final claims handbook f-687 9 28 17 final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4...

13

Upload: others

Post on 25-Aug-2020

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

���������������� �������������� ���������������������������� !"�������

Page 2: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

����������������� � ������ � ���� ������������������������������ !���"�� ���� #����$����%�!�!�� &�����'� ����� � �(�� ��)������*'$���� ����$��!� �(�� (�+������������* !��� ���,"� �� �(�� -�.�/��,���� ������ �����* 0��'���� � �(�#�� � �-�# �����+��!��+�� "!�1�"���,2��� �-�# #�.� &�� "����������'� �3�# ��)�$$���� "����������'� �3�# (�1�4��!��0���,&&���� ������'� �� �5�# -�,&&��!!� "�6��!��� !�,7���������* !��� �������'� �8�� ��#��� ����'!�.� &7��������#�

Page 3: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

������������� ����������������������������������� ��!�"����#�$��%����������������������$$�������$�������������&��'��(%��)��*�����������+����,����������+��*����$��'�����*��&������%���� ���&�����&���������������$����'�'���$��������-��&����)����'����.$����������&�����/�)�������'�����������!��)���-�������-����+���������)���,�����0,1,�2�$���!�����&�3�!������1������'-���������4!�� ���'�5��� �!����6 ���'�"�456#-������������������!������+��*���������6 ���'��%���������������,�����7���!��3���+��*�$��%��������$8+'8���$� ������������������� ��'�����������*��)��+����&���� ���&���������!,���������+��*�������.$������)����������)����'����������������&����)����������������&�'��������!-��������� �&���� �����$$���,�9������$�����������%����+�����������%������ ���!�����)��������!��������,�:������������&������'����$����'(��2�������������� ��&����$���&�����&��!�����������%��� �-���!��������-�������������-������������+���,�;� <=>?�?@�A@�BCD@EC�>�FG@@H����������$$�����')�����)����������-��&���'-�)����� -�����&�����)�����������I���*�',���*��������������'����$����)����$��$����'������&-�'����&�!��'-�'����$��������&��!����!���-�'������!�-�'����+�������-������ ���J������)���������%������&���&����,������������������������!$���������!$�������&�'����$�������������������&���&����,�����K3�)�2����L�'����������������M�)�+�$� ��$��%���������!$�������%��������&����������I��������������*�'����� ���-�����)�� �'������$���������������������!������&���%��� �����!����'����������)�������������,�"���$�NOO))),&�!�, �%O��������8&����8���������8$�� ��!O3�)8L�'8�����8���������#�;P;�Q=CRS�T@UE�V@GWRX�ACRG>E>?W@YZ�V>[C�:������������������������'�����2�������������� �-�)������������&�����$� ���&�'����$����'�������$���&����������!����������-�����$��$���'��������-�����$����'�$�����-���������������&�$��!����-�����$����'���!���-�����������*�'���&��!�����,�5�*�����������2������������� ����&��!����������������-����� �)����'����!��� � ����!$��'���&��!�����,�7����'��������������� ���������!$��'���$���������%���!!�������'����������������2������������� ����&��!�����-��&�'�����%����&�������-���*������������!��� � �-������I����������!���!$��%�!���������)��������!$��'�����������������������)�����'����$����',�\����������������������������������������$��$���'�����!�'������������ �������������$���������������������,������'�������� �������'�$����������$������$��������$��$���'�����+������ ���%��� ��,��������!$������������'�����������'����$����'�������%��� ��������)����'��������������� �������������������!$��'���$���������%������������'�����%���$$��$��������%��� ��+�&������&�����������,�]����J�� ��&������&������%���-������'������*��������I������!������&���%��� �������$���������$���������$��$���'�����$��������$��$���'���!� ���������!����,���

