fiÈvre chez lenfant caroline bourassa, md, ccmf (mu) umf anna-laberge 15 mai 2013
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FIÈVRE CHEZ L’ENFANT
Caroline Bourassa, MD, CCMF (MU)
UMF Anna-Laberge
15 mai 2013
Plan
Fièvre sans foyer Infections bactériennes sévères (IBS) Cas Selon l’âge
Choc septique pédiatrique Techniques
Ponction lombaire Ponction vésicale Intra-osseuse
Fièvre sans foyerInfection virale bénigne(majeure partie du temps)
Infection bactérienne sévère(IBS)•Infection urinaire•Bactériémie•Pneumonie•Méningite
Infection bactérienne sévère (IBS)
PNA 3-8% des jeunes enfants avec fièvre sans foyer
Analyse peut être négative dans 20% des cas (toujours attendre la culture)
Leuco + : sensibilité 67-85% Nitrites +: spécificité 95-99%
Infection bactérienne sévère (IBS)
PNA
Fréquent chez pt < 3 mois avec bronchiolite ou IVRS
5-10% des PNA ont également une bactériémie
< 1 % des PNA ont également une méningite
Infection bactérienne sévère (IBS)
Bactériémie et sepsis 13-21% des enfants d’apparence toxique
Infection bactérienne sévère (IBS)
Bactériémie et sepsis 2-3% des enfants ≤ 3 mois
E. coli, Strep B, Listeria
2-3% des enfants de 3 à 36 mois non vaccinés H. Influenza, pneumoccoque
0.5 à 0.7% des enfants en BEG et vaccinés entre 3 et 36 mois
Infection bactérienne sévère (IBS)
Pneumonie (et sinusite) Souvent Sx spécifiques associés
Toujours dans le DDX des enfants avec des conditions chroniques (FKP, Néo, etc.)
Sinusite très peu probable chez l’enfant de moins de 3 ans (formation sinus incomplète)
Infection bactérienne sévère (IBS)
Méningite 1% enfants fébriles < 3 mois
< 3 mois: E.coli, Strep B, Listeria > 3 mois: Pneumocoque, Méningocoque, Staph
aureus
PL positive si > 30 GB dans LCR chez 0-30 jours et si > 10 GB chez l’enfant de plus d’un mois
Fièvre sans foyer
Chez l’enfant avec fièvre sans foyer, la décision sur l’investigation / le traitement se fait
d’abord selon l’âge.
Tout enfant d’apparence toxique devrait avoir un bilan septique complet et devrait être
admis pour avoir des antibiotiques parentéraux.
(Gestalt LR >22)
Que faites-vous?
H, 25 jours, température à 38.5 R x 12h
H, 2 mois 1/2, température ad 39 x 36h, aucun foyer, BEG
F, 12 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, vaccins à jour, BEG
F, 18 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, non vaccinée, BEG
Fièvre sans foyer - 0-30 jours Peu / pas d’indice sur la cause d’infection (histoire / EP
souvent peu fiables)
Relativement immunosupprimé Opsonisation diminuée Fonctions des macrophages--
& neutrophiles diminuées Peu d’IgG en réponse aux
bactéries encapsulées
Haut risque de IBS (12%)
Fièvre sans foyer - 0-30 joursHistoire
A-t-il fait de la fièvre? Oui. J’ai pris sa température et il était a 37! Oui. Il a la peau plus rouge. Oui. Il a moins mangé. Je sais pas… Nous on utilise le thermomètre
dans l’oreille et il n’en faisait pas, mais l’infirmière nous a dit que oui…
Température à combien? Rectale? Depuis combien d’heures / de jours?
Fièvre sans foyer - 0-30 joursHistoire
HMA: Symptômes (respiratoires / GI / uro) Comportement (boires, irritabilité, activités) Contacts infectieux Inquiétude parentale
ATCD: Maladie Hx de grossesse Naissance (Strep B / ITSS chez la mère, rupture prolongée
des membranes) Rx (ATB récents?) / All / (Vaccins)
Fièvre sans foyer - 0-30 joursExamen physique
Signes vitaux (insister!) - TA et RR importants! Reconnaître l’apparence toxique
Irritable / inconsolable Mauvaise perfusion Diminution du tonus / niveau d’activité / léthargie
Peau / muqueuses / ombilic / membres Déshabiller l’enfant complètement!
