Fibrinolyse Fibrinolyse dans les stations de skidans les stations de ski

Dr Dominique SAVARY – SAMU 74Dr Dominique SAVARY – SAMU 74

13ème Assises du CNCSG13ème Assises du CNCSG23 Novembre 2007 23 Novembre 2007

Des STEMI de moins de 12 h dans des Des STEMI de moins de 12 h dans des zones enclavéeszones enclavées

Une problématiqueUne problématique

La montagne : une épreuve d’effort grandeur nature

Les expériences étrangères pour la fibrinolyseLes expériences étrangères pour la fibrinolyse

Paramédics

Médecins généralistes

Équipes médicalisées

Des opportunités en 2002Des opportunités en 2002

Ouverture d’une salle d’angioplastie sur le Ouverture d’une salle d’angioplastie sur le département 74département 74

Création du registre prospectif permanent Création du registre prospectif permanent du du RESURCORRESURCOR

Un réseau de médecins généralistes Un réseau de médecins généralistes volontaires: volontaires: Médecin Correspondant de SAMU (MCS)Médecin Correspondant de SAMU (MCS)

Des acteurs hospitaliers motivésDes acteurs hospitaliers motivés

Choix des cabinets de MGChoix des cabinets de MG

Les Gets

La Clusaz

Samoens

Avoriaz

Le Grand Bornand

FlaineFrangy

A plus de 30 mn du Smur de proximitéA plus de 30 mn du Smur de proximité 14 000 habitants (X8 en saison)14 000 habitants (X8 en saison)

ECG disponible H24 avec télétransmission

Pratique habituelle de l’Urgence Matériel de réanimation Oxygène Scope, Défibrillateur…

Formation initiale et continue annuelle

Coordination par SAMU/ service de cardiologie référent

Conditions de participationConditions de participation

Stratégie Stratégie RESURCORRESURCOR

Douleur thoracique > 20 minutesDouleur thoracique > 20 minutes Nitro-résistanteNitro-résistante Evoluant depuis moins de 12 heuresEvoluant depuis moins de 12 heures Avec sus décalage persistant du Avec sus décalage persistant du

segment STsegment ST

Population étudiée: Population étudiée: Le STEMILe STEMI

42 STEMI de moins de 12hRegistre RESURCOR

28 Fibrinolyses par le médecin généraliste

7 Fibrinolyses par le SMUR

32 STEMI PEC par le médecin généraliste

2 Fibrinolyses par le SMUR2 contre indications à la fibrinolyse

3 Fibrinolyses à l’hôpital de secteur1 patient non reperfusé

3 contre indications à la fibrinolyse

Salle de KT Salle de KT

Salle de KT

Notre étude: Notre étude: entre 2002 et 2006entre 2002 et 2006

Âge (ans) Âge (ans) 54 +/-754 +/-7 63+/-1463+/-14 Hommes (n) Hommes (n) 17 (61%)17 (61%) 20752075 (75%)(75%) BMIBMI 22+/-322+/-3 26+/-326+/-3 FRCVFRCV

Dyslipidémies (n)Dyslipidémies (n) 3 (11%) 3 (11%) 38%38% HTA (n)HTA (n) 7 (25%) 7 (25%) 40%40% Hérédité coronaire (n) 2 (7%)Hérédité coronaire (n) 2 (7%) 20%20% Diabète (n)Diabète (n) 1 (4%) 1 (4%) 17%17% Tabagisme actif (n)Tabagisme actif (n) 6 (22%) 6 (22%) 33%33%

Population de l’étudePopulation de l’étudePopulation Population MG RESURCOR N=28 N=2736

ATCD personnels Angor 19% 23% Infarctus 7% 9% ICC 0 1,5% Revascularisation 3% 9% AOMI 0 4%

Topographie antérieur (n) 9 (32%) 1027 (37%) Etendu (n) 11% 10%

Précédé d’angor instable (n) 2 (7%) 882(32%)

Population de l’étudePopulation de l’étudePopulation Population MG RESURCOR N=28 N=2736

Signes de gravité Classe Killip 4 ou PAS<80mmHg 0 (6%) TDR Ventriculaires (11%) (4%) Initial TIMI risk score 1.9 +/-1.3 2.6

