・意思決定支援について（ACP関連）・入退院支援連携について

沖縄県子ども生活福祉部高齢者福祉介護課 介護企画班

資料１

今日お話ししたいこと

【前半】意思決定支援について（ACP関連）

【後半】入退院支援連携について

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）とは

意思決定支援パンフレット「命しるべ」の活用

「沖縄県における入退院支援連携に関する基本指針」の策定について

1

はじめに

2

そもそも取組の位置付けは？地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第２条（定義）

この法律において、「地域包括ケアシステム」とは、地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防（要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。）、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制をいう。

地域包括ケアシステムの植木鉢 在宅医療・介護連携推進事業

医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域における医療・介護の関係機関が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供することが重要。

都道府県・保健所の支援の下、市町村が中心となって、地域の医師会等と緊密に連携しながら、地域の医療・介護の関係機関の連携体制の構築を推進する。

→多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築

3

医療・介護連携におけるフェーズ

医療機関（非日常）

馴染みの人間関係のある場所（住み慣れた地域＝日常の生活）

その継続

人生の最終段階（日常の中での看取り）

馴染みの人間関係のある場所（住み慣れた地域＝日常の生活）

看取り

日常の療養支援

入退院支援

急変時の対応

出所）令和元年度地域包括ケア市町村支援事業・地域包括ケアシステム総論セミナー（三菱UFJリサーチアンド＆コンサルティング株式会社）より

前半説明部分

後半説明部分

4

沖縄県の年齢別人口推計

325 323 300 281 264 254 246 247 247 249 243 235 228 224 218

694 754 793 843

862 888 898 892 888

881

864 850

831 792 762

51 58 68

84 105 121 120 135 157 172 178 169 171 189

194

35

44 54 65

78 97 120 143 156

158 184 216 236 247

255

7.8 8.6 9.9

11.7 13.8

16.1 17.3

19.4 21.6 22.6

24.6 26.1

27.8 30.0

31.4

9.1 10.3

12.1 14.6

17.4 20.2

23.0

26.6 28.1 28.9 30.0

31.2 32.8

35.3 36.8

62.7 64.0 64.9

66.2 65.4 65.2 64.5 62.2 61.3

60.3 58.8 57.9 56.7

54.5 53.3

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

昭和55(1980)

60(1985)

平成2(1990)

7(1995)

12(2000)

17(2005)

22(2010)

27(2015)

30(2018)

令和2(2020)

7(2025)

12(2030)

17(2035)

22(2040)

27(2045)

（％）（千人）

（年）

0～14歳 15～64歳 65～74歳 75歳以上 高齢化率 高齢化率（全国） 生産年齢人口割合

1,107

1,179 1,222 1,273

1,318 1,362 1,393

1,434 1,448 1,460 1,452 1,468 1,470 1,466 1,428

実績値 推計値

人口：約1,448千人 高齢化率21.6％（約313千人） 生産年齢人口割合：61.3％（約888千人）○2018年時点の人口構成

（出典）2015年までは総務省「国勢調査」、2018年は総務省「人口推計」（平成30年10月確定値）、2020年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30年3月推計）」及び「日本の将来推計人口（平成29年3月推計）」

5

沖縄県の年齢別人口推計（全国比較）

（出典）国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30年3月推計）」 6

101.8 102.4 102.5 102.2 101.3

100.097.5

95.6 94.292.0

87.7

125.5

130.1

123.2125.0

138.3

109.0

126.4

148.5

162.5

170.0

70.0

80.0

90.0

100.0

110.0

120.0

130.0

140.0

150.0

160.0

170.0

180.0

Ｈ2 7年( 2 0 1 5 )

Ｒ2年( 2 0 2 0 )

7年( 2 0 2 5 )

1 2年( 2 0 3 0 )

1 7年( 2 0 3 5 )

2 2年( 2 0 4 0 )

沖縄県

総人口 15-64歳 65歳以上75歳未満 75歳以上

98.6 96.493.7

90.787.3

100.095.8

92.889.0

84.0

77.3

99.6

85.381.4

86.7

95.8

114.7

133.6

140.2138.4 137.2

70.0

80.0

90.0

100.0

110.0

120.0

130.0

140.0

150.0

160.0

170.0

180.0

Ｈ2 7年( 2 0 1 5 )