6�)�'��$�������'�����!$�����������!�����&��!���!� ��̂��������� �$��$���'������-�����*������&������-�+����������&������-���������������'������-�$���$����-����,�����'��������������$�$��)��*,�9������'������%��)�'�����!$�����������!����-��$��������!�)�������������'-�������������������!��������&����������,�������������������%��� ������)���������'�����'������������������'��������������$��%��������%���&'��������$����� �$���������,�]�!�%��%����+������!��&��!�����+���!���,�������������������!����$��������$��$���'���%��� ���������+���!����������!������������&������-�)������������'��-�&����&���J��-�&�����������&���J��-�����)����)�����������������,����������������������������%���&����8��!� ���&��������&�����-�+��*�����-�&��������-�)����)������!����-������������!��������!������������������+���!���,�]����!�����+����)�����������)�������������%��������"���$�NOO))),&�!�, �%O!����8��+���'8����O_̀ab_acdeeece8��d�dfda�ca&̀�̀+gegg��c�+fch�bgeO����i1����ij���i��i7�%����8gch,$�&#,�������&&�����������'����'����+���*������&����+�.,��7���������!���� ���%��%��,��5�%��%����+���������!$�����������!������������ ������%��,��1�����J��+�����+�-����*�-�����$������������+�����������&�������!�)����)����k��L��� ������������!�������������������!���)���������'-��&�'�����%����!�,�"�, ,-���)��&��������-� �����-����,#-��� 7���!��3���+��*�����a�

Page 4: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

��

������������� ������������ �������������������� !!"��#�$��%�#&��##�' (�)��������������$��&!�%���&������ !!"�!��'�#*���"��&&�+�&����&!���+�+,����$��%&-����%!'�!.��"��#�"�����' &(�/!'�#-!' "�����������"�0������ �#&�!��&-�����#!�� ���!���&%�.�&-���%!'��-!+��!��,'#���##�.-���%!'��'��-�#�����#!�� ���!���&%��!$�����(�1&��#��"$�#�, ��&!�&�0���-!&!#�!�����!�"�$�"�!#�!��%!'��-!+�*�%!'��!��������&���!�*���"�%!'�����#!�� ���!���&%(�2�+�+,��*��&��#��+�!�&��&�&!����' �� %�'�"�&��&-�� �#&(�3!�����-��&�+�!��&-�� �#&*���� '"�4�5�6�#����&�!���5�6�&����"�� ����!���'��-�#���5�7!"� ��'+,���5�8���� ��'+,���9�!�� �������� �����#:��5�;������ ��'��-�#���!#&�9.�&-�������&*�����!##�, �:���5�1�� '"��)'��-�#��!�"��#���"���$��&!�%����!�"#�.-���%!'�������,'#���##�!.������<�=������>���� � �������?����!������ ��!���#�!���+�!�&��&���#'�����������#������#��'�����"�.�&����!!�� !��&�!��#'�-��#���,��0�#����"��!#�&�,!�(�@��#'���%!'�������#���� '"��%!'����#'����������&�!���!+���%��!�&��&����!�+�&�!�*�%!'��� !!"���#'�������! ��%*��+�!�&��&�������&#*���"�"!�'+��&�&�!��!��&-���!$���"��&�+#�.�&-���%!'��-!+��!��,'#���##(�?�����!���#�!��&-�#�������#����%!'��-!+��!��,'#���##������#���*�����##�, ��� �����!&�#',A��&�&!�� !!"������"�&�0��&-�+�.�&-�%!'����%!'����"�&!��$��'�&�*�+�0����#'���&-�%����������.�&����!!���!�&�����(�2�&�������"�&�� �"�"!�'+��&�&�!��+�0�#��� ����&-��� ��+�+'�-���#����.-���%!'�#'�����+!"���&��� !!".�&�����!���&%�"�+���(���B�CDE� ��F����>��������GH�� ��I� �%!'����#'����������&�!���!+���%������#��&�&�$����"�"�#�'##�&-��� !!"�� ��+����!�&������J'���+��&#(�?�!.����&-��#�������#�!��%!'���! ��%�#�$�#�&�+����"����!�&�.-����� ������� ��+(�2�+�+,����&�+�%�,��"�����' &��!��%!'�&!��!�&��&�%!'����#'����������&�!���!+���%���&������ !!"K�,'&�+�0���!�&��&��#�#!!���#��!##�, ����&���&-��� !!"��$��&(���L�MN��GD ��� ��O�� � �>�P��� ����Q�&������ !!"*�%!'�+�%��!&�,���, ��&!���&'���&!�%!'����!���&%����-&��.�%(�;����%!'�"!*��&�+�%��!&�,���!##�, ��&!� �$��!��.!�0�&-����'�&� �������#�����+�"�(�1&�+�%�,��"�����' &��!�������#��&�&�$�#�!��%!'����#'�������!+���%�&!��!�&��&�%!'(�R-�� ��0�!���,� �&%�&!�+�0���!�&��&����#&#�!�&���.-���%!'����+��� %�'#���� ��" �����-!��(�8-����� &����&���!�&��&����!�+�&�!��S��""��##�#*��� ���"� ��" �����-!����'+,��#�S�.�&-�%!'����#'����������&���"���+� %�#!�&-�%���������-�%!'�,��!���&-�����#���� !!"��$��&�&-�&�"�+���#�%!'����!���&%(�

