventuala invazie parenchimatoasă şi eventualele
leziuni tumorale uroteliale multiple etajate întâlnite în diateza de câmp urotelial.
CT multislice postcontrast intravenos şi uro-RM post Gadolinium în achiziţie 3D cu
deformatări MIP şi MPR oferă o evaluare globală a SPC, ureterelor şi a vezicii urinare, fiind
alternative ale UIV în diagnosticul tumorilor uroteliale [33].
IRM. În general, tumorile uroteliale sunt în discret hipersemnal T1, hiposemnal T2 şi
se încarcă discret postcontrast.
Figura 21 (a,b). Tumoră bazinetală stângă – evaluare RM cu secvenţe de ssfSE
cu TE scurt: mici vegetaţii ataşate pereţilor bazinetului stâng cu hidronefroză
moderată secundară.
9.3.6. Cistoscopia
Evaluarea cistoscopică trebuie să fie o investigaţie de rutină în cazul unei suspiciuni de
tumoră urotelială înaltă, deoarece poate evidenţia tumori uroteliale vezicale posibil asociate
(20% până la 48% din cazuri), sediul sângerării înalte (dreapta sau stânga) sau chiar tumori
ale ureterului terminal prolabând prin orificiul ureteral în vezica urinară. Pentru toate tumorile
de câmp urotelial înalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile
vezicale este obligatorie UIV [31,38].
Partea Generală
49
Figura 22 (a,b). Sânge la nivelul meatului ureteral- aspect cistoscopic.
9.3.7. Ureteropieloscopia.
Ureteropieloscopia este o metodă utilă de diagnostic a tumorilor uroteliale înalte în
cazurile în care există defect de umplere la examinarea ureteropielografică sau computer
tomografică, dar citologia este negativă. Pasajul ureteroscoapelor, rigide sau flexibile, se
poate face retrograd, transuretral , în vezica urinară şi apoi, prin orificiul ureteral, ascendent,
explorând vizual calea urinară şi permiţând efectuarea biopsiilor. Explorarea descendentă,
anterogradă a calicelor, bazinetului şi ureterului se poate realiza prin abordul percutanat al
rinichiului [35-38,43].
Indicaţiile de ureteroscopie sunt impuse de defecte de umplere la examenele
urografice, imprecis încadrate ca semiologie imagistică, la pacienţii cu hematurie totală
unilaterală şi / sau citologie urinară exfoliativă malignă. De asemenea, ureteropieloscopia
ascendentă este foarte utilă ca metodă de reevaluare evolutivă la pacienţii cu operaţii
conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale înalte. Evaluarea ureteroscopică a tumorile
uroteliale înalte are o senzitivitate de 86% pentru localizările pielice şi de 90% pentru
localizările ureterale [38,43].
Utilizarea ureteroscoapelor flexibile şi de dimensiuni scăzute a dus la rate mici ale
complicaţiilor ureteropieloscopiei, astfel că perforaţia ureterală a fost raportată în 4,6% din
cazuri, iar cea mai importantă complicaţie pe termen lung, strictura ureterală, are o incidenţă
de 0,5% până la 1,4% [35-38].
Partea Generală
50
Diagnosticul, biopsia şi eventual rezecţia completă a tumorilor uroteliale înalte,
fulgurarea sau vaporizarea cu laser a acestora, transformă ureteropieloscopia, din metodă de
diagnostic, în metodă terapeutică [36].
a. b.
c. d.
Figura 23 (a-d). Tumori uroteliale înalte – aspect endoscopic.
Partea Generală
51
9.4. Biopsia
Examenul histopatologic al ţesutului recoltat fie prin biopsierea endoscopică, fie prin
biopsierea prin periere a leziunilor uroteliale înalte, este cel care pune diagnosticul de
certitudine.
Biopsia endoscopică, realizată cu ajutorul ureteroscopului flexibil a crescut acurateţea
diagnosticului tumorilor uroteliale înalte dar şi riscul de perforaţie a căilor urinare superioare.
Biopsia prin periere a leziunilor tractului urotelial superior se realizează prin trecerea
unui ghid metalic, ce are o perie fină în capăt, printr-un cateter ureteral până la nivelul
defectului de umplere. Sub control fluoroscopic peria se este mişcată uşor la nivelul defectului
de umplere. Peria este apoi îndepărtată şi trimisă la examen citologic. În unele studii, atât
sensibilitatea, cât şi senzitivitatea ajung la 100% pentru biopsia periată corect efectuată.
Complicaţiile după astfel de proceduri sunt rare, putând apărea hematurie şi durere în flanc.
Hematuria este în general autolimitantă, deşi s-au descris cazuri de hematurie severă. Există o
preocupare legată de posibilitatea implantării celulelor tumorale în zonele de uroteliu
denudate; oricum, într-un studiu retrospectiv pe 45 de pacienţi, la nici un pacient nu s-a putut
demonstra aceasta [34,36].
a. b. c.
Figura 24 (a-c). Tumori uroteliale înalte – biopsie ureteroscopică.
Partea Generală
52
9.5. Evaluarea leziunilor metastatice.
Cele mai frecvente metastaze la distanţă, provocate de tumorile uroteliale înalte, sunt
localizate în plămâni (31%), oase (22%) şi ficat. Evaluarea imagistică a leziunilor metastatice
cuprinde radiografia toraco-pulmonară, care la nevoie poate fi completată cu examen CT
toracic, respectiv CT abdominal pentru metastazele hepatice şi eventualele invazii în organele
adiacente ale tumorii primitive. Scintigrafia osoasă este utilă pentru punerea în evidenţă a
determinărilor secundare osoase deoarece aceasta poate depista metastazele osoase cu 9-12
luni mai devreme decât radiografiile standard [44-47].
Figura 25 (a,b). Radiografii pulmonare. Metastaze pulmonare: a) metastaze
miliare, b) metastaze nodulare.
Figura 26. Scintigrame osoase - metastaze osoase.
Partea Generală
53
10. Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al tumorilor uroteliale înalte comportă relativ puţine afecţiuni
care pot fi luate în discuţie, următoarele entităţi potologice fiind mai frecvent întâlnite:
Tumorile renale parenchimatoase: în leziunile limitate la cavităţi, neinvazive în
parenchim, diagnosticul se face pe criterii urografice sau tomografice. În cazul
invaziei parenchimatoase sau perirenale, diagnosticul diferenţial se mai poate face prin
computer tomograf.
Litiaza radiotransparentă: diagnosticul diferenţial se face prin ecografie sau
tomografie
Hidronefroza congenitală sau secundară unor compresii extrinseci, poate fi
diferenţiată de tumorile uroteliale înalte prin urografie, ureteropielografie retrogradă,
tomografie sau rezonanţă magnetică nucleară.
Tuberculoza urogenitală: aspecte urografice, ureteropielografice, tomografice şi
cistoscopice pot face diagnosticul diferenţial.
Patologie intrinsecă: bilharzioza ureterală, stenoze post-traumatice sau post-radice,
hematoame submucoase, amiloidoză primară, sarcoidoză, infecţii, corpi străini
organici, bule de aer, pieloureterita chistică. În aceste cazuri, tomografia
computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, precum şi istoricul clinic al pacientului
pot tranşa diagnosticul [3,7,22].
Partea Generală
54
11. Prognostic
Tumorile uroteliale înalte au o gravitate evolutivă deosebită, astfel că aproximativ 25%
din pacienţi decedează în primul an de la descoperirea tumorii, iar aproximativ 35% din
pacienţi mai sunt în viaţă la 5 ani după diagnostic şi tratament [47].
Deşi tumorile uroteliale de la nivel ureteral şi cele de la nivel pielic sunt histologic
similare, totuşi evoluţia lor clinică este diferită. Localizările ureterale au un prognostic
nefavorabil datorită invaziei transparietale, în timp ce pentru localizările pielice parenchimul
renal reprezintă o barieră în calea extensiei locale [48]. Astfel, o tumoră ureterală sau
localizată în bazinetul extrarenal devine rapid infiltrativă, având de străbătut un perete foarte
subţire, pentru ca din T1 să devină T3, în timp ce tumorile localizate în calice au de străbătut
întreaga grosime a parenchimului renal pentru a invada ţesuturile perirenale [49].
Prin posibilităţile de penetraţie rapidă a peretelui căii urinare superioare, care este
foarte subţire, tumorile uroteliale înalte evoluează mult mai agresiv decât cele vezicale.
Cel mai important factor de prognostic este stadiul tumoral, iar pentru tumorile
invazive – profunzimea invaziei (trebuie avut în vedere că invazia parenchimului renal este
considerată stadiu pT3 şi nu este identică extensiei pagetoide sau intramucosale în tubuli
renali a unei tumori pT2, invazive în musculară) [48,50].
Supravieţuirea pentru pacienţii cu leziuni pTa / pTis este de 100%, iar pentru cei cu
tumori pT2 este de 75%. Prognostic nefavorabil au pacienţii cu tumori pT3 şi pT4,
limfoganglioni pozitivi şi tumoră reziduală după intervenţia chirurgicală.
Alţi factori de prognostic pentru tumorile uroteliale înalte sunt vârsta pacientului, tipul
de tratament şi severitatea neoplaziei uroteliale concurente.
Studii retrospective au arătat implicarea grading-ului tumoral, multifocalităţii
leziunilor, existenţei concomitente a tumorilor vezicale şi a ploidiei ADN în prognosticul
tumorilor uroteliale înalte [25].
Se apreciază că tumorile cu grad mic de anaplazie şi neinfiltrative, indiferent de
localizare, dau supravieţuiri la 5 ani între 60% şi 90%, comparativ cu valori de 0% şi 33%
pentru tumorile cu grad înalt de anaplazie sau invazive în grosimea sau în afara peretelui
căilor urinare. În acelaşi timp, pacienţii cu tumori în stadiile T2 (B) furnizează un procentaj de
adenopatii şi metastaze de circa 40%, în timp ce leziunile în stadiile T3 (C) determină
adenopatii şi metastaze la distanţă în circa 70% din cazuri [25,50].
Partea Generală
55
Invazia ganglionară, cea a organelor adiacente sau prezenţa metastazelor la distanţă
implică un prognostic deosebit de nefavorabil, majoritatea pacienţilor decedând la 3 ani, iar
supravieţuirea la 5 ani fiind 0% în pofida tratamentelor adjuvante ( vezi Tabelul 6) [48].
Tabelul 6. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiul tumoral
(după Campbell’s 9th Edition).
Stadiul Supravieţuirea la 5 ani
Ta, T1, CIS 60 -90%
T2 40-75%
T3 16-33%
T4 0-5%
N+ 0-4%
M+ 0%
Partea Generală
56
12. Tratament
Tratamentul tumorilor uroteliale înalte se decide în funcţie de stadiul, grading-ul,
localizarea şi multiplicitatea tumorilor pielice şi ureterale. De asemenea, starea
morfofuncţională a rinichiului opus trebuie corect evaluată. Tratamentul de bază al tumorilor
uroteliale înalte este chirurgical. Aceste tumori sunt radiorezistente, iar chimioterapia şi
imunoterapia au rezultate inconstante, apreciate prin remisiuni parţiale şi temporare.
Dat fiind probabilitatea leziunilor multiple la nivelul tractului pieloureteral ipsilateral,
nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical
standard. Pentru tumorile ureterale distale poate fi suficientă ureterectomia segmentară cu
reimplantare ureterovezicală, dar absenţa leziunilor tumorale suprajacente trebuie sa fie certa.
Rezecţia tumorii, endoscopică sau prin operaţie deschisă, are indicaţie absolută în tumorile
uroteliale înalte bilaterale sau pe rinichi unic, când conservarea rinichiului se impune.
Rezecţia, electrocoagularea sau vaporizarea endoscopică a unei tumori superficiale unice este
de asemeni posibilă, dar tendinţa la substadiere trebuie avută în vedere. Probabilitatea
recidivelor după tratamentul conservator (15-42%) impune monitorizarea atentă a pacienţilor
şi profilaxia prin instilaţii endoureterale (BCG, Mitomicin C) [38].
Radioterapia are un rol limitat în tratamentul acestor tumori. Iradierea postoperatorie
este indicata pentru a preveni recidiva locala si a ameliora supravieţuirea la pacienţii cu
tumori infiltrative (T2-4).
In combinaţii bazate pe cisplatinium, similare celor aplicate pentru tumorile vezicale
(M-VAC), chimioterapia se administrează pacienţilor cu carcinoame tranziţionale în stadiu
metastatic (M+).
12.1. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al tumorilor uroteliale de tract urinar superior are drept scop
excizia întregului ţesut tumoral, asigurând margini oncologic negative. Nefroureterectomia
ipsilaterală totală asociată cu cistectomie perimeatică este considerată “gold-standard-ul„ de
tratament pentru tumorile de dimensiuni mari, invazive, multifocale, sau în cazul recurenţelor
după tratamentul conservator. În condiţiile unui rinichi unic congenital, funcţional sau
Partea Generală
57
chirurgical se poate lua în considerare păstrarea funcţionalităţii renale sau ureterale, ceea ce
presupune excizia parţială renală sau ureterală. În ultimul timp, acestor metode standard le
sunt asociate pe scară tot mai mare tehnici minim invazive. Alegerea tehnicii chirurgicale este
influenţată de biologia tumorală şi de istoria progresiei naturale tumorale [51].
Prognosticul este direct proporţional cu grading-ul tumoral şi cu stadializarea tumorală
la momentul diagnosticului. Tumorile invazive cu grad înalt de anaplazie sunt asociate cu un
prognostic defavorabil, mai ales în condiţiile peretelui subţire al ureterului sau bazinetului ce
permite extensia limfatică sau diseminarea hematogenă rapidă. Drept urmare, excizia tumorii
primare este obiectivul primordial al tratamentului chirurgical [27].
Multifocalitatea lezională este un alt factor important în alegerea terapiei excizionale.
Modificările de câmp urotelial observate la pacienţii cu tumori uroteliale înalte pot fi punctul
de plecare al unor noi tumori. Fenomenul de însămânţare la distanţă pare a fi funcţional într-o
oarecare măsură, deoarece s-a observat că recurenţele distale de o tumoră urotelială înaltă sunt
mai frecvente decât cele proximale.
Toate aceste constatări influenţează alegerea tehnicii chirurgicale. Un abord
conservator poate fi făcut pentru tumorile cu grad mic de anaplazie sau pentru tumorile
papilare. Este de menţionat că o substadiere a tumorilor uroteliale ureterale sau pielice apare
în 35% dintre cazuri, ca urmare a temerii de perforaţie ori rezecţie la biopsie sau datorită
limitelor (specificitate şi senzitivitate) metodelor de diagnostic radiologic [22].
12. 1.1. Nefroureterectomia
Opţiunea chirurgicală clasică pentru tumorile uroteliale înalte este nefroureterectomia
totală. Aceasta constă în îndepărtarea rinichiului şi a ureterului, asociată cu cistectomie
perimeatică pe cale extravezicală sau transvezicală şi limfodisecţie loco-regională.
Operaţia poate fi realizată prin una sau prin două incizii. Dacă leziunea este ureterală
se pot inversa timpii operatori cu excizia iniţială de ureter. Se poate lua în discuţie excizia
laparoscopică, dar trebuie avut în vedere necesitatea unui timp operator dublu şi dificultăţile
tehnice. În această variantă se poate începe cu rezecţia transuretrală a ureterului intramural
[6,7,27]. Limfadenectomia se va realiza atât pentru stadializare tumorală, cât şi pentru
beneficiul terapeutic.
Partea Generală
58
Nefroureterectomia totală prin incizie unică.
Toracele este ridicat şi rotit la 30°-45° şi pelvisul la orizontală. Se practică cateterism
uretrovezical. Incizia se face pe coasta a XI-a iar în cazul leziunilor tumorale mari incizia se
poate face pe coasta a X-a sau a IX-a. Se poate utiliza un abord extrapleural în condiţiile
exciziei coastei a XI-a, sau unul transpleural în condiţiile exciziei coastei a X-a sau a IX-a.
Incizia diafragmului se va face cu prezervarea nervului frenic [22].
Se mobilizează anterior peritoneului acordând atenţie sporită pancreasului, splinei sau
ficatului pe partea dreaptă şi menţinând permanent calea extraperitoneală. Urmează apoi
disecţia venei renale, ligatura şi secţiunea colateralelor acesteia (vena gonadică şi vena
centrală a suprarenalei); pe partea dreaptă nu este necesar acest lucru.
În planul interaorticocav se identifică şi se ligaturează cisterna Chili situată sub artera
renală dreaptă. Limita inferioară a limfodisecţiei o constituie bifurcaţia marilor vase
abdominale. Limita medială a limfodisecţiei este reprezentată de vena gonadică dreaptă în
cazul tumorilor, cu localizare pe partea stângă şi, respectiv, artera mezenterică inferioară în
cazul tumorilor cu localizare pe partea dreaptă [6].
Se disecă ureterul în pelvis, cu identificarea, ligatura şi secțiunea arterei vezicale
superioare şi se practică limfodisecţie iliacă externă, internă şi obturatorie. Se izolează şi
secţionează pediculele ureterale inferioare cu expunerea peretelui vezical, se umple vezica
urinară cu ser fiziologic şi se practică cistotomia mediană. Disecţia ureterului intramural este
urmată de extragerea lui şi exteriorizarea piesei de nefroureterectomie totală [6,22,26].
Nefroureterectomia totală prin două incizii
Se utilizează abordul renal prin incizie lombară cu rezecţia coastei a XII-a sau a XI-a.
Se mobilizează anterior peritoneul şi se practică nefrectomie perifascială, limfodisecţie şi
disecţia ureterului învelit în cât mai multă grăsime, disecţie care se face până la nivelul
vaselor iliace.
Se izolează rinichiul, ganglionii regionali şi ureterul disecat într-un câmp Mikulicz şi
lomba se închide în mod obişnuit, după drenajul acesteia. Pacientul va fi repoziţionat în
decubit dorsal şi drapat ca pentru incizie mediană pubosubombilicală, sau ca pentru incizie
Gibson. Se dezvoltă planul retroperitoneal, prin mobilizarea medială a peritoneului şi
evidenţierea ureterului la vasele iliace şi se aduce în câmpul operator piesa de
nefroureterectomie anterior disecată, şi, apoi, se va proceda pentru restul disecţiei ureterale ca
la nefroureterectomia prin incizie unică [6,22,26].
Partea Generală
59
12.1.2. Nefrectomia parţială
Nefrectomia parţială este rareori indicată ca metodă de tratament pentru tumorile
uroteliale înalte, deoarece există un risc foarte mare de recidivă tumorală la nivelul sistemului
colector restant. Chiar în condiţiile unui rinichi unic sunt de preferat alte tehnici operatorii,
endoscopice sau percutanate. Înainte de intervenţia chirurgicală este obligatorie evaluarea
imagistică a aparatului urinar superior atât radiologic, cât şi endoscopic [6].
Înainte de a deschide sistemul colector este necesară izolarea rinichiului, pentru a
preveni eventuala contaminare tumorală a organelor vecine.
Abordul este clasic prin lobotomie cu rezecţia coastei a XII-a, sau chiar a coastei a XI-
a în situaţia unei poziţii mai înalte a rinichiului. Se izolează rinichiul de restul organelor
retroperitoneale, se va scădea temperatura renală cu gheaţă sterilă dispusă perirenal şi se va
realiza apoi clamparea vasculară. Se deschide sistemul colector, urmată de inspecţia acestuia,
după care se definitivează nefrectomia parţială. Va fi necesar drenajul cavităţilor renale cu
sondă Cook sau cu sondă de nefrostomie [6,22,26].
12.1.3. Ureteroureterostomia
Excizia segmentară a ureterului urmată, de sutura capetelor ureterale, poate fi luată în
considerare în anumite situaţii, ţinând cont permanent de posibila recidivă distal de
anastomoză. Abordul depinde de localizarea tumorală. Abordul lombar este utilizat pentru
tumorile localizate pe ureterul superior, iar incizia Gibson pentru cele cu localizare pe ureterul
mijlociu. Ureterul distal poate fi abordat prin talie hipogastrică sau prin incizie Gibson.
Abordul ureterului este întotdeauna extraperitoneal [6,26]. În disecţia ureterului va trebui să
se ţină cont de prezervarea adventicei ureterale, ce asigură vascularizaţia longitudinală
ureterală. Mobilizarea ureterului se va face pe o distanţă suficient de mare, astfel încât să se
asigure o anastomoză ureteroureterală fără tensiune. Zona tumorală este de obicei identificată
prin palpare. Excizia acesteia se va face în condiţii de securitate oncologică şi acordând o
atenţie deosebită necontaminării tumorale a ţesuturilor înconjurătoare. Timpul reconstructiv
începe cu poziţionarea în continuitate şi netorsionată a celor două capete ureterale [7,22,26].
Sutura ureteroureterală se face cu fire separate resorbabile începând de la vârful ”V”-
ului, trecute la 3 mm distanţă de tranşa de secţiune, după plasarea unui stent dublu J. Se va
sutura iniţial tranşa posterioară şi apoi cea anterioarăl. Se va face drenajul plăgii, urmat de
Partea Generală
60
parietorafie anatomică. Cateterismul uretrovezical cu sondă Foley se menţine 3-4 zile, iar
sonda Cook se va extrage după 4 săptămâni [4,6,7,26].
12.1.4. Ureterectomia distală şi ureterocistoneostomia
Tumorile uroteliale de ureter distal pot beneficia de ureterectomie segmentară şi
reimplantare ureterovezicală. Această operaţie asigură prezervarea funcţiei renale, în
condiţiile existenţei unui grad de risc de recurenţă tumorală la nivelul uroteliului supraiacent
restant. Ca urmare, această operaţie poate fi utilizată numai la pacienţii cu tumori papilare de
ureter distal. Segmentul de ureter afectat trebuie excizat împreună cu ureterul intramural.
Ureterul proximal va fi mobilizat cranial, disecţia lui făcându-se cu prezervarea pediculelor
mijlociu şi superior, precum şi cu prezervarea circulaţiei adventiceale. Dacă ureterul ajunge la
vezica urinară fără tensiune se va putea realiza ureterocistoneostomia, fără alt artificiu tehnic.
În orice alte condiţii se va aplica tehnica „psoas bladder hitch” sau „Boari flap” [6,7,22,26].
12.1.5.Nefroureterectomia laparoscopică
Indicaţiile nefroureterectomiei laparoscopică sunt aceleaşi cu chirurgia deschisă, fiind
utilizat abordul retro sau transperitoneal, cel din urmă fiind preferat la pacienţii obezi. Nu este
indicat ca metoda să se aplice la pacienţii care pot dezvolta recurenţe mari sau multifocale sau
la cei cu boală progresivă [52].
Acest abord se aplică pacienţilor cu tumori uroteliale cu grad mic de anaplazie, situate
la nivel pielic. Se va începe cu timpul cistoscopic. Se introduce un ghid până la nivelul
bazinetului şi apoi pe el se ascensionează un stent ureteral cu balon dilatator până la nivelul
ureterului distal şi se va inciza circumferenţial ureterul intramural. Vezica va fi drenată cu
sondă Foley [6].
Se trece la timpul 2 care constă în realizarea nefrectomiei. Pacientul este poziţionat în
decubit dorsal. Se inseră un trocar ombilical pentru cameră. Al doilea trocar se plasează pe
linia medioclaviculară la 2 cm sub rebordul costal, iar al treilea trocar este plasat pe aceeaşi
linie dar subombilical la 4 cm. Pacientul este rotit în decubit lateral. Al patrulea port se
Partea Generală
61
plasează pe linia axilară anterioară la vârful coastei a XII-a, iar ultimul pe aceeaşi linie, la 5
cm sub el. Se secţionează peritoneul posterior, de-a lungul liniei Toldt, incluzând disecţia
unghiului splenic sau hepatic cu decolarea colică şi expunerea fasciei Gerota [6,7,26].
Ureterul va fi urmărit prin disecţie ascendentă până la nivel renal. Aici prin disecţie la
nivelul hilului se evidenţiază vasele renale. Se continuă izolarea rinichiului învelit în grăsimea
perirenală, excizând şi glanda suprarenală.