Sx méningés souvent absents Seulement 27% de rigidité nucale dans les cas de
méningite Fontanelle bombée = signe tardif
Fièvre sans foyer - 0-30 joursInvestigation
« No Brainer » = bilan septique complet FSC Hémocultures A/C urine (cathé ou pct) PL RXP si Sx respiratoires
RR > 50, rales, ronchis, tirage, sibilances, grunting, stridor, rhinite, battement des ailes du nez, toux
Fièvre sans foyer - 0-30 joursLes pathogènes Strep groupe B
E. coli & autres bacilles gram négatif
Listeria
Entérocoque HSV
Fièvre sans foyer - 0-30 joursTraitement Admission pour tous Antipyrétique:
Acetaminophène:15mg/kg/dose PO / IR q 4h (max 80mg/kg/j)
Ibuprofen:10mg/kg/dose PO q 6-8h
ATB empiriques ad résultats des cultures: Ampicilline (50mg/kg q 6h) & Cefotaxime (50mg/kg q 6h) Ampicilline (50mg/kg q 6h) & Gentamicin (2.5mg/kg bid) PAS de ceftriaxone chez < 1 mois
(risque d’hyperbilirubinémie)
Fièvre sans foyer - 0-30 joursTraitement
Ajout d’acyclovir (20mg/kg/jour q8h) si: Apparence toxique Vésicules mucocutanées
(faire PCR sur vésicules aussi) Hx maternelle de HSV Convulsions Augmentation des enzymes hépatiques Pléocytose du LCR (GB)
Fièvre sans foyer - 30-60 jours
Protocole de Philadelphie (pt en BEG) Bilan septique complet Congé si:
GB > 5000 et < 15 000 et < 20% « bands » Analyse d’urine négative (GB < 10) RXP N (si applicable) LCR < 8 GB
Traitement empirique et admission si un des critères n’est pas rencontré
Sensibilité 98% / VPN 99.7% Ne s’applique pas si enfant immunosupprimé
Fièvre sans foyer 60 jours à 6 mois
Protocole de Philadelphie (conservateur pour 60 à 90 jours)
vs A & C d’urine seulement
vs A&C d’urine, FSC, hémocultures
Nécessaire si enfant non vacciné Si GB > 15 000: Suspecter bactériémie et considérer
traitment d’emblée avec ceftriaxone IV (peu fiable) Si GB > 20 000: Considérer PL & RXP CRP? Procalcitonine?
Fièvre sans foyerMarqueurs d’infection
LR +(Rule-in, specificité)
LR -(Rule-out, sens)
GB 2.11 (1.63-2.74) 0.58 (0.46-0.73)
CRP 3.10 (2.48-3.87) 0.34 (0.25-0.46)
Procalcitonine 2.69 (1.87-3.87) 0.25 (0.15-0.40)
Ann Emerg Med. 2012 Nov;60(5):591-600. 2012 Aug 22.Comparison of the test characteristics of procalcitonin to C-reactive protein and leukocytosis for the detection of serious bacterial infections in children presenting with fever without source: a systematic review and meta-analysis.Yo CH, & Al Taipei, Taiwan.
Fièvre sans foyer6 à 36 mois
Histoire / EP généralement plus fiables Sx méningisme peuvent être absent chez les
moins de 2 ans Investigation:
A & C d’urine seulement chez: Filles 6-24 mois Garçons 6-12 mois Garçons 12 à 24 mois si non circoncis
(FSC, PRC, PCT?) & Hémocultures à ajouter si non vacciné
Fièvre sans foyer> 36 mois
Généralement Hx / EP plus facile Pas d’investigation nécessaire d’emblée si
immunisation à jour Si fièvre prolongée: Investigation à faire
Fièvre sans foyerQue faites-vous?
H, 25 jours, température à 38.5 R x 12h? Investigation :
« No Brainer » = bilan septique complet
RXP si Sx pneumo Admission Traitement:
Tylenol / advil Ampi & Cefotaxime ou Ampi & Gentamicine Acyclovir si indication
Fièvre sans foyerQue faites-vous?
H, 2 mois 1/2, température ad 39 x 36h, aucun foyer, BEG? Investigation:
Protocole de Philadelphie (conservateur) vs AC urine vs AC urine, (FSC, PCR, PCT) et Hémocultures
Traitement selon investigation
Fièvre sans foyerQue faites-vous?
F, 12 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, vaccins à jour, BEG? Investigation: A&C d’urine Si négatif: Revoir si fièvre persiste encore 48-72h pour
bilan plus complet
Fièvre sans foyerQue faites-vous?