Ｒ2年( 2 0 2 0 )

7年( 2 0 2 5 )

1 2年( 2 0 3 0 )

1 7年( 2 0 3 5 )

2 2年( 2 0 4 0 )

全国

総人口 15-64歳 65歳以上75歳未満 75歳以上

前半 意思決定支援について（ACP関連）

7

「人生会議」って知っていますか？

あなたは、「もしものこと」を考えたことがありますか？

人はみな、いつでも、命に関わるような大きな病気や、ケガをして、命の危険が迫った状態になる可能性があります。

命の危険が迫った状態になると約 4 分の３の方が、これからの治療やケアなどについて自分で決めたり、人に伝えたりすることができなくなるといわれています。

治療やケアに関する考えを、あなたの大切な人と話し合っておくと、もしもの時に、あなたの考えに沿った治療やケアを受けられる可能性が高いといわれています。

話し合う大切な理由話し合う大切な理由

出所）平成29 年度厚生労働省委託事業人生の最終段階における医療体制整備事業「これからの治療・ケアに関する話し合い-アドバンス・ケア・プランニング」より

8

人生の最終段階において、医療・療養を受けたい場所は？

出典:平成29年度人生の最終段階における医療に関する意識調査（厚生労働省）

人生の最終段階において希望する場所は、状態によって異なり、末期がんで痛みもなく意識や判断力が健康な時は、自宅が47.4％、医療機関が37.5％、介護施設が10.7％となっている。

出所）人生会議学習サイト：ゼロからはじめる人生会議「もしものとき」について話し合おう（厚生労働省、神戸大学）より転載

http://www.med.kobe-u.ac.jp/jinsei/index.html 9

どこで亡くなっているのか？

72.0%

73.9%

70.2%

78.9%

73.1%

57.0%

71.9%

1.7%

1.2%

0.5%

0.4%

1.4%

5.0%

1.3%

2.6%

3.3%

6.8%

2.0%

3.6%

3.4%

3.8%

8.0%

6.9%

7.5%

5.2%

7.3%

15.3%

3.7%

13.7%

12.5%

11.8%

11.6%

12.6%

16.5%

15.4%

2.0%

2.2%

3.3%

1.9%

1.9%

2.8%

3.8%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

全国

沖縄県

北部

中部

南部

宮古

八重山

全国・沖縄県における死亡場所（平成30年）

病院 診療所 介護医療院・介護老人保健施設 老人ホーム 自宅 その他

※老人ホームとは、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び有料老人ホームをいう。

出所）平成30年人口動態統計 10

市町村別に見てみると・・・

2.6 3.37.5

4.8 5.6 7.8 7.01.8

11.17.4

0.53.3 1.6 2.8 1.7

6.61.2 0.7 0.9

6.7 6.22.8

6.53.7 5.0

2.5 4.61.5

3.9 2.9 2.4

16.7

33.3

3.3

10.04.0 4.3

8.0 6.9

7.1 14.3

5.6 2.39.5

3.6

25.9

3.8

6.64.5

20.218.6 10.2

2.16.5 4.0

4.21.4 6.4

10.9

6.79.7

9.48.3

3.8

5.71.9 4.8

16.7

20.0 15.2

20.0

2.4 2.1

35.013.7 12.5

11.3

9.5

1.9

13.3

9.3

15.2

29.1

11.1

12.7

13.5

10.7

4.6 11.9

11.7

11.68.7 12.5

11.7

8.2

13.0

14.7

12.99.5

10.5 9.7

18.813.5

12.5 9.2

37.5

6.7

10.0

16.3

30.0

15.712.8

15.0

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

全国(1,362,470)

沖縄県(12,157)

名護市(532)

国頭村(84)

大宜味村(54)

東村(15)

今帰仁村(129)

本部町(158)

伊江村(55)

伊平屋村(18)

伊是名村(27)

沖縄市(1,058)

宜野湾市(668)

うるま市(1,067)

恩納村(109)

