fidel almanza chico tesis junio

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICOFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE TITULACION

EFICACIA Y SEGURIDAD DE DOS ESQUEMAS DE ANALGESIA POSTOPERATORIA CON BUPIVACAINA HIPERBARICA 150 MCG/KG MAS

CLONIDINA 30 MCG Y BUPIVACAINA HIPERBARICA 150 MCG/KG MAS CLONIDINA 15 MCG. EN PACIENTES POSTOPERADAS DE CESAREA EN EL

HOSPITAL MATERNO INFANTIL DEL ISSEMYM.

INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ESTADO DE MEXICO Y MUNICIPIOSHOSPITAL MATERNO INFANTIL

TESIS

PARA OBTENER DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGIA

AUTOR DE TESIS: M.C. FIDEL ALMANZA CHICO

DIRECTOR DE TESIS: E. EN ANEST. ERILUZ BASILIO ENCARNACIONASESOR DE TESIS: E. EN ANEST. MARTHA ARACELI CASTAÑEDA MAGAÑA

REVISORES DE TESIS: DR. EN HUM. ARTURO GARCIA RILLOE. EN ANEST. J. MARIOL PALACIOS LARAE. EN ANEST.JUAN CARLOS SANCHEZ MEJIAE. EN ANEST. MARTHA ARACELI CASTAÑEDA MAGAÑA

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RESUMEN:

Estudios previos reportan que en las primeras 24 horas después de procedimiento quirúrgico 40% de los pacientes presentan algún grado de dolor. Se ha demostrado las ventajas que ofrece una adecuad analgesia en el postoperatorio inmediato de una cesárea, a su vez la literatura apoya el uso fármacos para uso a nivel intrateca. La Clonidina es el único a-2 agonista aprobado por la FDA para administración intratecal, y ha demostrado tener efecto analgésico sinérgico cuando se administra conjuntamente con anestésicos locales. Estudios actuales demuestran que el uso de la clonidina con la bupivacaína intratecal mejora la analgesia postoperatoria en pacientes para cesárea. Su analgesia es dosis-dependiente así como sus efectos adversos que son hipotensión, bradicardia y sedación pero no está asociada a depresión respiratoria ni a prurito. Se ha comprobado que dosis bajas de Clonidina de 15 mcg son eficaces para el control del dolor postoperatorio en cesáreas, sin presencia de efectos adversos. El objetivo del presente estudio fue el determinar eficacia de dos esquemas de analgesia postoperatoria en pacientes postoperadas de cesárea en el Hospital Materno Infantil del ISSEMYM. Se estudiaron 70 pacientes sometidas a cesárea, las cuales se dividieron en dos grupos y de forma aleatoria se asigno uno de los siguientes tratamientos: bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 30 mcg y bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 15 mcg. Se observó que dosis de 30 mg de clonidina proveen un control adecuado del dolor postquirúrgico hasta por 240 minutos con efecto hemodinámico tolerable. Que 15 mg de clonidina tiene menor repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente y que 30 mg de clonidina prevé analgesia por un periodo de tiempo mayor.

Summary

Previous studies report that in the first 24 hours after surgical procedure 40% of patients have some degree of pain. It has demonstrated the advantages of a appropiate postoperative analgesia in cesarean section; in turn the literature supports the use of drugs for use at intrathecal level. The Clondina is the only a-2 agonist approved by the FDA for intrathecal administration, and has demonstrated synergistic analgesic effect when administered in conjunction with local anesthetics. Current studies show that the use of intrathecal clonidine to bupivacaine improves postoperative analgesia for cesarean section patients. His is dose-dependent analgesia and adverse effects are hypotension, bradycardia and sedation but is not associated with respiratory depression or pruritus. It has been shown that low doses of 15 mcg clonidine are effective in controlling postoperative pain in cesarean section without the presence of adverse effects. The aim of this study was to determine efficacy of two schemes for postoperative analgesia in patients post operated of caesarean section in the Hospital Materno

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Infantil of ISSEMYM. 70 patients were studied undergoing caesarean section, which were divided into two groups and were assigned randomly to one of the following treatments: hyperbaric bupivacaine 150 mcg / kg plus clonidine 30 mcg and 150 mcg hyperbaric bupivacaine / kg plus clonidine 15 mcg. It was found that doses of 30 mg of clonidine provide adequate control of postoperative pain for up to 240 minutes with tolerable hemodynamic effect. 15 mg of clonidine has a lower impact on the patient's hemodynamic status and 30 mg of clonidine provides analgesia for a longer period

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INDICE

Titulo 1

Resumen 2

Marco Teórico 5

Planteamiento del problema 17

Justificaciones 18

Hipótesis 19

Objetivos 20

Metodología 21

Operacionalización de variables 22

Selección de muestra 23

Criterios de selección 24

Procedimiento 25

Instrumento de investigación 26

Implicaciones Éticas 27

Resultados 28

Discusión 35

Conclusiones 37

Anexos 38

Bibliografía 53

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ANTECEDENTES

McCaffery (1972) define el dolor como "La persona que lo experimenta dice que es, y existe cada vez que dice que es". (Merskey y Bogduk, 1994). El dolor es una experiencia individual y un complejo fenómeno influenciado por factores biológicos, psicológicos y sociales.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor proporciona una definición amplia del dolor como " El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial de los tejidos o descrito en términos de tal daño".(1,2)

Su control insuficiente produce una serie de efectos colaterales indeseables los cuales modifican de forma importante la homeostasis. La suma de los efectos adversos generados como consecuencia de la fisiopatología del dolor agudo influye directamente en la morbi-mortalidad postoperatoria por lo que es importante su control eficiente.

Se reporta que en las primeras 24 horas después de procedimiento quirúrgico 40% de los pacientes presentan dolor.(3) El adecuado control del dolor después de la cirugía es importante para evitar eventos adversos, tales como taquicardia, hipertensión, isquemia miocárdica, disminución de la capacidad vital y la ventilación alveolar, neumonía, retardo en la curación de heridas, insomnio.(4)

Si el control del dolor tiene éxito se permite además acelerar la recuperación, promoviendo la movilización temprana, disminuyendo la morbimortalidad, estancia hospitalaria y disminuir los costos.(5) A su vez se ha observado que un manejo deficiente del dolor puede ser causa de dolor crónico persistente después de una cirugía.(6) El dolor postoperatorio se ha atribuido a dos mecanismos: la inflamación y el corte directo de los filetes nerviosos.(7)

BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL DOLOR

Los impulsos producidos por los estímulos dolorosos se transmiten desde la periferia hasta el sistema nervioso central. Para que todo este proceso ocurra es necesaria la existencia de unos receptores periféricos del estímulo, de unos neurotransmisores y de unas vías de conducción de las sensaciones dolorosas.Los receptores llamados nociceptores, codifican la intensidad, localización y duración de la sensación dolorosa a un estímulo dado. Posteriormente, esta sensación dolorosa es transmitida a la médula espinal.(8,9) Para tratar el dolor agudo postoperatorio adecuadamente es necesario, tener conocimiento de su neurofisiología.(10)

Las encuestas recientes indican que el dolor postoperatorio sigue siendo tratado inadecuadamente. Además, algunos estudios indican que un aumento de dolor en

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el preoperatorio se asocia con una alta probabilidad de desarrollo del dolor postquirúrgico sostenido.(11)

CLASIFICACION DEL DOLOR.

A. Dolor agudo Se define como aquel que es causado por estímulos nocivos debido a lesiones, enfermedad o función anormal de músculos o vísceras. Hay tres tipos de dolor: 1) Superficial 2) Somático profundo y 3) Visceral.

B .Dolor crónicoEl dolor crónico se define como aquel que persiste más allá del tiempo razonable de curación, y este período varía entre 1 y 6 meses.(9,12)

FISIOLOGIA DEL DOLOR.

La médula espinal constituye la primera estación sináptica. Las fibras nerviosas aferentes llegan al asta dorsal de la médula hasta conectar con neuronas o interneuronas. Estas neuronas denominadas láminas se encuentran a nivel del asta dorsal. Las fibras A-δ contactarán con neuronas en las láminas I, II y III, y de ahí partirán por tractos espinotalámicos y espinorreticulares hasta centros superiores: tálamo y córtex sensorial.Las fibras C conectan con las neuronas estas hacen sinapsis con interneuronas cuyos axones descienden y terminan en las motoneuronas, y con neuronas simpáticas produciendo reflejos espinales y las manifestaciones simpáticas del dolor agudo y crónico. Ascienden por los mismos tractos pero de forma lenta, traduciendo una sensación difusa del dolor. Por los tractos espinorreticulares llegan a la formación reticular y de allí al sistema límbico e hipotálamo.(13)

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

La activación de los nociceptores da lugar a la generación de potenciales de acción que inducen, a su vez, la liberación de neurotransmisores en el asta dorsal de la médula espinal. De éstos, los principales son: Glutamato, que da lugar a potenciales sinápticos rápidos en las neuronas del asta dorsal, mediados por receptores AMPA, y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las terminaciones tipo C. Además, las fibras aferentes de las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal pueden liberar antidrómicamente sustancias químicas proinflamatorias dando lugar a la llamada inflamación neurogénica de los tejidos lesionados.(14)

1.- Mediadores del dolor6

Hidrogeniones: En los procesos inflamatorios se puede ver como el pH es capaz de sensibilizar a los nociceptores y producir dolor.

Adenosina trifosfato (ATP) Se encuentra en el asta posterior de la médula espinal y es capaz de provocar una excitación neuronal.

Serotonina: La acción nociceptiva de la serotonina tiene su lugar mediante la apertura de los canales de sodio. En el SNC las neuronas serotoninérgicas están implicadas en la transmisión nociceptiva y en la inhibición del dolor inducida por agonistas opiáceos. También tiene un efecto inhibitorio en la transmisión del dolor a nivel de la médula espinal y en el cerebro.(15,16)

Noradrenalina: Conduce a la excitación de los nervios lesionados o a la sensibilización de nociceptores a través de la síntesis de prostaglandina I2.

Bradicinina: Es un péptido producido por la acción de proteasas tisulares y plasmáticas (calicreínas). Es capaz de inducir la síntesis y liberación de otros mediadores de la inflamación, como los prostanoides a partir del ácido araquidónico y las citotóxicas. La bradicinina es uno de los más potentes inductores de dolor presentes en tejidos lesionados.

