ficha de evaluaciÓn socioeconÓmica€¦ · 2.1.4 datos de hijos del estudiante nombre y apellidos...

FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

(Información confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)

Fecha : ___/___/___

Código : ___________________ Ciclo actual: _____________

Carrera: _________________________

Sede: ______________________

N° de créditos matriculado en el actual periodo lectivo: ___________

1. DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo: __________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___/___/___ Lugar de nacimiento: ________________________________

Edad: ______ DNI: __________________ Estado Civil: _____________________

Teléfono casa: ______________________ Teléfono celular: _______________________

Correo (Personal): ___________________________________________________________________

1.1 Domicilio actual

Tipo Vía (Jr., Av., Calle, Pasaje, etc.)

Vía (Nombre)

Nro. / Manzana

Interior / Lote

Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.)

Distrito

Provincia

Departamento

1.2 Antecedentes académicos

Estudios escolares

Nombre de la Institución educativa

Departamento Distrito Tipo de Colegio (*)

Nivel (**)

Monto de pensión

(S/.)

(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria

Estudios superiores

Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que

corresponda a su situación.

De no haber concluido la carrera, indique la razón:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.3 Ingreso UTP

¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

¿Ha realizado cambio de carrera?

¿Ha sido sancionado por disciplina?:

________________________________________________________________________________________

(Indique periodo lectivo, año)

Solo ingresó

Ingreso y estudio en Universidad o Instituto anteriormente

Nombre de la institución

Facultad

Número de ciclos cursados

Último año de estudio (Indicar si egreso)

Monto de pensión S/.__________________

Obtuvo algún beneficio estudiantil (Re categorización - Beca)

Si (Indicar la carrera que escogió y la actual): ____________________

No

2. DATOS FAMILIARES

2.1 Composición familiar (Familiares directos)

(*)Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU)

2.1.2 Datos de los Padres / Apoderados

Datos de la Madre

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si la madre es fallecida: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales de la madre:

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Nombre y apellidos

Edad

DNI

Estado civil

G.I (*)

Parentesco

Ocupación

¿Vive con el

estudiante?

¿Apoya económicamente

al estudiant

e?

Datos del Padre





Si la madre es fallecida: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales del padre:


Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________




________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Datos del Apoderado/a (Rellenar si no es ninguno de los padres de familia)





Indicar la relación/parentesco con el estudiante:

Datos laborales del apoderado/a:


Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________




________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante


Edad: ________ DNI: ______________ Estado Civil: __________________ Teléfono: ______________



Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante


Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________




________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2.1.4 Datos de hijos del estudiante

Nombre y Apellidos

Edad

DNI

Vive con su hijo(a)

Usted lo apoya económicamente

2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)

Nombre y Apellidos

Edad

Ocupación

Colegio, universidad u

otros

Costo

Mensual Ciclo

2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. DATOS ECONÓMICOS

3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)

Realiza alguna actividad remunerada:

SI

NO

Indicar sobre la actividad que realiza:

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): ………………………………………………………

Horario: ……………………………………………………………………………………………………………………

Tiempo que se encuentra ejecutando la actividad: …………………………………………………………………

Condición:

Eventual Estable Desempleado Independiente formal Independiente informal

3.2 Dependencia económica

Ambos padres aportan a la economía familiar

Depende solo de terceros (Otros familiares, amigos, etc.)

Ambos padres aportan a la economía familiar y reciben apoyo de terceros

Uno solo aporta y recibe apoyo de terceros

Un solo padre aporta

El alumno se mantiene solo

3.2.1 ¿El estudiante es cabeza de familia? SI NO

Si marco Si, indique los familiares a su cargo:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….………………..

De tener hijos

En ambos casos, indicar el monto mensual: S/. ………………………………………………………………………..

Usted da una pensión a su hijo(a)

Usted recibe una pensión por su hijo (a)

3.3 Ingresos familiares

Indique el monto de los ingresos que corresponden a su situación particular actual, deduciendo los

descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En caso de tener ingresos variables y /o

extraordinarios, considerar el promedio mensual.

En el recuadro, rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.

TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

3.4 Egresos familiares

Llenar solo los rubros en los que hay gastos reales:

TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

Ingreso Neto Responsable ( ).

Responsable ( ).

Responsable ( ).

