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LE SYSTEME / Art Martial Russe http://www.systema.fr FICHE D’INSCRIPTION SYSTEMA Stage du 29 Novembre 2015 Fiche à compléter et renvoyer accompagnée du règlement des arrhes (20€) : [email protected] Pierre Berçot 10 rue des plâtrières 93100 Montreuil IBAN : FR76 3000 4017 8100 0005 3706 780 BIC : BNPA FR PP XXX RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : Nom : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : Adresse : Email : Tél : Personne à prévenir en cas de problème : Joindre un certificat médical.

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LE SYSTEME / Art Martial Russe http://www.systema.fr

FICHE D’INSCRIPTION SYSTEMA

Stage du 29 Novembre 2015

Fiche à compléter et renvoyer accompagnée du règlement des arrhes (20€) : [email protected] Pierre Berçot 10 rue des plâtrières 93100 Montreuil IBAN : FR76 3000 4017 8100 0005 3706 780 BIC : BNPA FR PP XXX

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : Nom : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : Adresse : Email : Tél : Personne à prévenir en cas de problème : Joindre un certificat médical.

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