ffiffiffi ,ffi -...
TRANSCRIPT
HASIL RUMUSANPERTEMUAN TEKNIS TNiUruNru KEPALA INSPEKTUR TAMBANG (KAIT)
SELURUH INDONESIApADA KEGIATAN peniervreANcAN MINERAL DAN BATUBARA
TAHUN 20{O
1.
2.
3.
4.
5.
Telah disepakati revisi perubahan kualifikasi dan klasifikasi KTT dalam Kepmen
;;s. Ktoll\i-.PE/1 995 sebagaimana terlampir'
persvaratan penoioiran btru sarjana Teknik dalam kualifikasi KTT harus
ffiffiffi ",ffi ii;ffi r v"ng berhubu nsan den gan Pertambangan.
Telah disepakati p"ru'n"n'"n irn p"nu*nrhan f5rm-form baru dalam mekanisme
pJng"t"#n KTT sebagaimana terlampir'
Bagi provinri, x"nrp""tliixota yang belum memiliki Kepala lnspektur Tambang
(KA'T) harus sege;;';;"1;rutt ""n f"puOu Gubernui,,BupatiAtValikota untuk
menetapkan Kepata- Oin"J yung lygit pokok dan fungsinya membidangi
oertambangan dan ;";ili ;"6uO1111uOrra 'lnspektur Tamblng (amanat dalam
il;i"il"pp No.-ssiunun 2010 tentang Pemb.inaan dan Pengawasan
Penyele n g g at aan P;; bi;; u ""-r'". 1 9'ta
m bin gan M i n e.ral da n Batu ba ra)'
pertemuan Teknis il;;.; Kepara rnspektur tJmnang dan lnspektur Tambang
agar tetaP dilaksanakan'
Jakarta, 10 Desember 2010
Tim Perumus :
1. Direktur Teknik dan Lingkungan Minerba
- lr. SYawaluddin Lubis' MT
2. Kabid Sumber Daya Mineral Distamben Prov' Maluku
- lr. Martha NanlohY, M"Si
3. Kasie Pengusahaan Pertambangan Minerbapabum
Distamben Prov' Aceh
- lr. Mahdinur
4. Kasie Pengawasan Migas Dinas ESDM Prov' Sulteng
- lr. YB. Salim
Kasie Pembinaan dan Pengendalian
K3 & Lingkungan Hidup Distamben Kab' Bintan - Kep' Riau
- lr. Agung SetYawan
KasieKonservasi,Pengawasan&PenagihanProduksi
Distamben Kab' Berau - Kaltim
- Masmansur, ST
Kabid Pertambangan Distamben Kab' Tasikmalaya- Jabar
- lr. RoniKomarudin, SP
Kasie Sumber Daya Air Tanah Distamben Kab' Mimika - Papua
- NatanielsaPan, ST
Kasie Pengawasan Pertambangan Umum & Migas
Dinas ESDM Prov' Jawa Timur
- lr. Kukuh Sudjatmiko, MM
5.
6.
7.
8.
L
xml-a
aao;'6o33o0):f(o0)f
ToTc@q)f0)0):l
TU!o =oJ_.J
i$ o(o5$o)J--
R-6 g,dE$f
Tofo_dx0)f'T1o-30)
x c/)oo34oxdHf-'9..
a+-rcxc-a
odq)f6'q)a.