I���&������+������%�0�&��!�#�#&����!�4��5�� ������ �#- ��-&��5��,�&&��%T�!.���"���"�!��5#�����,�&&����#��5���" �#��5.�&����!!��+�&�-�#�53��#&�Q�"�?�&(�� �?����%!'�#� ����"�%!'�� !$�"�!��#�#����.-���� !!"�����#��++����&(�3! !.�&-����#&�'�&�!�#�!�� !�� ��+������%����#!��� ���"�&�0��%!'���+�!�&��&������#�.�&-�%!'������.�&�����!!���!�&������.-����#0�"�&!��$��'�&�(� �3 !!"#�-��������%.-���(�3 !!".�&��#���#��J'��0 %����$��&����%!'���!+��$��'�&����#��� %(��/!'�+�%����"�&!�#&�%����%!'��� !!"�"�-!+��'�&� �-� ����������$����"�&-��������#&��#�%!'�+'#&�&�0���-��"�!��&�+��&!��������4�1�����'����� �$� �!��%!'��-!+��#&!��4��5"���0����.�&���5�!�T����#-�, ���!!"��5��"�!�5� �#- ��-&�5,�&&����#�8&!���&!! #����&-���&&���&-�&���!$�"����+���#�!���#����(��&!���!&��&�%!'�#� ����"���+� %�T��$���&-���!!��T����� !!".�&��#���&���%!'��-!+��,��!���%!'������, ��&!��$��'�&�(�7�0��#'���&!�&�0��%!'���� ��-!��*�"���0����.�&��*���"���&���� !&-����.�&-�%!'(�� ��&�!�'&�!���#���+�A!����'#��!��"��&-����� !!"#(�8&�%��.�%���!+�"!.��"��!.��� ���#���"���%�!&-���� ��&���� �.���#(��I ��+#�U��",!!0�����V�

Page 5: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

��� ����������������� ������������������������������������ ����� ����� !��"#��$���%�&�����������"�������� ���� ���� ����'���$$�������������!�����������������������������( �� ���#�����#�� ���� !��(�$ ���)���*�(+���� "����( ��� ��������� ��� �� ��( ���# $�� ��,�������+�����( �������%��-.����/��0��/�1230�413���5�6��� �7�*�������( ��*� "��#����$�� ��( �������������� $���(+�( ���� ���(���$,��+��������# �����$,��� ���$������������"#����( ���������������� ������( ����� ��� �����#���� ��%�&��( ���������,���� ���$�$,����#����$�� ��( �������������� $���(+�������#��89&:;��<����=���������>?@AA?BCD?BEE>%�� F����� ������������� ���������)�����( ��� ���!���� $���"�������� ����� ���� �?����������$���%�= ������( ������������������� ��� $���(�������������!������ ������ ���,������( ��#�!��)����� ����, ������������� ���� ����%�G ��$���������"�������� ������ �( �������������� $���(�����������( ���� ���(���$,������( ������ ���������� ����� ��� ����������(�,�������( ���������,���� �� ������( ������������������%���G ���� ���(���)�������������� �� ����$������� ����(��� $�����$������� ����(%�H �� ������������(�#����,�� ��������I�������������+��������� ������"���)������( ��� �����������+� ���#����$��������$������������#����#�#�'���%�&�������( ������������ ����(+���*���# � ����#��,�� ������� ����� ���#�����$�����*������$������ ���#����I������� �����J�%�%+����� �������*������������ ���� �?��$�����"���?� ?"����������K%�7�*���!��(���� ���� ��� ���������$������� ����(%�7 !���#�����( ��"����� ���!��� �������+���(������+����#�����#����� ����� �(� ��( ����� ����(� �� ��� ��%�L#��� ������#�������$���������"����+��#��$ �����$������#�(�,�� $�M�� �� ������(��������������������� �%�= ������"��#�( �����I������ ���������� ��� !�������������� ������������!����%��< $� "����+��������+�����,�����������#�������#��������� ������ ����(�� !�������# ����$�*��������� ����$��������� ������ ����(���������������(����������������� ��� ��$����%�N�������� �� ����#��� �� "���O��P�Q������(� �����#����$�P�H�������� ��P�N�������$��P��#����( �������#��������#����$�P�F��� ��$�������M�P�:���#���������� �����#����$��P�7 �����������������$,���P�L#���$ �������"����� ���� ����������#�����$�"��#���*��*��������)�����(�������������������%�F����#���(�����!����� ��$�����J�%�%+�,����+���������+��# � �K�� �( �������� ����$��������� ������ ����(%� �7�*��������� ����(������� ���������������$����( ��"����� �� ���� ���� ��#����I���������( �����$����( ����� ����(+�

