Com o advento dos stents farmacológicos, cada vezmais pacientes com DAC multiarterial sãosubmetidos a ACTP.

Identificar quais lesões causam isquemia enecessitam revascularização pode ser difícil.

Angiografia ainda é a técnica padrão, porém podesubesmtimar ou superestimar a gravidade da lesão.

FFR – Índice de significância fisiológica da estenose coronariana.

Definido como o fluxo máximo em artéria estenótica, medido durante o cateterismo, em relação ao máximo fluxo normal (Pd/Pa).

Medida da pressão coronariana distal à lesão, com o uso de catéter, em relação à pressão aórtica simultaneamente durante hiperemiamáxima.

FLUXO SANGÜÍNEO MÁXIMO PROPORCIONADO POR UMA ARTÉRIA ESTENÓTICA COMO FRAÇÃO DO SEU FLUXO MÁXIMO NORMAL

VALOR DE FFR < 0.8 INDICA ESTENOSE CORONARIANA RESPONSÁVEL POR ISQUEMIA COM ACURÁCIA SUPERIOR A 90%

Comparar o tratamento baseado no FFR + angiografia à pratica atual (angiografia isoladamente) em pacientes com DAC multiarterial, propícios para angioplastia.

Janeiro de 2006 a Setembro de 2007 – 20 centros dos EUA e Europa.

DAC multiarterial definida como estenose >50% em 2 de 3 coronárias epicárdicas principais.

Pacientes com IAMCSSST poderiam ser incluídos se o mesmo ocorreu até 5 dias antes.

Pacientes com ACTP prévia poderiam ser incluídos.

Reserva fracionada de fluxo aferida com catéter de pressão intra-coronária, após indução de hiperemiamáxima com Adenosina 140 µg/kg/min, por acesso central.

Angioplastia foi executada de acordo com a técnica padrão.

Todos os pacientes foram tratados por 1 ano com AAS+ Clopidogrel.

MACE – Morte, IAM ou qualquer revascularização.

Desfecho primário = taxa de MACE em 1 ano.Morte = morte por qualquer causa.

IAM = aumento de 3x ou mais de CK-MB, ou

Aparecimento de ondas Q em 2 ou mais derivações contíguas ao ECG.

Morte, IAM, MACE e seus componentes individualmente em 2 anos.

Tempo de procedimento.

Quantidade de contraste utilizado.

Classe funcional em 1 e 2 anos.

Número de medicações anti-anginosas.

Custo-efetividade

MACE –REDUÇÃO DE 30% NO GRUPO FFR.

Sobrevida livrede angina comreduçãosimilar.

A análise do desfecho combinado de morte +IAM não foi previamente citada, porém éclinicamente significativa.

Desfechos favoráveis com ACTP guiada por FFR após 2 anos.

Embora não tenha havido diferença estatisticamentesignificativa no desfecho composto de morte + IAM +necessidade de revascularização entre os grupos, a diferençaabsoluta na taxa de eventos se mantém similar à que foidemonstrada em 1 ano, a favor do grupo FFR.

A alta taxa de pacientes livres de angina se mantém em 2anos.

Classe funcional foi mantida, se não melhorada.

Adiar ACTP em lesões com FFR >0.80 mostrou ser uma estratégia segura.

Incidência de eventos no estudo foi baixa.

Redução de risco absoluto de MACE de 4.5%

Uso de FFR em 22 pacientes para previnir 1 evento.

Reestenose ou trombose de stent X Risco de eventos isquêmicos

Aferição sistemática de FFR pode discriminar as lesões em que a revascularização seria benéfica.

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Inclusão “liberal” e poucos critérios de exclusão – Refletem o mundo real dos pacientes com DAC multiarterial encaminhados para ACTP.

Maioria das estenoses era proximal ou medial.

Em até 40% dos pacientes a ADA era um dos vasos-alvo.

Pacientes com ACTP prévia não eram excluídos, como na maioria dos estudos de DAC multiarterial.

A alta taxa de pacientes livres de angina em 2 anosdemonstra que a ACTP, especialmente quando aplicadaapropriadamente, é um meio efetivo de eliminar isquemia emelhorar a qualidade de vida.

As baixas taxas de IAM e revascularizãção tardia para lesõesnão tratadas (FFR>0.80) demonstra que essa é umaestratégia segura para DAC multiarterial.

COURAGE – ACTP x tratamento clínico

SYNTAX – ACTP x CRM

Resultados diferentes se ACTP guiada por FFR?

ACTP guiada por variáveis fisiológicas e não anatômicas.

Lesões de 50 a 70% - viés do estudo?

Análise apenas dessas lesões – 1174 de 2764 – pior correlação anatomo-fisiológica.

Analisadas apenas por angiografia 35% das lesões não seriam tratadas – hemodinamicamente significativas.

Não aumentou a duração do procedimento.

Necessidade de acesso venoso central.

Dados restritos a dois anos de evolução.

Em pacientes com DAC multiarterial submetidosà ACTP com stents farmacológicos, a aferiçãorotineira de FFR comparada à ACTP guiada porangiografia isoladamente resulta em reduçãosignificatia nas taxas de mortalidade e IAM em 2anos.