T'rflna
n+z
aa
-l -t$0)33Ug$o)lw-o)wdJO)wilq)
€0)f
-lxTf!-lou)$ o o =.o o o 0)J;T
= r. -'! f
--.J.=dd3d=EE:J LIJ J
^\ n\
-(f) ,@5ht i6 z<rO"'O --C=.$ -{o f o-
J(o $'(o ='o)$ $:rlD J .-p l-.l('txST -=
I -l o.-
aao0)=.5.oq):1 f,o0)
co-s)
o
-l=t-xxo;ic ro cilSERA-n\\v- U-_L
=(Q z$ o!PoO=_LI\(O ? /\-.< o :l -lHq=q-r-.,:$Jo)u+-+
P EP3E'5S'o\=' -' (,Qb
B sf; E € 3 d tro il,= g? l.d 3 i5lE = K e a dilrPdcc=="-\
llr -'o) -(oP (, r O o_-.*: O qE ; R 3* v * E
= il'
$ P 6'xrr(o?C llj -g-
cttorXSt^ OxXzEEAiPsIzDla\-{(oy-(o7(.'l
ct (--l-o=o-5c6JXTa--'E"o
Xo.=.0)
IVIOOOO-0)f
oof(o0)f
'6*T xU+o o _c-( $-=6 a2z
S
aJ.of,sd(Or$:.Td-lJ:\-
J
3q-t -J=' o)Jo)J-o-I! 0)O5 (o
U
loxf-U)0)J=.0)f0)
-lof.5
e_<3='^o =,o = -1-J-LJJ\.JT
-!(l
a arAQE H-X.t == o H
t$*aB=cQ = ar(, O -c -c \ Y -o9 -3c Qax $ o -cXr==-+.,+E
cD oiln'q+3lHR$
=::;i qu+--.o-Pd *o'- Ettc.
fl€ sff==fo6 H9 eCD ;'-:1. oj
)vJ:. or 0: (oV) - A-v
cE;3.j +(J
./)C-o) -ff-oR=a-(JCad +oro:L3 :...tt(/)='$oX-3qIs3
cU)ct-z
cU)ct-z'Ttonc=
\
F--
s-:<'
\>R
:\'\*-r
'\r
xmt-
2
o- -l$0)r0)OPA(Jv-
-oQOle-*=a--'
o=:J
s-l--l--rf-lo$xox$x0)--J-J-\U f <-f
=f,-J-J-r-Jq e= 6- q e - 6--'w+3-'@9ctE=di E3gJ=.o C Jc-+rllJoi
E $ iii =.0)91)qjo)coc(rF-^docXo- u Clva.Fi(f, 'a 9-O r\/t lv. r\/ lV6=[<rrJ:OOo=-o:.vo UU=tJ
-\-
k-}
5vF1."-
\'-
\T\
xffll-a
acna6'J+oo33o0):l(o0)J
!o-rca0)J0)0):f
deJJ f Jo-^-o,sPS l^e=oXoFo*
+Ao-'f-
o- EuO)r-?a=€-z
il5$5
FIqd$<
0)
"':*^-:.:-:-:":q 5+0) Oc O$ O O $ $ $ $ Y OrO q)oro o$ +f =.= =.= =.f - f o_J* i q
-i 3 * a f s * s f € f 9s
9 Q=*{EsB= 8P8r+aE 6-
*=ddi;egF4a*gi}E Fqge:3:5€ EF*; s=F+* H+A ;iES E 5{n rdE- d o)
E + il ; g=1 i =
ci=rc-)@a d '. g S E,8A. lV3.(oA.dol
I
+--rrN
\R.?\F--2
-l-\-\
*NE
t$-
xrnt-a
!oEO =OaY.firi o<o:5$0)6,X o)$- faq$f
!o=o-d0)
='T1o-t30)
x (/)oo3fo-+nla6a
a-c>ic-rod0)f6'q)9..