Prostaglandinas: Son sustancias derivadas del metabolismo del ácido araquidónico como productos de la actividad enzimática de la ciclooxigenasa. La vía de la ciclooxigenasa transforma el ácido araquidónico en endoperóxidos, que pasan a prostaciclina y prostaglandina E2.

Leucotrienos: Los leucotrienos son derivados del metabolismo del ácido araquidónico. Estimula la liberación por otras células de sustancias neuroactivas (por ejemplo, contribuyen a la síntesis de eicosanoides).

Factor de crecimiento nervioso (NGF): Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados por el nociceptor. Su producción se eleva en tejidos inflamados, estimulando la liberación de diversos péptidos Sustancia P: Su acción predominante es excitatoria lenta. Estos efectos contribuyen a la respuesta inflamatoria y a la sensibilización de nociceptores.

Citocinas: La idea tradicional del micro-ambiente post-trauma revela que la migración de leucocitos asociados a la inflamación es la responsable de la segregación de los mediadores químicos que generan el dolor. Sin embargo, las evidencias actuales nos sugieren que las citocinas proinflamatorias participan en el proceso nóxico. Algunas citocinas pueden tener acciones pro o antiinflamatorias, interleucinas (IL) 1, 2, 6, 7 y FNT (factor de necrosis tumoral). Las antiinflamatorias son IL-4, IL-10, IL-13 y FTCβ (factor transformador de crecimiento β).(9,16,17)

MODULACION DEL DOLOR.7

La lesión quirúrgica provoca dos diferentes tipos de hiperalgesia. La modulación del dolor se realiza a nivel periférico en los nociceptores, en la médula o las estructuras supraespinales.

A. Hiperalgesia primariaLa sensibilización de los nociceptores resulta en disminución del umbral, aumento en la frecuencia de la respuesta a una misma intensidad del estímulo, disminución en la latencia de la respuesta y disparo espontáneo aun después de la suspensión del estímulo. Tal sensibilización ocurre sobre todo se produce para estímulos térmicos y mecánicos.

B. Hiperalgesia secundariaLa inflamación neurógena también llamada hiperalgesia secundaria. Esta en relación con la magnitud, la duración y el grado de lesión de los tejidos.(8)

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EVALUACIÓN DEL DOLOR

El dolor, como cualquier otro síntoma o signo clínico, debe evaluarse adecuadamente. Su cuantificación debe realizarse mediante el uso de escalas, de las cuales hay una gran variedad según los objetivos para los que se utilizan.El dolor es subjetivo; esto significa que nadie mejor que el propio enfermo sabe si le duele y cuánto le duele; por lo tanto, siempre tenemos que contar con el paciente al hacer la valoración del dolor. Pero al ser una sensación emocional subjetiva y desagradable, resulta muy difícil su evaluación, ya que no existe ningún signo objetivo que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor.En contra de lo que generalmente se piensa, ninguno de los signos físicos tales como el aumento de la FC, TA, FR o cambios en la expresión facial que acompañan al fenómeno doloroso mantienen una relación proporcional a la magnitud del dolor experimentado por el paciente. Medir “es el proceso de asignar números a las propiedades específicas de acontecimientos, procesos, objetos o personas” La medición subjetiva es la forma más frecuentemente utilizada para medir el dolor. Existen numerosos métodos psicofísicos para evaluar los distintos rangos de dolor.(18)

ESCALAS DE MEDICIÓN

En la cuantificación del dolor siempre hay que intentar utilizar escalas de medida. Éstas nos permiten hacer una valoración inicial y comprobar el efecto de los tratamientos administrados.No existe una escala perfecta, pero siempre es necesario utilizarlas. Existen varios tipos.

Escalas subjetivas

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En estas es el propio paciente el que nos informa acerca de su dolor. Hay varios tipos:Escalas unidimensionalesa) Escala verbal simpleb) Escalas numéricasc) Escala analógica visual.d) Escala de expresión facial.

Escalas multidimensionalesLa más conocida, el cuestionario de McGill, Por su complejidad, este cuestionario es de poca utilidad en la valoración del dolor postoperatorio.

Escalas “objetivas”Se basa fundamentalmente en la observación del comportamiento o actitudes que adopta éste, como puede ser la expresión facial, el grado de movilidad, tensión muscular, postura corporal, TA, FC, etc. No es una escala muy fiable ya que, como se ha comentado, el dolor es subjetivo y nadie mejor que el propio paciente para valorarlo

.La evaluación del dolor ha supuesto tradicionalmente una tarea dificultosa teniendo en cuenta la complejidad de un concepto multidimensional compuesto de tan diversas ramificaciones e implicaciones. Por lo que se refiere tanto a las dimensiones cuantitativas como a las implicaciones psicológicas y comportamentales del dolor cuando es considerado como crónico, parece existir un cierto acuerdo entre los investigadores sobre las posibilidades de valoración.

Cualquier revisión sobre las publicaciones más relevantes de los últimos tiempos en la que se aborde o en la que se vea implícita la evaluación o medición del dolor agudo, sobre todo en ámbitos clínicos, conducirá probablemente a la constatación de que la Escala Visual Analógica (EVA) o su variante más actual, la Escala Numérica Verbal (ENV), siguen siendo los instrumentos más utilizados en la actualidad. Estos instrumentos de valoración subjetiva de la intensidad o severidad del dolor percibido, tanto crónico como agudo, han sido caracterizados como simples, sencillos de comprender, sensibles y reproducibles, permitiendo al paciente expresar la severidad de su dolor, y posibilitando obtener un valor numérico del mismo. Entre otras de sus virtudes está la facilidad de utilización, las escasas instrucciones de aplicación o la sencillez en la obtención de la puntuación del sujeto, eso por no hablar del rango de edad en los sujetos susceptibles de aplicación (de 5 años en adelante).(19)

ANESTESIA OBSTETRICIA

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Las técnicas neuroaxiales son preferibles a la anestesia general para la mayoría de los partos por cesárea, pero la decisión de utilizar una técnica en particular es influenciada por las preferencias del paciente, el juicio del anestesiólogo, del obstetra, y los factores de riesgo fetal. En caso de cesárea urgente parto, la anestesia general es la técnica más adecuada.(20)

El dolor intenso en el postoperatorio continúa siendo una de las situaciones más comunes dentro de los servicios de cirugía y este es un hecho paradójico ya que actualmente, y de manera paralela, hay una mejor comprensión de los mecanismos causantes y de la disponibilidad de medicamentos y terapias analgésicas y anestésicasLas intervenciones ginecológicas con mal manejo del dolor ocasionan espasmo y rigidez de los músculos tóraco-abdominales, con hipoventilación secundaria, y complicaciones respiratorias, entre ellas las atelectasias. En el abdomen puede aparecer íleo, náuseas, vómito, hipomotilidad ureteral y vesical; igualmente, y con frecuencia, se presenta estancia prolongada en cama; todos estos, factores que pueden ser determinantes en la etiología del dolor crónico.Además, diferentes estudios han permitido demostrar que los pacientes con mal manejo del dolor en el postoperatorio inmediato tienen mayor riesgo de presentar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.(21)

Cuando se presenta un dolor importante, tendrá un efecto negativo madre-hijo de delimitación y el éxito de la lactancia. Una mejor calidad de analgesia puede mejorar el éxito de la lactancia materna. Se sabe que un mal manejo del dolor postoperatorio puede contribuir a presentar dolor crónico. A pesar de que se requieren mas estudios para determinar la incidencia exacta y los posibles factores que contribuyen al desarrollo del dolor crónico después de la cesárea.(22)

La cesárea es muy común en todo el mundo. En México, tenemos más de dos millones de nacimientos al año, de ellos entre 20% y 40% se realiza a través de la cirugía, lo que nos indica que, en el área de anestesiología, la gestión de las pacientes obstétricas es muy habitual. Las mejoras en el área de anestesiología han creado una serie de nuevas técnicas y seguras en este campo, por lo tanto, el tratamiento post-operatorio del dolor no debe ser la excepción. La técnica anestésica de elección es neuroaxial, entre sus ventajas, se incluyen una menor exposición del recién nacido a las drogas, disminuir el riesgo de broncoaspiración, contacto inmediato de la madre con su hijo en la momento del nacimiento. El control del dolor en el período post-operatorio en los pacientes que se han practicado una cesárea es una cuestión importante, ya que se ha tratado de introducir una técnica analgésica que produce efectos secundarios mínimos, pero es de buena calidad y de longitud a fin de lograr el alivio del dolor rápido, buena recuperación y una disminución significativa en los costos hospitalarios. El manejo inadecuado del dolor post-operatorio puede afectar a la madre y el bienestar del bebé recién nacido de manera significativa. La secreción de catecolaminas disminuye la secreción de oxitocina, lo que hace que disminuya o se detenga la secreción de leche materna.(23)

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La anestesia subaracnoidea fue introducida en la práctica clínica durante la última década del siglo XIX por Bier en Alemania y Tuffier en Francia. La primera raquianestesia en América se atribuye a Tait y Caglieri en San Francisco California. En nuestro país el Dr. Ramón Pardo en la ciudad de Oaxaca el 25 de julio de 1900 utilizó 15 mg de cocaína subaracnoidea logrando una anestesia de 40 min.(24)

Estudios en cientos de pacientes, dejaron firme el concepto de que la anestesia por vía subaracnoidea es un procedimiento seguro. Estos estudios, y el proceso de búsqueda de nuevos anestésicos locales (AL) fueron factores determinantes para que muchos entusiastas redescubrieran los beneficios de esta técnica (25)

Fármacos adyuvantes por vía neuroaxial

INTRODUCCIÓN

Los analgésicos opioides han sido reconocidos durante mucho tiempo, como el tratamiento más efectivo para el dolor. Durante cientos de años, estos medicamentos fueron usados sin conocer su mecanismo de acción. No fue sino hasta 1971 cuando se conocieron los primeros receptores específicos en el cerebro y la médula espinal.

Después de la administración intratecal de un medicamento, su comportamiento depende básicamente de su liposolubilidad, y ésta podrá en menor o mayor medida distribuirse a través del líquido cefalorraquídeo (LCR).Cualquier droga aplicada intratecalmente, rápidamente se distribuye en el LCR.