Estudiante

Sueldos y salarios

Honorarios profesionales

Trabajo artesanal o independiente

Pensión / Jubilación/ Cesantía

Negocios

Rentas de inmueble (Alquiler)

Asignación por movilidad o gasolina

Envíos del extranjero

Otro (especificar):_________________

Concepto Monto Concepto Monto

Alquiler de vivienda Pensión UTP

Préstamo de vivienda /adquisición Pensión de estudios 1

Luz Pensión de estudios 2

Agua Pensión de estudios 3

Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) Material de estudios

Cable Artículos de tocador y limpieza

Internet Vestido y calzado

Gas Periódicos y revista

Alimentación Deuda 1

Mantenimiento de auto Deuda 2

Movilidad general Otros 1(especificar):

Salud Otros 2 (especificar):

3.4 Actividad empresarial de la familia

Ingresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..

Egresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..

Pago de salario mensual de trabajadores: S/ ………………………………………………………………………

3.5 Ahorros y deudas

3.5.1 Ahorros del estudiante/ padres y/o apoderado

¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad

financiera?

SI NO

¿Cuánto es el monto ahorrado?

S/. ……………………………………………..

3.5.2 Deudas del estudiante/padre y/o apoderado

¿Tiene deudas pendientes? SI NO

La deuda la mantiene con:

Entidad Bancaria y/o Financiera Persona Natural

De ser con entidad financiera,

indicar el nombre de este:

1. ……………………………………………………………………….........

2. ……………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………..

Monto de la deuda total:

1. ……………………………………………………………………….........

2. ……………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………...

Monto del pago mensual:

1. ……………………………………………………………………….........

2. ……………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………..

Fecha que finaliza el pago de

la deuda:

1. ……………………………………………………………………….........

2. ……………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………..

Razón Social

Ubicación

Giro

Años de funcionamiento

N° de trabajadores

Local (Alquiler o propio)

3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiante/padre y/o apoderado

¿Cuenta con tarjetas de

crédito?

SI NO

¿Cuántas tarjetas de crédito

cuenta la familia?

……………………………………………………………………………………………...

Indicar el banco y/o entidad

financiera con la que cuenta

la tarjeta:

1 .……………………………………………………………………….........

2 ……………………………………………………………………………...

3 …………………….………………………………………………………..

Monto de línea de crédito

aprobado:

1. ……………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………..

3. ………………………………………………………………………….

4. VIVIENDA

4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)

Propia Alquilada

Alquiler venta o préstamo hipotecario Guardianía

Alojados en casa de familiares y otros Invasión u ocupación precaria

En caso de vivienda propia

En caso de estar alojados en casa de familiares

Indicar el nombre y parentesco con la persona propietaria:

Tiempo residiendo en la vivienda:

De realizar algún pago por la vivienda, indicar el monto: S/.

4.2 Material: Marcar según corresponda su situación

Ladrillo Estera

Adobe Cartón

Quincha Cemento

Madera Otro: ………………

4.3 Casa multifamiliar

¿Cuántas familias habitan en el domicilio? 1 2 3

4.4 Hacinamiento

Año de adquisición:

Forma de adquisición:

Herencia Compra Donación Otra

¿Cómo se financio?: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Antigüedad………………………. N° de habitaciones ………… N° de pisos …………

¿Cuántas personas habitan en la vivienda?: ………………………………………………………..……………

¿Cuántas habitaciones para dormir tiene?: 1 2 3 Más (…………….)

5. PATRIMONIO

5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)

5.2 Vehículos

Tipo (auto, camión,camioneta

u otro)

Año

Marca

Uso

4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según corresponda su situación:

Televisor Cocina eléctrica

Equipo de sonido Computadora / Laptop

DVD / Blue ray Horno eléctrico

Refrigeradora Lavadora

Luz Internet

Agua Pistas

Desagüe Vereda

Teléfono Vigilancia

4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda? ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..…….

Tipo (Casa,departamento,edificio,

local,terreno rustico y agrícola)

Ubicación (dirección)

Uso

6. SALUD

6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno).

Estado de salud Si No

Goza de buena salud

Presenta alguna enfermedad crónica no grave

Presenta alguna enfermedad crónica grave

6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?

Clínica Hospital Essalud Médico particular

¿Cuenta con seguro particular? Sí (mencione la entidad) No

Costo mensual del tratamiento: S/. ……………………………………………………………………………………….

¿Con qué seguro cuenta? Essalud SIS Gratuito SIS Emprendedor Otro:………………

7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial

sírvase hacerlo en el siguiente espacio.

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8. CROQUIS

Indique como llegar a su vivienda:

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CROQUIS COMO LLEGAR A SU VIVIENDA (INDICAR CON REFERENCIAS ACTUALES Y CLARAS)

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones establecidas por la universidad. Lima,______ de_______________ del 201…. ………………………………..………. ……………………………….. Firma del alumno Firma del padre/madre o tutor D.N.I………………………………... D.N.I………………………………...

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