Tmn@
n{z
aaaa
fr<xx-l(.r)<u)=.o =o c $ $ =0)J-J----l-5J-
=i=$gc$=0)JIIJJLJ-$ f $ 4a - d $_ d-(4 -r-X -^cp^;co s!3
UA\UJ-L
-l$-l +o ='ol'o-$(o $ -^T { J0)ts f,6 = 6
=;5t59ot- o'r-:== Yi$' --'l
oa--l=<a0)
frPJ-$b'
:J0)
co_0)
-l =t-xxo;ic (D c*il iaPE.E e'3 Is_E s il:-.,: 0) J o)u+:;+
P 6.P-_-<E'r\' zr I-!--
=. -' (,Ja6
& sf; E € i d tro il,R R =.d 3 3lE =
S e 4 oPiU qE
=3P (/)J O o_*.*:0 qE i H.3o , a$ -X<ao V!? (, i o)$ H 6'x=r(O:C U-q-
(,l(,rxSr^ OxxzN-m(JaJ6
=rsIzDrn{@)/-(oz(Jr
-l-u t a u$o oT- --e)A\iq)
= =>J g
a=.oS.= JH50)v='qJ!-u;+-.t -{ ;.S$'r
JcJ:l='J
=q)
J(Jl
o
;o-J:U)0)J:.0)f0)*{T=";\-
-{o-==7'xI $'Sd = -l*iE€;d
= u >c iio)- eDdI:deq=p'lJ O _c -o: \ V ^-O--$J$ rr =:O H-^"o) o --\u---J\J.J{/AdLJ
E +E $.3FBRE
=-x *=,Y-.< o.iolo:au+--.Pd +
o)
-s.€ gff
=;'tJo6 dg oP 6'=' oiJ -5?'t J:6 6coV) - o-uds : q- = Yi(6
(/)C-o) x-fr+o$\ln\g-LJ(-J-F+(O l*$$t-3 =...5(,='$$*3cI_o- g
cU)cl-z
cCI'ct-z'Tto7c=
\r*r\E--S-
-?YR
\\\
*-\{-
xml-a
;
TAO(/r)'.-)+$o33og):J(o0)f
To-ca0)J0)0)J
tlullO =OaY.firj oro:J$0)J--o.X 0)$-:l3{$f
-uofo_d0)fT1o-13q)
x (/)oo3+ct =l$fl9..
a-cx+c-t
o(dA)f(n'0)9..
T'm7@
7{z
+qs td(/) <F=ac f -- = o)o 9a G -$;aE0-'c cd.cO-g 5-$ x(D -.(,:J -l - -'(o <(o J n
-0)O)nr'Ofr + = o(o6 5=Ao oo_*$-f.
waC€z0)=a.Lff
z0)9..of0)
o-0)f
aao
-l xr10 /)1a$ O O O =$ $ -l-F= -6E -<-=-=--Ed-<WE E<
=:3r 6e =='q < s
='9. =' - o)<o)
=--l fr('l -.{ =(,
oa-J I
==aq)
; 9,,-=66:l0)
co_q)
xxoc---=' (,Yc
axoa9.0)30)0)f
tsf;E€ +d tr== = a 5,= ao- 3E e fr E 3 3g-^.P
P-iil eH FaI sj = o H::*:0 qE ; H.3$ , f, $ - =(ao V!? cr) i o)$ H o'x=r(O:L U-o_-
(,r('lxSt^ OxxzrS- 111 g3*EiPsSzDael(.oC'T
. . o_c_oc-t o- -l,E 3$$$i10)
6- 3 rE ErOfOxX f (O Ooi e q FEar =: (D (,6 == -'T:\Jir(
n)J(J-JEA gd -: (o
^ (J a'r
C.i0)Al_,o'FN)x-ocyl.O;li{ol-2$5
f(o(o
aa
' ao a$_ ?
!.-
O_ ,^=( Jo=' o'an=J*o -J
_0r =-J
-tJs.$ ='-JJ='g o)J-
6\t-JCJ o)'
-Jft-$!-
cf
a-{
U=aq)J.0):J0)
{oi(:J.
-
Jc(ae=o F-i! o_s)!$-i x-UUxc \Jofz'
s:Ijo) -s33r (too$:Io,=€(D* co-< =o: $r<x-f O)(o -'ao
==ifo)+
#,€ gff==JO6 t9 eE o'\r' gJ -t?'5 J-:.6 6coU) - o-udE I q- = Yi(6
E F=-f,6fi;+1,8 4o$L-frAu(/)='o)$Y=oliro -'Hs3
cU)Crz
cact-z'Ttonc=
\
,>=e-?