FÁRMACOS ADYUVANTES NO OPIOIDES Y ANALGÉSICOS PARA USO NEUROAXIAL

ClonidinaLa clonidina fue sintetizada a principios de la década de 1960. Su indicación inicial fue como descongestivo nasal tópico, observándose que causaba hipotensión arterial, sedación y bradicardia. Se ha utilizado como droga antihipertensiva desde entonces. En la década de 1980 se hicieron estudios de neurotoxicidad en animales, inyectando una preparación de clonidina peridural, y se concluyó que la clonidina era segura para su uso por vía espinal. (33)

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Fórmula estructural de clonidina.Los receptores adrenérgicos α-2, tienen un papel importante en el efecto analgésico mediado a nivel periférico, espinal y cerebral. Se han identificado diversos subtipos de receptores α-2, aunque se sugiere que el subtipo α-2ª es primordialmente el relacionado con la analgesia y la sedación.La Clonidina es un agonista α-2 específico, presente en las terminales pre y postsinápticas de las aferentes primarias nociceptivas en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal. Los receptores espinales α-2 agonistas, alteran la percepción del dolor por bloqueo de los nociceptores presinápticos en las fibras A delta y C, reduciendo la captación de neurotransmisores e hiperpolarizando las neuronas postsinápticas de segundo orden en el asta dorsal. Clonidina produce analgesia por activación de los receptores α-2 y ha demostrado efecto analgésico sinérgico cuando se administra conjuntamente con anestésicos locales. Es el único α-2 agonista aprobado por la FDA para administración intratecal. Produce analgesia dosis-dependiente con hipotensión, bradicardia y sedación, pero no está asociada a depresión respiratoria ni a prurito. Ha demostrado efectos clínicos al reducir el dolor neuropático y somático, tanto en modelos experimentales como en el uso clínico. Clonidina por vía peridural produce un buen alivio del dolor neuropático; administrada por vía intratecal, tiene una sinergia importante con los anestésicos locales, causando menos retención urinaria que la asociación con morfina.

Eisenach demostró que 75 a 225 mcg de clonidina asociada a 13.5 o 15 mg de bupivacaína hiperbarica en el bloqueo subaracnoideo, prolongaba el bloqueo sensitivo de 2.5 a 3.7 horas y el bloqueo motor de 2.4 a 3.3 horas. Los efectos hemodinámicos de clonidina después de la administración neuroaxial inician a los 30 minutos, alcanzado el pico máximo entre 1 y 2 horas, y durando este efecto entre 6 y 8 horas después de una dosis única.Los efectos secundarios más comunes de clonidina son sedación, hipotensión, náuseas y boca seca.(26). Es un agonista alfa 2 adrenérgico, se utilizó inicialmente por sus propiedades antihipertensivas.Fármaco de acción central, agonista α-2 adrenérgico, En la población de pacientes embarazadas, aproximadamente el 60% de la clonidina se elimina inalterado por la riñones. Se metaboliza en cinco metabolitos, siendo el principal metabolito (p-hydroxyclonidine).(27)

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Características farmacológicasLa clonidina (clorhidrato de clonidina) es un derivado imidazolínico, químicamente afín a la fentolamina y a la tolazolina. Es un agonista α2-adrenérgico selectivo. Inhibe la liberación de noradrenalina en los receptores presinápticos de las terminaciones nerviosas simpáticas y de las neuronas noradrenérgicas del sistema nervioso central (SNC). Produce efectos centrales como sedación y analgesia. Tiene una biodisponibilidad oral del 80%. Alrededor de un 50% es metabolizada en el hígado y el resto se elimina de forma inalterada por la orina; la semivida de eliminación es de 7 a 20 horas. (30-40 horas en insuficiencia renal). Por lo que en pacientes con insuficiencia renal se debe disminuir la dosis de mantenimiento de un tercio a la mitad de la dosis habitual.Los fármacos agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos tienen efectos antinociceptivos al ser inyectados por vía espinal. Coombs y colaboradores fueron los primeros en reportar los agonistas α-2 adrenérgicos intratecal en 1985, con lo que lograron 18 horas de alivio del dolor en un paciente con cáncer terminal.La Clonidina disminuye la velocidad de conducción de las fibras-C, similar a la provocada por Lidocaína y observaron que una concentración baja de Clonidina por sí sola no produce efectos en el potencial de acción, mientras que asociada a la Lidocaína causa un incremento del 41 al 76%. Varios autores han demostrado que la Clonidina intratecal prolonga el bloqueo sensitivo y motor, con efecto de anestésicos locales.Después de la inyección intratecal las concentraciones plasmáticas de Clonidina siguen un modelo de compartimiento único debido a la absorción de primer orden relativamente lento. La biodisponibilidad en plasma es de un 85% y se distribuye en un volumen inicial de 6.9 mL, se redistribuye rápidamente (7.3 min) en un segundo compartimiento. Las concentraciones en líquido cefalorraquídeo (LCR) después de la administración epidural e intratecal son 1000 veces mayores que cuando la Clonidina se inyecta intravenosa.El coeficiente de partición es de 39, con una liposolubilidad muy alta, por lo que atraviesa las barreras titulares rápidamente. Cuando es administrada en el espacio subaracnoideo, la redistribución subsecuentes es muy rápida, de manera tal que a los 10 o 20 minutos los efectos sistémicos son de intensidad similar a los inducidos por la administración intravenosa, proceso similar al que ocurre con los narcóticos por vía intratecal, es esta la razón por la que causa sedación de diferentes grados (28,29,30)

Clonidina intratecal produce sedación al actuar en el Locus coerulus, bradicardia e hipotensión arterial por reducción del flujo sanguíneo. Los agonistas α-2 adrenérgicos representan un coadyuvante útil en varias técnicas anestésicas.

Estudios electroencefalográficos confirman un incremento de las etapas I y II del sueño, con disminución de la fase MOR, aunque su mecanismo aún no se ha dilucidado del todo, pero se cree que la Clonidina activa los receptores α-2 adrenérgicos localizados en las neuronas noradrenérgicas del Locus coeruleus.

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La Clonidina ejerce un efecto bifásico, siendo ansiolítico a concentraciones bajas por un efecto α-2, desarrollando ansiedad a dosis más elevadas, por una acción α-1. Esta acción sedante es revertida por antagonistas alfa-2 adrenérgicos. Los receptores de los Agonistas alfa-2 adrenérgicos juegan un papel clave en los efectos analgésicos. Los agonistas alfa 2 adrenérgicos se unen a receptores presinápticos en las neuronas aferentes primarias, resulta en la liberación disminuida de neurotransmisores implicados en la transmisión de las señales de dolor. En neuronas post-sinápticas, que hiperpolarización de la célula mediante el aumento de conductancia de los canales de potasio. Los agonistas Alfa-adrenérgicos también activan las neuronas colinérgicas espinal, que puede potenciar su efecto analgésico.(31)

Bupivacaína

El uso de drogas anestésicas por vía intratecal para la anestesia espinal es cada día más controversial entre los anestesiólogos, pero sin lugar a dudas es un método muy eficaz para la obtención de la analgesia perioperatoria en los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas. Desde los inicios de la práctica de la analgesia y anestesia raquídea siempre han sido muchas las drogas que se han usado para ello y cada vez se hacen más numerosos los anestésicos fabricados para este fin los cuales se han elaborado de diferentes concentraciones y densidades con respecto al liquido cefalorraquídeo, el advenimiento de los anestésicos locales actuales han proporcionado un mejor manejo de estos en este tipo de anestesia para un mejor confort en los pacientes en los cuales se ha practicado.(32).

Bupivacaína. La bupivacaína es una anestésico local de tipo aminoamida estable, es un fármaco sintético preparada en 1957 por A.F. Ekenstam. Su peso molecular del cloro es de 325 y el de la base de 228. Es un compuesto de la anilina, su nombre químico es clorhidrato de 2´6 dimetilanilida del ácido 1-nbbutil-DL-piperidina-2-carboxilixo. La base es muy poco soluble, pero el clorhidrato es muy soluble en agua. La bupivacaína es muy estable. Para bloqueo nervioso suele utilizarse una solución al 0.5% en un volumen de 35 a 45 mL. Se une a proteínas en un 70-90%, su principal sitio de metabolismo es el hígado.(33)

Fórmula estructural de bupivacaína.

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Su mecanismo de acción es el bloqueo de la conducción reversible de potenciales de acción mediante la interacción con la parte D4-S6 de la subunidad alfa de los canales de sodio dependientes de voltaje.Los anestésicos locales se administran en una solución ácida que causa la mayor parte de la droga que se presente en la forma ionizada, que es lipofóbico.Una vez dentro de la célula nerviosa, el pH de la droga baja, convirtiéndose en la forma no ionizada que es capaz de bloquear los canales de sodio. Esto reduce el flujo de iones de sodio y posteriormente, la despolarización del potencial de membrana disminuye.Sufre degradación enzimática en el hígado; no se metaboliza a ácido paminobenzoico, el cual es un metabolito que provoca reacciones alérgicas en un pequeño porcentaje de pacientes, por lo que informes de reacciones alérgicas a estas sustancias son sumamente rarosLa lidocaína se une y se disocia rápidamente, mientras que la bupivacaína es poco a poco. Esta diferencia es relativamente poco importante para conducción neuronal, pero es crucial para la toxicidad cardiaca. La conducción del impulso cardíaco está mediado por los canales dependientes de voltaje de sodio. La lidocaína se une y se disocia de estos canales rápidamente, hay poca posibilidad de un bloqueo dependiente de la frecuencia del impulso. Sin embargo, la bupivacaína, y en particular el isómero-R-, que se disocia más lentamente que el isómero-S, puede producir un bloqueo profundo dependiente de la frecuencia. La conducción cardiaca es lenta y puede haber arritmias letales.(34,35,36)

