fibrilacin auricula rresumenguias 2014 aha

8/10/2019 Fibrilacin Auricula Rresumenguias 2014 AHA

1/38

JUAN DAVID HERNNDEZSUSANA HOYOS MONTOYADIANA CAROLINA INGUILN

FACULTAD DE MEDICINAUDEA

2014


2/38

CLASIFICACIN DE LA RECOMENDACIN Y NIVEL DE EVIDENCIA


3/38

DEFINICIN

ARRITMIA CARDIACASOSTENIDA

1/3 es silenciosa

Aumenta 5 veces elriesgo de ACV

isqumico


4/38

TRMINO DEFINICIN

FA PAROXSTICA -FA que termina espontaneamente o con intervencin durante los 7 dasde inicio-Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.

FA PERSISTENTE -FA continua >7 das

FA PERSISTENTE DE LARGADURACIN

- FA continua >12 meses de duracin

FA PERMANENTE -Se ha tomando una decisin conjunta por parte del paciente y el clnicode cesar los esfuerzos para restaurar y / o mantener el ritmo sinusal.-La aceptacin de la FA representa una actitud teraputica por parte del

paciente y clnico inherente a la explicacin fisiopatolgica de la FA.

FA NO VALVULAR - FA en ausencia de estenosis mitral reumtica, recambio valvular seamecnica o biolgica o la reparacin de la vlvula mitral.


5/38

FISIOPATOLOGA

Se produce cuando las anomalas estructurales y/oelectrofisiolgicas alteran el tejido auricular ypromueven la formacin y/o la propagacin anormal

del impulso.

Estas anomalas son causadas por diversosmecanismos fisiopatolgicos


6/38

Taquicardiaauricular

Activacin del

sistema Renina-angiotensina-aldosterona

InflamacinEstrs oxidativo

Anormalidadesestructurales de la

aurcula:Fibrosis, dilatacin,

isquemia, infiltracin,hipertrofia.

Factoresextracardiacos:

HTA, Obesidad, apneadel sueo,

hipertiroidismo,alcohol/drogas

Activacin delsistema nervioso

autnomo

Anormalidades elctricas de la aurcula:-Aumento Heterogeneidad

-Diminucin de la Conduccin-Disminuye: Accin potencial duracin/refractariedad

-Automatismo-Anormalidad en la concentracin intracelular de Ca++

Variantesgenticas:

Canalopatamiocardiopata


7/38

FAC

TORES

DE

R

IESGO


8/38

EVALUACIN CLNICA - DIAGNSTICO

(clase I)

EKG(evidencia C)

R-Rvariable

Ausenciade onda P


9/38

Recomendaciones clase I para terapiaantitrombtica

se recomienda la puntuacin CHA2DS2 -VASc para la evaluacin de riesgo deaccidente cerebrovascular. (B)

la terapia antitrombtica debe ser individualizada sobre la base de la toma dedecisiones compartida despus de la discusin de los riesgos de accidentecerebrovascular y hemorragia , y los valores y preferencias del paciente (C). eindependientemente de si el patrn de AF es paroxstica , persistente opermanente.(B)

Para los pacientes con FA que tienen vlvulas cardacas mecnicas , se recomienda laWarfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicacin de la

prtesis. (B)

Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente isqumico transitorio(AIT ) o una Puntuacin CHA2DS2 -VASc de 2 o ms, se recomienda anticoagulacinoral . Las opciones incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrn,rivaroxabn, o apixabn (B)


10/38

Estratificacin del riesgo:CHA2DS2-VASc


11/38

Reevaluar la necesidad y la eleccin del tratamiento antitrombtico en intervalosperidicos es recomienda para revalorar los riesgos de accidente cerebrovascular yhemorragia. (C)

Para los pacientes que no pueden mantener un nivel de INR teraputico conWarfarina, el uso de un inhibidor directo de la trombina o del factor Xa ( dabigatrn ,rivaroxabn o apixabn ) es recomendada . (C)

La terapia puente con heparina no fraccionadas o heparina de bajo peso molecular esrecomendada para pacientes con FA y sometidos a procedimientos mecnicos devlvulas cardiacas que requieren la interrupcin de la Warfarina. Las decisionesconcernientes a la terapia puente deben compensar los riesgos para ACV y sangrado.(C)

Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe determinar al menossemanalmente durante el inicio de la terapia antitrombtica y al menosmensualmente cuando INR esta en rango establecido. (A)


12/38

La funcin renal debe ser evaluada antes de la iniciacin de Inhibidores de la trombinao del factor Xa y debe ser reevaluado cuando est clnicamente indicado y al menosanualmente (B)

Para los pacientes con flutter auricular, la terapia antitrombtica se recomienda deacuerdo con el mismo perfil de riesgo utilizado para la FA. (C)

Para los pacientes con FA sin vlvulas cardacas mecnicas que requieren lainterrupcin de la Warfarina o nuevos anticoagulantes para los procedimientos, las

decisiones sobre la terapia puente (HBPM o HNF ) debe equilibrar los riesgos deaccidente cerebrovascular y la hemorragia y la duracin de tiempo que un paciente noser anticoagulado . (C)


13/38

Recomendaciones clase IIa paraterapia antitrombtica

Para los pacientes con FA no valvular y una puntuacinCHA2DS2-VASc de 0, es razonable omitir el tratamientoantitrombtico (81, 82). (B)

Para los pacientes con FA no valvular con una puntuacinCHA2DS2-VASc de 2 o mayor y que tienen ERC en fase terminal

(aclaramiento de Creatinina [CrCl]


14/38

Recomendaciones clase IIb para terapiaantitrombtica

Para los pacientes con FA no valvular y una puntuacin CHA2DS2 -VASc de 1 , ninguna terapiaantitrombtica o tratamiento con un anticoagulante oral o aspirina puede ser considerado. (C)

Para los pacientes con FA no valvular y enfermedad renal crnica moderada a severa con

puntuacin CHA2DS2-VASc de 2 o mayor , el tratamiento con dosis reducidas de inhibidordirecto de la trombina o del factor Xa puede ser considerado (por ejemplo, el Dabigatrn,rivaroxabn o apixabn) , pero la seguridad y eficacia no han sido establecidas . (C)

En los pacientes con FA sometidos a intervencin coronaria percutnea, los stentsconvencionales pueden ser considerados para minimizar la duracin requerida del

tratamiento antiplaquetario dual. La anticoagulacin puede ser interrumpida en el momentodel procedimiento para reducir el riesgo de sangrado en el lugar perifrico de la puncinarterial . (C)

Tras la revascularizacin coronaria ( percutnea o quirrgica) en pacientes con FA y unaPuntuacin CHA2DS2 -VASc de 2 o mayor , puede ser razonable usar clopidogrel ( 75 mg una

vez al da ) simultneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina . (B)

Recomendacin Clase IIb: La extirpacin u oclusin quirrgica de la orejuela auricular izquierda

puede ser considerada en pacientes sometidos a ciruga cardaca. (C)


15/38

Recomendaciones clase III para terapiaantitrombtica

Ningn Beneficio1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrn, y el inhibidor del factor Xa,rivaroxabn, no son recomendados en pacientes con FA y en la fase final dela ERC o en hemodilisis debido a la falta de pruebas en los ensayos clnicos

en relacin con el balance de riesgos y beneficios. (C)

Dao1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrn, no debe utilizarse enpacientes con FA y vlvula mecnica de corazn. (B)


16/38

Consideraciones para la eleccin delanticoagulante*

Funcin Renal Warfarina Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn

Normal/ LeveDeterioro

Ajustar dosispara INR 2-3

150 mg BID(CrCl >30 mL/min)

20 mg HS(CrCl >50 mL/min)

5.0 or 2.5 mg BID

DeterioroModerado


75 150 mg BID(CrCl >30 mL/min)

15 mg HS(CrCl 3050mL/min)

5.0 or 2.5 mg BID

DeterioroSevero Ajustar dosispara INR 2-3 75 mg BID(CrCl 1530mL/min)

15 mg HS(CrCl 1530mL/min)

No hayrecomendacin

Etapa final dela ERC sinDilisis


No recomendado(CrCl


17/38

Recomendaciones Clase I sobreControl de frecuencia

El control de la frecuencia ventricular utilizando un bloqueador beta oantagonistas de canales de calcio no dihidropiridnicos Se recomienda para lospacientes con FA paroxstica, persistente o permanente. (B)