F, 18 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, non vaccinée, BEG? Investigation: A&C d’urine, FSC, PCR ou PCT,
Hémocultures Traitement selon Revoir si persistance fièvre
Fièvre sans foyerMessages clés
Enfant d’apparence toxique: Toujours bilan septique complet et admission
BEG < 30 jours : Bilan septique complet et ATB IV
d’emblée 30-60 jours: Bilan septique complet ± ATB > 60 jours: Minimalement A&C d’urine Si non vacciné: Penser à bactériémie
Choc septique pédiatrique
PALS ?
Choc pédiatriqueDéfinitions
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Choc pédiatriqueDéfinitions
RC max 0-2 ans: 180TAsys min 0-6 ans: 75 (70 + âgex2)PediSTAT
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Choc pédiatrique Définitions
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Le choc peut être défini avec des variables cliniques, hémodynamiques ou biochimique
Choc pédiatrique
Choc compensé Tachycardie Sang dirigé vers organes vitaux
Diminution perfusion périphérique Oligurie Iléus
Choc hypotensif Trouvaille tradive Dommage aux organes Arrêt cardiaque imminent
Choc pédiatriquePathophysiologie
O2 insuffisant p/r aux demandes Souvent perfusion inadéquate Débit cardiaque bas (contrairement à l’adulte) Types:
Hypovolémique Distributif (septique, anaphylactique, neurogénique) Cardiogénique Obstructif
Choc pédiatriquePathophysiologie
Débit cardiaque = volume d’éjection x FC
Remplissage
Contractilité
(post-charge)
SEPTIQUE:Contrairement aux autres chocs pédiatriques, souvent DC N ou élevé et résistances vasculaires diminuées.
Choc pédiatriquePathophysiologie
O2 inadéquat SVO2 bas hypoxie cellulaire Acide lactique Mort cellulaire Dysfonction des organes Mort
SEPTIQUE:
Choc septique pédiatriqueL’ABC
A: État d’éveil souvent diminuéB: Tachypnée (fièvre / sepsis / pneumonie / ARDS)
O2, BiPap, intubationC: Tachycardie
Hypotension ou TANAugmentation du refill capillaireExtrémités chaudes (VD) ou froides (VC) Voies / Moniteur (TA / Sat / T / Débit urinaire) Bolus 20 cc/kg NS (x 3, 4 ou plus…ad 200ml/kg)
D: État de consience souvent aNE: Température / Rash, pétéchies
Choc septique pédiatriqueExamens / tests
Déterminer la source du choc EP et Bilan septique complet
Évaluer l’atteinte des organes Cardio: pH, lactates Respiratoire: PaO2, PCO2
Hématologique: plaquettes, coag (CIVD) Hépatique: bili, ALT Rénal: creat
Identifier les anomalies métaboliques Glycémie, K, Ca
Choc septique pédiatrique Prise en charge secondaire
Réhydratation agressive à poursuivre Inotropes
Dopamine 1er choix pédiatrique (controversé) 10mcg/kg/min Mettre 6mg/kg de dopoamine dans 100cc de D5 Chaque ml/h correspondra alors à 1ug/kg/min (10cc/h)
Épinéphrine (ou norépinéphrine dans choc chaud) 0,1mcg/kg/min (ad 1mcg/kg/min) Mettre 0,6mg/kg d’épi (6ml/kg d’épi 1:10 000) dans 100cc de D5 Chaque ml/h correspondra alors à 0,1mcg/kg/min (1 à 10cc/h)
Choc septique pédiatriquePrise en charge
1ere dose ATB STAT Idéalement prélèvements faits Tx empirique:
< 1 mois: Ampicilline + Gentamicine (ou cefotaxime) 1 à 3 mois: Ampi + Cefotaxime > 3 mois sans foyer ou foyer pulmonaire : Cefotaxime
ou ceftriaxone + Cloxa ou Vanco > 3 mois & foyer abdo: piptazo > 3 mois & foyer uro: Ampi + Genta
Corriger anomalies métaboliques Attention hyper et hypothermie Hypoglycémie
< 30jours: D10: 2.5-10ml/kg (HSJ recommande tjrs D10) 30j à 2 ans: D25: 2-4 ml/kg > 2 ans: D50 1-2ml/kg
Calcémie HypoCa: CaCl 10% 0,2ml/kg (20mg/kg)
Kaliémie HyperK: Gluconate de Ca 0,1ml/kg + BIC 1mEQ/kg
Choc septique pédiatriquePrise en charge
Choc septique pédiatriquePrise en charge
Choc réfractaire Ne répondant pas à la réplétion volémique et aux
inotropes Hydrocortisone (2mg/kg) chez le patient à risque
(dosage cortisol de base pré si possible) Purpura fulminans (Waterhouse-Friderichsen) Trouble congénital adrénalien Utilisation récente de stéroïdes