/1R0S�H �� ���������� �( ����� ����(�������� �������# �������#�!����!���( �����$���� �����( ���!�������%�F��������� �+�,������� ���"#������������( ����� ����(�T��!������������������������$������%�=����( �������� $���(����( ��#������#�������� ���� ���$���������������!���#�����$������$$�������(%��:�����( ���������� $�������������� ���� ���#����#��� ���� �� ���#���������*�,�������������( �������������# ��� ��������# ����������������������"��#����������*�� ��������*�������� �� �%�U�����#������������(�������� ������������������������#�������������( ����(���$%�H �� ������� ������ �����*�������"�������"�����������������$����%�=���������$,��%��N ���"������ ����!��$�������,�� �������*������� ������������ ���������� ��������( ��*� "��#����#��"����������(��������%�L#� "��"�(�"����?��$������ �+������������������� ��%�

=���$��<���, *�����V�

Page 6: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

������������� ������������������������� ����� ��������� ��������� !""#$�#%& �!'(&)*� �+%�*!+*)�#%&�,-*.-��%���*%�*,%�'!#)�!/*� � �+�-0-�1�#%& ��%*-+��%/�"%))2�3%,�0� $�'�4��'-�1�%��"%+!"�+%�'-*-%�)�!�'�*.��)�0� -*#�%/�/"%%'-�1$�-*�+%&"'�*!5��"%�1� 2�6.���#%&�)4�!5�,-*.�*.��!'(&)*� $�#%&�)�*�&4�!�*-7��/% �.-7�% �.� �*%�0-�,�#%& �4 %4� *#2�2�8%&�7&)*�,% 5�,-*.�#%& �!'(&)*� �*%�%9*!-��*.��-�/% 7!*-%����+�))! #�*%�)&44% *�*.�� �:&�)*2�;.���#%&�)-1���-*.� �!�4! *-!"�< %%/�%/�=%))�% �>'0!�+��?�+�-4*�,.��� �:&�)*-�1�!��!'0!�+��% �4! *-!"�4!#7��*2�;.�� �:&�)*�).%&"'��%*�9��/% �7% ��*.!��@A�4� +��*�%/�#%& �!�*-+-4!*�'�*%*!"�+"!-7�4!#7��*�*%�!0%-'�!��%0� 4!#7��*�%��#%& �+"!-7$�,.-+.�#%&�,-""�9�� �:&- �'�*%� �4!#2�B/�#%&�.!0��!�7% *1!1�$�#%& �7% *1!1��+%74!�#�7&)*�)-1��!""�+.�+5)�+%0� -�1�)* &+*& !"�"%))�)�*.!*�#%&� �+�-0�2�;.��-�)& � �-))&�)�*.��4� )%�!"�4 %4� *#�"%))�!'0!�+��4!#7��*�+.�+5�'- �+*"#�*%�#%&2�8%& �-�)& � � �'&+�)�*.��!7%&�*�%/�#%& �/-�!"�4!#7��*�9#�'�'&+*-�1�*.��!7%&�*�%/�#%& �!'0!�+��% �4! *-!"�4!#7��*�,.���)�**"-�1�#%& �+"!-72������������������ ��C����;.��!'(&)*� �*!5�)�7�!)& �7��*)�!�'�4.%*%)$�!�'��%*�)�%/�*.��'!7!1��+!&)�'�'- �+*"#�9#�*.��/"%%'��0��*�'& -�1�*.��-�-*-!"