Adición de clonidina con bupivacaína por vía espinal

Un estudio en 60 pacientes de ASA I y II, para laminectomía lumbar bajo anestesia general y control de la analgesia por vía epidural. Se asignaron dos grupos. Un grupo de pacientes recibieron clonidina (75 microgramos) más 5 ml bupivacaína al 0,25% y el otro grupo recibió 5 ml de bupivacaína al 0,25% con 0,5 ml de solución salina normal. Como resultados obtuvieron que la duración de la analgesia postoperatoria fue de (546.36 + / - 11.55 minutos) en el grupo que se le administro clonidina, en comparación con (240.15 + / - 07.32 minutos) en el grupo a que no se le administro clonidina. Sin observar diferencias clínicamente significativa en la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y el bloqueo motor bloqueo. Por lo que en este estudio encontramos que dosis de clonidina (75 microgramos) como adyuvante a 5 ml de bupivacaína al 0,25% en la vía epidural después de laminectomía lumbar prolongada significativamente la analgesia postoperatoria y da mayor satisfacción al paciente sin ningún tipo de reacción adversa clínicamente significativa.(37)

Otro estudio prospectivo, en pacientes embarazadas, con embarazo eutócico programadas para parto vaginal. Se dividieron en dos grupos el primer grupo recibió 2,5 mg de bupivacaína isobárica y 5 mcg de sufentanil intratecal en el segundo grupo recibió más de 15 mcg de clonidina. Se estudiaron duración de la

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analgesia, parámetros hemodinámicos, la incidencia de efectos secundarios maternos y fetales. Encontrando que la duración inicial de analgesia fue significativamente mayor en el grupo dos (con clonidina) (145 ± 43 min) en comparación con el grupo uno (98 ± 28 min). No encontraron un aumento significativo de la hipotensión o el consumo de efedrina. Anomalías Frecuencia cardiaca fetal. Por lo que en este estudio se concluye que la adición de 15 mcg de clonidina a la bupivacaína y sufentanil intratecal tiene una duración significativamente más prolongada de la analgesia, sin aumentar los efectos secundarios maternos y fetales. (38)

Se ha observado dosis de clonidina intratecal hasta 150 mcg que prolonga la anestesia y analgesia espinal, con riesgo de inestabilidad hemodinámica. Un estudio realizado en la india donde la clonidina se ajustó a 50 mcg para las mujeres embarazadas, en cesárea, con el fin de lograr una analgesia adecuada con mejores resultados hemodinámicos En este estudio se asignaron tres grupos al azar de una manera En el grupo I los pacientes recibieron 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica por vía intratecal. En el grupo II los pacientes recibieron bupivacaína hiperbárica a (8 mg) y la clonidina 50 mcg por vía intratecal. En el grupo III, los pacientes recibieron bupivacaína hiperbárica (10 mg) y clonidina 50 mcg por vía intratecal.El resultado fue que con la adición de 50 mcg de clonidina, puede reducir la dosis de bupivacaína intratecal para cesárea a 8 mg. A demás de proveer mejor analgesia. Concluyendo que los pacientes que recibieron clonidina intratecal junto con bupivacaína tuvieron analgesia por más tiempo con una menor dosis de bupivacaína [246.21 ± 5.15 min. (Grupo II) vs 146,0 ± 4,55 min (grupo I). (39)

Estudios actuales demuestran que la clonidina intratecal mejora la anestesia intraoperatoria y analgesia postoperatoria después de una cesárea. Se realizo un estudio para evaluar el efecto analgésico post-operatorio en cesárea con la administración de clonidina intratecal. Se dividieron en tres grupos aleatoriamente en grupo uno recibió bupivacaína intratecal mas sufentanil, el segundo grupo, bupivacaína, clonidina 75mcg y sufentanilo, el tercer grupo bupivacaína, clonidina 150 mcg. Como resultados el grupo de Bupivacaína mas clonidina tuvo una analgesia periincisional a las 48 h. Concluyendo que la clonidina intratecal 150 mcg en combinada con bupivacaína tiene un efecto post-operatorio antihiperalgésica de hasta 48 horas después del parto por cesárea. (40)

Otro estudio reporta que la media de duración de la analgesia espinal en paciente sometidas a cesárea es significativamente mayor en los pacientes que reciben clonidina espinal en comparación con los pacientes que no recibieron clonidina espinal (144 + / -61 min versus 95 + / -37 min). La hipotensión es más frecuente en el grupo que recibió clonidina. El Apgar no se vio afectado por el tratamiento de clonidina. Concluyendo que 30 mcg de clonidina intratecal prolonga la analgesia.(41)

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se han demostrado las grandes ventajas que ofrece una adecuada analgesia a las pacientes durante el postoperatorio inmediato de una cesárea.

Actualmente los esquemas utilizados para este propósito es a base de bupivacaína hiperbárica 100 a 200 mcg/kg mas clonidina 30 hasta 90 mcg, encontrando que a dosis desde 30 mcg se pueden encontrar efectos adversos como hipotensión arterial y bradicardia.

La Clondina es el único a-2 agonista aprobado por la FDA para administración intratecal, y ha demostrado tener efecto analgésico sinérgico cuando se administra conjuntamente con anestésicos locales. Estudios actuales demuestran que el uso de la clonidina con la bupivacaína intratecal mejora la analgesia postoperatoria en pacientes para cesárea. Su analgesia es dosis-dependiente así como sus efectos adversos que son hipotensión, bradicardia y sedación pero no está asociada a depresión respiratoria ni a prurito.

Se ha comprobado que dosis bajas de Clonidina de 15 mcg son eficaces para el control del dolor postoperatorio en cesáreas, sin presencia de efectos adversos.

Por tal motivo nos preguntamos:

¿La dosis de Clonidina 15 mcg mas 150 mcg/kg de bupivacaína hiperbárica proporcionara la misma analgesia postoperatoria en pacientes sometidas a cesárea que la dosis de clonidina 30 mcg mas 150 mcg/kg de bupivacaína hiperbárica con menores efectos adversos?

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JUSTIFICACIÓN.

Administrativo: El dolor en el periodo postoperatorio condiciona eventos adversos, tales como taquicardia, hipertensión, isquemia miocárdica, disminución de la capacidad vital y la ventilación alveolar, neumonía, retardo en la curación de heridas, insomnio. El control del dolor postoperatorio ayuda a acelerar la recuperación, la movilización temprana, previniendo eventos tromboembólicos, disminuyendo la morbimortalidad, esto conduce a una estancia hospitalaria menor con lo que se pueden disminuir los costos.

Científico: En busca de mejorar los resultados en el dolor postoperatorio, se han estudiado fármacos para optimizar la anestesia neuroaxial. Como los agonistas alfa-2 adrenérgicos representan un coadyuvante útil en varias técnicas anestésicas. En México no existen suficientes trabajos publicados para documentar la utilidad de la clonidina a pesar de ser un fármaco aprobado por la FDA para su administración por vía intratecal. El cual se ha documentado que no produce neurotoxicidad. Es por ello que puede administrarse de forma segura y con efectos adversos mínimos con la finalidad de mejorar el dolor postoperatorio por lo que éste estudio tiene como objetivo contribuir a la aportación de la literatura en relación al uso de anestésicos locales administrados junto con clonidina vía intratecal.

Político Según un estudio publicado por la UNICEF el 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a los países en desarrollo. Más de la mitad tienen lugar en el África subsahariana, y un tercio en Asia Meridional. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7300 en las regiones desarrolladas. Por lo que este estudio puede ser útil para disminuir el dolor postoperatorio y con esto reducir la morbi-mortalidad en paciente postcesárea.

Académico: El presente trabajo se desarrolla en busca de nuevas alternativas que permitan brindar un alivio al dolor durante el periodo postoperatorio inmediato en pacientes post cesárea, Otra de las razones es fomentar la administración de clonidina puesto que ayuda a la disminución del dolor con mínimos efectos secundarios además de contribuir a la recuperación temprana.

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HIPOTESIS.

El esquema de bupivacaína 150 mcg/kg mas clonidina 15 mcg en paciente postoperada de cesárea tiene la misma efectividad analgésica que el esquemas de bupivacaína 150 mcg/kg mas clonidina 30 mcg con menores efectos adversos.

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OBJETIVOS.

GENERALDeterminar la eficacia y seguridad de dos esquemas de analgesia postoperatoria con bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 30 mcg y bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 15 mcg. En pacientes postoperadas de cesárea en el Hospital Materno Infantil del ISSEMYM.

ESPECIFICOS

Determinar el bloqueo motor por medio de la escala de Bromage en paciente postcesarea con bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 15 mcg.

Determinar el bloqueo motor por medio de la escala de Bromage en pacientes postcesarea con bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 30 mcg.

Determinar el efecto analgésico por medio de la escala de EVA en paciente postcesarea con bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 15 mcg.

Determinar el efecto analgésico por medio de la escala de EVA en paciente postcesarea con bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 30 mcg.

Determinar los efectos adversos en paciente postcesarea con bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 15 mcg.

Determinar los efectos adversos en paciente postcesarea con bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 30 mcg.

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METODOLOGIA

Diseño del estudio: CUASIEXPERIMENTAL.

Universo de trabajo: Se estudiaron 70 pacientes derechohabientes del Hospital Materno Infantil del ISSEMYM sometidas a cesárea.

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OPERACIONALIZACION DE VARIABLESVARIABLE DEFINICION

CONCEPTUALDEFINICION OPERACIONAL

TIPO DE VARIABLE

ESCALA DE MEDICION

Dolor El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial de los tejidos o descrito en términos de tal daño

Se medirá por medio de la escala visual análoga del dolor. Cada 60, 120, 180, 240 minutos 0=sin dolor1-3=dolor leve4-6=dolor moderado7-10=dolor intenso

CualitativoOrdinal

Ordinal

Bloqueo motor de miembros pélvicos

Ausencia o incapacidad de movimiento de miembros pélvicos

Se utilizara la escala de Bromage. Medida cada 60, 120, 180, 240 minutos4=movimiento de extremidades inferiores3=movimiento parcial de rodillas2=movimiento parcial de pies1=inmovilidad de extremidades inferiores

CualitativoOrdinal

Ordinal

Efectos adversos Consecuencia indirecta y generalmente adversa del uso de algún medicamento o terapia de tratamiento

PRESENTES cuando se administre clonidina y haya hipotensión, bradicardia, nausea y vomito.AUSENTES cuando se administre clonidina y no haya hipotensión, bradicardia, nausea y vomito

Cualitativadicotómica

Nominal

Eficacia Capacidad de alcanzar el efecto esperado tras la realización de alguna acción

Eficaz: Escala visual análoga de 0 a 3, (sin dolor a dolor leve) y con escala de Bromage de 3 a 4 (movimiento parcial de rodillas, a movimiento completo de extremidades inferiores.No Eficaz: Cuando presente escala visual análoga e 4 a 10 (dolor moderado a intenso) y Bromage de 1 a 2 (inmovilidad de extremidades inferiores o solo movimiento parcial de los pies)

Cualitativa dicotómica

Nominal

SELECCIÓN DE MUESTRA:22

TIPO DE MUESTRA: Muestra no probabilística de oportunidad, secuencial con asignación consecutiva en dos grupos.

