filipe (2004) hiperactividade

DOSSIER

PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO

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Aperturbação de hiperacti-vidade com défice de atenção(PHDA) é uma perturbaçãoque é diagnosticada com fre-

quência nas crianças e nos adolescen-tes, calculando-se que possa atingir 3a 5% dos indivíduos com idades com-preendidas entre os seis e os 12 anos.A desatenção constante, a incapacidadede estar quieto e o insucesso escolarsão sinais que alertam os pais e os le-vam a consultar o médico ou o psicólo-go. Tratando-se porém de uma pertur-bação do desenvolvimento, a PHDA pro-longa-se frequentemente pela idadeadulta, afectando cerca de 50% dosadultos a quem foi feito o diagnóstico nainfância1. Por outro lado, sendo umaperturbação com uma componente he-reditária bem demonstrada2, é identifi-cada muitas vezes nos pais e nos irmãosdas crianças a quem foi feito inicial-mente o diagnóstico3. Estudos epide-miológicos realizados em grandesamostras de adultos revelaram umaprevalência de 1 a 2,5% em populaçõescom idades superiores a 18 anos4. Ofacto de estas pessoas estarem mais su-jeitas do que a população em geral asentir determinadas dificuldades e asofrer acidentes, por descuido, bemcomo o facto de a PHDA surgir frequen-temente associada a outras doençaspsiquiátricas – entre elas a doença bipo-

lar, a depressão, a ansiedade, ou as to-xicodependências – ressaltam a im-portância do seu diagnóstico e trata-mento, tanto nas crianças como nosadultos5.

A ideia de que existe uma prevalênciamaior da PHDA no sexo masculino doque a verificada no sexo feminino temvindo a ser contestada nos últimosanos, sendo a opinião dominante a deque o que varia entre sexos não é aprevalência da PHDA, mas sim a sua ex-pressão sintomática. Assim, as rapari-gas seriam menos referidas porqueapresentam com menor frequência queos rapazes Perturbação do Comporta-mento. Os dados da investigação clí-nica, mostram ainda que as raparigasapresentam com maior frequênciaPHDA do tipo predominantemente de-satento, que tende a ter uma expressãoclínica mais tardia e é sintomatica-mente menos exuberante. Assim sendo,as raparigas seriam sub-diagnosticadase, consequentemente, menos tratadas.Finalmente, no adulto, a maior preva-lência no sexo feminino de perturbaçõesde ansiedade e perturbações do humor,poderia mascarar uma PHDA subja-cente e, consequentemente, influenciaro diagnóstico e o tratamento. Algunsestudos epidemiológicos, cobrindograndes amostras de população adul-

A perturbação de hiperactividade com défice de atenção no adulto

*Psiquiatra, Director das Áreas de Psiquiatria e Pedopsiquiatria

do CADIn (Centro de Apoio ao Desenvolvimento Infantil)

em Cascais

CARLOS FILIPE*

EDITORIAISINTRODUÇÃO

EDITORIAISPREVALÊNCIA ENTRE SEXOS

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ta, utilizando instrumentos de diag-nóstico aferidos e normalizados, confir-mam esta ideia, não mostrando dife-renças significativas na prevalência en-tre sexos4.

O diagnóstico da PHDA no adulto temde ser baseado na avaliação cuidadosae sistemática da história clínica, desdea infância, e na recolha cuidadosa dossinais e sintomas de incapacidade rela-cionados com a perturbação, não sim-plesmente na impressão clínica obtidadurante uma consulta. Assim, é funda-mental colher informação sobre exis-tência de sintomas na infância, persis-tência e presença de sintomas em várioscontextos sociais e de funcionamentoindividual (no trabalho, nos períodos delazer, em casa, na rua, com a família,com os amigos, etc.). Para além da pes-quisa de sintomas no quadro da PHDA,é ainda importante a pesquisa de ou-tros sinais e sintomas que, não sendonecessários para o diagnóstico, lhe es-tão frequentemente associados, comoas rápidas variações de humor e osacessos de «mau génio» e ainda os as-sociados a comorbilidades frequentes(perturbação de ansiedade, perturbaçãodo humor, perturbações relacionadascom substâncias, etc)6.