�0-)-*�*%�#%& �4 %4� *#2�;.-)�-)�+!""�'�D)+%4-�1E�!�"%))2�8%& �!'(&)*� �-)�!���F4� -��+�'�+"!-7)�4 %/�))-%�!"�* !-��'�*%��%*-+��'!7!1��#%&�7!#�.!0��%0� "%%5�'2�3%,�0� $�#%&�).%&"'�4%-�*�%&*�!�#�'!7!1��#%&�.!0���%*-+�'2��;.��!'(&)*� �,-""�1-0��#%&�!�+%�*!+*�*�"�4.%����&79� �!�'�)�*��F4�+*!*-%�)�+%�+� �-�1�*.��*-7�����'�'�*%�+%74"�*��*.��'!7!1���)*-7!*��!/*� �+%74"�*-�1�*.��)+%4-�1�4 %+�))2�;.��!'(&)*� �7!#����'�*%�7!5��!''-*-%�!"�0-)-*)�*%�*.��4 %4� *#�-/�*.��'!7!1��-)��F*��)-0�2������G�H��I������J�������K�������;.��!'(&)*� �&)�)�.-)�% �.� �&�'� )*!�'-�1�%/�*.���F*��*$�*#4�$�!�'�"%+!*-%��%/�*.��'!7!1��!"%�1�,-*.�5�%,"�'1��1!-��'�/ %7�.-)�% �.� �0-)-*L)M�N�-�+"&'-�1�!�#�'%+&7��*!*-%��#%&�4 %0-'�'�N�*%�+%74"�*��!�'�*!-"�'��)*-7!*��%/�*.��/"%%'��0��*O �"!*�'�'!7!1�2�8%&�,-""� �+�-0��!�+%4#�%/�*.-)��)*-7!*�2�B*�-)�-74% *!�*�*.!*�#%&� �0-�,�*.���)*-7!*��!�'�)4�!5�,-*.�*.��!'(&)*� �+%�+� �-�1�!�#�:&�)*-%�)�#%&�.!0��!9%&*�*.���)*-7!*�P�% �-/�#%&�-'��*-/#�-*�7)�*.!*�.�Q).��%7-**�'�% � �:&- ��/& *.� � �0-�,2�;.���)*-7!*��)� 0�)�!)�!�1&-'��,.���%9*!-�-�1�9-')�/ %7�"-+��)�'�4 %/�))-%�!"�+%�* !+*% )�/% � �4!- �,% 52���G�R II������� ���������G����R II������� �������S�T ������H���U��U�C�����8%&�7&)*�)&44% *�#%& �/"%%'�+"!-7�,-*.�!�< %%/�%/�=%))�'�*!-"-�1�*.��-�/% 7!*-%�� �:&- �'�9#�#%& �/"%%'�-�)& !�+��4%"-+#2�8%&�7&)*�)&97-*�!�+%74"�*�'�!�'�)-1��'�< %%/�%/�=%))�,-*.�!""�)&44% *-�1�'%+&7��*!*-%��*%�#%& �-�)& !�+��+%74!�#�,-*.-��VA�'!#)�%/�*.��"%))2��

�>�#�!'0!�+��4!#7��*�,-""�9��4! *�%/�#%& �*%*!"�+"!-7�/% �9&-"'-�1�4 %4� *#�!�'Q% �4� )%�!"�4 %4� *#�L+%�*��*)M�'!7!1�2�8%& �4%"-+#�'%�)��%*�4 %0-'��+%0� !1��/% �*�74% ! #�"-0-�1��F4��)�)�% �.%&)-�12�;.��/"%%'�4%"-+#�%�"#�+%0� )�'- �+*�4.#)-+!"�'!7!1��/ %7�/"%%'-�12��8%& �4%"-+#� �:&- �)�#%&�*%�,% 5�,-*.�#%& �!'(&)*� �9�/% �$�'& -�1$�!�'�!/*� �*.��D)+%4-�12E�<"�!)��&�'� )*!�'�*.!*�#%& �!'(&)*� �+!��%*�!44 %0��% �'-)!44 %0��#%& �+"!-7$�% �*�""�#%&�,.���% �-/�*.��-�)& !�+��+%74!�#�,-""�!44 %0��-*2�?�+%0� -�1�/ %7�!�/"%%'�-)�0� #�)* �))/&"$�9&*�,% 5-�1�,-*.�#%& �!'(&)*� ���)& �)�#%& �-�)& � �4 %+�))�)�#%& �+"!-7�!)�)7%%*."#�!�'��//-+-��*"#�!)�4%))-9"�2�

