ficha seguridad 2012
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FICHA DE INSCRIPCIN Inicio: 20 de agosto de 2012
Programa modular de SEGURIDAD PARA LA MINERACon cursos obligatorios para todos los profesionales del sector minero DS-055-2010-EM
Confirmo mi participacin en el programa modular de Seguridad:
Datos Personales
Apellidos: ____________________________________________________________________________________________________
Nombres: ____________________________________________________________________________________________________
Profesin: ___________________________________________ Institucin: ______________________________________________
Domicilio Actual: ______________________________________________________________________________________________
Distrito: ______________________________________________ Telfono: ________________________________________________
E-mail: _______________________________________________DNI: _____________________________________________________
Datos de la Empresa
Empresa: _____________________________________________________________________________________________________
Cargo: _______________________________________________________________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________________________________________________________ Distrito: ______________________________________________ RUC: ____________________________________________________
Telfonos: ____________________________________________ Fax: _____________________________________________________ Nombre y cargo del jefe inmediato superior: ________________________________________________________________________ Cmo se enter del programa: (favor indicar)
Folleto E-mail Referencia de un amigo El Comercio Otros (especificar)
Inversin: S/. 890 + IGV.
Consultar por inscripciones grupales
Formas de pago: Factura Boleta Autorizado por: __________________________________
Efectivo
Cheque a la orden de GERENS Escuela de Gestin y Economa
Depsito en Scotiabank M.N. 000-5370426
Depsito en el Banco de Crdito M.N. 194-1070624-0-82
Persona encargada del pago de facturas: ____________________________________________________________________________
Enve esta ficha al fax 702-9800 anexo 200
www.gerens.org