<:>
Yk\'
b=r
xml-a
;
++$o:t=$!l(J<_oY(o4s-c0)dq
-l0)3o_o)
-XxXxxo-io-corc$cc€i $0)ilP dP il I -3 =.=!l=!l=r'*xcrr"-eE d3d-318PeqeE3 5=-{;{N6- E gadadSp $-+f E f a *Y E
^r-$ >$ o - I Y=:-!)-iP O->
=1€ =€ qE Fg$- - -'o
=.8 ]C o- ndd=ro- o- a; (JtccY'o-xoa' a'
o'
+fr-.s
-+--\>
R\tsF€
{-l
xrnl-CN
;
aaOo'd6"J5o0):l(o0)f
!o-ca0)f0)0)5
!oTO =Of-,J
hj oco=$0:J--orX 0)$- faqof
-Uo:lo-dg)f-no-t30)
xcnoo3fox+ alla6U)
U)+-tcx+c-odq)56'0)a.
-um7@
n{z
m x<-{-l-l6i o iic $ 0)
-J-J11-al@A=+L/^^V
F ob $ g-\-/^Ji ----r
- (-(O
=+ot3 px$! $ Xjt'- 3,e;$Td=o.f/ foo_=o)L \
oTfrocu)a96;A=sEz?$-aa\
dq-0)
P.
ooj=a 1a$ <$ $ -t=Aa.==c$oc->JL).--))-$oil<
=:-t_ -a
=e s.='- -N.J\J0)
N
o2I
E=o: 0)- att
$J.:l 0)$=
0)
co_0)
xxoc--63axoaoq)
30)0):l
B af; E € $ d ffo il,3 g? l.d 3 33E iK€ dOg-^.Psit cR i3Q c/j = o 6::*J F *9 $ $ dE Y i ii e Sao V? (/) i q)$ H o'x=r-'jr(O:iI- I.IJ -o_-
(Jt(,rxsr^ oxxzxj- lTl gai6
=EsSzDdelEzY/ wco9-lo$!o)J a;{ F I dg+ s 31[€ po(o $ x- o a^aJX5^Ao'di(o d q q d=.=.q)
qd $'dg)-!p-(O-(/r.o 6": X 5 \ q,
eleefE sP Ec 6 = o-Et3: rgoi c : (JtD -'x =
O= 9.. -odilJJo(oo)
a
10 a(D-z': F5-{_= O(='Tl.$ *il;=--l=N)$ ='-J) )
^.tc o)u4-
do-o=or-l
=0)a7$5Jf,.0)Jo)
a
=:3$_
axto-f=
=.30)
!o-U
#,€ gtra $F gg 6':J. oi---J':-6 6<oU) - a-uOE AEroC-
o) x-ff=F(Do)=Jol^o-(Ja-+(O |*$$L3 r...o(,k'$$a3eI
o)
-sj
cU)ct-z
cU)ct-z'Ttonc=
\r€ e
..=-+
-\->
R\'s'S
xmt-a
;
eRdila&ilsR +3_E = 3_J a-nr
"-n=xE-85$x Erf
-o -1 (D O)rQ O-fD +=.--4,
C -{:=3€ Af;Eo'o xo5 D=: -
- n\ :-
=a = =* =<-$ $ c y ofc f $ J.O-$- (of, c=.C ^ + -d ilE e.
o- =.; -r- ('o =60sJ(o
\r̂>.