Se trece la ultimul timp, prin introducerea unui trocar la jumătatea distanţei între
ombilic şi pubis, prin care se introduce un stapler „EndoGia” cu care se sigilează tranşele
vezicale rezultate în urma disecţiei ureterului juxtavezical. Piesa de nefroureterectomie se
introduce într-o „Endobag” şi se extrage intactă printr-o incizie sau morcelată [26].
Pentru nefroureterectomia totală se poate utiliza o combinaţie de tehnici endoscopice,
laparoscopice şi abord clasic. Operaţia începe cu timpul transuretral când se coagulează
orificiul ureteral, după care se circumscrie orificiul ureteral, disecţia făcându-se până la nivel
extravezical.
Timpul laparoscopic constă în abordul retroperitoneal prin care se realizează
nefrectomia perifascială şi disecţia ureterului până la vasele iliace. Ultimul timp operator
constă în realizarea unei incizii Gibson prin care se disecă ureterul pelvin şi se extrage piesa
de nefroureterectomie [6].
12.1.6.Tratamentul ureteroscopic
În cazul tumorilor uroteliale înalte, tratamentul ureteroscopic conservator este rezervat
pacienţilor cu rinichi unic, afectare bilaterală, insuficienţă renală, prezenţa unei singure
formaţiuni tumorale într-un stadiu superficial sau bolnavilor taraţi [22].
Tratamentul ureteroscopic se poate aplica tumorilor ureterale şi nu prezintă riscurile
tratamentului percutan, de diseminare şi de însămânţare a traiectului percutan şi poate fi
efectuată de obicei în aceeaşi şedinţă cu ureteroscopia iniţială diagnostică. Se pot utiliza
ureteroscoape semirigide sau flexibile [3,34].
Neajunsurile acestei metode constau în dificultatea prelevării de ţesut pentru examenul
histologic, accesibilitatea scăzută a tumorilor de ureter înalt şi cavităţi renale, monitorizarea
eventualelor recurenţe la nivelul tractului urinar superior este dificilă şi, nu în ultimul rând,
administrarea cu dificultate a unui tratament adjuvant imunoterapic sau chimioterapic.
Partea Generală
62
Utilizarea ureteroscopului rigid are avantajul unei vizualizări mai bune şi un canal de lucru
mai mare, dar are dezavantajul pasajului cu dificultate la nivelul ureterului distal şi la vasele
iliace. De aceea pentru tumorile cu localizare joasă se va folosi ureteroscopul flexibil [35-37].
Riscurile procedurilor endoscopice pentru tractul urinar superior includ: perforaţia cu
extravazarea retroperitoneală, reflux pielovenos sau pielolimfatic, explozia intrapelvică,
sângerare, embolie, nefrectomie, sepsis [46].
Aspectul ureteroscopic al tumorii este de mare importanţă. Tumorile cu grad mic de
anapalzie au aspect papilar, caracteristic, cu o mică bază de implantare. Obţinerea de ţesut din
baza tumorii, pentru stadializarea histologică, este dificilă şi se realizează prin biopsii la rece.
Tumorile mici, de 1 cm, se pretează tratamentului endoscopic. Hemostaza se obţine prin
electrocoagulare sau energie laser. La finalul intervenţiei se montează sondă dublu J [36].
Alternativ poate fi utilizată distrugerea tumorală cu laser Nd: YAG. Recent utilizarea
laserului Nd: YAG este folosită pentru coagularea profundă a tumorilor. Fibra laser este
flexibilă şi se poate folosi cu ureteroscoapele flexibile. Coagularea este realizată prin mişcarea
vârfului fibrelor deasupra suprafeţei tumorale, evitând contactul direct ce poate determina
carbonizarea vârfului. Ţesutul tumoral este penetrat pe o suprafaţă de 2-3 mm. Ţesutul astfel
coagulat este îndepărtat folosind coşuleţele endoscopice. Recent a fost introdus laserul
Holmium, care spre deosebire de laserul Nd: YAG, produce coagulare şi ablaţie tumorală
până la o adâncime de 0,5 mm. Se foloseşte în contact cu ţesutul, determinând o hemostază
excelentă şi nu determină stricturi ureterale care reprezintă o complicaţie frecventă pentru
electrocauterizare şi pentru laserul Nd: YAG [35-38,46].
În concluzie, tratamentul ureteroscopic nu este indicat în cazul tumorilor G3
multifocale, dar această atitudine terapeutică este benefică în cazul pacienţilor G1 şi G2
superficiale, unice, care prezintă insuficienţă renală sau au risc mare operator.
Partea Generală
63
Figura 27. Tehnici de ablație a tumorile de tract urinar superior: rezecție
cu coşuleţ (A), foto vaporizare laser (B) şi cleşte biopsic. (după Olivier Traxer :
„Ureteroscopic Management of Patients with Upper Tract Transitional Cell Carcinoma”,
European Urology Supplements 6/2007).
Partea Generală
64
Abordul percutanat
Pentru tratamentul tumorilor uroteliale de la nivelul cavităţilor renale, abordul
percutanat are avantaj faţă de ureterorenoscopie prin introducerea unor instrumente de calibru
mai mare ce permit o vizualizare mai bună a leziunilor şi au un canal de lucru mai mare ce
îngăduie utilizarea mai multor tipuri de energii pentru distrucţia tisulară [6].
Tumorile bazinetale vor fi abordate prin calicele inferioare sau mijlocii. Tumorile
ureterului superior trebuie abordate prin calicele superolateral. Metoda presupune
introducerea unei sonde ureterale cu balonaş destins ca să închidă joncţiunea pieloureterală şi
să împiedice astfel migrarea celulelor tumorale [53].
Tumorile mici pot fi rezecate cu pensa de biopsie, baza lor fiind ulterior coagulată.
Tumorile mai mari pot fi rezecate cu un rezectoscop introdus prin teaca de lucru. De
asemenea, tumorile pot fi distruse prin folosirea laserelor (Holmium, Nd: YAG). Pentru
vaporizarea tumorilor mari, vascularizate, poate fi folosit electrodul cu bilă. Se poate repeta
examinarea peste 3-5 zile pentru definitivarea rezecţiei. La 2 săptămâni de la externare se
poate realiza o ureteropielografie anterogradă pentru a evidenţia eventualele semne de
obstrucţie sau de extravazare, pentru a putea fi început tratamentul adjuvant local (
mitomicina sau BCG ). Momentul extragerii tubului de nefrostomie va fi ales în funcţie de
administrarea sau nu a terapiei locale [35-38,53].
Complicaţiile abordului percutanat pot fi reprezentate de diseminarea la distanţă prin
circulaţia sistemică a celulelor tumorale, ca rezultat a unei presiuni de spălare ridicate (mai
mare de 40 cm H2O ). Alte complicaţii sunt similare cu ale celorlalte proceduri cu abord
percutanat: hemoragia, infecţia, hidrotoraxul, perforaţia colonică şi extravazarea. Se
recomandă utilizarea ca lichid de spălare a apei sterile, cunoscut fiind efectul ei citolitic, dar
cu riscul crescut al hiponatremiei de diluţie. În abordul percutanat există riscul însămânţării
tumorale a traiectului de nefrostomie. Astfel s-a sugerat ideea iradierii locului de acces cu o
sârmă de iridiu, dar cu riscul apariţiei fistulei urinare lombare [53].
Partea Generală
65
12.2. Terapia adjuvantă
Datorită ratei ridicate de recidivă, chimioterapia şi imunoterapia adjuvantă reprezintă o
opţiune atractivă în tratamentul adjuvant al tumorilor de tract urinar superior. Odată ce tumora
a depăşit bariera renală şi a invadat atmosfera perirenală durata supravieţuirii pacienţilor
scade drastic, indiferent de tactica terapeutică adoptată [54].
12.2.1. Imunoterapia.
Bacilul Calmette - Guerin reprezintă cea mai de succes imunoterapie utilizată în
tratamentul neoplasmelor. El acţionează prin eradicarea tumorilor existente, reduce frecvenţa
recurenţelor tumorale, împiedică sau întârzie progresia tumorală spre forme infiltrative,
determinând astfel îmbunătăţirea supravieţuirii şi a calităţii vieţii pacienţilor [54].
Imunoterapia cu vaccin BCG se poate executa:
pe cale generală, intradermic: această metodă se bazează pe stimularea sistemului
imun general, deci implicit a răspunsului antitumoral celular şi umoral. Practica a
demonstrat însă că stimularea generală cu BCG nu influenţează semnificativ evoluţia
tumorii uroteliale.
pe cale topică, locală: este metoda cu cele mai bune rezultate pe plan mondial,
folosind diverse suşe de vaccin BCG (Pasteur, Tice, Cougnaud).
Substanţa instilată ajunge în sistemul pielocaliceal pe mai multe căi: retrograd printr-
un cateter ureteral, instilaţia directă pe sonda de nefrostomie sau rezecţia orificiului ureteral ce
induce reflux în sistemul pielocaliceal. Deşi o serie de clinicieni raportează rezultate bune prin
aceste instilaţii locale, totuşi nu există trialuri randomizate care să demonstreze fără echivoc
beneficiul metodei, deoarece ea se aplică foarte rar pentru tumorile uroteliale înalte. Patel şi
Fuchs au arătat că BCG poate fi instilat într-o manieră retrogradă prin montarea unui cateter
ureteral dublu J şi instilaţia în vezică a substanţei active ca pentru tumori vezicale. După un an
de urmărire, 15 din 17 unităţi renale tratate astfel sunt „free of cancer”. Cele mai bune
rezultate au fost obţinute prin instilarea directă în sistemul pielocaliceal a substanţei active
[54,55].
Partea Generală
66
12.2.2. Chimioterapia de contact.
Experienţa cu mitomicina C şi tiothepa este redusă. În cazul tratamentului cu tiothepa a
fost raportat un caz de trombocitopenie apărută în timpul tratamentului cu o severitate ce a
determinat oprirea acestuia. Deşi acest pacient, după 6 instilaţii cu tiothepa pe sonda de
nefrostomie este „tumor free”, după o perioadă de 6,5 luni de la rezecţia unei tumori
bazinetale, trombocitopenia este o reacţie adversă care trebuie luată în calcul [54,56].
Alţi autori susţin că, în absenţa unor studii comparative, pentru tratamentul topic al
tumorilor uroteliale înalte, între BCG, mitomicin şi tiothepa utilizarea mitomicin pentru
tratamentul tumorilor reziduale postrezecţie şi pentru profilaxia recidivelor după rezecţii
complete ale tumorilor cu grading înalt la pacienţii cu indicaţia de operaţie conservatoare, este
imperativă. Protocolul lor constă în 6 instilaţii săptămînale a 30 mg de mitomicin în 60 de ml
de soluţie salină instilată pe sonda de nefrostomie, continuu, la un ritm de 30 ml/oră timp de
două ore. Sonda de nefrostomie este clampată între două şedinţe reducând la minim
disconfortul pacientului. Reevaluarea pacientului se va face la 6 săptămâni după ultima
instilaţie, cu repetarea rezecţiei dacă este necesar. Dacă pacientul este rezecat la acest control,
tratamentul topic va fi repetat cu BCG. Dacă pacientul este „tumor free” la acest control se
suprimă nefrostomia [55,57].
12.2.3. Chimioterapia sistemică.
Curele de chimioterapie bazate pe cisplatin (metotrexat, vinblastină, adriamicină şi
cisplatin – MVAC) au fost folosite atât în tratamentul neoadjuvant, cât şi în tratamentul
adjuvant al tumorilor uroteliale înalte [6].
Într-un studiu a 28 de pacienţi cu tumori uroteliale înalte infiltrative, s-a obţinut un
răspuns complet la 18% din pacienţi şi un răspuns incomplet la 36 % din pacienţi la
regimurile bazate pe cisplatin, însă 89% dintre aceşti pacienţi au decedat în cele din urmă prin
cauză neoplazică [56]. Acest studiu sugerează că rezultatul final este mai bun dacă pacientul
poate tolera întreaga cură fără scăderea dozelor. Datorită insuficienţei renale apărute după
nefroureterectomie, toţi aceşti pacienţi au necesitat scăderea dozei de chimioterapic. Mai
recent, s-au raportat rate de succes similare celor obţinute cu MVAC folosind o combinaţie de
Partea Generală
67
cisplatin şi paclitaxel. Toxicitatea asociată cu această combinaţie include mialgii, artralgii,
alopecie şi neutropenie; per total, acestea apar mai rar decât la cura MVAC [56-58].