MUESTRA: 70 Pacientes sometidas a cesárea.

CRITERIOS DE SELECCIÓN23

CRITERIOS DE INCLUSION:

1. Pacientes ASA I y ASA II. 2. Edad de 18 a 40 años.3. Sometidas a operación Cesárea bloqueo espinal. 4. Ser derechohabientes del ISSEMyM.5. Aprobación consentimiento informado.

CRITERIOS DE EXCLUSION:

1. Paciente con alteraciones de la coagulación sanguínea como trombocitopenia menor a 50000, Tiempo de Protrombina al 60%, INR mayor a 1.5.

2. Paciente que se les administre durante el procedimiento algún analgésico opioide (fentanil, buprenorfina, tramadol, nalbufina) o antiinflamatorio no esteroideo como (ketorolaco, metamizol, ketoprofeno, paracetamol).

3. Pacientes con hipersensibilidad conocida a la clonidina o bupivacaína.

CRITERIOS DE ELIMINACION:

1. inestabilidad hemodinámica o complicaciones (hipotensión, bradicardia, paro cardio-respiratorio).

2. Anestesia insuficiente, que requiera cambiar técnica anestésica a anestesia general u otra técnica anestésica.

3. Presencia de alguna reacción anafiláctica a los medicamentos administrados.

4. Pacientes que presenten complicaciones en la técnica anestésica como punción de duramadre con aguja Weiss.

Procedimiento: 24

Una vez que los pacientes cumplieron con los criterios de selección. Durante la valoración preanestésica en el área de Labor se realizo la asignación a dos grupos de forma de oportunidad no probabilística, secuencial con asignación consecutiva. Por medio del médico residentes de anestesiología (tesista) Grupo 1 bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg mas clonidina 15 mcg.Grupo 2 bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg mas clonidina 30 mcg.

Paso a sala de quirófano del hospital materno infantil ISSEMyM se realizo monitorización del paciente con monitoreo no invasivo, monitor marca DATEX OHMEDA CARDIO/CAP 5, con presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, frecuencia cardiaca, electrocardiograma.

Se administro carga hídrica de solución Hartmann 500 ml. Se coloca a la paciente en posición decúbito lateral derecha, se realizara asepsia y antisepsia de región dorsolumbar, se coloca campo hendido estéril, se localizo espacio lumbar 2-3, se infiltro piel con lidocaína simple 2% 3 ml, se punciono con aguja espinal BD Whitacrey 25G o 27G por planos hasta el espacio subaracnoideo, con liquido cefalorraquídeo de características macroscópicas normales se administro a un grupo (GRUPO 1) 35 paciente Bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg, mas Clonidina 15 mcg. Y a otro grupo (GRUPO 2) con 35 pacientes, Bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg, mas Clonidina 30 mcg, se coloco en posición decúbito dorsal.

Se valoro la eficacia de la administración de bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg más clonidina 15 y 30 mcg en anestesia por vía espinal. En sala de quirófano por médico residente de anestesia (Tesista) y en área de recuperación o unidad de cuidados postanestesicos por médico residente de anestesiología encargado de dicha área. Por medio de la escala análoga visual (EVA) a los 5, 60, 120, 180 y 240 minutos y la escala de Bromage a los 5, 60, 120, 180 y 240 minutos.

Se valoraro la seguridad de la administración de bupivacaína hiperbárica 150 mcg/kg mas clonidina 15 y 30 mcg En sala de quirófano por médico residente de anestesia (Tesista) y en área de recuperación o unidad de cuidados postanestesicos por médico residente de anestesiología encargado de dicha área, por medio de los efectos colaterales presentados con hipotensión sostenida, bradicardia refractaria, sedación, a los 5, 60, 120, 180, 240 minutos.

Instrumento de Investigación25

Fármacos en estudio: Clonidina ámpula solución inyectable de 150 mcg en 1 ml y Bupivacaína hiperbarica ámpula con 15 mg/3ml.

Límite de tiempo y espacio: El Hospital Materno Infantil del ISSEMYM, Ciudad de Toluca, Estado de México, de Enero a Marzo de 2012.

ANALISIS ESTADISTICOa) Estadística descriptiva

De las variables cualitativas porcentajesb) Estadística analítica

Xi2

IMPLICACIONES ÉTICAS

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De acuerdo con la legislación del Estado (R. D. 561/1993) y de la Directiva Comunitaria (91/507/CEE) por tratarse de un estudio cuasi experimental, se realizará según las normas de la buena práctica clínica.

Las normas de buena práctica clínica servirán de guía para asegurar que la investigación se lleve a cabo según los más elevados estándares de calidad, siguiendo los criterios éticos (basados en la Declaración de Helsinki) y con un equipo médico de garantía.

Las normas de buena práctica clínica ayudarán a asegurar que los datos y resultados obtenidos sean correctos y creíbles, se protegerá la confidencialidad de los registros que pudieran identificar a los sujetos del ensayo, respetando la privacidad, integridad y las normas de confidencialidad.

Antes de iniciar el ensayo se considerarán los inconvenientes y riesgos previsibles en relación con el beneficio previsto para el sujeto individual del ensayo y para la sociedad.

Los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos del ensayo serán las consideraciones más importantes y prevalecerán sobre los intereses de la ciencia y la sociedad.

Se le explicará ampliamente al paciente en estudio, en qué consistirá el estudio y su participación; en cuanto a la aprobación de la administración de medicamentos, sus posibles efectos secundarios y los beneficios que tendrá tras la aplicación de los mismos. Dándose por enterado y aprobando su participación, con la firma del consentimiento informado.

El presente estudio, se fundamenta en la experimentación previa y reciente, realizada en otros países. Se contempla de acuerdo a los lineamientos éticos de Helsinki y a lo establecido en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud en su titulo segundo, sobre aspectos éticos de la investigación.

Se tendrá la autorización del Comité de enseñanza, Investigación y Bioética del Hospital Materno Infantil del ISSEMyM.

Se regirá bajo la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, apartados 8 y 9 sobre la práctica de la anestesia y la NOM-168-SSA1 del expediente clínico.

RESULTADOS:

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De un total de 70 sujetos del sexo femenino estudiados el promedio de edad fue de 27.8 años, y el promedio de peso fue de 73.14 kilos. Cuadro 1

CUADRO 1.- EDAD Y PESO

N MINIMO MAXIMO MEDIA STD. DES.

EDAD 70 10 40 27.80 5.238

PESO 70 56 96 73.14 9.159

Al comparar los parámetros anteriores entre los dos grupos de estudio (grupo de

bupivacaina mas clonidina 15 mcg y grupo de bupivacaina mas clonidina 30 mcg)

se observó que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ellos para

edad y peso. Cuadro 2

CUADRO 2.- EDAD Y PESO POR GRUPO

GRUPO N MEDIA STD DESV. P= t-test

EDAD CLONIDINA 15 mcg 35 27.54 4.182 .149

CLONIDINA 30 mcg 35 28.06 6.169

PESO CLONIDINA 15 mcg 35 74.20 9.219 .684

CLONIDINA 30 mcg 35 72.09 9.108

28

CUADRO 3.-TENDENCIA HORARIA TAS

GRUPO N MEDIA STD DESV P=t test

TAS 5 CLONIDINA 15 mcg 35 100.29 8.365 .397

CLONIDINA 30 mcg 35 93.43 6.853


CLONIDINA 30 mcg 35 103.54 9.388


CLONIDINA 30 mcg 35 109.83 9.978


CLONIDINA 30 mcg 35 115.66 12.255


CLONIDINA 30 mcg 35 122.77 10.508

La presión arterial sistólica (TAS) durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostró una tendencia a aumentar desde alrededor de 90 a 100 mmHg inicial a 120-126 mmHg al final del estudio, obteniendo una mayor reducción de este parámetro en el grupo de 30 mcg de clonidina; lo anterior no fue estadísticamente significativo. Cuadro 3, gráfica 1

GRAFICA 1.-TENDENCIA TAS

29

CUADRO 4.- TENDENCIA HORARIA TAD

GRUPO N MEDIA STD DESV P=t-test

TAD 5 CLONIDINA 15 mcg 35 54.71 8.418 .316

CLONIDINA 30 mcg 35 50.49 7.350


CLONIDINA 30 mcg 35 58.97 7.548


CLONIDINA 30 mcg 35 60.03 8.005


CLONIDINA 30 mcg 35 66.91 8.706


CLONIDINA 30 mcg 35 68.14 9.403

Con respecto a la presión arterial distólica (TAD) durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostró una tendencia a aumentar desde alrededor de 50 a 55 mmHg inicial a 68-69 mmHg final del estudio, obteniendo una mayor reducción de este parámetro en el grupo de 30 mcg de clonidina; lo anterior no fue estadísticamente significativo. Cuadro 4 gráfica 2

GRAFICA 2.-TENDENCIA TAD

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CUADRO 5.-TENDENCIA HORARIA TAM

GRUPO N MEDIA STD DESV P=t-test

TAM 5 CLONIDINA 15 mcg 35 70.09 7.346 .379

CLONIDINA 30 mcg 35 65.60 6.527


CLONIDINA 30 mcg 35 73.20 7.267


CLONIDINA 30 mcg 35 76.94 7.178


CLONIDINA 30 mcg 35 83.03 9.757


CLONIDINA 30 mcg 35 85.80 9.383

Con respecto a la tendencia de la presión arterial media (TAM) durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, se observó una tendencia a aumentar desde alrededor de 65 a 70 mmHg inicial a 85-88 mmHg al final del estudio, obteniendo una mayor reducción de este parámetro en el grupo de 30 mcg de clonidina; lo anterior no fue estadísticamente significativo. Cuadro 5, gráfica 3 GRAFICA 3.-TENDENCIA TAM

