field order form english · 2019. 3. 12. · field order form/訂貨單 中文...
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Field Order Form ENGLISH
Household Household Name: Zip Code: First Order
No Yes
Income Level: % of Average Median Income
< 30% AMI < 50% AMI < 80% AMI
> 80% AMI Unknown
Homeless: No Yes Unknown
Total # of People in Household:
Primary Caregiver: Single-Parent Household Two-Parent Household Foster Parent Grandparent/Relative Other
Caregiver Employment Status:
Full-Time Part-Time Unemployed Unknown
Primary Caregiver on Disability:
Yes No
Recipient Recipient’s Name: Birthdate/Due
Date: Month
Year
Gender: Male Female Unknown
Height: Inches
Weight: Lbs.
Clothing Size: Shoe Size: Shoe Width:
Medium Wide Narrow
Clothing Sizes Maternity: 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 Preemie, 0-3m, 3-6m, 6-9m, 12m, 18m, 24m/2T, 3T, 4T, 5/5T, 6, 7, 8, 10, 12, 14 1XL, 2XL, 3XL
Shoe Sizes: Child: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Youth: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Adult: 8, 9, 10, 11
Demographics Race/Ethnicity: American Indian or Alaska Native Asian / Asian American Black / African American
Latino / Hispanic Native Hawaiian / Pacific Islander White / Caucasian
Multi-Racial Other Race Unknown
No Yes Unknown Military Service
No Military Service Child of Parent Active Service Parent Military Service (past or present) Partner of Person in Active Military Unknown
Refugee / Immigrant
Limited English Proficiency
Disability
By providing this information I acknowledge that I have given permission to have this information entered into the secure EBC Ordering System as it is required to complete this order.
___________ (Caregiver Initials)
Disclaimer: Data will be used for EBC internal use only, all information will be kept confidential
Orden de pedido
SPANISH /
ESPAÑOL
Familia Nombre del adulto: Código postal: Primera
orden No Si
Nivel de Ingresos: % ingreso promedio medio
< 30% AMI < 50% AMI < 80% AMI
> 80% AMI No se
Sin hogar: No Si No se
Total # de personas en la casa:
Cuidador primario: Padre soltero Dos padres Padre de crianza Abuelos/familiares Otro
Estado de empleo del cuidador primario:
Tiempo completo Medio tiempo Sin empleo No se
El cuidador primario tiene discapacidad:
Si No
Destinatario Nombre del destinatario: Fecha de
cumpleaños/o que nace el bebé:
Mes Año
Genero: Masculino Femenino No se
Altura: Pies pulgadas
Peso:
libras
Talla de ropa: Talla de zapatos: Ancho de zapatos:
Mediano Amplio Delgado
EJEMPLOS DE LAS DIFERENTES TALLAS:
Tallas de ropa: Maternidad: 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 Prematuro, 0-3m, 3-6m, 6-9m, 12m, 18m, 24m/2T, 3T, 4T, 5/5T, 6, 7, 8, 10, 12, 14 1XL, 2XL, 3XL
Tallas de zapatos: Niño: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Adolescentes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Adulto: 8, 9, 10, 11
Datos demográficos Raza/etnicidad: Nativo americano/nativo de
Alaska Asiático / Asiático Americano Negro / Africano Americano
Latino / Hispano Americano Nativo de Hawái / Islas del Pacifico Blanco / Caucásico
Diferentes razas Otra raza No se
No Si No se Servicio Militar
No en el servicio militar Hijo o Padre de un activo military Padre en el servicio militar (pasado o presente) Pareja de un activo militar
No se
Refugiado / Inmigrante
Dominio limitado del inglés
Deshabilitado
Al proporcionar esta información, reconozco que he dado permiso para que esta información se ingrese en el sistema seguro de pedidos de EBC, ya que se requiere para completar el pedido.
___________ (Iniciales de la persona que lleno el formulario)
Renuncia de responsabilidad: los datos se utilizarán solo para uso interno de EBC, toda información se mantendrá
confidencial.
Field Order Form/訂貨單 中文
Household/家庭資料
Household Name 姓: Zip Code 郵區號: 首度訂貨
否
是
家庭平均收入百分比
< 30% AMI < 50% AMI < 80% AMI
> 80% AMI
不知
是否居無定所
否
是
不知
家庭人口數
家主資料
單親
雙親
寄養
祖父母或親戚
其他
家主就業情況
全職
半職
待業
不知
家主是否殘障
是
否
Recipient/接受訂貨者資料
Recipient’s Name/姓名: Birthdate/Due Date 生
日或預產期:
月
年
Gender/姓別:
男
女
不知
Height 身高:
吋
Weight 體重:
磅
Clothing Size 衣服尺寸: Shoe Size 鞋子尺寸: Shoe Width 鞋子寬度:
中
寬
窄
Clothing Sizes 衣服尺寸 Maternity 孕婦裝尺寸: 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18
Preemie, 0-3m, 3-6m, 6-9m, 12m, 18m, 24m/2T, 3T, 4T, 5/5T, 6, 7, 8, 10, 12, 14 1XL, 2XL, 3XL
Shoe Sizes 鞋子尺寸 兒童: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 青年 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 成人: 8, 9, 10, 11
Demographics/人口資料
Race/Ethnicity 人種:
美洲原住民或阿拉斯加居民
亞洲人或美籍亞洲人
黑人或非洲人
拉丁或西班牙籍
夏威夷或太平洋島民
白ㄖㄣˊ
多元族群
其他
不知
否 是 不知 參與軍方服務
不曾參與
軍人子女
家長過去或目前任職軍方
身為軍人家長
不知
難民或移民
英語能力有限
殘障
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我明白上述所提供資料系根據 EBC 訂貨系統所需 ___________ (簽名)
本資料僅供內部使用並絕對保密