Nº de Socio: ___________

Nombre y Apellido_____________________________________________

Documento________________________

Fecha de Nacimiento:___/___/___ Lugar de Nacim:____________

Domicilio____________________________________________________

Codigo Postal______________________Provincia___________________

TeLef. Partic_______________________Telef. Celular:_______________

E-mail:______________________________________________________

Estado civil: _________________________________________________

Estudios:___________________________________________________

Datos Laborales

Empresa: __________________________________________________

Cargo/Actividad:_____________________________________________

Telefono empresa____________________________________________

E-mail laboral(opcional)________________________________________

1

FOTO

Datos Familiares

Esposo/a_________________________________Tiene dislexia?______

Hijos/hijas:

1-_______________________________________Tiene dislexia?______

2-_______________________________________Tiene dislexia?______

3.- _______________________________________Tiene dislexia?______

4-_______________________________________Tiene dislexia?______

5-_______________________________________Tiene dislexia?______

6-_______________________________________Tiene dislexia?______

2

Ud. Es dislexico: SI / NO

Cuando se lo diagnosticaron?____________________________________

Quien se lo diagnostico?________________________________________

Esta en tratamiento?___________________________________________

Nombre del profesional a cargo:__________________________________

Colegio al que asiste:___________________________________________

Tuvo que cambiar de colegio por esta dificultad?_____________________

Recibe ayuda del colegio?_______________________________________

Le hacen adecuaciones?________________________________________

Otros comentarios del colegio____________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Otro comentario que sea de utilidad: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

3

Otros Datos :

Tiene cobertura medica: SI / NO

Cual? ____________________________________________________

Nº_______________________________________________________

Sanatorio donde se atiende:___________________________________

Nombre del Pediatra o medico clínico____________________________

_____________________________Teléfono_____________________

Nombre de la psicopedagoga o fonoaudióloga:_____________________

________________________________________________________

Teléfono_____________________

4

Datos bancarios:

Nombre / Razón social: ______________________________________

CBU: _____________________________________________________

DNI / CUIL / CUIT: __________________________________________

BANCO:___________________________________________________

PROVINCIA: _______________________________________________

TIPO DE CUENTA:___________________ Nº____________________

SUCURSAL:________________________

TARJETA DE CREDITO _____________________________________

BANCO EMISOR ___________________________________________

Nº DE TARJETA: ___________________________________________

FECHA DE VENCIMIENTO ____/____/____

Autorizo a DISFAM ARGENTINA Asociacion Civil a debitar de mi (tarjeta

o cuenta )__________________ Nº

______________________________la suma de $_____, por mes

en concepto de cuota social.

Firma ____________________

Aclaración.________________

5

Datos bancarios:

Nombre / Razón social: ______________________________________

CBU: _____________________________________________________

DNI / CUIL / CUIT: __________________________________________

BANCO:___________________________________________________

PROVINCIA: _______________________________________________

TIPO DE CUENTA:___________________ Nº____________________

SUCURSAL:________________________

TARJETA DE CREDITO _____________________________________

BANCO EMISOR ___________________________________________

Nº DE TARJETA: ___________________________________________

FECHA DE VENCIMIENTO ____/____/____

Autorizo a DISFAM ARGENTINA Asociacion Civil a debitar de mi (tarjeta

o cuenta )__________________ Nº

______________________________la suma de $_____, por mes

en concepto de cuota social.

Firma ____________________

Aclaración.________________

5