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Cuadro 6.-TENDENCIA HORARIA FC


FC 5 CLONIDINA 15 mcg 35 71.94 9.950 .089

CLONIDINA 30 mcg 35 69.80 13.040

FC 60 CLONIDINA 15 mcg 35 74.66 9.643 .823

CLONIDINA 30 mcg 35 72.06 8.530

FC 120 CLONIDINA 15 mcg 35 75.23 7.993 .773

CLONIDINA 30 mcg 35 73.60 7.605

FC 180 CLONIDINA 15 mcg 35 78.80 8.302 .518

CLONIDINA 30 mcg 35 77.49 9.095

FC 240 CLONIDINA 15 mcg 35 81.09 8.357 .781

CLONIDINA 30 mcg 35 78.20 7.719

La tendencia de la frecuencia cardiaca (FC) durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostró una tendencia a aumentar desde alrededor de 69 a 71 latidos por minuto iniciales a 78-81 latidos por minuto al final del estudio, obteniendo una mayor reducción de este parámetro en el grupo de 30 mcg de clonidina; lo anterior no fue estadísticamente significativo. Cuadro 6, gráfica 4

GRAFICA 4.-TENDENCIA FC

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GRAFICA 7.-TENDENCIA BROMAGE HORARIO


BROMAGE 5 CLONIDINA 15 mcg 35 1.00 .000a

CLONIDINA 30 mcg 35 1.00 .000a

BROMAGE 60 CLONIDINA 15 mcg 35 1.00 .000a

CLONIDINA 30 mcg 35 1.00 .000a

BROMAGE 120 CLONIDINA 15 mcg 35 1.20 .406 .000

CLONIDINA 30 mcg 35 1.03 .169





La tendencia del Bromage durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostró aumento desde 1 al inicio a 3 al final del estudio, obteniendo un valor menor solo en decimas de punto de este parámetro en el grupo de 30 mcg de clonidina a partir de los 120 minutos; lo anterior fue estadísticamente significativo. Cuadro 7 gráfica 5

CUADRO 5.-TENDENCIA BROMAGE

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CUADRO 8.-TENDENCIA HORARIO EVA

GRUPO N MEDIA STD DEV P=t test

EVA 5 CLONIDINA 15 mcg 35 .00 .000a

CLONIDINA 30 mcg 35 .00 .000a

EVA 60 CLONIDINA 15 mcg 35 .06 .338 .043

CLONIDINA 30 mcg 35 .00 .000

EVA 120 CLONIDINA 15 mcg 35 .63 1.060 .000

CLONIDINA 30 mcg 35 .09 .373

EVA 180 CLONIDINA 15 mcg 35 2.60 1.117 .118


EVA 240 CLONIDINA 15 mcg 35 3.77 .808 .536


La tendencia del EVA durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostró una tendencia a aumentar desde un valor de 0 al inicio a 3.77- 3 al final del estudio, obteniendo un valor menor de este parámetro en el grupo de 30 mcg de clonidina a partir de los 60 minutos y hasta los 240 minutos; lo anterior fue estadísticamente significativo a los 60 y 120 minutos. Cuadro 8 gráfica 6

GRAFICA 6.-TENDENCIA EVA

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DISCUSIÓN:

Los resultados del estudio muestran que los parámetros hemodinámicos disminuyen en un inicio por acción anestésica de la combinación anestésica, posteriormente aumentan de forma progresiva a través de los puntos de corte de tiempo asignados para el estudio, lo que muestra reversión del efecto anestésico; lo cual es igual para ambos grupos de estudio. En todo momento se observa una diferencia entre ambas dosis siendo en este caso mayor reducción de la TA y la FC para el grupo de 30 mg de clonidina, con lo que se puede relacionar a una mayor potencia del fármaco al aumentar la dosis.

La tendencia del Bromage durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostraron una tendencia en ambos grupos a aumentar a partir de los 120 minutos, lo que muestra que a partir de este tiempo el efecto anestésico disminuye debido sobre todo al efecto de la bupivacaina, al observar esta tendencia tan marcada en ambos grupos.

Contrario al efecto de la bupivacaina, el efecto analgésico probable de la clonidina se podría observar al analizar la curva de EVA la cual comienza aumentar a partir de los 60 minutos. Cabe señalar que se observa un aumento tardío de esta curva en el grupo de 30 mg de clonidina, lo cual podría mostrar un efecto más prolongado a esta dosis.

Los valores de EVA para ambos grupos aumentan con el tiempo, sin embargo el grupo de 30 mcg de clonidina tiende a mantener valores de EVA menores a 3, y el grupo de 15 mcg al final del estudio muestra un EVA cercano a 4, con lo que se podría suponerse un mejor control del dolor dependiente de la dosis. Se puede entonces considerar que dosis de 30 mg de clonidina proveen un control adecuado del dolor postquirúrgico hasta por 240 minutos con efecto hemodinámico tolerable. Que 15 mg de clonidina tiene menor repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente y que 30 mg de clonidina prevee analgesia por un periodo de tiempo mayor.

El tiempo de nuestro estudio fue de 240 minutos; con este tiempo el grado de dolor es de entre 3 a 4 (dolor leve), lo que no es concordante con lo reportado en el estudio de Niyogi (37) donde refiere un control de dolor de hasta 546.36 minutos con la adición de 75 mcg de clonidina a 5 ml de bupivacaina al .25 % vía intratecal.

En otro estudio Labbene(38) reporta que pacientes para parto eutócico que recibieron bupivacaina más 15 mcg de clonidina intratecal la duración inicial de analgesia fue de 145 ± 43 min en comparación con un grupo control que solo recibió bupivacaina con un tiempo promedio de 98 ± 28 min. Lo que muestra que una dosis menor de clonidina reduce el tiempo de analgesia.

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Se ha observado dosis de clonidina intratecal hasta 150 mcg que prolonga la anestesia y analgesia espinal, con riesgo de inestabilidad hemodinámica. Un estudio realizado en la india donde la clonidina se ajustó a 50 mcg para las mujeres embarazadas, en cesárea, con el fin de lograr una analgesia adecuada con mejores resultados hemodinámicos.

En nuestro estudio se usaron dosis de 15 y 30 mg de clonidina peridural combinada con bupivacaina sin deterioro hemodinámico importante.

Estudios actuales Lavand'homme (40) demuestran que la clonidina intratecal mejora la anestesia intraoperatoria y proporciona analgesia postoperatoria hasta por 48 horas después de una cesárea. Lo cual no es posible demostrar en este estudio donde el tiempo de seguimiento fue de 240 minutos y en donde el nivel de dolor aumenta de forma progresiva llegando a 4 al momento del corte.

Otro estudio se reporta que la hipotensión es más frecuente en el grupo que recibió clonidina. Belhadj (41), Sin embargo en nuestro estudio se observó que el deterioro hemodinámico es dependiente de la dosis.

Se ha comprobado que dosis bajas de Clonidina de 15 mcg son eficaces para el control del dolor postoperatorio en cesáreas, sin presencia de efectos adversos. Sin embargo se observó que esta eficacia sobre el control del dolor mejora dependiente de la dosis de clonidina.

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CONCLUSIÓN:

Se concluye que dosis de 30 mg de clonidina proveen un control adecuado del dolor postquirúrgico hasta por 240 minutos con efecto hemodinámico tolerable. Que 15 mg de clonidina tiene menor repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente y que 30 mg de clonidina prevee analgesia por un periodo de tiempo mayor.

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ANEXO 1

Gobierno del Estado de MéxicoInstituto de seguridad Social del estado de México y Municipios Hospital Materno Infantil Consentimiento informado para participar en un estudio de investigación medica

Titulo del protocolo: Eficacia y seguridad de dos esquemas de analgesia con clonidina en paciente postoperada de cesárea en el hospital materno infantil del issemym.

Investigador principal___________________________________________________________________ Sede donde se realizará el estudio___________________________________________________________Nombre del paciente_______________________________________________________________________

A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este procedimiento se conoce como consentimiento informado. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto.Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar entonces se le pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregara una copia firmada y fechada1.- justificación: El dolor en el periodo postoperatorio condiciona eventos adversos, tales como taquicardia, hipertensión, isquemia miocárdica, disminución de la capacidad vital y la ventilación alveolar, neumonía, retardo en la curación de heridas, insomnio. El control del dolor postoperatorio ayuda a acelerar la recuperación, la movilización temprana, previniendo eventos tromboembólicos, disminuyendo la morbimortalidad, esto conduce a una estancia hospitalaria menor con lo que se pueden disminuir los costos.2.-Objetivo del estudio: A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación que tiene como objetivo comparar la eficacia y seguridad de dos esquemas de analgesia con clonidina en paciente postoperada de cesárea3.-Beneficio del estudio: Se ofrece el tratamiento más actual y novedoso hasta la fecha. Los fármacos administrados en este estudio proveen una analgesia postoperatoria adecuada a bajas dosis, asimismo mantendrá una mayor estabilidad de las constantes vitales.4.-Procedimiento del estudio: se realizara anestesia regional (bloqueo subaracnoideo) a nivel de la columna lumbar, Se valorara la eficacia y seguridad de la administración de la bupivacaína mas Clonidina 15-630 mcg mediante escala análoga visual (EVA) a los 60, 120, 180 y 240 minutos y el bloqueo motor mediante la escala de Bromage a los 60, 120, 180 y 240 minutos, así como determinar efectos colaterales presentados5.-Riesgos asociados con el estudio: El riesgo que se ha demostrado está relacionado con el uso Clonidina (que es un medicamento antihipertensivo y que también cuenta con propiedades analgésicas) puede causar disminución de la frecuencia cardiaca, y de la tensión arterial.AclaracionesSu decisión de participar en el estudio es voluntariaNo habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la invitaciónNo tendrá que hacer gasto algunoNo recibirá pago por su participaciónPuede solicitar información en cualquier momentoEl estudio será confidencial.

