Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON

Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : cfm-ledenon@orange.fr

RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 3073607010014

FICHE D’INSCRIPTION Je soussigné(e) :

Nom : Prénom :

Né(e) le : A :

Nationalité : Profession :

Adresse :

Tel portable : Tel Bureau :

@Mail Valide (Obligatoire) : Port de verres correcteurs : Oui Non (Barrer mention inutile)

Demande à participer à une formation du permis de conduire Catégorie AM

Je joins à ma demande :

4 Photos d’identité E-Photo Obligatoire.

1 Photocopie de la Carte d’Identité ou Passeport (Recto-Verso)

1 Enveloppe lettre suivie 20 gr (Achat en bureau de poste)

5 Timbres postaux au tarif normal

1 Règlement de 130 € à l’ordre du CFM à joindre au dossier

1 Photocopie d’un justificatif de domicile de moins de 6 mois, ex : facture de téléphone, eau,

électricité (si personne sans justificatif de domicile, fournir justificatif de domicile avec attestation

d’hébergement et pièce d’identité de la personne hébergeant).

1 Photocopie de la carte d’identité du père et de la mère

1 Photocopie de l’ASSR 1 ou 2

Si vous avez plus de 16 ans, 1 photocopie de l’attestation de recensement

Si vous avez plus de 18 ans, 1 photocopie de la JAPD ou de la convocation à la JAPD

Equipement Obligatoire : Casque intégral ou modulable ou cross avec masque, gants homologués

moto, blouson, jean, chaussures montantes !

En cas d’absence, quelque soit le motif, la formation sera entièrement dû !

Ne rien coller, ne rien agrafer sur votre dossier, ne rien découper (photos) !

Merci d’envoyer votre Dossier en RECOMMANDE avec AR sous 8 jours.

Dans le cas contraire votre inscription sera annulée !

Fait le : Signature élève : Signature représentant :

Attestation d’hébergement

Je soussigné(e), (hébergeur),

Nom :……………………………………………………………………………..

Prénom :………………………………………………………………………….

Né(e) le :……………………………….à………………………………………..

Demeurant à l’adresse suivante :………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

(N.B. : joindre la copie d’un justificatif de domicile (*) et de la pièce d’identité)

certifie sur l’honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné :

Mme, M, (hébergé(e)),

Nom :……………………………………………………………………………..

Prénom :………………………………………………………………………….

Né(e) le :……………………………….à………………………………………..

Date :

Signature de l’hébergeur : Signature de l’hébergé(e) :

(*) Liste des justificatifs de domicile admis :- une facture de moins de 6 moins de téléphone fixe ou mobile, de gaz, d’électricité ou d’eau- ou une quittance de loyer non manuscrite- ou un avis d’imposition ou de non-imposition