W"!-7)�3!�'9%%5�����V�

Page 7: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

������������������ ������������������������������� ����������� ����������������������������������������� �������������������������������������������������������� ������������������ �������������������������� ������������������������ ���������������������� ������������������������������ ������������������ ����������������������� ������ !"! �#$%&'()*'(�+&,*'-�./�01,(�2��������������������3452������������6��������������7��������3452�������������������� �� �������������������� ������ !"!"�81,9&'%�*:�;<1)9(�=���� ��������������������>�?�=������������������������������� ����@���������������������������?�=������������� ���������� ���������� �����������������������������=��� ����������������������������������������� ������������ ������������������������� ���� ������� !"!A�81,9&'%�:*B�+C)<-)'D�1'-�8&B(*'1<�8B*E&B%,����� ��������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������ ����������� ����������������������� ��������������������� �������F��� �������G�����������������������������������������������������������������������������������=��������������� �� ������������������FG������������������������������������� �� ���4� ����������� �������������� ��������������������������������������� ���� ���������������� ������������������������� ������������������������ ���=������������������������������������������������������������������������ ���������������������� ����������������������������������H�����������2�������������FH�2G���������������� ���������������� !A�I&JC&(%�:*B�K--)%)*'1<�81,9&'%��������������������������� ����������������������������� ��������������������������������������� ������������������������������������������������������������������L�����������2����������3�������������������������������������������� ������������������������� ����� ������������������������������������ �������������������������� ��������� ����������������3452���=���������� �� ����������� ���� ��3452�������� ����� ������ ����������������������������������������� ��������������������������������H�����������������������L������������������������������������� ������������M��� �����������������������N� ����������� �������������������������������������������� ������� ���������������������������������������O�����������������������������������������������������������������P ���������������������

Q������ ��������������� ����������� �������������������������������������������� �������=�������������������������������������� �������������������������������������������H���������������P������������������������������������������������������������������������

R�����O������������S�

Page 8: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

������������������ � ����������������� ���������������� ����������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������ ����������������������� ������ ������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������� �!�"#$#%&�'%�(%)*+',+-�./,0�/1�./23$#'%)+�4(..5�.$'#2�������� ��������������������677��������� ��������������������������������������������� ��������������� �������������������������������������89���������������������������������� ������������������������� ��������� ����������� ��������������� �������677�������������������������������������������������� �������������������:;9�999�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������<���� �������������������=��>���������������������������?�����������������������������������������������������������������������������������������@������������� ������������� ��������������A���������������������� �����������������������������:;9�999�677����������������������� �������� � ���� ���������� ��������������������������������� ���������� ������������� ������������ ����������������������������������������������������<>�����������������677��������������������B��������?����?��������?��������=���@��������677����������� � ����������C������������������������������� ���������������������������������������� ����������������� ����������������� ����������������� ������������������������������������ ����������������������������������������������677������������������������������������������6��������7�������7��������D��������E����������������� �����@�����������������������677�D��������E���������������������������������������������������������������A� ������������������������������������� 6�� ������������������������������������������������������������� �������������<�=���<���=���������������������� �������������������������������������B����������������������������������������������������������������F������������������������������������ �������������������������������������� � ��������������������������������������G�H--*+,,#%&�IJ+,0#/%,�HK/J0�L/J*�(%,J*'%)+�.$'#2�>MNO������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������� ����������� ��������������� ����������������������������� ����������������P�������������������������������

���������������������������677�������Q9��� ��������������������������������������� ����������� ��R>6D���������������������������������������Q9��� ����������?� ?�������������

7�����S�����������T�

Page 9: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

������������������ ��������������������� �������� ��� ������������� ��������������������� ����� ������������������� ������ ��� ��� ����� ��������� ������� ������� ��� ���� ������� ������������ ����� ����������������������������� �������� ������ ������� ������������������ ���� �������������������� �� ��������������������������� �������� �� ����!�� ���� ������������������� ��������������������������������������� ���������� ����� ������������������������������ ������ ������� ��� �����"�������������� ����� ������������� ��������� ���� ���������� ���� ������# ������� ����������������������$%&����� ������������� ���� ���� ��# �������������������������������'��������( ��������������� ������� ��������)�����$%&*����� �'���������� ������������� �������������������������$%&��� ������ ���������������� ������������������������# ������� ��������������������� ���� ���� ����������������������������������� ���� ���+������������ �� ������������������������ ������������# ���� ���� ������� ������� ������� ��������� ����������� ����"����� �������������������� ����'������������������ ������������� ����������������������� ���,-.-/��011234567�89:;�<435=�# ������������������ ���������������������$%&����� ������������������������������������� ��������������������� ��� ���������������������� ������� ��� ����������'������������������� ������� ������� ������� ����������� ����� ���������� ���� �������� ������������������# ��������������� ���������� ���������� ��$%&�������>?����� ���������� ��������������������� ��� ����� ����������# ��������������������� ��$%&�����$%&���� �&������@��������� �� ������������� ��$%&��A??�(�B�������B�)���C���� ��B�)���)������� ���'(�D?AED�C?F?���$%&����������� ������� �������������� ����������������������������������������������������������������������������G�������������� ��� ������ �� ����H� ������������������������� ������������������������������������������� ����������������������I���������� ������� ������������������������� ��J������ ��������� ��� ������������$%&��� ���� ����������� ����������� � �� ������������!�������$%&������ ��������������� ��J��� ��� ��� ������ ������������� ����� ��J���� ��������� �G�H�� ������������ ����������������� ��������� ���������������� ���������������������������������� �����������������G�H� ��� �����������������G�H������ ��������������# �������� ����J������� ������� �������������� �� �������������K�L���+���������������������� ��� ��$%&�� ��������������� ���� ������������������������������������������������������� �����M�������������� ��� ���������������� �������$+������ ��N'&�$O��NB�P�&�QR$O�S� (���������� ������T�

Page 10: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

���������������� ���������������� �������������� ��!����"��#���!�$%&��������'��$�&((�&�)����$���*�$&����&#�����&��($�+�������&��*��!�!�$�*�%��$�&*���'��$�(����'��*�����&+&��&,��)�-�. ����!�$%&�����* �"�����'��$�/012�(����'3*�4���&$&����*�2&#�5��-� . ��(����'���%,�$�-� . ��(����' ����$��&%�6*7�-� . ��($�(�$�'�&��$�**8�" �� �%&'�����,��'��$�%&����#�&��$�**)�-�. ��,�*������&�����!�$%&�����!�$�'��)�-�9���('��!�� ����*�$�$3*�"$����������&���!�&����$�(&$���!�'��$���&�%)�-�. ��*(���!������&��*�&,����'��$������$�)�:����*������%���&������!��+�$'� ��#�� &��*�((�$�*�� �����%���*��!�'��$�&((�&�)�-�9���('��!�� ��2$��!��!�;�**�*�,%���������� ����*�$�$8�&*�$�<��$������� ��(����'�-�9�=�*��$3*�($���%��&$'�$�(�$��-�9�=�*��$3*�!��&��$�(�$��-�:+��������!���*�$&����&���(����'���!�$%&����8��)�)�� ��4���&$&����*�2&#��-�>��������$%��&����*�-�2$�?��**�&���(�*�?��**���+����$��*�-�0��&���&��*�&��%���*�-�.&@�$���$�*8���&*��&#$��%���*8�*&��*�����$&��*8�*�����%����(&(�$*8�����8����)�1!�0:A9�����*����$�?��*(����'��$�($�(�$�'����#&� �$�%�$����!�$%&����8�'���"����$����+��&�$�<��*�����*� ������� ��$���*(������)��0:A9�%&'�&�*��$�<��*��&�������&����!�$%&�����!$�%�� ��&�=�*��$8���&�%*��@&%���$8��$�'��)�0:A9�"����($�+����'���"�� �&����&*��BC��&����&$��&'*����$�*(���������*�&���*�" �$��0:A9�$�<��*�*���!�$%&�����!$�%�'��)�0&���$�����($�+����� ��$�<��*������!�$%&��������!����&���"�� ���BC��&����&$��&'*�%&'�$�*���������*%�**&���!�'��$�&((�&�)������D�E�F������G�������� G�. ��&((�&�*�($���**��!!�$*�&�($�?����#&�����$�%��'�������������$�*��+����&�%��**��*����&����?&�+�$*&$�&��%&���$)�0:A9��&������@(&�����+�$&#���$�"&�+����%��&����*�&����@���*���*)�0����#�&��&((�&�����*�����"&�+��&�'��!�� ��$�<��$�%���*��$��@�����&�'��!�� ����%����%��&����*�*�&����"�� ���'��$�(����')�. ��&((�&�*�($���**��*�0:A93*�!��&��&�%���*�$&��+��$�+��")�2����' ����$*�%&'����'��*������($�?����#&�����$�%��'8�*���!�'���!����&��&((�&�8�'����&�����*��H�&(($&�*&��&*�($�+�����!�$����'��$�(����')�1!�'���*��H�&(($&�*&��� ���'����&�����&((�&�)�I��&�*��&��&((�&���*�&�($�?����#&�����$�%��'8�'����&�����&((�&��&!��$�'���!����*����&#&��*��&����*�$�$����&�!�������*�$&������&�%��**��)�0:A9�"�����%%���&���'���$%��&���'��$�&((�&���(����������� &��'���!�����*���)�

2��&*���������*�����$�#��&����(��*��!�����%���*)�J����( �����(��*8�&���H��(��$�#��&�*����&�*&!��(�&��)�

K�&�%*�L&��,��H�����BM�

Page 11: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

���������������� ��� ��������������������������� ����!�"����##��������������$����������� ����%�&'()�� ����*� !+�,���#�����������-��� �.�������������������$������#�����*����##����������� +�,���������� ���#���� *��&'()-���� �����$���������.������%�� ��*����!� ���#��$����� ���.�*������%� ��*��*�$����$���+�/����.���� �*��!������*��*����� ����##����������� 0�&��������������������.�*��������.�*�� �*���&�������1��*���*�2�.�*�������*�����%�!�����.����+�����������������������������1������%��3�&������������� ����!.��*�� ���.#�������� ���%�*�� �� �*������ �"��4��������� ����*���5��*+�� � 2���%��6� �"��4�����77�

Page 12: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

������������� ����������������������������� ���!� �"#�$!�����%$&'#"�(�&)��%*$ (�%�!����!%$�&$ � %$+�%�(%��,���'�%-�*�"� ����� ��& �./*�#"�(�&� %$+�%�$&!�"(� %*�%$+�)����,$�-$&'$& %�"!%$�& 0 ���!*$&'�1$ %$&'(�%� �"�!� 0'�%*��$&'�&(+�$&%�$&$&'%*�(�%�&��(�(0�&(!�+���%$&'�&( "#+$%%$&'%*$ )��+.2�"���&�%��3"$��(%��� ��&(%�%*$ !����!%$�&�)$&)��+�%$�&"&�� �,��$(456!�&%���&"+#��$ ($ ���7�(�&%*$ )��+.8�&(!�++�&% ��'��($&'%*��!!"��!7�)%*�#"�(�&� %$+�%��&(�&7 "''� %$�& )����("!$&'%*�#"�(�&%�9�&)��+�%$�&:����!%$�& 5�&�'�+�&%0;����%+�&%�)<�+���&(8�!"�$%70��(����=+��'�&!75�&�'�+�&%�'�&!70>??:8%���%[email protected]@� *$&'%�&0;:A?BCA0�����-��DE�("!%$�&���F�!%GHII?J???>K.�4/=9;�&�% �&(7�"�!�+���%�()��+%�%*��#�,��((�� .

:��$+ <�&(#��DHA

Page 13: FINAL Claims Handbook F-687 9 28 17 Final r2 · $ 2 , 1 , 0 ! 3 & ! 4 - ' 1 ! ' 5 ! 4 " ' 6 56 - # ! % ' 6 * + ,

���������������������������������������������������������� ����������������������