A forma como a PHDA se apresentanos adultos é diferente das crianças,pelo que os critérios de diagnóstico apli-cáveis a estas não são facilmente apli-cáveis aos adultos. Por exemplo, a hi-peractividade das crianças é substituí-da nos adultos pela actividade mentalincessante, pela sensação de inquie-tação e pela dificuldade do adulto em seenvolver em actividades calmas ousedentárias. Assim, o diagnóstico dePHDA nos adultos depende em grandeparte do relato feito pelo próprio e dasua descrição dos sintomas, mais doque do relato feito por terceiros. Mais

ainda, a avaliação dos sintomas noadulto pode ser difícil, se atendermos aque estes desenvolveram maior capaci-dade de se adaptarem, compensarem,ou pelo menos disfarçarem, os proble-mas de atenção, a hiperactividade ou aimpulsividade. A experiência clínica su-porta, por isso, a necessidade de seadaptarem os critérios clínicos de PHDAaos adultos7.

A adolescência é, por outro lado, umperíodo durante o qual as manifesta-ções resultantes da PHDA se podemrevelar com particular exuberância. Aimpulsividade, as mudanças de humor,as práticas de risco, o insucesso esco-lar, a iniciação no consumo de drogase álcool, as mudanças de objectivos, osprojectos que se iniciam com entusias-mo e se largam de seguida, a «preguiça»,o desencontro dos ritmos de sono evigília, os atrasos sistemáticas, são si-nais que, sendo com frequência con-fundidas com manifestações considera-das próprias da adolescência, podemrevelar a existência de uma PHDA8.

O crescimento, a vivência e, conse-quentemente, o amadurecimento dapersonalidade, contribuem para que al-gumas das manifestações mais exube-rantes, como a extrema irrequietude ouagitação, sejam raras no adulto. A im-pulsividade e, sobretudo, a desatençãotendem porém a persistir e podem cau-sar incapacidades importantes no fun-cionamento emocional e social, parti-cularmente evidentes nas relações in-terpessoais e no desempenho profis-sional. A severidade destes sintomasvaria ainda muito no adulto, bem comoo grau de incapacidade que aquelescausam9.

Os adultos com PHDA apresentamcom frequência uma baixa tolerância àfrustração, acessos de mau génio comvariações de humor súbitas e frequen-tes e uma baixa auto-estima. O receiode falharem é comum, podendo levar aque evitem situações em que possamser avaliados e a que entrem no ciclo vi-

EDITORIAISDIAGNÓSTICO DE PHDA NO ADULTO

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cioso do insucesso. Têm com frequên-cia grande dificuldade em organizar, ini-ciar e terminar tarefas, mesmo as do diaa dia, com incapacidade de estabele-cerem prioridades e de terem a noção dotempo. Com frequência se esquecem decompromissos, chegam atrasados ou àúltima hora, perdem objectos ou sim-plesmente não se recordam onde osdeixaram. Iniciam numerosos projectosentusiasticamente, mas acabam muitopoucos e levam tempo excessivo aacabá-los. Procuram constantemente anovidade e aborrecem-se facilmente coma continuação, pelo que lhes pode serdifícil manterem relações afectivas ouempregos estáveis. A desorganizaçãosistemática pode causar grande inco-modidade aos que com eles vivem ou serelacionam de perto. A impulsividade ea desatenção podem causar problemasimportantes no local de trabalho, levan-do a mudanças frequentes de emprego,quer por múltiplos despedimentos, querporque os próprios se despedem, mui-tas vezes sem olharem a consequências.

No que diz respeito à idade de iníciodos sintomas que indiciam a perturba-ção, se atendermos às classificações(DSM-IV e ICD-10) em vigor, deverãoser identificados antes dos sete anos deidade. O diagnóstico retrospectivo nosadultos pode, contudo, ser muito difí-cil, razão pela qual alguns autores pro-põem que o limite de idade seja alarga-do para os doze anos e apelam para opapel da avaliação clínica no sentido detentar apurar a existência de um inícioclaro dos sintomas mais tardio (quecontradiria a hipótese de diagnóstico dePHDA) ou, pelo contrário, se esse limi-te não pode ser identificado, sendo ossintomas referidos como tendo estadopresentes desde a infância.