La administracin intravenosa de un bloqueador beta o antagonistas del calciono dihidropiridnicos es recomendada para disminuir la frecuencia cardacaventricular en la fase aguda en pacientes sin preexcitacin. En pacienteshemodinmicamente inestables , la cardioversin elctrica se indica (B)

En los pacientes que presenten sntomas relacionados con la FA durante laactividad, el adecuado control de la frecuencia cardaca se debe evaluardurante el esfuerzo, ajustando el tratamiento farmacolgico cuando seanecesario para mantener la frecuencia ventricular dentro del rango fisiolgico.(C)


18/38

Recomendaciones Clase IIa y Iib sobreControl de frecuencia

El control de la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca en reposo


19/38

Recomendaciones Clase III sobreControl de frecuencia

Ablacin del nodo AV con la estimulacin ventricular permanente no se debe realizarpara mejorar el control de la frecuencia sin intentos previos para lograr control de lafrecuencia con medicamentos. (C)

Antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridnicos no deben utilizarse en

pacientes con IC descompensada, ya que pueden conducir a un mayor compromisohemodinmico. (C)

En los pacientes con preexcitacin y FA, la digoxina, los antagonistas de los canales delcalcio no dihidropiridnicos, la amiodarona intravenosa no debe ser administrados, yaque pueden aumentar la respuesta ventricular y pueden dar lugar a la fibrilacin

ventricular. (B)

La dronedarona no debe utilizarse para controlar la frecuencia ventricular en pacientescon FA permanente, ya que aumenta el riesgo de la variable combinada de ictus, IM,embolia sistmica, o la muerte cardiovascular. (B)


20/38

Pacientes con FA o flutter atrial de 48 h o duracin desconocida :Anticoagulacincon warfarina: 3 sem antes y 4 sem despus de cardioversin (independiente depuntaje CHADS2 y mtodo.

Si requiere cardioversin inmediata por inestabilidad hemodinmica, iniciaranticoagulacin lo ms pronto posible y continuar por 4 sem

FA o flutter atrial de < 48 h + alto riesgo de ataque: Heparina IV, HBPM, factor Xa oinhibidor directo de trombina: antes o inmediatamente despus de CV, seguido deterapia de anticoagulacin de larga duracin.

Recomendaciones clase I paraprevencin de la tromboembolia

d i l b


21/38

Recomendaciones clase IIa y IIb paraprevencin del tromboembolia

Pacientes con FA o flutter atrial de 48 h o duracin desconocida:- Sin anticoagulacin 3 semanas previas:TEE antes de CV Si NOse identifican trombos en atrio izquierdo : CV

SIhay presencia de trombo: Anticoagular antes de CVy 4 sem despus

Anticoagulacin con dabigatrn, rivaroxaban o apixaban es razonable por 3sem antes a 4 sem despus de CV

Pacientes con FA o flutter atrial de < 48 h y bajo riesgo de tromboembolia:heparina IV, HBPM, nuevos anticoagulantes orales pueden ser considerados para CV


22/38

Recomendaciones clase I y IIa paracardioversin de corriente directa

Est indicada:Para revertir a ritmo sinusal , si no es eficiente, repetir CVCon RVR que no responde a terapias farmacolgicas

Si pre-excitacin o taquicardia asociada a inestabilidad hemodinmica

Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese mantiene

durante un tiempo clnicamente considerable entreprocedimientos


23/38

Recomendaciones clase I y IIa paracardioversin farmacolgica

Flecainida, dofetilida, propafenona e ibutilida IV son tiles en CV de FA oflutter atrial

Amiodarona es una opcin razonable para CV farmacolgica de FA

Propafenona o flecainida (pildora en el bolsillo) para continuar terapiaambulatoria una vez observada la seguridad en su uso.