E-+?\NFrS
KOP SURAT PERUSAHAAN
201 0Nomor :
Lampiran : 1 (satu)lembarHal : Pengesahan Kepala Teknik Tambang
Yang terhormatKeplta lnspektur Tambang (KAIT)
Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik
tambang atas nama Saudara untuk menjadi Kepala Teknik TambangpT.............. Sebagaidatapendukungpermohonanberikutkamilampirkan:
1. foto copy Surat lzin Usaha Pertambangan
2. Struktur Organisasi Perusahaan
3. Surat pernyataan Direksi bermaterai yang menyatakan mendukung semua program
k4iatan (epala Teknik Tambang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
tekait.4. Daftar riwayat hidup calon Kepala Teknik Tambang
5. Foto copy Sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional
6. Surat pemyataan bermaterai dari calon Kepala Teknik tambang yang menyatakan telah
mempelajari, memahami, dan akan mematuhi peraturan perundang-undangan tekait
untuk dapat diproses sebagai pesyarahn pengesahan menjadi Kepala Teknik Tambang.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ttd & cap
( Nama LengkaP )Jabatan
Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi "' .,,"3. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota
Tembusan (Dinas):1 . Gubernur/BuPatiArValikota..2. Direktur Teknik dan Lingkungan Minerba/KA|T
3. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi atau Kabupaten/Kota
xo-o@cT{!1TIvcU,
-L
z
xm!>cl59lti oXI7oii>==a@"!>-6eHgaa,-ozz1tcmxvt'
*s>tez=
o(D
^5xogEo-=o,. B,o6^04J.OrrqlVt0,t ='3ogFgd
gr|o
Fa'llItr
tr
\
ir.\_,.E\-
Rss$<(q-
\-J
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
Telp/FaxA{P
Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik
Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No' 4 Tahun 2009'
pasal 16 peraturan pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 4 Keputusan Menteri Pertambangan
dan Energi No. 555.K/26lM.PEllg95, Pasal 3 Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi
No. 1211.K/00g/M.p1/1gg5, pasal 6, dan Pasal 19 Peraturan Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral No. 18 Tahun 2008.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar*benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinYa'
201 0
Yang membuat PernYataan
Materai 6000
(SecukupnYa)
Tanda tangan, Nama LengkaP
Lampiran C
/ b l'ryltYq"',r *,n\
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
[.
ilt.
tv.
DATA DIRI
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Status PerkawinanKewarganegaraanAlamat Lengkap
Telepon/ HP
PENGALAMAN KERJA
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunaka n sebagaimana mestinya-
Ttd
Nama Lengkap
Lampiran D
/ b X,Wl**lkn".b
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Iabatan
Perusahaan
Alamat
Telp/Fax/HP
Pendidikan Terakhir
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mempelajari, memahami dan akan mematuhi
peraturan perundang-undangan mengenai Undang-undang No. 4 Tahun 2009, Undang-undang
No. 32 Tahun 2009, Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Keputusan Menteri
pertambangan dan Energi No. 555.1V261M.P811995, Keputusan Menteri Pertambangan dan
Energi No. 1211.K/00g/M.pq,llgg5 dan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
No 18 Tahun 2008.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengesahan sebagai Kepala Teknik
Tambang PT ...
201 0
Yang membuat PemYataan
Materai 6000
(Secukupnya)
Tanda tangan &nama lengkaP
Lampiran E
/ t p Wl{yr^r'%*V,
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARAJl" Prof. Dr Suporno, SH No. 10, Jakarta 12870
Kotak pos: 4632tKBy Tetp. {021} 8295608 Fax. {A2118297€/'2 E+nail: [email protected] id
www.dimbP.esdm.qo.id
NomorLampiranHal
2410
: t {satu) lembar: Hasil Presentasi Calon Kepala Teknik Tambang
di-
Yang terhormatDirektur Utama PT.
Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala lnspektur Tambang
NIP.
Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineraldan Batubara2. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi
3. Kepala Dinas Pertambangan dan EnergiKabupaten/Kota "'
Menindaklanjuti surat kami nomor: ..,............'.' tanggal perihal presentasi
calon Kepala Teknik Tambang a.n. Sdr. ... serta hasil presentasi yang dilakukan
dihadapan Tim Penilai tangg-al .., bersama ini kami beritahukan bahwa calon
Kepala Teknik Tambang pada wilayah lzin Usaha Pertambangan PT' ....r..'..."..'..'.., yang
beitofasi di Kabupaten Provinsi dinyatakan Lulus'
Sehubungan dengan hal tersebut surat pengesahan Kepala Teknik Tambang akan segera
kamiterbitkan.