Si considera que no hay preguntas acerca de su participación, puede, si así lo desea, firmar la carta de consentimiento informado que forma parte de este documento

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Gobierno del Estado de MéxicoInstituto de seguridad Social del estado de México y Municipios Hospital Materno Infantil

Yo_________________________________________________he leído, comprendido la información anterior, y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria He sido informada y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados y difundidos con fines científicos. Convengo en participar en este estudio de investigación. Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.

Firma del participante

Testigo 1 fecha

Testigo 2 fecha

Esta parte debe ser completada por el investigador (o su representante)

He explicado a la Sra.__________________________________________________________ la naturaleza y los propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implican su participación.He contestado a las preguntas en la medida de lo posible, y he preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he tenido y conozco la normatividad correspondiente para realizar investigación en seres humanos y me apego a ella.

Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente documento.

Firma de Investigador

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ANEXOS 2

CLASIFICACION DEL ESTDO FISICO, SEGÚN THE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST (ASA)

Clasificación Definición

ASA I Paciente normal y sana

ASA II Paciente con enfermedad sistémica ligera

ASA III Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita sus actividades, pero no la

incapacitaASA IV Paciente con enfermedad sistémica

incapacitante, que constituye una amenaza para la vida

ASA V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 horas, con o sin

cirugíaURGENCIAS (U) Paciente perteneciente a las clases

anteriores y que será sometido a cirugía de urgencia

Fuente: Miller, R. Anestesia. Editorial Harcourt Brace. 6ª edición. 2005.

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ANEXO 3

ESCALA ANALOGA VISUAL DEL DOLOR

El paciente puede describir la intensidad subjetiva del dolor, simplemente indicando su grado en la escala. Es una regla del 0 al 10.

Grado Intensidad del dolor

0 Nada de dolor

1-3 Molestia tolerante

4-7 Moderado dolor

8-10 Dolor intenso

Fuente: Puebla D. Dolor: tipos de dolor y escala terapéutica de la O. M. S. Dolor iatrogénico. Oncología, 2005.

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ANEXO 4

ESCALA DE BROMAGE

Grado de bloqueo motor Definición

4 Sin bloqueo motor

3 Incapaz de levantar la pierna extendida, capaz de rodillas y pies

2 Incapaz de levantar la pierna extendida o rodillas, capaz de mover los pies

1 Bloqueo motor completo de los miembros inferiores

Fuente: Beilin, Y. Epidural ropivacaine for the initiation of labor epidural analgesia: A dose finding study. Anesth Analg 1999;88:1340-5.

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ANEXO 5

INSTRUMETO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Grupo: ______

Toluca, Estado de México a _______ de ___________________ del 201_Nombre completo de la paciente _____________________________________________Clave ISSEMyM _____________Edad:___años Peso: ____Kg Talla:____cm ASA: ______Diagnóstico: ________________________________________________________________________Antecedentes anestésicos: __________________________________________________________________________________________________________________________Hora de aplicación de la anestesia: _______________Espacio vertebral:______________ Aguja:______________ Calibre:____________

MONITOREO TRANSANESTESICO

Tiempo (minutos) 5 60 120 180 240

FC

TAS

TAD

TAM

EVA

BROMAGE

Complicaciones: ______ Tipo de complicación _______________________________Valoración de la anestesia: Adecuada: ____ Aceptable: ____Inadecuada: ____

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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ANEXO 6

Bupivacaína hiperbárica (buvacaína pesada)

FÓRMULA: BUVACAINA al 0.5% PESADA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de bupivacaína 15 mg. Glucosa 240 mg. Agua inyectable c.b.p. 3 ml

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: La BUVACAÍNA 0.5% está indicada para la producción de anestesia regional troncular, pléxica o caudal para intervenciones quirúrgicas u obstétricas. La BUVACAÍNA 0.75% está indicada en bloqueo retrobulbar y para cirugía abdominal cuando se requiera relajación muscular completa y un efecto más prolongado,

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: Los anestésicos locales bloquean la generación y la conducción de impulsos nerviosos, presumiblemente mediante el aumento del umbral para excitación eléctrica en el nervio, a través de una propagación lenta del impulso nervioso y mediante la reducción de la velocidad de la elevación del potencial de acción. En general, la progresión de la anestesia está relacionada con el diámetro, la mielinización, y la velocidad de conducción de las fibras nerviosas afectadas por el anestésico. Clínicamente, el orden en que se pierde la función nerviosa es como sigue: (1) dolor, (2) temperatura, (3) tacto, (4) propiocepción y (5) tono del músculo esquelético. La absorción sistémica de la anestesia local produce efectos sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC). A dosis terapéuticas, los cambios en la conducción cardíaca, excitabilidad, refractariedad, contractilidad y resistencia vascular periférica son mínimos. La velocidad de la absorción sistémica de los anestésicos locales es dependiente de la dosis total y la concentración del medicamento administrado, la vía de administración, la vascularidad del sitio en que se administra y de la presencia o ausencia de epinefrina en la solución anestésica. Se ha apreciado que existe un período de analgesia que persiste después de retornar la sensación durante el cual se reduce la necesidad del uso de analgésicos potentes. El nivel del bloqueo motor máximo y el nivel de dermatoma máximo son alcanzados en los siguientes 15 minutos en la mayoría de los casos. La duración del bloqueo sensorial (tiempo para que retorne la sensación completa en el sitio quirúrgico o la regresión de dos dermatoma) después de una dosis de 12 mg promedia 2 horas con y sin 0.2 mg de epinefrina. El tiempo para regreso de la capacidad motora completa con 12 mg de BUVACAÍNA 0.5% promedia 3 1/2 horas. Los anestésicos locales parecen cruzar la placenta por difusión pasiva. La velocidad y el grado de difusión está regido por; (1) el grado de unión a las

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proteínas plasmáticas, (2) el grado de ionización y (3) el grado de solubilidad de los lípidos. La relación feto-materna de los anestésicos parece ser inversa y proporcional al grado de unión a proteínas, debido a que solo el medicamento libre, no ligado es el que es capaz de realizar el cruce a través de la placenta. La BUVACAÍNA 0.5% tiene una alta capacidad para unirse a las proteínas plasmáticas (95%). La cantidad transferida a la placenta también está determinada por el grado de ionización y de solubilidad del medicamento. Los medicamentos liposolubles no ionizados entran fácilmente a la sangre fetal a partir de la circulación materna. Dependiendo de la vía de administración, los anestésicos locales son distribuidos en cierta cantidad a todos los tejidos corporales, con concentraciones elevadas en cantidades en los órganos altamente perfundidos, tales como el hígado, los pulmones, el corazón y el cerebro. Los estudios farmacocinéticos sobre los perfiles plasmáticos de la BUVACAÍNA 0.5% después de la inyección intravenosa directa sugieren un modelo abierto de tres compartimentos. La eliminación del medicamento a partir de la distribución tisular depende en gran parte de la capacidad de los sitios de unión en la circulación para llevarlo al hígado, donde es metabolizado. Varios parámetros farmacocinéticos de los anestésicos locales pueden estar significativamente alternados en presencia de enfermedad hepática o renal. Los anestésicos locales tipo amidas, tales como la BUVACAÍNA 0.5% son metabolizados principalmente en el hígado mediante la conjugación con ácido glucorónico. Los pacientes con enfermedad hepática severa, pueden ser más susceptibles a las toxicidades potenciales de los anestésicos locales tipo amida. La pipecolixilidina es el metabolito mayor de la bupivacaína. El riñón es el principal órgano excretor de la bupivacaína y sus metabolitos. La excreción es afectada por la perfusión urinaria y los factores que afectan el pH urinario. Solo un 6% de la bupivacaína es excretada sin cambios en la orina.

CONTRAINDICACIONES: La BUVACAÍNA está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la bupivacaína o a cualquier anestésico tipo amida

PRECAUCIONES GENERALES: Las diferentes presentaciones de BUVACAÍNA 0.5% deberán ser aplicadas únicamente por médicos anestesiólogos con experiencia en la administración de estos productos y sus posibles complicaciones. Deberá aplicarse en un medio hospitalario que cuente con equipo y medicamentos para reanimación cardiopulmonar y personal capacitado. La inyección intravascular involuntaria. Se han reportado confusión, convulsiones y depresión cardiorespiratoria. Debe de existir el equipo, medicamentos y personal disponible para el manejo de la reanimación cardiopulmonar. Los ancianos y los pacientes agudamente enfermos con frecuencia requieren dosis menores.

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Posterior a la aplicación de bupivacaína se deberán vigilar constantemente las funciones cardiovasculares y respiratorias, los signos vitales y el estado de conciencia del paciente. En concentraciones relativamente bajas disminuye la velocidad de conducción en varias regiones del corazón y puede deprimir la contractillidad cardíaca.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen estudios adecuadamente controlados en mujeres embarazadas acerca del efecto de la bupivacaina sobre el desarrollo del feto. Sin embargo, durante el embarazo a término se ha utilizado con fines obstétricos sin evidencia de efectos nocivos para el feto. Se desconoce si se excreta en la leche materna por lo cual se recomienda tener precaución en las mujeres que proporcionan lactancia y que reciben este medicamento.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones de hipersensibilidad se caracterizan por urticaria, prurito, eritema, edema angioneurótico (incluyendo edema laringeo), taquicardia, estornudos, náuseas, vómitos, mareos, diaforesis, hipertermia e hipotensión severa. El efecto adverso más común es la hipotensión arterial debido a pérdida del tono simpático. También puede presentarse la parálisis respiratoria debido a extensión del nivel de anestesia en sentido cefálico. Si no son tratados estos casos pueden progresar al paro cardíaco. Pueden asociarse a la hipotensión náuseas y vómitos. Las dosis elevadas o la inyección intravascular inadvertida puede lograr alcanzar niveles plasmáticos elevados que se relacionan con depresión del miocardio, eyección cardíaca disminuida, bradicardia, bloqueo cardíaco, arritmias ventriculares y posiblemente paro cardíaco. Pueden ocurrir también reacciones relacionadas con el sistema nervioso central como excitación o depresión, agitación, ansiedad, temblor, tinnitus, visión borrosa que posiblemente preceda a las convulsiones. Algunas reacciones neurológicas relacionadas con la anestesia subaracnoidea pueden incluir la pérdida de sensación perineal y de la función sexual, anestesia persistente, parestesia, debilidad y parálisis de las extremidades pélvicas y pérdida del control de esfínteres, retención urinaria, cefalea, dolor de espalda, prolongación del trabajo de parto, incidencia aumentada de la aplicación de fórceps, aracnoiditis, meningismo y meningitis séptica.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Pueden presentar interacción con la bupivacaína los siguientes medicamentos: antimiasténicos, depresores del SNC, inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO) incluyendo la furazolidona y la procarbazina, bloqueadores neuromusculares, analgésicos opiáceos y los vasoconstrictores como la metoxamina y la fenilefrina.