Como em quaisquer outros diagnós-ticos psiquiátricos, o relato pelo própriodos sintomas sentidos na infância podeser impreciso, mais ainda quando amemória dos factos pode estar compro-metida, como acontece na PHDA. Por es-

ta razão pode ser importante obter in-formações a partir de múltiplas fontes.Os relatos dos familiares mais próximos,relatórios e informações escolares, re-latórios clínicos ou avaliações psico-lógicas são exemplos de fontes de infor-mação que podem permitir situar o diag-nóstico de PHDA na infância. O mesmose aplica à avaliação de alterações decomportamento, não só as passadasmas também as presentes, em que a in-formação daqueles que privam com opaciente pode ser muito importante. Orecurso a múltiplas fontes pode ajudarassim a identificar sintomas, valorizar ograu de incapacidade por eles provocadoe a evitar tanto o sub-diagnóstico, comoo sobre-diagnóstico de PHDA.

A maioria dos adolescentes e adultosque padecem de PHDA não estão devi-damente diagnosticados10. Assim, noscasos em que a atenção do clínico pos-sa ser despertada por um quadro su-gestivo, este deve fazer sempre umapesquisa sistemática de sinais e sinto-mas e avaliar a história desde a infân-cia, por forma a verificar a presençaeventual de critérios que possam con-firmar o diagnóstico de PHDA.

A existência de comorbilidade, mais doque frequente, é quase a regra na PHDAno adulto. Cerca de 75% dos adultoscom PHDA apresenta comorbilidadecom, pelo menos, uma segunda pertur-bação psiquiátrica e cerca de 30% co-morbilidade com duas ou mais pertur-bações. Entre estas, as mais frequen-temente comórbidas com a PHDA sãoas perturbações de ansiedade, as per-turbações do humor, as perturbaçõespor uso de substâncias e as perturba-ções da personalidade11. O diagnósticodiferencial destas perturbações e a suacaracterização (altura de aparecimento,duração, evolução, intensidade, etc) sãodeterminantes, não só para a caracte-


EDITORIAISPHDA E COMORBILIDADES

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rização da perturbação, como para oestabelecimento de prioridades e elabo-ração do plano terapêutico12.

Não sendo curável, a PHDA pode sertratada com grande sucesso, tanto nascrianças como nos adultos. A eficácia daterapêutica com psicoestimulantes so-bre a sintomatologia de base da PHDAtem sido bem demonstrada em nume-rosos estudos clínicos em crianças enum número crescente de estudos emadultos. Por outro lado, tem sido obser-vado que os adultos com PHDA quenunca foram tratados, quando com-parados com a população em geral, têmtaxas mais elevadas de insucesso esco-lar e profissional, ocupam profissõesmenos diferenciadas, têm um risco au-mentado de abuso de substâncias e es-tão com mais frequência envolvidos emsituações de risco e delinquência5.

Após o estabelecimento cuidadoso dodiagnóstico, o primeiro tempo do planode tratamento da PHDA é a abordagempsico-educacional. O paciente e a fa-mília devem ser informados, não só dodiagnóstico, como da natureza da per-turbação, sintomas associados, evolu-ção, riscos e comorbilidades frequentes,bem como dos tratamentos disponíveise respectivos mecanismos de acção. Aoportunidade que deve ser dada de colo-carem questões permite a cada umperceber melhor as dificuldades pre-sentes e passadas do paciente, dar sen-tido a numerosas situações e eventuaisconflitos, bem como uma melhor ade-são à terapêutica.