No iniciar Dofetilida fuera del hospital ya que prolonga QT y puede llevar atorsade de pointes

Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese mantiene duranteun tiempo clnicamente considerable entre procedimientos


24/38

Recomendaciones clase I para el uso deAntiarrtmicos y control de ritmo sinusal

Antes de iniciar terapia antiarrtmica, tratar los precipitantes o causasreversibles de FA

Dependiendo de la enf cardiaca de base y las comorbilidades se recomienda el uso

de:A) Amiodarona D) FlecainidaB) Dofetilide E) PropafenonaC) Dronedarona F) Sotatol

Considerar riesgo de pro-arritmia antes de iniciar terapia con cada medicamento

Debido a su potencial toxicidad, Amiodarona puede usarse considerando el riesgode su uso y la falla o contraindicacin de otros agentes.


25/38

Recomendaciones clase II y III para el usode Antiarrtmicos y control de ritmo sinusal

La estrategia de control del ritmo con frmacos pude ser til en pacientescon FA y taquicardiomiopata.

Continuar con la terapia actual con frmacos antiarrtmicos en el contexto de

frecuentes recurrencias, bien toleradas de FA, cuando el frmaco ha reducido lafrecuencia o los sntomas de la FA

Los frmacos antiaritmicos pueden suspenderse si FA pasa a ser permanente,incluyendo dronedarona

No se recomienda en uso de Dronedarona para FA en pacientes con clase funcionalNYHA III y IV de falla cardiaca, o que hayan tenido un episodio de descompensacinde la falla cardiaca en las ltimas 4 semanas


26/38


27/38

d i b bl i


28/38

Recomendaciones sobre ablacin concatter

til para la FA paroxstica sintomtica, refractaria o intolerante a por lo menos 1

clase I o III de medicamentos antiarrtmicos , como estrategia de control del ritmo.Antes del procedimiento evaluar los riesgos del y resultados relevantes para cadapaciente en particular

Razonable en FA persistente sintomtica refractaria o intolerante a por lo menos 1

clase I o III de medicamentos antiarrtmicos.

Considerada para FA sintomtica prolongada (> 12 meses) FA persistente refractariao intolerante a a por lo menos 1 clase I o III de medicamentos antiarrtmicos.

La ablacin con catter puede ser considerada antes de la iniciacin de la terapia conmedicamentos antiarrtmicos

No debe realizarse en pacientes que no pueden ser tratados con la terapiaanticoagulante durante y despus del procedimiento. No se debe realizar con la

nica intencin de obviar la necesidad de anticoagulacin.


29/38


30/38

Recomendaciones clase II y III enterapia Upstream

El uso de un IECA o ARAII es razonable para prevencionprimaria de nuevos episodios de FA en pacientes con Fallacardaca con LVEF

El uso de IECA o ARA II puede ser til en el contexto de hipertensin

El uso de estatinas puede ser razonable en prevencin primaria de FA

despus de ciruga de arterias coronarias

Terapia con IECA, ARAII, o estatinas no es benfico enprevencin primaria de AF en pacientes sin enfermedad

cardiovascular.


31/38

.Recomendaciones clase II para ciruga

Recomendable en determinados pacientes con FA sometidosa ciruga cardiaca por otras indicaciones

Un procedimiento quirrgico nico puede ser razonable enpacientes con FA altamente sintomtica, sin adecuado manejocon otros enfoques


32/38

GRUPOS ESPECIALESMIOCARDIOPATIAHIPERTRFICA

- Anticoagulacin independiente del CHA2DS2-VASc (nivel de evidenciaB)

-Antiarrtmicos pueden ser usados para disminuir recurrencia de FA.Puede ser terapia con amiodarona ,o disopiramida con beta-

bloqueador o calcio-antagonista.(nivel de evidencia C)

-La ablacin cuando de desea hacer control del ritmo y losmedicamentos antiarrtmicos fallan o no se toleran.(nivel de evidenciaB)

-Sotalol, dofetilide y dronedarona pueden ser usados para control delritmo. (nivel de evidencia C)


33/38

FALLA CARDIACA

- Est recomendado el uso de beta bloqueador o calcio antagonista nodihidropiridnicos en ICC compensada con fraccin de eyeccinconservada. (nivel de evidencia B)

- Paciente con respuesta ventricular rpida por FA , se puede usar un beta-bloqueador IV (o un calcio antagonista) excluyndose pre-excitacin,

congestin o fraccin de eyeccin disminuida. (nivel de evidencia B)

- Ante la falta de pre -excitacin , digoxina o amiodarona intravenosa se recomiendael control FC. (nivel de evidencia B)

- Control de la FC durante el ejercicio y en juste del tratamiento farmacolgico.

