Fiatal férfi dilatatívFiatal férfi dilatatívcardiomyopathiával, nephritisselcardiomyopathiával, nephritissel

Dr. Pucsok KláraDr. Pucsok Klára11

szakorvos jelölt

11DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, DebrecenDE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen22BAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Patológiai Osztály, MiskolcBAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Patológiai Osztály, Miskolc

EsettanulmányEsettanulmány

Dr. Kovács JuditDr. Kovács Judit22

osztályvezető főorvos

Fiatal férfi dilatatív cardiomyopathiával, nephritissel

Pucsok K.1, Kovács J. 2, Mátyus J. 1, Tornai I. 3, Trinn Cs. 1

1DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrológiai Tanszék2B.-A.-Z. Megyei Kórház Pathológiai Osztály3DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika

DNN, 2010. június 3.

F. L. (szül.:1966.) 25 éve erős dohányos 1999. perforált appendicitis miatti műtét 2007. 12. mellkasi fájdalom, fulladás 2008.03. Karcagi Kórház

• nagyfokú fulladás, mellkasi fájdalom, alszároedema

• csökkent bal kamra funkció, mitr. és tricusp. billentyű insuff.

• Holter vizsgálat: SVES

• Subclinicus hypothyreosis

• Proteinuria, micr., majd macr. haematuria: cystoscopia, urographia negatív

DEOEC Kardiologia – 2008. 04.

Terhelhetősége csökkent, éjszakánként fullad, nyomó mellkasi fájdalma van, lába dagad, nycturias

Na:138 mmol/l, K:4.8 mmol/l, glu:4.5 mmol/l, urea:6.5 mmol/l, kreat:52 µmol/l, GFR>90 ml/min, tbil:7 µmol/l, CK:89 U/l, GOT:44 U/l, GPT:48 U/l, LDH:249 U/l, GGT:37 U/l, chol:2.69 mmol/l, LDL:2.0 mmol/l, vvt:4.07 T/l, hgb:126 g/l, htc:0.37

RR:130/80 Hgmm; EKG: SR, inkompl. BTSZB Mellkas rtg: negatív

Echocardiographia

Aorta gyök: 32 mm, az aorta billentyű szabályos Bal pitvar: 47 mm, a mitralis billentyű szabályos, I-II.

fokú MI Bal kamra: 52-62 mm A septum és a hátsó fal: 12-12 mm, a septum mozgása

kissé asyncron Diffúz bal kamrai hypokinezis, EF: 30 %

Coronarographia: jobb domináns, eltérés nélküli coronaria rendszer

DEOEC I. Belklinika - 2008. 11.

Proteinuria:1.5 g/nap, micr. haematuria Hgb:107-114 g/l, htc:0.33-0.35, Na:141-145 mmol/l,

K:4.5-4.8 mmol/l, GFR>90 ml/min, alb: 30 g/l, , hs: 381 µmol/l, GOT:51-80 U/l, GPT:45-68 U/l, GGT:39 U/l, AP:189 U/l

C3:0.66 g/l, C4:0.16 g/l, CH50:29.3/ml, IgG:12.36 g/l, IgA:12.83 g/l, IgM:4.46 g/l, RF:38 IU/ml, aCCP:6.59 U/ml, ANF:neg., ANCA:neg., cryogl.:neg.

Mellkas rtg:neg., hasi UH:neg. Szív UH: lateralis basalis és kp. segm. akinesis, többi

segm. diffúzan hypokinetikus, EF: 35 %

Vesebiopsia - FM

Vesebiopsia – EM

DEOEC II. Belklinika – 2009. 05.

Membranoproliferatív glomerulonephritis antiHCV: pozitív, HCV RNS: pozitív Cardialis decompensatio, tág májvénák → májbiopsia

nem végezhető

A krónikus C vírus hepatitis kezelése indokolt

Kombinált antiviralis kezelés indult

Máj és HCVAkut és krónikus hepatitis:

• gyakran tünetmentes• HCV RNS pozitivitás: 80-100 %,

perzisztáló magasabb májenzimek: 60-80 %

• Nem specifikus tünetek: hányinger, anorexia, myalgia, arthralgia, gyengeség, fogyás

Cirrhosis hepatis Hepatocellularis carcinomaCourtesy of Robert Odze, MD.

Hematologia és HCV

Monoclonalis gammopathia, myeloma multiplex B sejtes non-Hodgkin lymphoma

Essentialis kevert cryoglobulinaemia:

• Lymphoproliferativ betegség – B-sejt dysregulatio?

• Keringő immunkomplexek (monoclonalis IgM+aHCV IgG+HCV-RNS) lerakódása a kiserekben (vese, perifériás idegek, agy)

• Tapintható purpura, arthralgia, gyengeség, Raynaud syndroma

Vese és HCV I.

I. és III. típusú membranoproliferatív glomerulonephritis (cryoglobulinaemia nélkül):lobulaltságot okozó mesangialis sejtproliferatioa capillarisfal megvastagodikmesangialis sejtek/leukocytak interpozíciójamonocyta/macrophag felszaporodásfélholdképződésIF: granuralis depozitumok (IgG, IgM, C3, C4,

C1q)EM: subendothelialis és mesangialis lerakódás,

mesangialis interpozíció (I.), subepithelialis, intramembranosus depozitumok (III.)

Mátyus J.; Klinikai nephrologia, 2004, szerk. Kakukk Gy.

Vese és HCV II. Cryoglobulinaemias membranoproliferatív

glomerulonephritis:

• intracapillaris cryoprecipitatum (hyalinszerű depozitum)

• vasculitis

• monocyta-proliferatio

• GBM-kettőzöttség Membranosus nephropathia

• nincs cryoglobulinaemia, se hypocomplementaemia

• nephrosis sy

• subepithelialis depozitumok, időnként mesangialis lerakódás

Mátyus J.; Klinikai nephrologia, 2004, szerk. Kakukk Gy.

Vese és HCV III.

Klinikai tünetek: proteinuria, nephrosis sy microscopos vagy macroscopos haematuria veseelégtelenség hypertonia akut vagy gyors progressziójú nephritis Extrarenalis tünetek: arthralgia, gyengeség,

purpura, Raynaud sy, neuropathia, ulcerativ vasculitis

Mátyus J.; Klinikai nephrologia, 2004, szerk. Kakukk Gy.

Vese és HCV IV.

Kezelés: Oki terápia! – Interferon-α, ribavirin

Fulmináns esetekben: steroid, cyclophosphamid, plazmaferesis, rituximab

Végstádiumú veseelégtelenség esetén veseátültetés, májcirrhosisban kombinált máj-vese transzplantáció

Mátyus J.; Klinikai nephrologia, 2004, szerk. Kakukk Gy.

Szív és HCV

Myocarditis

Dilatatív cardiomyopathia

Hypertrophias cardiomyopathia

Arrhytmogen jobb kamrai cardiomyopathia

Bal kamra aneurysma

Akira Matsumori, Circ. Res., 2005;96;144-147

Dilatatív cardiomyopathia és HCV

Mayra J. Sanchez, Nora V. Bergasa, Med Sci Monit, 2008; 14(5): RA55-63

Direkt mechanizmus Indirekt mechanizmus

Apoptózis indukálás:

reaktív oxigén gyökök mitokondrialis útvonalon

TNFα a halál-receptor útvonalon

HCV core protein hatása a mitochondriumra:

sejtek szenzitizálása a TNFα-mediált cytolysisre

a mitokondrium redox rendszerének megváltoztatása → reaktív oxigén gyökök

fokozott TNFα felszabadulás

Erős CD4+Th válasz

B-sejt aktiváció és antitesttermelés

cytokintermelés (TNFα)

Bőr és HCV

Vasculitises purpuraMátyus János anyagából Mátyus Zsolt anyagából

Ulcus cruris

Lichen planus

Porphyria cutanea tarda

Autoimmun betegségek és HCV

Autoantitestek: ANF, RF, anticardilopin, simaizom elleni antitest, antithyroid antitest

Hypothyreosis, antiTG ↑, antiTPO ↑ Lymphocytás sialadenitis Autoimmun thrombocytopenias purpura

Myasthenia gravis Sarcoidosis

Megfontolni érdemes

A szerteágazó lehetséges tünetek miatt mindig gondoljunk HCV infectiora – kirívó máj- vagy vesetünetek nélkül is!

A diagnózis nem mindig könnyű, hiszen transzaminázemelkedés nincs mindig, a cryoglobulin vizsgálata is külön odafigyelést igényel → alapos gyanú esetén HCV-RNS meghatározás!

A vese érintettsége transzaminázemelkedés nélkül is indokolja a kombinált antivirális kezelést!

Interdiszciplináris gondolkodás/gondozás szükséges!

Köszönöm a figyelmet!