O plano terapêutico deve ser estabe-lecido tendo em consideração tanto aPHDA como possíveis condições comór-bidas. A ordem pela qual é feito o trata-mento da PHDA e das comorbilidades,depende da gravidade e natureza dasdiferentes perturbações. É, por isso, im-portante ter feito um diagnóstico dife-

rencial claro, bem como perceber quala associação que possa existir entre aPHDA e os sintomas da perturbaçãocomórbida. Um exemplo é o caso da De-pressão Reactiva, secundária à frus-tração sistemática e consequente baixade auto-estima, resultantes das dificul-dades e insucessos causados pelo défi-ce de atenção. Neste caso pode ser con-seguida uma resolução da sintoma-tologia depressiva tratando a PHDA.Um outro exemplo seria o da comorbili-dade com perturbação depressiva ma-jor, ou perturbação bipolar, situaçõesem que se impõe o diagnóstico diferen-cial e o tratamento prévio destas per-turbações, se necessário.

Uma nota especial deve ser dada arespeito das Perturbações por Uso deSubstâncias. Como já foi referido ante-riormente, a PHDA pode ser um factorde risco importante para o uso de subs-tâncias. É mesmo possível que algumasdrogas sejam usadas como auto-medi-cação, por poderem aliviar sintomascomo a sensação de inquietação, a de-satenção e as alterações do sono. Nestescasos o tratamento da PHDA poderiaajudar a diminuir os consumos. A di-minuição da impulsividade, consequen-te ao tratamento, pode ainda beneficiara manutenção da abstinência. É con-tudo controverso o tratamento com psi-coestimulantes em pessoas com con-sumos mantidos, sendo que a maioriados autores defende que em tais cir-cunstâncias o tratamento da PHDA compsicoestimulantes não deve ser inicia-do. Nestes casos o tratamento deveriaser iniciado só após um período deabstinência de várias semanas. Por ou-tro lado, e ao contrário do que até há al-gum tempo se receava, o uso de medi-cação psicoestimulante não é um fac-tor de risco que possa facilitar o iníciodo uso de substâncias, nem esta medi-cação comporta riscos de dependência;pelo contrário, vários estudos têm mos-trado que o tratamento da PHDA, usan-do nomeadamente medicação psicoes-

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EDITORIAISTRATAMENTO DA PHDA

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timulante, diminui o risco de Uso deSubstâncias na adolescência, bem co-mo diminui a percentagem de recaídaem adultos com PHDA e perturbaçõespor uso de substâncias, sem consumosrecentes.

A medicação psicoestimulante (ometilfenidato em particular) é a medi-cação de primeira linha no tratamentoda PHDA, tanto nos adultos como nascrianças. A eficácia e a segurança des-ta medicação têm sido extensamentecomprovadas13. Como segunda linha,os antidepressivos tricíclicos (em par-ticular os de acção noradrenérgica, co-mo a bupropiona e a imipramina) têmsido referidos como eficazes, diminuin-do a hiperactividade e a impulsividade,em crianças e adultos com PHDA. Estesmedicamentos, para além de terem pornorma efeitos adversos mais impor-tantes que os estimulantes, parecemser ainda pouco eficazes no tratamen-to do défice de atenção. O licenciamen-to em Portugal de novos medicamentosespecíficos para a PHDA, como a atomo-xetina, já em uso nos EUA, abrirá oleque de possibilidades de terapêuticadesta perturbação.

A PHDA é uma perturbação frequenteque se prolonga ao longo de toda a vida,que afecta ambos os sexos e pode de-terminar graus de incapacidade impor-tantes, com repercussões eventual-mente graves a nível pessoal, familiar esocial14.

A PHDA continua contudo a ser umdiagnóstico que raramente é colocado,quando se avaliam adolescentes e adul-tos, seja como diagnóstico principal,seja em comorbilidade. É, por isso, im-portante que os médicos, a partir doscuidados primários, sejam encorajadosa identificar, diagnosticar, encaminhare tratar crianças, adolescentes e adul-tos com PHDA15.

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Bibliografia recomendadaBrown TE (editor). Attention-deficit disorders and

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Endereço para correspondência:Edifício CADIn, Estrada da Malveira2750-782 Cascais. www.cadin.net


EDITORIAISCONCLUSÃO

EDITORIAISREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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