宜野座村(59)

金武町(137)

読谷村(329)

嘉手納町(138)北谷町(224)

北中城村(120)

中城村(146)

那覇市(2,749)

浦添市(733)

糸満市(536)

豊見城市(401)

南城市(438)

西原町(216)

与那原町(133)

南風原町(229)

久米島町(104)

八重瀬町(251)

渡嘉敷村(8)

座間味村(6)

粟国村(15)

渡名喜村(3)

南大東村(10)

北大東村(4)

宮古島市(664)

多良間村(10)

石垣市(453)

竹富町(47)

与那国町(20)

全国・沖縄県における施設及び在宅死亡率（平成30年）

介護医療院・介護老人保健施設 老人ホーム 自宅

※（ｎ）＝死亡者総数

北部 中部 南部 宮古 八重山

出所）平成30年人口動態統計 11

死亡場所の推移（全国）

12

「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」

1.ご本人の意思決定を基本とすること2.医師単独ではなく看護師や介護従事者なども入った医療・ケアチームで判断すること3.痛みや不快な症状を緩和するケアを充実させること

出所）人生会議学習サイト：ゼロからはじめる人生会議「もしものとき」について話し合おう（厚生労働省、神戸大学）より転載

http://www.med.kobe-u.ac.jp/jinsei/index.html 13

新しい「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」

延命措置だけでなく、生活を支えるケアも重視して、在宅や介護の現場でも活用できるようにしています。

最大の特徴は、ご本人が意思を決めるまでのプロセスを重視した、「アドバンス・ケア・プラニング」という手法を新たに取り入れたことです。

この「アドバンス・ケア・プラニング」が「人生会議」

出所）人生会議学習サイト：ゼロからはじめる人生会議「もしものとき」について話し合おう（厚生労働省、神戸大学）より転載

http://www.med.kobe-u.ac.jp/jinsei/index.html 14

ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）とは①

人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編（厚生労働省医政局）」

→厚労省（医政局）は平成30年11月30日にＡＣＰの愛称を「人生会議」と決定公表

15

ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）とは②注意！× 胃ろうや延命処置の選択など具体的な処置を決める事前指示書

○ 共有する時間や雰囲気を含め、話し合いを継続する過程→ ACP

話し合う内容は、今後の治療・療養を中心に様々なものを含む

• 人生観、死生観• 家族への想い• 病気との向き合い方• 亡くした近しい人への想い、状況

• これがなくっちゃ楽しくないこと• こういうのだけはイヤだーってこと• 好きなこと、こだわり

等々

医者にだけ語るものではなく、家族や友人、介護職などにこそ語られることが多い。

出所）平成30年度第1回沖縄県医療介護連携セミナー「地域で取り組む意思決定支援」（オレンジホームケアクリニック紅谷浩之氏）より16

アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ） に関する歴史的な経緯

終末期においては約70%の患者で意思決定が不可能Silveira MJ, NEJM 2011

→事前に病状の認識を確かめて、あらかじめ意思を聞いておけばよいのではないか？＝AD（アドバンス・ディレクティブ）

出所）「第１回人生の最終段階における医療の 普及・啓発の在り方に関する検討会」（H29.8.3）「アドバンス・ケア・プランニング いのちの終わりについて話し合いを始める」（神戸大学大学院医学研究科 木澤義之氏）より 17

The SUPPORT study

米国で行われた、9000名の患者を対象とし、アドバンスディレクティブを介入とした（クラスターランダム化）比較試験

介入：熟練した看護師が病状理解を確かめ、ADを聴取。その情報を医師に伝えた

ICUの利用、DNR取得から死亡までの日数、疼痛、ADの遵守、医療コスト、患者・家族満足度に差異は見られなかった JAMA. 1995 Nov 22-29;274(20):1591-8.