+/-2.1

Paramètres pronostiques intermédiaires Fraction d’éjection ventriculaire 53% 51,1% Taux de CPK(UI/ml) 1652 2280 Total TIMI risk score 2 +/-1.7 2,7+/

- 2

Population de l’étudePopulation de l’étudePopulation Population MG RESURCOR N=28 N=2736

Appel au centre 15 18% 48%

Appel direct du MG (n) 13 55% 43%

Consultation directe

au cabinet du MG (n) 10

Premier contact diurne

entre 8h et 20h (n) 14

Modalité d’appelModalité d’appelPopulation Population MG RESURCOR N=42 N=2736

Aspirine (n)Aspirine (n) 2222 Amiodarone (n)Amiodarone (n) 11 Adrénaline (n)Adrénaline (n) 11 Antalgiques Antalgiques

morphiniques (n) morphiniques (n) 8 8 non morphiniques (n) non morphiniques (n) 5 5

Anxiolytiques (n) Anxiolytiques (n) 2 2

Traitements instaurés par le MG (1)Traitements instaurés par le MG (1)

Anticoagulants (n)Anticoagulants (n) HNF (n)HNF (n) 33 HBPM (n)HBPM (n) 2323

Bétabloquants (n)Bétabloquants (n) 11 Thiénopyridine (n)Thiénopyridine (n) 22 Test à la trinitrine (n)Test à la trinitrine (n) 2828 Thrombolytiques (n)Thrombolytiques (n) 2828 Chocs Electriques externes (n)Chocs Electriques externes (n) 3 3

Traitements instaurés par le MG (2)Traitements instaurés par le MG (2)

Flux TIMI 3Flux TIMI 3

5058

100 97

0

25

50

75

100

TIMI 3 INITIAL TIMI 3 FINAL

population MG RESURCOR

%

MACE MACE (†, Killip ≥ 3, AVC, récidive ischémique)(†, Killip ≥ 3, AVC, récidive ischémique)

7

13

0

5

10

15

20

MACE

population MG RESURCOR

%

Tous les patients sont sortis vivants de l’hTous les patients sont sortis vivants de l’hôpitalôpital

Si l’on tient compte des 30 minutes nécessaires au Si l’on tient compte des 30 minutes nécessaires au

Smur pour initier une fibrinolyseSmur pour initier une fibrinolyse c’est 71 minutes de gagner sur la reperfusionc’est 71 minutes de gagner sur la reperfusion

Les délaisLes délais

Douleur – 1er contact MGDouleur – 1er contact MG 50 min50 min [11 – 87][11 – 87]

1er contact MG – Thrombolyse MG1er contact MG – Thrombolyse MG 62 min62 min [42 – 98][42 – 98]

Thrombolyse MG – Arrivée du SMURThrombolyse MG – Arrivée du SMUR 41 min41 min [32 – 82][32 – 82]

PEC SMUR – Arrivée au Centre PEC SMUR – Arrivée au Centre HospitalierHospitalier

98 min98 min [61 - 268][61 - 268]

Une population sélectionnéeUne population sélectionnée

Dans 10 cas le centre 15 n’a pas Dans 10 cas le centre 15 n’a pas « déclenché » le MG« déclenché » le MG

Peu d’intervention héliportée Peu d’intervention héliportée

Etude limitée, expérience préliminaireEtude limitée, expérience préliminaire

Limites de l’étudeLimites de l’étude

Pas d’erreur diagnostiquePas d’erreur diagnostique Bon respect des procédures / MGBon respect des procédures / MG La télétransmission peu utileLa télétransmission peu utile 3 FV récupérées3 FV récupérées Enthousiasme des MGEnthousiasme des MG Du temps gagné sur la reperfusionDu temps gagné sur la reperfusion

ConclusionConclusion

PerspectivesPerspectives

2002

2006

2008

20 cabinets équipés en 200820 cabinets équipés en 2008

Sites appropriésSites appropriés Des MG intégrés dans un réseau de Des MG intégrés dans un réseau de

l’aide médicale urgentel’aide médicale urgente Une formation spécifique annuelleUne formation spécifique annuelle Un environnement technique adaptéUn environnement technique adapté Une coordination SAMU / CardiologuesUne coordination SAMU / Cardiologues

Conclusion 2Conclusion 2