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih'
/bph#/v\;hV
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARAJl. Prof. Dr Supomo, SH No. 10, Jakarta 12870
Kotak Pos: 4632IKBY TelB. {021} 8295608 Fax.(92118297€/;2 E<nail:[email protected]
u Mu-dirntp.esdnsgJd
NornorLampiranHal
: .2410: 1 (satu) lembar: Hasil Presentasi Calon Kepala Teknik Tambang
Menindaklanjuti surat kami nomor: .................. tanggal perihal presentasi
calon Kepala Teknili Tambang a.n. Sdr. ... serta hasil presentasi yang dilakukan
dihadapan Tim Penilai tanggal .., bersama ini kami beritahukan bahwa calon
Kepala Teknik Tambang pada wilayah lzin Usaha Pertambangan PT. .'.'.'.'.....':'....., yang
beitot<asi di Kabupaten Provinsi dinyatakan Lulus
Bersyarat.
Sehubungan dengan hal tersebut calon Kepala Teknik Tambang harus melengkapi
syarat-syarat yang telah ditentukan oleh Tim Penilai, antara lain membuat tulisan tentang
diserahkan langsung kepada Tim Penilai untuk dievaluasi. Apabila persyaratan sudah
memenuhi maka surit pengesahan Kepala Teknik Tambang sudah dapat diterbitkan.
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Yang terhormatDirektur Utama PT. ............
Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala lnspektur Tambang
NIP.
Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara2.KepalaDinas Pertambangan dan Energi Provinsi "'':'"'3. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota "'
Lampiran G
,rt fit / ryAqee*l ftuu
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARAJl. Prof^ Dr Supomo, SH No. 10, Jakarta 12870
Kotak Pos: 4632/KBY Telp- {021} 8295ffi8 Fax.{A2118297€/,2 E-mail:[email protected]
u^ury-dtmbrcldrn-sgld
2010NomorLampiranHal
: 1 (satu) lembar: Hasil Presentasi Calon Kepala Teknik Tambang
Yang terhormatDirektur Utama PT. ..,......'.'
di-
Menindaklanjutisurat kami nomor: .....'.....'.'.'.' tanggal perih'al presentasi
calon Kepala Teknik Tambang a.n. Sdr. .." serta hasil presentasi yang dilakukan
dihadapan Tim penilai tangg-al .., bersama ini kami beritahukan bahwa calon
Kepala Teknik Tambang pada wilayah lzin Usaha Pertambangan PT. .....'.."'.':"""'' yang
beibfasidi Kabupaten ......................"., Provinsi ............. dinyatakan Tidak Lulus
Sehubungan dengan hal tersebut diberitahukan kepada Saudara untuk melakukan
presentasi ubnf calon Repala Teknik Tambang yang tidak lulus tersebut, atau Saudara
hapat menggantl calon Kepala Teknik Tambang baru dengan melampirkan persyaratan yang
sudah ditentukan.
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih'
Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala lnspektur Tambang
NlP. ...
Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Kepala Dinas Pertambangan dan EnergiProvinsi "".:'.";""'"""'e. fepata Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota "'
Lampiran H
r /"/v-lqw*h w
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA
Jl. Prof. Dr Supomo, SH No. 10, Jakarta 12g70
Kotak Pos: 4632|KBY Telp. (021) 8295608 Fax. (021) 9297642 E-mait: [email protected]
www.dimbo.esdm.oo.id
NomorLampiranHal
Yang terhormatDirektur Utama PT.
:
: 1 (satu) lembar: Pengesahan Kepala Teknik Tambang
2010
sehubungan dengan surat saudara nomon tanggal perihalpengesahan Kepala Teknik Tambang a.n. Sdr. serta hasil presentasi yang dilakukanbnggal dengan ini kami mengesahkan pengangkatan Sdr. ................. debjgai KepataTeknik Tambang Ke1as.,.......-.. terhitung sejak tanggd lurat ini untuk bertanggung jir,vab atasterlaksananya kegiatal teknis pertambangan; konservasi sumber daya mineldt olan Oatuoara;keselamatan dan kesehatan kerja pertambangan; kaselamatan operasi pertambangan; pengelolaanlingkungan hidup, reklamasi dan pasca tambang; dan penguasaan, pengembangan, da; penercpanteknologi pertambangan pada wilayah lzin Usaha Pertambangan PT. ....................., yang berlokasidiKabupaten .., Provinsi
Kami minta agar Saudara memberitahukan Kepala Teknik Tambang untuk melakukanpendafiaran isidari Surat Pengesahan (terlampir) ke dalam Buku Tambang diseGhh kiri pada lajur 1
lan 2 dengan membubuhkan nomor urut dan tanggal pendaftaran serta menandatanganinya.Fotokopi pendaftaran tersebut disampaikan kepada kami untuk didaftarkan dalam duptik-t erikuTambang yang ada di Direktoratreknik dan Lingkungan Mineraldan Batubara
Apabila Kepala Teknik Tambang tersebut berhenti atau mengundurkan diri maupun mutasiyang menyebabkan bersangkutan tidak dapat melakukan tugas dan fungsinya sebagai Kepala TeknikT_amba1g, maka pengesahan ini batal dan dengan demikian Saudara harus segera mengajukanKepala Teknik Tambang pengganti kepada kami.
Atas perhatian Saudara, kamiucapkan terima kasih.
Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala lnspektur Tambang
NIP.
Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral3. Direktur Pembinaan Pengusahaan Batubara4. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi5. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota6. Kepala Teknik Tambang PT. ...
Lampiranl
/ l. f Wl'k94"/*/t, b
Pendaftaran menurut permintaan DirekturBatubara/Kepala I nspektur Tambang.
2010
Teknik dan Lingkungan Mineral dan
Lampiran Surat NomorTanggal
dengan surattanggal
137.04/DBTt2010
SURAT PENGESAHAN
Berdasarkan pasal 5 ayat (2) dan (4) Keputusan Menteri Pertambangan danEnergi nomor: 555.Kl26lM.PE/1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan KerjaPertambangan Umum dan Pasal 4 ayat (1) dan (2) Keputusan MenteriPertambangan dan Energi nomor: 1211.K1008/M.PE/1995 tentang Pencegahan danPenanggulangan Perusakan dan Pencemaran Lingkungan pada kegiatan usahapertambangan umum, Kepala lnspektur Tambang mengesahkan:
t37.04tDBTt20102010
PT: Direktur Utama PT.
: Lulus Kursus Kepala Teknik Tambang/ Lulus UjiKompetensi Pengawas Operasional .............../Mining Manager
Berkedudukan sebagaiyang telah ditunjuk olehdengan suratnya nomortertanggalkualifikasi
nomor sertifikatsebagai : Kepala Teknik Tambang Kelas
untuk bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan teknis pertambangan;konservasi sumber daya mineral dan batubara; keselamatan dan kesehatan kerjapertambangan; keselamatan operasi pertambangan; pengelolaan lingkungan hidup,reklamasi dan pasca tambang; dan penguasaan, pengembangan, dan penerapanteknologi pertambangan pada wilayah lzin Usaha Pertambangan pT.yang berlokasi di Kabupaten Provinsi
Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala lnspektur Tambang
NIP.
Lampiran I
/ b {V,Af woln,f
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA
Jl. Prof. Dr Supomo, SH No. 10, Jakarta 12g70Kotak Pos: 4632|KBY Telp. (021) 8295608 Fax. (021) 8297642 E-mail: [email protected]
wwwdimbp.esdm.oo.id
NomorLampiranHal
Yang terhormatDirektur UtamaPT
Jt.Jakarta
NIP.
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara2. Direktur Pembinaan pengusahaan Mineral
2010: 1 (satu) lembar: Pengesahan Kepala Teknik Tambang Sementara
Sehubungan dengan surat Saudara nomor: .......:. tanggalperihal .pengesahan Kepala Teknik Tambang a.n. Sdr. serta hasilpresentasi yang dilakukan pada tanggal
pengangkatan Sdr' ...... sebagi Kepala Teknik T?mbang sementara lelama 6(enam) bulan terhitung. sejak tanggal surit ini uirtut oertanggrng jawab atas terlaksananyakegiatan teknis pertambangan; konservasisumber oava min"Jral-oin batubal;lesetamatandan kesehatan kerja. perta.mbangan; keselamatan'operasi pertambangan; pengelolaanlingkungan hjd.up, r6rtamasi oan'paita tambang; dan penguasaan, pengembangan, danpenerapan teknologi
. pertam.bangan pada wilayah lzin- Usaha' 'peiamoinb.n pT.