出所）「第１回人生の最終段階における医療の 普及・啓発の在り方に関する検討会」（H29.8.3）「アドバンス・ケア・プランニング いのちの終わりについて話し合いを始める」（神戸大学大学院医学研究科 木澤義之氏）より 18

ADが有効でなかった理由

患者が将来を予想すること自体が困難–低いヘルスリテラシー、教育水準、重篤な病状

その時点の選択が今も同じかわからない

代理決定者がその内容を知らない

代理決定者が、患者がなぜそのような判断をしたかがわからない–できるだけのことをしてほしい、と答える

実際の状況が複雑なために、ADの内容を医療・ケアの選択に活かせない

出所）「第１回人生の最終段階における医療の 普及・啓発の在り方に関する検討会」（H29.8.3）「アドバンス・ケア・プランニング いのちの終わりについて話し合いを始める」（神戸大学大学院医学研究科 木澤義之氏）より 19

書類があっても役立たない？ADからACPへ

患者ー代理決定者ー医療者が、患者の意向や大切なことをあらかじめ話し合うプロセスが重要

プロセスを共有することで、患者がどう考えているかについて深く理解することができる→複雑な状況に対応可能になる

価値感を理解し共有する

出所）「第１回人生の最終段階における医療の 普及・啓発の在り方に関する検討会」（H29.8.3）「アドバンス・ケア・プランニング いのちの終わりについて話し合いを始める」（神戸大学大学院医学研究科 木澤義之氏）より

・代理決定者の決定・リビングウィル

アドバンス・ケア・プランニング

アドバンス・ディレクティブ

20

医療現場における意思決定についてインフォームド・コンセント

アドバンス・ケア・プランニング

リビング・ウィル事前指示（DNAR）

概要治療内容について説明を受け、理解した上で方針を選択すること

終末期を含めた今後の医療や介護について話し合っておくこと

延命措置を行うかについて、本人の意向に基づき文書作成すること

誰から 患者本人を含む

医療・ケアチーム

患者と主治医

誰へ 主治医 他の医療従事者

目的 治療方針の決定 話し合うプロセスの共有 無益な延命措置の回避

扱う情報 医療情報本人の意思

医療情報本人の生き方・価値観 本人の意向

出所）沖縄県在宅医療・介護連携支援統括アドバイザー高山義浩氏作成 21

22

23

24

沖縄県医師会のＨＰに掲載

25

http://www.okinawa.med.or.jp/html/zaitaku/

後半 入退院支援連携について

26

医療・介護連携におけるフェーズ（再掲）

医療機関（非日常）

馴染みの人間関係のある場所（住み慣れた地域＝日常の生活）

その継続

人生の最終段階（日常の中での看取り）

馴染みの人間関係のある場所（住み慣れた地域＝日常の生活）

看取り

日常の療養支援

入退院支援

急変時の対応

出所）令和元年度地域包括ケア市町村支援事業・地域包括ケアシステム総論セミナー（三菱UFJリサーチアンド＆コンサルティング株式会社）より

前半説明部分

後半説明部分

27

入院から退院への円滑な移行のために

出所）沖縄県入退院支援連携指針作成研修会 講演資料より（「在宅（施設）チームと病院チームが協働する入院・退院支援」宇都宮宏子氏）

病院から、住み慣れた暮らしの場へつなぐ そして つむいでいくために

病院 在宅・施設ケアマネージャー

情報共有 引き継ぎ

どのような患者 どのタイミング どのような情報 どうやって

28

全国で動き始めた「入退院支援ルール」

入院早期からの情報共有

地域と病院との確実な引継ぎ看護師や

連携室の相談員

• 生活状況を知る• 地域包括・ケアマネ・訪問看護との情報共有することの同意

• 医学的状況・退院の見通しケアマネージャー

• 療養生活状況住環境（玄関・トイレ・風呂場）と課題

• 本人・家族の意向• 今後の生活展望（ケアマネとして）

① 利用者・家族へのお願い② 病院窓口の提示 公開③ 情報共有のためのツール④ 入退院フローの共有

出所）沖縄県入退院支援連携指針作成研修会 講演資料より（「在宅（施設）チームと病院チームが協働する入院・退院支援」宇都宮宏子氏） 29

沖縄県内各圏域での取組那覇市

「てぃーあんだールール」入退院支援連携コンセンサスブック

南部地区（糸満市、豊見城市、南城市、与那原町、南風原町、八重瀬町）

「医療・介護関係者の入退院時連携の手引き」

中部地区（沖縄市、うるま市、西原町、中城村、北中城村、北谷町、嘉手納町、読谷村、金武町、宜野座村、恩納村）

中部地区における入退院支援「連携マナーブック」

石垣市

「石垣市入退院時情報共有ルール」

30

地域包括ケアシステム推進会議

各市町村又は圏域で取組が進んでいる入退院支援連携について、圏域レベルであるいは全県的に共有すべき、入退院調整に係る基本的な指針（最低限守りたいルール）の策定を目指す。