Choc septique pédiatriquePrise en charge
Choc réfractaire Penser à d’autres co-morbidités:
Choc cardiogénique? Canal artériel perméable? (nouveau-né) Trouble métabolique (Ca, K, acidose) Pneumothorax Épanchement péricardique HypoT4 Saignement? Source d’infection non retirée? *tissus nécrotique / tampon Vérifier l’équipement (tubulures)
Choc septique pédiatriquePrise en charge
Lorsque stabilisé: organiser transfert USIP Intubation ? Sonde/Levine Voies fiables Personnel
Choc septique pédiatrique Messages clés
EP / bilans complets Réplétion volémique agressive Amines (dopa, epi) PRN ATB stat *selon l’âge et foyer suspecté Corriger anomalies métaboliques PRN Penser organiser transfert
Techniques pédiatriques
Techniques pédiatriquesPonction lombaire
Contre-indications: Cellulite au site de la ponction Lésion du CNS causant HTIC (scan si anomalie à
l’examen neuro, DEC ou convulsion) Plaquettes < 20 000 (absolu) ou < 50 000 (relatif) Héparine dans dernier 24h Hémophilie, vWB, coagulopathie Trauma a la colonne lombaire
Techniques pédiatriquesPonction lombaire
Préparation: Obtenir le consentement (procédure + sédation) Présence d’un parent? Préparer le matériel
Aiguille 22
1&1/2’’ pour < 2 ans
2&1/2’’ pour 2 à 8 ans
3&1/2’’ pour > 8 ans
Techniques pédiatriquesPonction lombaire
Position
Sédation (Sucrose) Kétamine 1.5mg/kg IV Versed 0.05mg/kg + Fentanyl 1mcg/kg IV
Techniques pédiatriquesPonction lombaire
Nommer les structures?
Techniques pédiatriquesPonction lombaire Ponction a/n L4-L5 ou L3-L4 Trucs:
Plus haut Vérifier souvent Direction de l’aiguille (nombril) Positionnement de l’enfant Rotation de l’aiguille
0,5cc/tube #1: Décompte cellulaire #2: Biochimie (protéines, glucose) #3: Culture et gram #4: PCR Herpès
Techniques pédiatriquesPonction lombaire
Bactérien Viral
GB > 1000/mm3< 1000/mm3
(N ad 30 chez NNé)
Polymorpho-nucléaire (%)
> 80% 1-50%
Glucose diminué augmenté
Protéines augmenté diminué
Techniques pédiatriquesPonction vésicale
Techniques pédiatriquesPonction vésicale
Obtenion d’urine stérile chez l’enfant < 2ans & cathétérisme impossible
Équipement: Gants stériles Désinfectant (iode / chlorexidine) Aiguille 22, 1/2 pouce longueur Seringue (10-20cc)
Techniques pédiatriquesPonction vésicale
Technique Confirmer vessie pleine par écho (optionnel) Anesthésie locale (optionnel) Positionner l’enfant
Décubitus dorsal Hanches fléchies &
en abduction Désinfection Localisé site pour insertion de l’aiguille (1-2 cm au dessus symphyse)
Techniques pédiatriquesPonction vésicale
Technique (suite) Insérer l’aiguille à 80o (céphalade) en retirant Si aucune urine retirée, tenter à 90o
Pansement Observation
Complications possibles: Perforation intestinale Hématurie Infection
Techniques pédiatriquesIntra-osseuse
Techniques pédiatriquesIntra-osseuse
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0900916
Références Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, et al. Is urine culture necessary to rule out urinary
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Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. Pediatr Clin North Am 2006; 53:167
Prise en charge des infections urinaires, Service de pédiatrie générale du CHU Sainte-Justine, lignes directrices révisées février 2012, www.urgencehsj.ca.
INESSS, Guide en antibiothérapie - Serie 1, 2009, www.inesss.qc.ca
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub3
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Gorelick, Kathy N. Shaw and Kathleen O. MurphyPediatrics 1997;99;6- DOI: 10.1542/peds.99.5.e6
Références Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric
Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8.
• Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8.International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.SourceFCCM Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA.