8/16/2019 FIAM_pg_1

1/2

FORMULAR PENTRU ÎNREGISTRAREA ACCIDENTULUI DE

MUNCĂ

FIAM Nr. [ ________/_____ ]

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI1. Nr. Accident la angaat!r "# [_____/_____/_____]

* Nr. accident la angajator – va fi completat de angajatorul care înregistrează accidentul de muncă$. ITM care ia %n e&iden'( accident)l#** C! "#!$% – &e completează conform 'N$() C'&+,+C)-++ – C'&+,+C'-$ – Codul judeuluiC!d )de'""# [____0___] N)*e )de'# ________________________________ 

+. Cine a e,ect)at cercetarea accident)l)i# +123 [____0___] Nr. P.V. *: [___] /data: [____/___/________]"

 Nr. P.-. i data – &e completează în cazul accidentelor mortale4 colective sau cu invaliditate cercetate de +nspectoratele 1eritoriale de 2uncă 'ngajator3 +nspecia 2uncii3 Dac( accident)l a ,!/t cercetat de ITM 0 completai codul 5i numele acestuia. Dac( cercetarea a ,!/t ,(c)t( de )n agent

ec!n!*ic – completai numele acesteia.Dac( cercetarea

. DATE DE IDENTIFICARE A ANGA2ATORULUI 3care inregi/trea4a accident)l de *)nca51. Den)*ire angaat!r 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

ADRESA SEDIULUI ANGA2ATORULUI #$. 2)det)l3[_0_] [_________________]  6. C!d UNIC " [__________________]  7. L!cali4are ge!gra,ica3 [_ 00_ _]*7 +n cazul institutiilor pu8lice 9e:. primarii7 in locul Codului #nic se va inscrie Codul ,iscal4 iar in cazul ;ersoanelor ,izice inlocul Codului #nic se va inscrie Codul Numeric ;ersonal8. L!calitatea# _______________________________________________  9. C!d POSTAL3 [__________________]:. Strada3 __________________________________________________________________   ;. Nr.# [______]

.# 666 1+. Sect.# 66 17. Fa?# [__0__] [_______] r!>rietate# Capital social de stat peste ?   Capital social privat peste ?   Capital social integral privat romanesc si strain   ;roprietate cooperatista

 ;roprietate o8steasca

 ;roprietate integral straina  ;roprietate pu8lica de interes national si local  'lte tipuri de capital

7. Den)*ire angaat!r t)telar# _____________________________________________________________________ 8. CNPBCUI angaat!r t)telar [_______________________] 9. 2)det)l angaat!r)l)i tutelar [__0__] [________]D. DATE DESPRE ACTI-ITATILE ECONOMICE ALE ANGA2ATORULUI 3care inregi/trea4a accident)l de*)nca51.Acti&itate ec!n!*ica >rinci>ala"# Di&i4i)nea# [__ 0__] Gr)>a# [_ _00 _] Cla/a# [_ _00 _ 0 _]   $.Nr. angaati# [_ 00_0_0_ _]+.Acti&.ec. in care e/te i*>l. accidentat)l#

Di&i4i)nea# [__0__]Gr)>a# [_ _00 _] Cla/a# [_ _00 _ 0 _] 8. Di*en/i)nea intre>rinderii

7.Alte acti&it. Ec!n!*ice ale ag. Ec."#Di&i4i)nea# [__0__] Gr)>a# [_ _00 _] Cla/a# [_ _00 _ 0 _] > angajati >

=@ angajati

>=A@ angajati B =BA@ angajati 6

B=AA@ angajati A

> angajati sau mai mult<

Nr necunoscut de angajati@

9.Organi4area acti&.de >re&. /i>r!tectie  CSSM   &ervicii interne  Nr.lucr.desemnati &ervicii e:terne  Asumare de catre angajator  

Di&i4i)nea# [__0__]Di&i4i)nea# [__0__]Di&i4i)nea# [__0__]Di&i4i)nea# [__0__]

Gr)>a# [_ _00 _] Cla/a# [_ _00 _ 0 _]Gr)>a# [_ _00 _] Cla/a# [_ _00 _ 0 _]Gr)>a# [_ _00 _] Cla/a# [_ _00 _ 0 _]Gr)>a# [_ _00 _] Cla/a# [_ _00 _ 0 _]

 "5 Se &!r c!*>leta c!d)rile de di&i4i)ne Gr)>a re/>ecti& cla/a c!n,!r* c!di,icaril!r CAEN E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGA2ATORULUI 3)nde /a >r!d)/ accident)l de *)nca51. Den)*ire angaat!r# ____________________________________________________________________________ $. 2)det)l# [_0_] [_______________] 6. C!d UNIC3 [________________________________________]

3"Pentr) angaat!r >er/!ana ,i4ica in l!c)l C!d)l)i Unic /e &a in/crie C!d)l N)*eric Per/!nal 57. L!c)l >r!d)cerii accident)l)i ____________________________________________________________________  3C!*>letati l!c)l )nde /a >r!d)/ accident)l >reci4and c!*>arti*ent)l ,)ncti!nal )nde a a&)t l!c ace/ta 3/ectiaatelier)ll!c)l B>)nct)l del)cr)55F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE1. N)*ele# ________________________________ $. Pren)*ele ______________________________________ 

3Se &a c!*>leta c) MA2USCULE n)*ele /i >ren)*ele din act)l de identitate al accidentat)l)i5+. C!d n)*eric >er/!nal# [_ 00_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_ _] A. -ar/ta >er/!anei accidentate [__0__]

3In/crieti c!d)l n)*eri >er/!nal din cat)l de identitate al accidentat)l)i58. D!*!cili)# ocalitate3 _________________________________ &trada3 ________________________ Nr.3 _____ loc3 _____ &cara3 ___ $taj3 ___ 'p.3 ___ 1el.3 ___________________________ "udetul ____________________ 9. Carnet M)nca3 &eria3 [____] Nr. [___________________] :. C!ntract de a/ig)rare nr .3 [________________ ]

8/16/2019 FIAM_pg_1

2/2