31

入退院支援連携プロジェクトチーム

入退院支援連携指針作成研修会 圏域別調整会議

①関係者の声を拾う

②基本指針案の策定④基本指針の決定

③各圏域での意見交換

意見・骨子の報告地域へのブレークダウン

圏域の意見・状況等報告

沖縄県における入退院支援連携に係る基本指針策定の流れ

沖縄県入退院支援連携指針作成研修会

キーパーソンの情報が欲しい。

施設や在宅での１日の生活リズムを知りたい。

ケアマネからの情報シートを分かりやすくしてほしい。

担当ケアマネが分かりにくい。

施設探しにかなり時間がかかり大変

施設、在宅での対応可能な処置を提示してほしい。

退院時カンファレンスにはケアマネと事業所も参加してほしい。

居宅等からの問い合わせ窓口を一本化してほしい。

ＭＳＷや病棟看護師の言うことが違う。

入院時カンファができると足並みが揃う。

情報を持って行っても受け取ったか分からない。

余裕のある退院調整をしてほしい。

退院カンファ不参加でも情報共有してほしい。

退院サマリーはケアマネにも渡してほしい。 退院時カンファに

施設看護師や介護スタッフも参加させてほしい。

病院関係者

介護関係者32

例えばどのような声があったのか・・・？

基本指針（案）の構成

本人・家族へのお願い

１．○○○・・・・

２．△△△・・・

３．×××・・・

病院関係者の心得

１．○○○・・・・

２．△△△・・・

３．×××・・・

介護関係者の心得

１．○○○・・・・

２．△△△・・・

３．×××・・・

事例フロー①

事例１．～～

・・・

・・・

事例フロー②

事例２．～～

・・・

・・・

事例フロー③

事例２．～～

・・・

・・・

事例フロー④

事例２．～～

・・・

・・・

１ 対象別の入退院支援連携のお願い・心得

２ 事例別の入退院支援フロー

Ａ４の紙１枚にまとまるイメージ

それぞれ、医療機関や施設の掲示板などに貼って確認できるイメージ（ポスターなどに加工も検討）

より簡潔に。より多くの関係者に見てもらうことがポイント。

上記お願い・心得と合わせて参照する具体事例

上記お願い・心得のサブ的な位置づけ

“最低限守りたいマナー”は、表現として「お願い」「心得」に。心得等は、「本人・家族」、「病院関係者」、「介護関係者」の３者を対象に作成。理想的な入退院支援連携について考えてもらうため、参考事例フローを作成。

33

沖縄県における入退院支援連携に関する基本指針（案）【見出し抜粋】

～入退院に関するご本人・ご家族へのお願い～

1.どのように暮らしていきたいか、身近な人に伝えておきましょう。

2.救急を受診するときには、医療や介護の情報を持参しましょう。

3.入院治療を受けているときも、自分の考えをはっきり伝えましょう。

～入退院支援連携に関する病院関係者の心得～

1.入院前の生活状況を把握して、退院後の療養継続をめざしたケアを実施してください。

2.入院中のカンファレンスには、ケアマネジャーにも連絡してください。

3.退院の見通しが立ったときは、早期にケアマネジャーに伝えてください。

4.救急外来で、施設職員等を長時間にわたり引き留めないでください。

～入退院支援連携に関する介護関係者の心得～

1.救急受診にあたっては、本人の医療や介護の情報を伝えてください。救急を受診するときには、医療や介護の情報を持参しましょう。

2.入院中のカンファレンスには、積極的に参加してください。

3.治療終了後には、速やかに生活へ戻れるように調整をしてください。

34