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ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La bupivacaína puede alterar las determinaciones de la función pancreática que utilizan bentiromida.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay hasta la fecha evidencia de que la bupivacaína tenga relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis ni que cause alteraciones de la fertilidad.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: La dosis de cualquier anestésico local administrado varía con la vía de administración, el procedimiento anestésico utilizado, el área a ser anestesiada, la vascularidad de los tejidos, el número de segmentos neuronales a ser bloqueados, la profundidad de la anestesia, el grado de relajación muscular requerido, la duración deseada de la anestesia, la tolerancia individual y la condición física del paciente. Deberá administrarse la dosis mínima capaz de producir el resultado deseado. - La dosis usual para bloqueo de nervios periféricos de BUVACAÍNA AL 0.5% es de: 2 a 5 ml como dosis única o 400 mg por día.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis generalmente se relaciona con niveles plasmáticos elevados del anestésico o bien por una elevación del nivel del bloqueo. Las manifestaciones de sobredosis son depresión cardiovascular y respiratoria y alteraciones del SNC que pueden llegar a las convulsiones. La atención deberá ser inmediata. Se deberán mantener las vías aéreas despejadas y proporcionar ventilación asistida o controlada con oxígeno al 100% con un sistema que permita la aplicación de presión positiva (preferentemente mediante intubación endotraqueal). Si se requiere se administrarán medicamentos que controlen las convulsiones. De 50 a 100 mg en bolo I.V. de suxametonio (succinilcolina) paralizarán al paciente sin deprimirle el sistema nervioso central, ni el aparato cardiovascular y así se facilitará la ventilación. Es posible que se requiera el uso de líquidos intravenosos y algunos casos requerirán el empleo de efedrina para aumentar la fuerza de contractilidad miocárdica.

PRESENTACIONES: BUVACAINA 0.5% PESADA: Caja con 5 ampolletas de 3 ml.

ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30º C. Protéjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use la solución si no está transparente o si contiene partículas en suspensión o sedimento o si el cierre ha

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sido violado. La administración de estos medicamentos debe ser vigilada estrechamente por el médico. Literatura exclusiva para médicos. Hecho en México por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., México.

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ANEXO 7

Clonidina (Epiclodina)

FÓRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de clonidina 150 mcg Vehículo cbp 1 ml

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Epiclodina® • Antihipertensivo de acción central • Coadyuvante en anestesia regional o balanceada y en el control del dolor postoperatorio. • Analgésico usado frecuentemente en combinación con opioides en pacientes oncológicos, terminales, con quemaduras (incluyendo quemaduras eléctricas) y en aquel tipo de dolor que se presenta con una distribución por dermatomas o áreas topográficas de nervios periféricos. Epiclodina® está indicada como analgésico peridural para el control del dolor postoperatorio, control del dolor neuropático intratable y como coadyuvante de la terapia con opiáceos en el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer avanzado. La clonidina también es útil en el tratamiento o preparación de pacientes farmacodependientes para la abstinencia de narcóticos, alcohol y tabaco. En el campo de la anestesiología se observan efectos sedantes y ansiolíticos en el preoperatorio y brindan estabilidad hemodinámica en el perioperatorio.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: La clonidina es una imidazolina que estimula los receptores alfa2 adrenérgicos a nivel central (parte baja del tallo encefálico), disminuyendo la acción simpática, lo que se traduce en reducción de la resistencia vascular periférica y renal, disminuyendo también la frecuencia cardíaca y las cifras tensionales. La clonidina por vía peridural produce una analgesia que involucra mecanismos opiáceos. Esta analgesia limita su acción a las regiones con fibras sensitivas terminales en el segmento espinal cercano al sitio de inyección. Se cree que la clonidina produce analgesia mimetizando las acciones de la norepinefrina en los adrenoreceptores ά 2 postsinápticos en la asta dorsal de la médula espinal. Al unirse a estos receptores la clonidina bloquea la substancia P liberada y la descarga del asta dorsal, por lo que evita la transmisión de la señal dolorosa hacia el cerebro. La analgesia espinal de la clonidina peridural no es debida a isquemia de la médula espinal ni es antagonizada por vasoconstrictores intratecales. La clonidina es altamente liposoluble y se distribuye rápidamente hacia el espacio extravascular incluyendo el sistema nervioso central. El volumen aparente del estado estable de distribución es de aproximadamente 2 L/kg. La vida media de eliminación es de aproximadamente 15 horas, aunque algunas veces puede llegar hasta las 20 horas. La clonidina se une a las proteínas plasmáticas en aproximadamente 20-40%. La eliminación total promedio es de

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250 ml/min (15 L/h); la principal vía de eliminación es la renal (167 ml/min) en cerca de un 72% en las siguientes 96 horas, de la cual 40-50% es como clonidina sin cambios y el resto como metabolito (p-hidroxiclonidina). También se ha sugerido que una parte importante de clonidina es sometida a circulación enterohepática. Así, la administración peridural de un bolo de 700 mcg produce una concentración pico promedio (Cmax) de 3.8 ng/ml en plasma y 390 ng/ml en el líquido cefalorraquídeo alcanzados en un promedio de 11.8 y 31 minutos, respectivamente.

CONTRAINDICACIONES: El uso de clonidina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la misma, pacientes que cursen con hipotensión arterial, bloqueo aurículo-ventricular, insuficiencia coronaria, infarto al miocardio reciente e insuficiencia renal severa.

PRECAUCIONES GENERALES: Resulta recomendable realizar determinaciones frecuentes de la presión arterial en los pacientes tratados con clonidina peridural, en especial cuando se están utilizando dosis de bolos. Los pacientes pediátricos y los ancianos requieren de una vigilancia más estrecha debido a que en general son más sensibles a los efectos de la clonidina peridural. La administración intravenosa puede desencadenar una reacción inicial y transitoria de vasoconstricción con posible incremento de la presión arterial. La vida media del fármaco puede incrementarse en los pacientes con insuficiencia renal. La suspensión súbita de un agonista alfa2 – adrenérgico puede desencadenar un síndrome de supresión que consta de cefalalgia, aprensión, temblores, dolor abdominal, sudación y taquicardia.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La clonidina en animales de experimentación puede presentar efectos feto-tóxicos. La clonidina atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, por lo tanto debe evitarse su uso durante estos estados.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos que con mayor frecuencia se presentan son hipotensión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca, sedación y sequedad de la boca, ojos secos y pruriginosos. Con menor frecuencia pueden presentarse ansiedad, náuseas, vómitos, hipertensión arterial, fiebre, mareos, somnolencia, depresión, pesadillas y disfunción sexual. En general las reacciones secundarias se relacionan con la dosis, son leves y pueden ser manejadas con relativa facilidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: La clonidina administrada por vía peridural puede presentar interacciones con los agonistas o antagonistas ά o ß adrenérgicos, antihipertensivos y antiarrítmicos y alterar sus

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efectos cardiovasculares. La clonidina peridural también prolonga la duración de la acción de los anestésicos epidurales locales, pudiendo requerirse menor cantidad de éstos. Los antidepresivos tricíclicos pueden disminuir el efecto analgésico de la clonidina epidural. También pueden presentarse interacciones con los inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO), anfetaminas, sedantes, hipnóticos, antihistamínicos y alcohol. Los antidepresivos tricíclicos antagonizan sus acciones antihipertensivas.

ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El uso de clonidina puede producir resultados levemente positivos de la prueba de Coombs. La clonidina puede ocasionar aumento transitorio de los niveles de hormona de crecimiento.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinogénesis, mutagénesis ni de teratogénesis. Los estudios de fertilidad realizados en ratas hembras y machos con dosis hasta 3 veces mayores a las máximas recomendadas en humanos no produjeron efectos sobre la fertilidad.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Las vías de administración mas usuales son la vía peridural y la subaracnoidea, ya sea en forma de bolo o mediante infusión continua. También es posible su administración endovenosa, intramuscular y subcutánea. La administración subaracnoidea usualmente desarrolla un efecto menos duradero debido a una distribución más rápida de la clonidina en el LCR. Se recomienda la aplicación en la región lumbar. La administración de la clonidina en la región dorsal se ha relacionado con una mayor incidencia de hipotensión y bradicardia. La aplicación por vía peridural en bolos de 150 a 200 mcg produce una analgesia moderada. En caso necesario la dosis puede ser aumentada hasta 900 mcg, con esto la potencia analgésica aumenta, sin embargo, la duración del efecto solo se prolonga un poco. No obstante la hipotensión tenderá a ser menor por el efecto vasoconstrictor directo y la sedación será más intensa y prolongada. Para administración continua se recomienda iniciar con un bolo de 150 mcg y seguir con 20 a 40 mcg/h. En asociación: - La clonidina peridural puede ser usada en forma concomitante con morfina. Esto usualmente logra una reducción de los requerimientos diarios de morfina de hasta un 50% de la dosis habitual. - Otra opción es el iniciar con un bolo de 50 mg de meperidina y continuar con 450 mcg de clonidina más 150 mg de meperidina. - En ancianos se recomienda usar dosis menores, habitualmente 2 a 2.5 mcg/kg de peso corporal. - En pediatría se recomiendan dosis de 1 mcg/kg de clonidina cuando se combina con bupivacaína

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en anestesia espinal. - Para la administración continua resulta recomendable utilizar bombas de administración continua para un mejor control.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede causar hipotensión, bradicardia, sedación, apnea, arritmia cardíaca, convulsiones y coma. El tratamiento incluye el cese inmediato de la administración de clonidina, aplicación de líquidos intravenosos y aplicación de efedrina. Se dará terapia de apoyo y se instituirá ventilación mecánica en caso de requerirse.

PRESENTACIONES: Caja con 5 ampolletas con 1 ml.

ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. Hecho en México por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., México.(42)

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