În ciuda rezultatelor promiţătoare, timpul mediu până la progresia bolii după un
răspuns complet este de 7 luni şi de 5,9 luni după un răspuns incomplet. Alţi clinicieni
raportează un rezultat mai bun cu combinaţia gemcitabin cu cisplatin. Gemcitabina, un analog
de citozină, pare să fie activă în tratamentul tumorilor uroteliale înalte, chiar în monoterapie.
În combinaţie cu cisplatinul, gemcitabina oferă o rată de răspuns ce merge până la 52%.
Toxicitatea asociată cu această combinaţie a fost în primul rând hematologică. Timpul mediu
de progresie a bolii a fost de la 5,5 la 7,2 luni şi supravieţuirea medie a fost de 14,3 luni [6].
Deşi aceste noi combinaţii reprezintă o opţiune în tratamentul tumorilor uroteliale
înalte infiltrative, totuşi, prognosticul acestor pacienţi pe termen lung rămâne foarte rezervat.
12.2.4. Radioterapia
Radioterapia are un rol limitat în tumorile uroteliale ale tractului urinar superior. În
intenţia de a reduce recidivele locale-regionale consecutive extirpării chirurgicale, unii
investigatori au folosit radioterapia adjuvantă. Unele studii pe serii mici de pacienţi au
raportat o scădere a recurenţei locale, la 5 ani postoperator, de la 25% la 10% după
radioterapie. Această îmbunătăţire a controlului local nu a fost urmată şi de îmbunătăţirea
ratei metastazelor la distanţă sau a supravieţuirii [44,59].
Partea Generală
68
13. Monitorizarea postoperatorie
Toţi pacienţii ar trebui urmăriţi la interval de 3 luni în primul an după ce au fost
declaraţi „tumor-free“ prin metode endoscopice sau deschise. Această concluzie se bazează pe
modelul carcinoamelor tranziţionale vezicale care arată că majoritatea recurenţelor după
rezecţie apar în primul an. Tractul urinar superior este mai greu de monitorizat şi recurenţa
tumorală se asociază cu progresia tumorală, soldându-se în acest fel cu rezultate slabe la
distanţă [6].
Protocolul de urmărire include metode generale (anamneza, examenul fizic, citologia
urinară – cu un marker specific tumorilor uroteliale înalte respectiv gena Hmsh2, cistoscopia)
şi metode specifice (UIV, UPR, ecografia, examenul CT, nefroscopia, ureteroscopia,
ureteropieloscopia) şi este prezentat mai jos:
A. Examen fizic, citologie urinară (doar pentru tumori cu grading crescut),
cistoscopie:
primul an – la trei luni
al doilea an, al treilea an – la şase luni
anual în continuare.
B. UIV/UPR al rinichiului contralateral - anual.
C. Endoscopie la nivelul căii urinare ipsilateral (pentru pacienţii care au suferit
intervenţii conservatoare):
bianual în primii ani
anual în continuare.
D. Evaluare metastatică – necesară la toţi pacienţii cu risc înalt de progresie
tumorală (grading crescut, tumora infiltrativă):
examen fizic, radiografie pulmonară, enzime hepatice:
- trimestrial în primul an
Partea Generală
69
- bianual în al 2-lea şi al 3-lea an
- anual în al 4-lea şi al 5-lea an
- evaluarea uroteliului în continuare.
CT/RMN abdominal şi de pelvis:
- bianual în primul şi al 2-lea an,
- anual în al 3-lea, al 4-lea şi al 5-lea an
scintigramă osoasă:
- doar pentru pacienţii simptomatici sau care prezintă niveluri
serice crescute ale fosfatazei alcaline.
Se definesc ca citologie urinară înaltă pozitivă izolată determinările pozitive repetate
ale citologiei urinare la pacienţii care prezintă urografie negativă, UPR negativă, cistoscopie
negativă şi biopsii negative din vezică şi uretră. Aceasta poate sugera carcinomul in situ.
Ureteropieloscopia este indicată în astfel de cazuri cu biopsierea şi confirmarea
diagnosticului. Dacă nu se confirmă diagnosticul şi citologia pozitivă persistă este necesară
reevaluarea prin examen de urină, citologie urinară, cistoscopie la 3 luni, UPR,
ureteropieloscopie la 6 luni – cu o perioadă totală de urmărire de 1-2 ani [6,7,22,26].
Partea Specială
70
II. PARTEA SPECIALĂ
1. Scop şi Obiective
Scopul prezentului studiu este analiza retrospectivă a tumorilor uroteliale înalte, în
funcţie de o multitudine de factori clinici, anatomopatologici, de diagnostic, de tratament,
precum şi urmărirea pe o perioadă de 5 ani a pacienţilor care au luat parte la acest studiu.
Obiectivele acestui studiu au fost următoarele:
Analiza criteriilor demografice (vârstă, sex, mediu de rezidenţă) ale pacienţilor cu
tumori uroteliale înalte;
Depistarea factorilor de risc pentru tumorile uroteliale înalte;
Evidenţierea localizării şi distribuţiei tumorale cel mai frecvent întâlnite;
Evidenţierea formelor histopatologice, stadializării şi grading-ului cel mai frecvent
diagnosticate;
Evidenţierea manifestărilor clinice cel mai des întâlnite;
Studierea metodelor de diagnostic utilizate;
Analiza metodelor de tratament;
Analiza ratei de recidivă tumorală;
Analiza ratei de supravieţuire la 5 ani de la diagnostic şi tratament.
Partea Specială
71
2. Material şi metodă
Acesta este un studiu observaţional, descriptiv, longitudinal, retrospectiv, realizat pe o
perioadă de 7 ani. Studiul a inclus 111 de pacienţi cu tumori uroteliale înalte, trataţi în Clinica
de Urologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central “Dr. Carol Davila”,
Bucureşti, în perioada ianuarie 2000 - ianuarie 2007. Perioada de urmărire a pacienţilor a fost
de 5 ani. Criteriul de includere a fost diagnosticul histopatologic de carcinom de câmp
urotelial înalt.
Datele au fost culese din condicile de operaţii şi din foile de observaţie ale pacienţilor,
aflate în arhiva spitalului. Colectarea şi prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul
Microsoft Office Excel. Au fost determinate frecvenţele relative ale variabilelor înregistrate în
studiu. Corelaţiile între mai multe caracteristici patologice ale tumorilor uroteliale înalte,
recidiva tumorală şi supravieţuirea la 5 ani au fost evaluate folosind coeficientul de corelaţie
Pearson. Nivelul de semnificaţie a fost stabilit la p < 0,05. Pentru prezentarea rezultatelor s-au
folosit tabele, diagrama de structură şi graficul tip coloană.
Variabilele colectate în studiu au fost: data internării, sexul, vârsta, mediul de
rezidenţă, rezultatul examenului histopatologic, manifestările clinice, metoda de diagnostic,
metoda de tratament, rezultatul tratamentului, supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic şi
tratament.
Protocolul de investigaţii a cuprins examen clinic, bioumoral şi metode imagistice
(ecografia, urografia intravenoasă, ureteropielografia retrogradă, computer tomografia sau
rezonanţa magnetică nucleară). Intervenţia chirurgicală practicată la majoritatea pacienţilor a
fost nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică. Examenul histopatologic a stabilit
diagnosticul de certitudine.
Urmărirea postoperatorie, realizată pe o perioadă de 5 ani, a inclus metode generale
(anamneză, examen fizic) şi metode speciale ( ecografie, UIV/UPR, cistoscopie, CT/IRM,
radiografie pulmonară, scintigrafia osoasă).
Partea Specială
72
3. Rezultate
Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea
datelor obţinute sub formă de grafice şi tabele.
3.1. Distribuţia pe sexe
Din cei 111 pacienţi incluşi în acest studiu, 84 de pacienţi au fost de sex masculin
(75,67%) şi doar 27 de pacienţi au fost de sex feminin (24,32%), rezultând că un raport
bărbaţi/femei=3,11/1.
Grafic 1. Distribuția pe sexe a pacienţilor.
Distribuția pe sexe
Partea Specială
73
3.2. Vârsta şi distribuţia pe grupe de vârstă
Pacienţii au fost cu vârste cuprinse între 38 şi 83 ani, cu o medie de 64,14 ani. Cel mai
tânăr pacient inclus în acest studiu a fost un bărbat în vârstă de 38 ani, iar cel mai vârstnic
pacient, în vârstă de 83 ani, a fost tot de sex masculin. Vârsta medie la pacienţii de sex
masculin a fost 63,45 ani, respectiv 69,25 ani la pacienţii de sex feminin.
În Tabelul 1 şi în Graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuţia generală pe grupe de
vârstă cât şi distribuţia pe grupe de vârstă în funcţie de sex. Se observă că la ambele sexe,
tumorile uroteliale înalte au fost diagnosticate cel mai frecvent la pacienţii cu vârsta cuprinsă
între 65 şi 74 de ani (41,44 %). Categoria de vârstă 35 – 44 ani a fost cel mai puţin afectată de
tumorile uroteliale înalte, cu un procent de 2,70 % din totalul pacienţilor incluşi în studiu.
Tabelul 1. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă în funcţie de sex.
Vârsta Bărbaţi Femei Total
35 – 44 ani 2 ( 2,38 % ) 1 ( 3,70 % ) 3 ( 2,70 % )
45 – 54 ani 13 ( 15,48 % ) 5 ( 18,52 % ) 18 ( 16,21 % )
55 – 64 ani 25 ( 29,77 % ) 7 ( 25,92 % ) 32 ( 28,82 % )
65 – 74 ani 36 ( 42,85 % ) 10 ( 37,05 % ) 46 ( 41,44 % )
75 – 84 ani 8 ( 9,52 % ) 4 ( 14,81 % ) 12 ( 10,83 % )
Total 84 27 111
Partea Specială
74
Grafic 2. Distribuţia generală a pacienţilor pe grupe de vârstă.
Grafic 3. Distribuţia pe grupe de vârstă pentru bărbaţi.
Partea Specială
75
Grafic 4. Distribuţia pe grupe de vârstă pentru femei.
3.3. Distribuţia în funcţie de mediul de rezidenţă
În funcție de mediul de rezidență, 87 din pacienții incluși în studiu (78,37%) locuiau în
mediul urban, iar 24 pacienți (21,62%) locuiau în mediul rural (Grafic 5). Această
disproporţie ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din
mediul rural, din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic, dar și a posibilităților materiale
reduse. De asemenea, diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu
cel al oamenilor din mediul rural ar putea fi o altă explicaţie posibilă.
Partea Specială
76
Grafic 5. Distribuţia pacienţilor în funcţie de mediul de rezidenţă.
3.4. Etiologie şi factori de risc
Din tabelul 2 şi graficul 6 reiese faptul că fumatul contribuie în mod evident la apariţia
tumorilor uroteliale înalte, acest factor de risc fiind întâlnit la 88 de pacienţi (79,30%).
Factorii ocupaţionali au fost incriminaţi în apariţia tumorilor uroteliale înalte în 13 cazuri
(11,70% din totalul pacienţilor): 6.30% lucrau în industria chimică, 2,70% lucrau în industria
textilelor, 0,90% lucrau în industria cauciucului, 0,90% lucrau în industria petrolului şi 0,90%
lucrau în industria tipografiei. Şase pacienţi (5,40%) au fost trataţi cronic cu ciclofosfamidă
pentru diverse afecţiuni: 4 femei (3,60%) au fost tratate pentru lupus eritematos, 1 bărbat
(0,90%) tratat cu ciclofosfamidă pentru leucemie şi 1 bărbat (0.90%) tratat pentru limfom
Hodgkin. Doi pacienţi (1,80%) aveau diagnosticul de nefropatie balcanică în stadiul de
insuficienţă renală cronică. Din antecedentele personale ale unui pacient (0,90%) a reieşit
faptul că îşi autoadministrase analgezice în doze mari, mulţi ani la rând. Un pacient ( 0,90%)
provenea dintr-o familie cu sindromul Lynch II.
Partea Specială
77
Factori de risc Pacienţi
Fumat 88 ( 79,30 % )
Factori ocupaţionali Industria chimică 7 ( 6,30 % )
Industria textilelor 3 ( 2,70 % )
Industria cauciucului 1 ( 0,90 % )
Industria petrolului 1 ( 0.90 % )
Industria tipografiei 1 ( 0,90 % )
Ciclofosfamida Lupus eritematos 4 ( 3,60 % )
Leucemie 1 ( 0,90 % )
Limfom Hodgkin 1 ( 0,90 % )
Nefropatia balcanică 2 ( 1,80 % )
Analgezice 1 ( 0,90 % )
Sindrom Lynch II familial 1 ( 0,90 % )
Tabelul 2. Repartiţia factorilor de risc.
Grafic 6. Distribuţia pacienţilor după factorul de risc.
Distribuția după factorul de risc
Partea Specială
78
3.5. Localizare şi distribuţie tumorală
Tumorile uroteliale înalte au fost localizate cel mai frecvent la nivelul bazinetului
renal, la 61 pacienţi (55,57%), urmat de ureter, la 36 pacienţi (32,43%) iar în 14 cazuri (12%)
au avut localizare multiplă, la nivelul bazinetului şi ureterului. Localizarea tumorilor la
nivelul ureterului a fost distribuită astfel: 61,11% ( 22 pacienţi) la nivelul treimii distale a
ureterului, 22,22% ( 8 pacienţi) la nivelul treimii medii a ureterului şi 16,66% (6 pacienţi) la
nivelul treimii proximale a ureterului (Grafic 7).
Tumorile uroteliale înalte au fost descoperite pe partea stângă în 48,64% din cazuri (54
pacienţi), pe partea dreaptă în 46,84% din cazuri (52 pacienţi) si doar în 4,5% din cazuri (5
pacienţi) au fost descoperite bilateral (Grafic 8).
În 77,47% din cazuri (86 pacienţi) tumorile au fost unifocale, în 17,11% din cazuri (19
pacienţi) au fost bifocale şi în 5,42% din cazuri (6 pacienţi) au fost multifocale (Grafic 9).
Grafic 7. Repartiţia tumorilor în funcţie de localizare.
Partea Specială
79
Grafic 8. Distribuţia tumorală.
Grafic 9. Repartiţia tumorilor în funcţie de număr.
Partea Specială
80
3.6. Examen histopatologic
Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliale înalte au fost în 82,88% din cazuri
(92 pacienţi) carcinom tranziţional, în 16,21% din cazuri (18 pacienţi) carcinom
epidermoid şi în 0, 91% din cazuri (1 pacient) adenocarcinom (Grafic 10).
În funcţie de stadiu, tumorile uroteliale înalte au fost repartizate astfel: stadiul 0a/is
2,70% (3 pacienţi), stadiul I 18,91% (21 pacienţi), stadiul II 30,63% (34 pacienţi), stadiul
III 26,13% (29 pacienţi), stadiul IV 21,63% (24 pacienţi) (Grafic 11).
Clasificate după grading-ul tumoral, tumorile uroteliale înalte diagnosticate la cei 111
pacienţi incluşi în studiul de faţă, au fost în proporţie de 6,3% (7 cazuri) G1, 47,74% (53
cazuri) G2 şi 45,94% (51 cazuri) G3 (Grafic 12).
Grafic 10. Distribuţia tumorilor în funcţie de tipul histopatologic.
Partea Specială
81
Grafic 11. Distribuţia tumorilor uroteliale înalte în funcţie de stadializare.
Grafic 12. Distribuţia tumorilor uroteliale înalte în funcţie de grading-ul tumoral.
Partea Specială
82
3.7. Diagnosticul tumorilor uroteliale înalte
Pacienţii incluşi în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând hematurie (84 pacienţi,
75,67%) şi durere abdominală joasă sau în flanc (23 pacienţi, 20,72%). La doi pacienţi
(1,80%) s-a palpat o masă tumorală în flanc, iar alţi doi pacienţi (1,80%) au fost
asimptomatici, prezentându-se la medic pentru un control de rutină (Grafic 13).
Pacienţii au fost internaţi în clinică şi investigaţi conform protocolului de diagnostic al
tumorilor uroteliale înalte. La toţi pacienţii s-au realizat investigaţii uzuale de sânge şi urină,
UIV, cistoscopie, ecografie abdominală şi radiografie pulmonară. Pentru stabilirea
diagnosticului, la o parte din pacienţi s-au realizat investigaţii suplimentare: citologie urinară,
ureteropielografie retrogradă, ureteropieloscopie, CT sau RMN toraco-abdominal, scintigrafie
osoasă (Grafic 14).
Grafic 13. Distribuţia pacienţilor în funcţie de tabloul clinic.
Partea Specială
83
Grafic 14. Distribuţia pacienţilor în funcţie de investigaţiile imagistice şi de
laborator efectuate pentru stabilirea diagnosticului.
Partea Specială
84
3.8. Tratament
Nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică a fost tratamentul standard aplicat la
majoritatea pacienţilor, la 78 pacienţi (70,27%). La un număr de 12 pacienţi (10,82%) care
prezentau tumori uroteliale la nivelul ureterului distal, s-a efectuat ureterectomie segmentară
cu anastomoză termino-terminală după excluderea unor eventuale leziuni tumorale
supraiacente. Tratamentul ureteroscopic, prin coagulare laser s-a impus în 3,61% din cazuri,
la 3 pacienţi cu insuficienţă renală şi la un pacient cu rinichi unic chirurgical. În 15,31 % din
totalul cazurilor de tumori uroteliale înalte (17 pacienţi), respectiv la 8 pacienţi cu tumori în
stadiu avansat (7,20%), 5 pacienţi cu multiple comorbidităţi (4,50%) şi la cei 4 pacienţi care
au refuzat tratamentul chirurgical (3,60%), s-a efectuat chimioterapie şi radioterapie (Grafic
15).
Grafic 15. Distribuţia pacienţilor în funcţie de tratamentul aplicat.
Partea Specială
85
La cei 78 de pacienţi la care s-a efectuat nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică
stadializarea pT a tumorilor uroteliale a fost următoarea: pTa/is 5,12% (4 cazuri), pT1
34,62% (27 cazuri), pT2 29,49% (23 cazuri), pT3 26,92% (21 cazuri), pT4 3,85% (3 cazuri)
(Grafic 16).
Grading-ul tumoral la aceşti pacienţi a fost astfel: G1 în 6,41% din cazuri (5 pacienţi),
G2 în 52,56% din cazuri (41 pacienţi) şi G3 în 41,03% din cazuri (32 pacienţi) (Grafic 17).
Grafic 16. Distribuţia tumorală în funcţie de stadiul pT la pacienţii la care s-a efectuat
nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică.
La lotul de pacienţi trataţi prin ureterectomie segmentară cu anastomoză termino-
terminală, stadializarea pT a tumorilor uroteliale diagnosticate la nivelul ureterului distal a
fost: pTa/is la un pacient (8,33% din cazuri), pT1 la 5 pacienţi (41,67% din cazuri) şi pT2 la
6 pacienţi (50% din cazuri). La aceşti pacienţi nu au fost descoperite tumori în stadiul pT3 sau
pT4 (Grafic 18).
Partea Specială
86
Grading-ul tumoral al acestor tumori a fost: G1 la 1 pacient (8,33%), G2 la 4 pacienţi
(33,33%), G3 la 7 pacienţi (58,34%) (Grafic 19).
Grafic 17. Distribuţia tumorală în funcţie de grading-ul tumoral la pacienţii la care s-a
efectuat nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică.
Partea Specială
87
Grafic 18. Distribuţia tumorală în funcţie de stadiul pT la pacienţii la care s-a efectuat
ureterectomie segmentară cu anastomoză termino-terminală.
Grafic 19. Distribuţia tumorilor în funcţie de grading-ul tumoral la pacienţii la care s-a
efectuat ureterectomie segmentară cu anastomoză termino-terminală.
Partea Specială
88
Grafic 20. Distribuţia tratamentului adjuvant.
Chimioterapia şi radioterapia au fost utilizate în 17 cazuri, la 15,31% din totalul
pacienţilor incluşi în studiu: 8 pacienţi (7,20%) cu tumori uroteliale înalte diagnosticate în
stadiu avansat, 5 pacienţi (4,50%) cu multiple comorbidităţi şi 4 pacienţi (3,61%) care au
refuzat tratamentul chirurgical (Grafic20).
3.9. Recidivele tumorale.
În perioada de urmărire postoperatorie a pacienţilor, recidivele tumorale au fost
diagnosticate în 52,25% din cazuri (58 pacienţi). În 50% din cazuri (29 pacienţi) recidivele au
fost la nivelul vezicii urinare iar în 29,31% din cazuri (17 pacienţi) recidivele au fost la
distanţă (ficat, plămâni, oase, ganglioni limfatici). În 12,07% din cazuri (7 pacienţi) recidivele
au fost locale, retroperitoneale şi doar în 8,62% din cazuri (5 pacienţi) recidivele au fost la
nivelul ureterului ipsilateral sau contralateral (Grafic 21).
Partea Specială
89
Raportat la vârsta pacienţilor recidivele tumorale au fost diagnosticate în 39,66% din
cazuri (23 pacienţi) la pacienţi cu vârstă mai mică de 70 de ani şi în 60,34% din cazuri (35
pacienţi) la pacienţi cu vârstă mai mare de 70 de ani. În cazul pacienţilor cu vârsta mai mică
de 70 de ani recidivele tumorale au aparut în 37,09% din cazuri, iar la pacienţii cu vârstă mai
mare de 70 de ani în 71,42% din cazuri (Grafic 22).
Recidivele tumorale au fost diagnosticate la 40,74% (11 cazuri) din pacienţii de sex
feminin şi la 55,95% (47 cazuri) la pacienţii de sex masculin (Grafic 23). Din cei 58 de
pacienţi cu recidive tumorale 81,03% erau de sex masculin şi 18,97% de sex feminin.
În ceea ce priveşte simptomatologia pacienţilor prezentă la internare, a rezultat că
recidivele tumorale au apărut la 50% (1 caz) din pacienţii asimptomatici, la 72% (18 cazuri)
din pacienţii care acuzau durere abdominală joasă sau în flanc şi la 46,42% (39 cazuri) din
pacienţii internaţi pentru hematurie (Grafic 24).
Grafic 21. Distribuţia recidivelor tumorale.
Partea Specială
90
Grafic 22. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de vârsta pacienţilor la
momentul diagnosticului.
Grafic 23. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de sex.
Partea Specială
91
Grafic 24. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de simptomatologia
pacienţilor prezentă la internare.
Privind localizarea tumorilor, a rezultat că recidivele tumorale au fost distribuite astfel:
în 39,65% din cazuri (23 pacienţi) la nivelul bazinetului, în 50% din cazuri (29 pacienţi) la
nivelul ureterului şi doar în 10,36% din cazuri (6 pacienţi) concomitent la nivelul bazinetului
şi ureterului. La nivelul ureterului recidivele au fost diagnosticate cel mai frecvent la nivelul
treimii inferioare a ureterului, în 20,68% din totalul cazurilor de recidivă (12 pacienţi), urmată
de treimea medie a ureterului cu un procent de 18,97% (11 cazuri) şi de treimea superioară a
ureterului cu un procent de 10,35% (6 cazuri) (Grafic 25). În funcţie de localizarea tumorală
iniţială, recidivele tumorale au fost diagnosticate în 37,70% din cazurile de tumori localizate
la nivetul bazinetului, în 80,55% din cazurile de tumori localizate la nivelul ureterului (în
16,66% din cazuri în treimea superioare a ureterului, în 30,55% din cazuri în treimea medie a
ureterului, în 33,33% în treimea inferioară a ureterului) şi în 42,85% din cazurile de tumori
localizate la nivelul bazinetului şi ureterului concomitent.
Partea Specială
92
Grafic 25. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de localizarea tumorală iniţială.
Recidivele tumorale au fost diagnosticate la 33,33% din pacienţii cu tumori pTa/is, la
28,57% din pacienţii cu tumori pT1, la 61,76% din pacienţii cu tumori pT2, la 31,03% din
pacienţii cu tumori pT3 şi la 45,83% din pacienţii cu tumori pT4. Din totalul de 58 de cazuri
de recidivă tumorală, 1 caz a fost pTa/is (1,72%), 16 cazuri pT1 (27,58%), 21 cazuri pT2
(36,21%), 9 cazuri pT3 (15,53%) şi 11 cazuri pT4 (18,96%) (Grafic 26).
În funcţie de stadiul tumoral, 33,33% din pacienţii cu tumori stadiul 0a/is, 22,72% din
pacienţii cu tumori stadiul I, 33,33% din pacienţii cu tumori stadiul II, 70,37% din pacienţii
cu tumori stadiul III şi 91,30% din pacienţii cu tumori stadiul IV au dezvoltat recidive
tumorale în perioada de urmarire postoperatorie, de 5 ani. Recidivele tumorale au fost
stadializate astfel: în 1,72% din cazuri (1 pacient) stadiul 0a/is, în 8,62% din cazuri (5
Partea Specială
93
pacienţi) stadiul I, în 20,69% din cazuri (12 pacienţi) stadiul II, în 32,76% din cazuri (19
pacienţi) stadiul III şi în 36,21% din cazuri (21 pacienţi) stadiul IV (Grafic 27).
În ceea ce priveşte grading-ul tumoral, 85,71% din pacienţii cu tumori G1, 66,03% din
pacienţii cu tumori G2 şi 33,33% din pacienţii cu tumori G3 au dezvoltate recidive tumorale
în perioada de urmărire posttratamet, de 5 ani. Recidivele tumorale au fost în 10,34 % din
cazuri (6 pacienţi) cu grading-ul G1, în 60,34% din cazuri (35 pacienţi) cu grading-ul G2 şi în
29,32% din cazuri (17 pacienţi) cu grading-ul G3 (Grafic 28).
Grafic 26. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de stadiul pT.
Partea Specială
94
Grafic 27. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de stadializarea tumorală.
Grafic 28. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de grading-ul tumoral.
Partea Specială
95
În urma tratamentului chirurgical radical, recidivele tumorale au apărut la 42,30% din
pacienţi. La pacienţii trataţi prin chirurgie conservatoare recidivele tumorale au fost
descoperite în 62,50% din cazuri iar la pacienţii la care s-a folosit altă metodă de tratament,
recidivele au apărut în 88,24% din cazuri (Grafic 29).
Grafic 29. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de tratamentul aplicat.
Partea Specială
96
Variabile % p
Vârsta 0.7323
< 70 ani 37.09
> 70 ani 71.42
Sexul 0.9461
Bărbaţi 55.95
Femei 40.74
Simptomatologie 0.3458
hematurie 46.42
durere 72
asimptomatic 50
Localizarea tumorală 0.1726
Bazinet 37.70
Treimea superioară a ureterului 16.66
Treimea medie a ureterului 30.55
Treimea inferioară a ureterului 33.33
Bazinet şi ureter 42.85
pT 0.2727
pTa/is 33.33
pT1 28.57
pT2 61.76
pT3 31.03
pT4 45.83
Stadiul 0.0003
0a/is 33.33
I 22.72
II 33.33
III 70.37
IV 91.30
Garding 0.0018
1 85.71
2 66.03
3 33.33
Partea Specială
97
Tipul tratamentului 0.0001
Tratament radical 43.58
Tratament conservator 62.50
Alte tratamente 82.35
Tabelul 3. Analiza potenţialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală.
Din analiza statistică a potenţialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală, a
rezultat că doar stadiul tumoral (p = 0.0003), grading-ul tumoral (p = 0.0018) şi tipul
tratamentului aplicat ( p = 0.0001) pot fi consideraţi factori de prognostic semnificativi pentru
recidiva tumorilor uroteliale înalte. În cazul celorlalte variabile ( vârstă, sex, simptomatologie,
localizare tumorală, pT) nu a rezultat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic ( p
> 0.05 ) între aceste variabile si recidiva tumorală. Deci, vârsta, sexul, simptomatologia,
localizarea tumorală şi stadiul pT nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva tumorilor
uroteliale înalte (Tabelul 3).
Recidivele tumorale la lotul de pacienţi trataţi prin nefroureterectomie cu cistectomie
perimeatică au fost distribuite astfel: în 54,54% din cazuri (18 pacienţi) la nivelul vezicii
urinare, în 27,27% din cazuri (9 pacienţi) metastaze la distanţă (oase, ficat, plămâni, ganglioni
limfatici), în 12,12% din cazuri (4 pacienţi) la nivelul retroperitoneului şi în 6,06% din cazuri
(2 pacienţi) la nivelul ureterului contralateral (Grafic 30).
La lotul de pacienţi trataţi prin ureterectomie segmentară cu anastomoză termino-
terminală recidivele tumorale au fost în 50% din cazuri (5 pacienţi) la nivelul vezicii urinare,
în 30% din cazuri (3 pacienţi) la nivelul ureterului ipsilateral şi în 20% din cazuri (2 pacienţi)
au fost metastaze la distanţă (Grafic 31).
Metastazele tumorale la distanţă au fost localizate la nivelul ficatului în 36,36% din
cazuri (4 pacienţi), la nivelul osos în 36,36% din cazuri (4 pacienţi), la nivel pulmonar în
18,19% din cazuri (2 pacienţi) şi la nivelul ganglionilor limfatici în 9.09% din cazuri (1
pacient) (Grafic 32).
Partea Specială
98
Grafic 30. Distribuţia recidivelor tumorale la pacienţii trataţi prin nefroureterectomie
cu cistectomie perimeatică.
Grafic 31. Distribuţia recidivelor tumorale la pacienţii trataţi prin
ureterectomie segmentară cu anastomoză termino-terminală.
Partea Specială
99
Grafic 32. Distribuţia metastazelor tumorale.
3.10. Supravieţuirea la cinci ani.
La cinci ani de la diagnosticul tumorilor uroteliale înalte, supravieţuiau 37,83% din
pacienţii incluşi în studiu (42 pacienţi), 31,53% din pacienţi au decedat din cauză oncologică
(35 de pacienţi), 6,32% din pacienţi au decedat de cauză neoncologică (7 pacienţi) iar 24,32%
din pacienţi au fost pierduţi din vedere (27 pacienţi) (Grafic 33).
Raportat la vârsta pacienţilor la momentul diagnosticării tumorilor, supravieţuirea la
cinci ani a fost: 72,92% din pacienţii cu vârstă mai mică de 70 de ani şi 63,13% din pacienţii
cu vârstă mai mare de 70 de ani (Grafic 34).
La 5 ani supravieţuiau 32,14% din pacienţii de sex masculin, respectiv 55,55% din
pacienţii de sex feminin. Din cei 42 de pacienţi, care au supravieţuit la 5 ani postoperator,
64,28% erau bărbaţi (27 pacienţi) şi 35,72% erau femei (15 pacienţi) (Grafic 35).
Partea Specială
100
Grafic 33. Supravieţuirea pacienţilor la 5 ani de la diagnosticul tumorilor
uroteliale înalte.
Grafic 34. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de vârstă.
Partea Specială
101
Grafic 35. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de sex.
La pacienţii care s-au prezentat în stadiu asimptomatic supravieţuirea la 5 ani a fost de
100% (2 pacienţi). Pentru pacienţii care prezentau hematurie, supravieţuirea la 5 ani a fost de
34,52% (29 pacienţi) iar pentru pacienţii care acuzau durere la internare, supravieţuirea la 5
ani a fost de 47,82% (11 pacienţi) (Grafic 36).
Supravieţuirea în funcţie de pT a fost următoarea: 100% pentru pTa/is (3 pacienţi),
66,66% pentru pT1 (14 pacienţi), 50% pT2 (17 pacienţi), 20,51% pentru pT3 (8 pacienţi) şi
0% pentru pT4. Pentru cei 42 de pacienţi, care au supravieţuit la 5 ani de la diagnostic şi
tratament, stadializarea pT a fost următoarea: pTa/is în 7,14% din cazuri, pT1 în 33,33% din
cazuri, pT2 în 40,48% din cazuri şi pT3 în 19,05% din cazuri (Grafic 37).
Raportat la stadiul tumoral s-a observat că supravieţuirea la cinci ani a fost: 100 %
pentru stadiul 0a/is (3 pacienţi), 80,10% pentru stadiul I (20 pacienţi), 52,92% pentru stadiul
II (17 pacienţi), 13,72% pentru stadiul III (2 pacienţi) şi 0% pentru stadiul IV. Stadializarea
tumorală pentru cei 42 de pacienţi a fost: stadiul 0a/is în 7,14% din cazuri, stadiul I în
47,62% din cazuri, stadiul II în 40,48% din cazuri şi stadiul III în 4,76% din cazuri (Grafic
38).
La cinci ani de la diagnostic şi tratament supravieţuiau 100% din pacienţii cu G1 (7
pacienţi), 43,40% din pacienţii cu G2 (23 pacienţi) şi 28,57% din pacienţii G3 (12 pacienţi).
Partea Specială
102
Pentru cei 42 de pacienţi, care au supravieţuit la 5 ani, grading-ul tumoral a fost G1 în 16,66%
din cazuri, G2 în 54,76% din cazuri şi G3 în 28,58% din cazuri (Grafic 39).
Grafic 36. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de simptomatologia prezentă la internare.
Pentru pacienţii cu tumori localizate la nivelul bazinetului, supravieţuirea la cinci ani a
fost de 36,06%, pentru tumorile localizate la nivelul bazinetului şi ureterului 57,14%, pentru
tumorile treimii superioare a ureterului 11,11%, pentru tumorile treimii medii a ureterului
2,78% şi pentru tumorile treimii inferioare a ureterului 19,44%. Localizarea tumorală pentru
cei 42 de pacienţi care au supravieţuit la 5 ani a fost la nivelul bazinetului în 52,38% din
cazuri (22 pacienţi), la nivelul treimii superioare a ureterului în 9,52% din cazuri (4 pacienţi),
la nivelul treimii medii a ureterului în 2,38 % din cazuri (1 pacient), la nivelul treimii
inferioare a ureterului în 16,67% din cazuri (7 pacienţi) şi concomitent la nivelul bazinetului
şi ureterului în 19,04% din cazuri (8 pacienţi) (Grafic 40).
Partea Specială
103
Grafic 37. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiul pT.
Grafic 38. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadializarea tumorală.
Partea Specială
104
Grafic 39. Supravieţuire la 5 ani în funcţie de grading-ul.
Grafic 40. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de localizarea tumorală.
Partea Specială
105
În ceea ce priveşte supravieţuirea în funcţie de tratamentul aplicat, s-a constatat că din
totalul de 42 de pacienţi care au supravieţuit la 5 ani de la tratament, 88,10% proveneau din
lotul pacienţilor care au primit tratament radical şi doar 11,90% din lotul celor trataţi
conservator. În urma tratamentului chirurgical radical supravieţuirea a fost de 47,44% iar în
urma tratamentului chirurgical conservator supravieţuirea la cinci ani a fost 31,25%.
Supravieţuirea pacienţilor supuşi altor tratamente a fost de 0% (Grafic 41).
Grafic 41. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de tratamentul aplicat.
Partea Specială
106
Variabile % p
Vârsta 0.1822
< 70 ani 72.92
> 70 ani 63.13
Sexul 0.5848
Bărbaţi 32.14
Femei 55.55
Simptomatologie 0.1945
hematurie 34.52
durere 47.82
asimptomatic 100
Localizarea tumorală 0.0958
Bazinet 36.06
Treimea superioară a ureterului 11.11
Treimea medie a ureterului 2.78
Treimea inferioară a ureterului 19.44
Bazinet şi ureter 57.14
pT 0.0018
pTa/is 100
pT1 66.60
pT2 50
pT3 20.51
pT4 -
Stadiul 0.0001
0a/is 100
I 80.10
II 52.92
III 13.72
IV -
Garding 0.0014
1 100
2 43.40
3 28.57
Partea Specială
107
Tipul tratamentului 0.0001
Tratament radical 47.44
Tratament conservator 31.25
Alte tratamente -
Tabelul 4. Analiza potenţialilor factori prognostici pentru supravieţuire.
Analiza statistică a potenţialilor factori prognostici pentru supravieţuirea pacienţilor cu
tumori uroteliale înalte a arătat că stadiul pT (p = 0.0018), stadiul tumoral (p = 0.0001),
grading-ul tumoral (p = 0.0014) şi tipul tratamentului (p = 0.0001) pot fi consideraţi factori de
prognostic semnificativi pentru supravieţuire. Din această analiză nu a rezultat o corelaţie
semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile (vârsta, sex,
simptomatologie, localizare tumorală) şi supravietuire, indicele Pearson având în toate aceste
cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificaţie stabilit de 0.05. Deci, vârsta, sexul,
simptomatologia şi localizarea tumorală nu reprezintă factori de prognostic pentru
supravieţuirea pacienţilor cu tumori uroteliale înalte (Tabelul 4).
Partea Specială
108
4. Discuţii
Raportat la sexul pacienţilor a rezultat o predominenţă a tumorilor uroteliale înalte la
sexul masculin, cu un raport bărbaţi/femei = 3,11/1. Rezultatele obţinute fiind astfel conforme
cu datele din literatura de specialitate, ce menţionează o incidenţă de două până la trei ori,
chiar patru ori mai mare a acestor neoplazii în cazul bărbaţilor.
Pacienţii incluşi în studiu au fost cu vârste cuprinse între 38 şi 83 ani, media de vârstă
fiind de 64,14 ani. La ambele sexe, tumorile uroteliale înalte au fost diagnosticate cel mai
frecvent la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 65 şi 74 de ani (41,44 %). Categoria de vârstă 35
– 44 ani a fost cel mai puţin afectată de tumorile uroteliale înalte, cu un procent de 2,70 % din
totalul pacienţilor incluşi în studiu.
În ceea ce priveşte mediul de rezidenţă, rezultatele au arătat că mai mult de trei sferturi
(78,37%) din pacienţii diagnosticaţi cu tumori uroteliale înalte proveneau din mediul urban.
Acest fapt ar putea fi explicat atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul
rural, din cauza nivelului de cultură sanitară mai scăzut, dar și a posibilităților materiale
reduse. Disproporția rezultată ar putea fi explicată şi de diferența dintre stilul de viață al celor
din mediul urban comparativ cu cel al oamenilor din mediul rural. De asemenea, tipul
particular de unitate sanitară (spital militar), poate să influențeze adresabilitatea fără a reflecta
diferențele epidemiologice din populație.
Rezultatele, privind potenţialii factori de risc pentru tumorile uroteliale înalte, au arătat
că tabagismul este prezent la un număr foarte mare de pacienţi, la aproximativ 80% din
cazuri, fiind astfel, principalul factor de risc incriminat în această patologie. Realizând un
studiu retrospectiv, supus erorilor sistematice de colectarea a datele (biais de memorie, biais
de declarare), nu s-a putut evidenţierea o corelaţii între tumorile uroteliale şi numărul de
tigarete fumate sau durata expunerii la toxic.
Alţi potenţiali factori de risc, depistaţi în rândul pacienţilor incluşi în studiu, au fost
reprezentaţi de factorii ocupaţionali, de expunerea profesională la diverse noxe, precum cele
din industria chimică, industria textilelor, industria cauciucului, industria petrolului sau
industria tipografiei. La un număr redus de pacienţi (5,40%), s-a identificat în antecedente, un
tratament cronic cu ciclofosfamidă pentru diverse afecţiuni: lupus eritematos, leucemie şi
Partea Specială
109
limfom Hodgkin. 1,80% din pacienţi aveau diagnosticul de nefropatia balcanică, în stadiul de
insuficienţă renală cronică, la momentul depistării tumorilor uroteliale înalte.
Localizarea tumorală cel mai frecvent întâlnită, la pacienţii incluşi în acest studiu, a
fost, în 55,57% din cazuri, la nivelul bazinetului renal. Într-un procent mai redus, în 32,43%
din cazuri, tumorile au fost localizate la nivelul ureterului şi doar în 12% din cazuri au avut
localizare multiplă, interesând atât bazinetului renal cât şi ureterului. Localizarea ureterală a
fost net predominantă la nivelul treimii distale a ureterului (61,11%). Distribuţia tumorală
bilaterală a fost diagnosticată într-un număr redus de cazuri, la doar 4,5% din totalul
pacienţilor.
Rezultatele examenului histopatologic au arătat că tumorile uroteliale înalte cel mai
des dezvoltate, sunt de tipul carcinom tranziţional, acesta fiind diagnosticat în mai mult de
80% din cazuri.
Un procent ridicat din tumorile uroteliale înalte se aflau într-un stadiu avansat local în
momentul diagnosticului, cel mai adesea în stadiul II (30,63%), stadiul III (26,13%) sau
stadiul IV (21,63%). În ceea ce priveşte grading-ul tumoral, majoritatea tumorilor
diagnosticate au fost slab diferenţiate sau nediferenţiate: G2 în 47,74% din cazuri şi G3 în
45,94% din cazuri. În foarte puţine cazuri, 6,3%, s-au diagnosticat tumori uroteliale bine
diferenţiate.
Cel mai frecvent pacienţii incluşi în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând
hematurie (75,67%) sau durere abdominală joasă sau în flanc (20,72%) şi doar la un număr
mic de pacienţi (1,80%) s-a palpat o masă tumorală în flanc. În rândul pacienţilor
diagnosticaţi cu tumori uroteliale înalte, numărul pacienţilor asimptomatici, care s-au
prezentat la medic pentru un control de rutină a fost redus (1,80%). Hematuria este constant
cel mai frecvent simptom întâlnnit la pacienţii cu tumori uroteliale înalte, deoarece reprezintă
în general un eveniment brusc, dramatic şi anxiogen, care obligă pacientul să se prezinte la
medic.
Pacienţii au fost internaţi în clinică şi investigaţi conform protocolului de diagnostic al
tumorilor uroteliale înalte. La toţi pacienţii s-au realizat investigaţii uzuale de sânge şi urină,
UIV, cistoscopie, ecografie abdominală şi radiografie pulmonară. Pentru stabilirea
diagnosticului, la o parte din pacienţi s-au realizat investigaţii suplimentare: citologie urinară,
ureteropielografie retrogradă, ureteropieloscopie, CT sau RMN toraco-abdominal, scintigrafie
osoasă.
Partea Specială
110
Tratamentul tumorilor uroteliale înalte s-a dezvoltat şi s-a schimbat pe măsura
avansării tehnologiei, evoluând de la nefroureterectomii radicale deschise la rezecţii
laparoscopice, sau la tratamente ureteroscopice. Tratamentul adjuvant a fost de asemenea
dezvoltat, incluzând imunoterapia topică, chimoterapia sau radioterapia.
În prezentul studiu, nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică a fost metoda de
elecţie, cu intenţie de radicalitate, aplicată la majoritatea pacienţilor, în 70,27% din cazuri. La
10,82% din pacienţii, în cazurile de tumori uroteliale localizate la nivelul ureterului distal, s-a
efectuat ureterectomie segmentară cu anastomoză termino-terminală după excluderea unor
eventuale leziuni tumorale supraiacente. Tratamentul ureteroscopic, prin coagulare laser s-a
impus în 3,61% din cazuri, la pacienţii cu insuficienţă renală şi la un pacient cu rinichi unic
chirurgical. Tratamentul conservator este justificat la pacienţii cu tumorile uroteliale înalte
superficiale unice sau la pacienţii taraţi, cu funcţie renală alterată. Aceste tumori sunt
radiorezistente, iar chimioterapia şi imunoterapia au rezultate inconstante, apreciate prin
remisiuni parţiale şi temporare. În 15,30% din cazuri s-a aplicat tratamentul chimioterapic şi
radioterapic în scop paliativ, la pacienţii cu tumori în stadiu avansat sau cu multiple
comorbidităţi, precum şi la pacienţii care au refuzat tratamentul chirurgical.
Aplicată pentru prima data în anul 1929, nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică
este considerată tratamentul chirurgical radical ce oferă rezultatele cele mai bune, fără riscul
recidivei locale şi cu complicaţii reduse, indiferent de stadiul tumoral [25].
În perioada de urmărire postoperatorie a pacienţilor, rata recidivele tumorale a fost
mare, acestea fiind diagnosticate în 52,25% din cazuri. În 50% din cazuri recidivele au fost la
nivelul vezicii urinare iar în 29,31% din cazuri recidivele au fost la distanţă (ficat, plămâni,
oase, ganglioni limfatici). În 12,07% din cazuri recidivele au fost locale, retroperitoneale şi
doar în 8,62% din cazuri recidivele au fost la nivelul ureterului ipsilateral sau contralateral.
Din analiza statistică a potenţialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală, a
rezultat că doar stadiul tumoral (p = 0.0003), grading-ul tumoral (p = 0.0018) şi tipul
tratamentului aplicat ( p = 0.0001) pot fi consideraţi factori de prognostic semnificativi pentru
recidiva tumorilor uroteliale înalte. În cazul celorlalte variabile ( vârstă, sex, simptomatologie,
localizare tumorală, pT) nu a rezultat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic ( p
> 0.05 ) între aceste variabile si recidiva tumorală. Deci, vârsta, sexul, simptomatologia,
localizarea tumorală şi stadiul pT nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva tumorilor
uroteliale înalte.
Partea Specială
111
La cinci ani de la diagnosticul tumorilor uroteliale înalte, supravieţuirea pacienţilor
incluşi în studiu a fost mică, de doar 37,83%. Un număr important de pacienţi, 31,53% din
totalul pacienţilor, au decedat din cauză oncologică şi doar 6,32% din pacienţi au decedat de
cauză neoncologică. Numărul pacienţilor pierduţi din vedere a fost semnificativ, 27 pacienţi,
reprezentând 24,32% din totalul pacienţilor incluşi în studiu.
Analiza statistică a potenţialilor factori prognostici pentru supravieţuirea pacienţilor cu
tumori uroteliale înalte a arătat că stadiul pT (p = 0.0018), stadiul tumoral (p = 0.0001),
grading-ul tumoral (p = 0.0014) şi tipul tratamentului (p = 0.0001) pot fi consideraţi factori de
prognostic semnificativi pentru supravieţuire. Din această analiză nu a rezultat o corelaţie
semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile (vârsta, sex,
simptomatologie, localizare tumorală) şi supravietuire, indicele Pearson având în toate aceste
cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificaţie stabilit de 0.05. Deci, vârsta, sexul,
simptomatologia şi localizarea tumorală nu reprezintă factori de prognostic pentru
supravieţuirea pacienţilor cu tumori uroteliale înalte.
Scopul şi obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse. Rezultatele obţinute
sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare, privind tumorile uroteliale înalte,
publicate în literatura naţională şi internaţională de specialitate. Având în vedere limitările
acestui studiu, date de natura retrospectivă a studiului şi de posibilele erori sistematice: bias
de colectare a datelor, bias de memorare, bias de declarare, numărul mare de pacienţi pierduţi
din vedere, consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv, cu o validitate superioară,
pentru compararea rezultatelor.
Partea Specială
112
5. Concluzii
Studiul de faţă a arătat că tumorile uroteliale înalte sunt net predominante în decada a
VI-a de viaţă, precum şi existenţa unei tendinţe de apariţie la vârste tot mai tinere, la mai puţin
de 50 de ani, chiar şi la mai puţin de 40 de ani. Sexul masculin este mai frecvent interesat.
Principalul factor de risc incriminat este fumatul, întâlnit la aproximativ 80% din
pacienţii incluşi în acest studiu.
Rezultatele studiului au arătat că tumorile uroteliale înalte sunt mai frecvent întâlnite la
nivelul bazinetul renal faţă de ureter. În ceea ce priveşte ureterul, treimea distală a acestuia a
fost afectată de trei ori mai des decât treimea medie a ureterului.
Principala manifestare clinică a fost hematuria macroscopică prezentă în 75,67% din
cazuri. Valoarea urografiei, ureteropielografiei, CT şi endoscopiei este incontestabilă pentru
diagnosticul şi stadializarea tumorilor uroteliale înalte. Ecografia oferă criteriile de excludere
a altor afecţiuni. Examenul histopatologic a pus diagnosticul de certitudine: 82,88% dintre
tumorile diagnosticate au fost carcinoame tranziţionale. La momentul diagnosticului
majoritatea pacienţilor s-au prezentat cu tumori în stadiul II sau III, având grading-ul tumoral
G2 sau G3.
Tratamentul tumorilor uroteliale înalte se decide în funcţie de stadiul, grading-ul,
localizarea şi multiplicitatea tumorilor pielice şi ureterale. De asemenea, înaintea oricărei
decizii terapeutice, starea morfofuncţională a rinichiului opus şi comorbidităţile pacientului
trebuie corect evaluate. Indiferent de stadiu, tratamentul chirurgical radical al tumorilor
uroteliale înalte oferă rezultatele cele mai bune, fără riscul recidivei locale, cu complicaţii
reduse. Există riscul evolutiv al maladiei de câmp urotelial motiv pentru care pacienţii trebuie
atent monitorizaţi şi complementaţi terapeutic.
Prognosticul tumorilor uroteliale înalte la 5 ani de la diagnostic şi tratament, este
semnificativ influenţat de stadializarea şi grading-ul tumoral, precum şi de tratamentul aplicat.
Bibliografie
113
Bibliografie
[1]. Pricop C, Mischianu D – Urologie, Editura Tehnopress, Iaşi, 2005, p.180- 196.
[2]. Mischianu D – Urologie – Note de curs pentru studenţi, Bucureşti, 2000.
[3]. Persu S, Ambert V, Jinga V – Urologie pentru rezidenţi, Editura Universitară
“Carol Davila” , Bucureşti, 2007, p. 275-298.
[4]. Ambert V., Braticevici B., Bengus F., Calin C., Hainagiu L., Jinga V., Persu
S. Salahhedin Y. - Tumorile uroteliale ale bazinetului renal si ureterului –
experienta Clinicii „Prof. Dr. Th. Burghele“, Revista Română de Urologie, nr.
2/2008.
[5]. Liotta LA., Tumor invasion and metastases: role of the extracellular matrix,
Cancer Res 1986; 46:1-7.
[6]. Sinescu I, Glück G – Tratat de Urologie, Editura Medicală, Bucureşti, vol. I-
IV, 2009, p. 1915-1945.
[7]. Sinescu I, Glück G, Popa F, Manu MA, Şerbănescu B, Voinea N S – Urologie:
curs pentru studenţi, Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2005.
[8]. Hoffmann D. - α-Naphthylamine and β-Naphthylamine in Cigarette Smoke,
Nature 221, 254 - 256 (18 January 1969).
[9]. McLaughlin JK, Silverman DT, Hsing AW, et al. ‐ Cigarette smoking and
cancers of the renal pelvis and ureter. Cancer Res 1992;52(2):254.
[10]. Ciocâlteu A – Tratat de Nefrologie, Editura Naţional, Bucureşti, 2006, p. 533-
562.
[11]. Palvio DH, Andersen JC, Falk E ‐ Transitional cell tumors of the renal pelvis
and ureter associated with capillarosclerosis indicating analgesic abuse. Cancer
59(5):972.
[12]. Jensen OM, Kamby C ‐ Intra‐uterine exposure to saccharin and risk of bladder
cancer in man. Int J Cancer 1983;29(5):507.
[13]. Lynch HT. - The risk of extra-colonic, extra-endometrial cancer in the Lynch
syndrome. Int J Cancer. 123(2):444-9., 1990.
[14]. Sampaio FJB. – Anatomical relationship between the renal venous
arrangement and the hidney collecting system.- The Anatomical Record:
Bibliografie
114
Advances in Integrative Anatomy and Evolutionary Biology – Vol. 290.
p.1017-1022. 2007.
[15]. Sampaio FJB. – Anatomical relationship between the renal venous
arrangement and the hidney collecting system.- The journal of urology – vol.
144, November.1990.
[16]. Popescu E – Urologie clinică, Editura Olimp, Bucureşti, 1994.
[17]. Proca E – Tratat de patologie chirurgicală, vol. III, Editura Medicală,
Bucureşti, 1984.
[18]. Proca E, Iliescu L – Urologie: curs universitar, Editura Universităţii “Titu
Maiorescu”, Bucureşti, 2004.
[19]. Braticevici B., Mihaela Onu, Marina Budau, Calin C., Hainagiu L., Bengus F.,
Anda Bostan, Ambert V., Jinga V. - Evaluarea tumorilor tractului urinar
superior prin endoscopie virtuala cu ajutorul CT: experienta initiala. Revista
Română de Urologie nr. 2/2008.
[20]. Persu S, Braticevici B, Gălesanu M, Jinga V, Noica N – Curs de urologie,
Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2001.
[21]. Popescu E, Geavlete P – Urologie clinică, vol.II, Editura Olimp, Bucureşti,
1997.
[22]. Angelescu N, Sinescu I, Glück G – Tratat de patologie chirurgicală, Editura
Medicală, Bucureşti, 2001, p. 2767-2780.
[23]. Eble JN, Young RH ‐ Tumors of urinary tract. În: Diagnostic Histopathology
of Tumors, edited by Christopher D.M. Fletcher, Second Edition, Churchill
Livingstone 2000, vol. I, 12:512‐516.
[24]. Babaian RJ, Johnson DE. Primary carcinoma of the ureter. J Urol
1980;123(3):357.
[25]. Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP ‐ Tumor grade and stage as prognostic
variables in upper tract urothelial tumors. Cancer 1988;62(9):2016.
[26]. Sinescu I, Glück G, Harza M – Urologie Oncologică, Editura Universitară
„Carol Davila”, Bucureşti, 2006, vol.1, p. 87-121.
[27]. Zungri E, Chechile G, Algaba F – Treatment of transitional cell carcinoma of
the ureter: is the controversz justified? Europe Urology, 1990; 17(4):276.
Bibliografie
115
[28]. Solsona E, Iborra I, Rirus JV et al. – Upper urinary tract involvement in patient
with bladder carcinoma insitu (CIS): its impact on management. Urology,
1997;49:347.
[29]. Mahadevia PA, Karwa GL, Koss LG ‐ Mapping of urothelium in carcinomas
of the renal pelvis and ureter. A report of nine cases. Cancer 1983;51(5):890.
[30]. McCarron JP Jr, Chasko SB, Gray GF Jr. ‐ Systematic mapping of
nephroureterectomy specimens removed for urothelial cancer: pathological
findings and clinical correlations. J Urol 1982;128(2):243.
[31]. Geerdsen J ‐ Tumours of the renal pelvis and ureter. Symptomatology,
diagnosis, treatment and prognosis. Scand J Urol Nephrol 1979;13(3):287.
[32]. Kotney BR, Getzenberg RH – Urine based markers of urologic malignancy. J
Urol 2001;165:600.
[33]. Chang SD, H. H. (2007) ‐ Computed Tomography and Magnetic Resonance
Imaging. Diseases of theKidney and Urinary Tract. S. RW. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins. 1: 269‐283.
[34]. Persu S, Ambert V, Jinga V – Urologie pentru rezidenţi, Editura Universitară
“Carol Davila” , Bucureşti, 2007, p. 275-298.
[35]. Geavlete P – Compendiu de patologie urologică, Editura Copertex SRL,
Bucureşti, 1997.
[36]. Geavlete P – Ureteroscopia, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti,
2008.
[37]. Niţă Gh., Arabagiu I., Mulţescu R., Drăguţescu M., Mihai B., Persu C,
Geavlete B. , Alexandrescu E., Geavlete P.- Tratamentul endoscopic cu laser a
tumorilor uroteliale de cale urinară superioară, Clinica de Urologie, Spitalul
Clinic „Sfântul Ioan”, Bucureøti. Revista Română de Urologie nr.1 /2012.
[38]. Geavlete P – Urologie (vol. I şi II), Editura Copertex SRL, Bucureşti, 1999.
[39]. Reuter VE ‐ The Urothelial Tract: Renal Pelvis, Ureter, Urinary Bladder and
Urethra. În: Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, edited by S.E.Mills,
Fourth Edition, Lippincot Williams and Wilkins 2004, vol.2, 44:2066‐2067.
[40]. Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M – Multi-detector row CT urography
in the evaluation of hematuria- Radiographics, 2003 Nov-Dec; 23(6):1441-55;
discussion 1455-6. Review.
Bibliografie
116
[41]. Rothpearl A, Frager D – MR urography: tehnique and application – Radiology,
1995, Jan; 194(1):125-30.
[42]. Smelka RC, Kelekis NL – Computed Body Tomography With Mri Correlation
– Radiology 1997;205:513-518.
[43]. Igawa M, Urakami S, Shiina H, et al. ‐ Limitations of ureteroscopy in the
diagnosis of invasive upper tract urothelial cancer. Urol Int 1996;56(1):13.
[44]. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED – Campbell’s Urology, IV ed,
WB Saunders Company, Philadelphia, 2002.
[45]. M. Rouprêt, R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen, R. Sylvester, M.
Babjuk, W. Oosterlinck- European Association of Urology 2012, Guidelines
on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas.
[46]. Tawfiek ER, Bagley DH ‐ Upper tract transitional cell carcinoma. Urology
1997;50(3):321.
[47]. Park S, Hong B, Kim CS, Ahn H – The impact of tumor localization on
prognosis of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. J Urol
2004;171:621.
[48]. Reitelman C, Sawczuk IS, Olsson CA, et al. ‐ Prognostic variables in patients
with transitional cell carcinoma of the renal pelvis and proximal ureter. J Urol
1987;138(5):1144.
[49]. Krogh J, Kvist E, Rye B ‐ Transitional cell carcinoma of the upper urinary
tract. Prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Br J Urol
1988;67(1):32.
[50]. Badalament RA, O'Toole RV, Kenworthy P, et al. Prognostic factors in
patients with primary transitional cell cancer of the upper urinary tract. J Urol
1990;144(4):859.
[51]. Gittes RF ‐ Management of transitional cell carcinoma of the upper tract: case
for conservative local excision. Urol Clin North Am 1980;7(3):559.
[52]. El Fettouh HA, Rassweiller JJ, Schulze M et al. – Laparoscopic radical
nephroureterectomy: Results of an international multicenter study. Eur Urol
2002; 42:447‐452.
Bibliografie
117
[53]. Jabbour ME, Desgrandchamps F, Cazin S, et al. ‐ Percutaneous management of
grade II upper urinary tract transitional cell carcinoma: the long‐term outcome.
J Urol 2000;163(4):1105.
[54]. Kwak C, Lee SE, Jeong IG, Ku JH. Adjuvant systemic chemotherapy in the
treatment of patients with invasive transitional cell carcinoma of the upper
urinary tract. Urology 2006; 68:53–7.
[55]. Patel A, Fuchs GJ ‐ New techniques for the administration of topical adjuvant
therapy after endoscopic ablation of upper urinary tract transitional cell
carcinoma. J Urol 1998; 159(1):71.
[56]. Lerner SE, Blute ML, Richardson RL, et al. ‐ Platinum based chemotherapy for
advanced transitional cell cancer of the upper urinary tract. Mayo Clin Proc
1996; 71(10):945.
[57]. Redman BG, Smith DC, Flaherty L, et al. ‐ Phase II trial of paclitaxel and
carboplatinum in the treatment of advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol
1998; 16(5):1844.
[58]. Nocks BN, Heney NM, Dally JJ, et al. ‐ Transitional cell carcinoma of the
renal pelvis. Urology 1982;19(5):472.
[59]. Cozad SC, Smalley SR, Austenfeld M, et al. ‐ Transitional cell carcinoma of
the renal pelvis or ureter: patterns of failure. Urology 1995; 46(6):796.