(nivel de evidencia C)- Digoxina es eficaz para controlar la frecuencia cardiaca en reposo. (nivel de

evidencia C)- Digoxina + beta bloqueador ( o calcio antagonista) para controlar FC en reposo y

durante el ejercicio. (nivel de evidencia C)


34/38

ENFERMEDAD PULMONAR

-Se recomienda un calcio-antagonista para controlar la frecuencia ventricular enpacientes con FA y EPOC.(nivel de evidencia C)-La cardioversin urgente puede intentarse en pacientes con enfermedad pulmonarque a consecuencia de la FA entren en falla hemodinmica. (nivel de evidencia C)

- Cuando el tratamiento farmacolgico es insuficiente o no se toleran se puede darAmiodarona IV para control del ritmo y adems es til la ablacin. (nivel deevidencia B)

- Taquicardiomiopata y respuesta ventricular rpida se debe considerar ablacin o

estrategia de control del ritmo. (nivel de evidencia B)

- Amiodarona oral cuando no se controla la FC en reposo y con ejercicio a pesar deluso de Beta-bloqueador (calcio-antagonista) o digoxina, solos o combinados. (nivelde evidencia C)

- Falla cardiaca descompensada: No se debe usar Beta-bloqueador IV, calcioantagonistas IV ni dronedarona. (nivel de evidencia C)


35/38

-La administracin de amiodarona o digoxina puede ser usada para disminuir larespuesta ventricular en paciente con FA + sndrome coronario agudo + disfuncin

severa del ventrculo izquierdo , falla cardiaca o inestabilidad hemodinmica (nivelde evidencia C)

-la administracin de calcio-antagonistas puede ser considerada para frenar unarespuesta ventricular rpida, slo en la ausencia de falla cardiaca significativa oinestabilidad hemodinmica. (nivel de evidencia C)

SINDROME CORONARIO AGUDO

- Cardioversin urgente en FA de novo con compromiso hemodinmico, isquemiaen curso y necesidad de control de frecuencia. (nivel de evidencia C)

- Se recomiendan los Beta-bloqueadores IV en quienes se requiera disminuir larespuesta ventricular, y que esta FA curse sin: falla cardiaca, inestabilidadhemodinmica o broncoespasmo.(nivel de evidencia C)-

- Puntuacin CHA2DS2-VASc de 2 o ms, est aprobada la anticoagulacin con

Warfarina, a menos que sta est contraindicada. (nivel de evidencia C


36/38

HIPERTIROIDISMO

- Se recomiendan los beta-bloqueadores para controlar la frecuencia ventricular enpacientes con tirotoxicosis a menos que est contraindicado.(nivel de evidencia C)- Cuando este contraindicado el beta-bloqueador se recomienda el uso de un calcio-antagonista . (nivel de evidencia C)

WPWP

- FA + WPW + respuesta ventricular rpida + compromiso hemodinmico =

Cardioversin.(nivel de evidencia C)- FA +WPW + respuesta ventricular rpida SIN compromiso hemodinmico=Procainamida.IV, Ibutilide o se puede considerar ablacin.(nivel de evidencia C)

- amiodarona IV, adenosina, digoxina (oral o IV), o calcio antagonistasCONTRAINDICADOS en WPW + pre-excitacin .(nivel de evidencia B)


37/38

POST OPERATORIO DE CIRUGA CARDAIACA YTORCICA

- Paciente de alto riesgo de FA post operatoria est indicado en uso deAmiodarona profilctica. nivel de evidencia A)- Usar beta bloqueador a menos que est contraindicado. (nivel de evidencia

A)

- Si no controla la FC con el beta bloqueador se puede usar un calcioantagonista.(nivel de evidencia B)

- para restaurar el ritmo sinusal se puede usar ibutilida o cardioversin.(nivel de evidencia B)

- Se debera administrar medicacin antitrombtica.(nivel de evidencia C)- La administracin profilctica de Sotalol puede considerarse para

pacientes con riesgo de desarrollar FA o de colchicina post operatoria.(nivel de evidencia C)


38/38

fibrilacin auricula rresumenguias 2014 aha

Documents