'.,yangberlokasidiKabupaten......'....'......,ProvinsiKami minta agar Saudara memberitahukan Kepala Teknik Tambang tersebut di atasuntuk melakukan pendaftaran isi dari Surat Pengesahan (terlampir) -re
oilam euruTambang di sebelah kiri pada lajur 1 dan 2 dengan ,iemouounran noro, uiut-Jan tanggatpendaftaran serta menandatlnganinya, ke-mudian fotokopi peno"n.i.n tersebutdisampaikan kepada kami untuk ooanirmn !a!am duptikli euru famdng t.ng ada diDirektorat Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara.
. Mengingat Pengangkatannya sebagai Kepala Teknik Tambang bersifat sementara,maka untuk dapat disahkan sebagai t<ep-la Teknik ramUang yang tetap (definitif), yangbersangkutan harus mengikuti KuEus K6pah Teknik rimoingruji kompirttlniiF"ng"*",operasional Utama yang. diselenggarakan oleh Pusat Fen-oioitan i.rnorogi Mineral,Batubara dan Panas Burni yang belierja sama dengan Direitorat Teknik dan iingkunganMineraldan Batubara.
. . Apabila Kepala.Teknik Tambang tersebut berhenti atau mengundurkan diri maupunmutasi .Ygng .menyelalkan bersangkulan tidak dapat metakukan- irt;; ]2n'iungsinyasebagai Kepala Teknik Tamtang, maka pengesahan lni batal dan dengan-demiiian Saudaraharus segera mengajukan Kepala Tekni( Tairbang pengganti lepaoa -tami.
Atas perhatian Saudara, kamiucapkan terima kasih.
Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala I nspektur Tambang
3. Direktur Pembinaan pengusahaan Batubara4. Kepala Dinas Energidan Sumber Daya Mineral provinsi5, Kepala Dinas Pertambangan dan En6rgi Kabupaten6. Kepala Teknik Tambano PT
,/ h v-w5e:"ffiLampiranJ ll
A( W-?h?,
Lampiran Surat Nomor .. lg7.O41DBT12O1OTanggal : ,.............2010
Pendaftaran menurut permintaan Direktur TeknikBatubara/Kepala lnspektur Tambang.
dan Lingkungan Mineral dan
SURAT PENGESAHAN
Berdasarkan Keputusan Menteri pertambangan dan Energi nomor:555.K26|M.PE/1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan (erja pertambangan"Umum dan?g:4 a ayat (1) dan (z) Keputusan Menteri pertambingan dan Energi nomor:1211'w008/M.PE/1995 tentang Pencegahan dan PenanggJtangan perusikan danPencemaran Lingkungan pada kegiatan
-usaha pertambangin- umum, Kepala pelaksana
lnspeksi Tambang mengesahkan:
dengan surattanggal
Berkedudukan sebagaiyang telah ditunjuk olehdengan suratnya nomortanggalkualifikasinomor sertifikatsebagai
: 137.04tD8Tt20102010
Direktur Utama PT.
Lulus Uji Kompetensi Pengawas Operasional
Kepala Teknik Tambang Sementara Ke(o.s
Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala Pelaksana lnspeksi Tambang
NIP.
untuk bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan teknis pertambangan;konservasi sumber daya mineral dan batubara; keselairatan dan kesehatan kir;apertambangan; keselamatan operasi pertambangan; pengetolaan lingkungan hiduil,reklamasi dan pasca tambang;. dan penguasaan, pe-ngembangln, dan pen6rapin teknologipertambangan pada wilayah lzin Usaha pertambangan pt. ..-....................., yang berlokaiidi Kabupaten ..............., Provinsi
I tamniran I
/1.: / l,lq #,/..I.fu\