リハビリテーション医学�

福島県立医科大学 附属病院リハビリテーションセンター

矢吹省司�

ヒトがヒトとして望ましくない状態になったとき、それを再び望ましい状態にすることがリハビリである。 ☞�全人間的復権（Total Restoration of Human Rights：人間らしく生きる権利の回復）である。�

リハビリテーションの概念�

Rehabilitation re-habilis-ation • �re （ラテン語）・・・・・・・・再び •  habilis （ラテン語）・・・・ ふさわしい、望ましい �����������������������������������適した、能力を持たせる •  ation （ラテン語）・・・・・・すること

リハビリテーションの語源�

� 急性に発症する脳血管障害や心筋梗塞などの血管障害、脊髄損傷や頭部外傷などでの外傷により生命の危険があるか、あるいは障害の進行や悪化が起こりうる時期

� 目的：廃用症候群や合併症の予防が中心�

リハビリテーションの相期�ー急性期ー�

� 疾患が安定期に入り、リハビリテーションを集中的に行うことにより効果が期待できる患者に対して日常生活活動（ADL）、歩行の自立などを目標として、理学療法、作業療法、言語聴覚療法などを集中的に行う。�

リハビリテーションの相期�ー回復期ー�

� 在宅や施設において行われる地域リハビリテーション

� 急性期、回復期リハビリテーション終了後、獲得

したADLや社会生活のよりよい改善もしくは維持、継続できるようにする。�

リハビリテーションの相期�ー維持期ー�

A.  局所性廃用徴候 �1.�関節拘縮 �2.�肩亜脱臼 �3.�筋萎縮 �4.�骨萎縮 �5.�皮膚萎縮 �6.�褥創 �7.�静脈血栓症�

廃用症候群1

B.�全身性廃用徴候 �1.�心肺機能低下 ����一回心拍出量減少、頻脈、最大換気量減少 �2.�起立性低血圧 �3.�消化器機能低下 ����食欲不振、便秘 �4.�利尿、脱水、血液濃縮 �5.�易疲労感�

廃用症候群2

C.�精神神経性廃用徴候 �1.�知的活動低下 �2.�自律神経不安定 �3.�姿勢、運動調節機能低下�

廃用症候群3

1 週間�� ：10~15%筋力低下 3〜5 週間�：50% 4〜6 週間�：腓腹筋＞ヒラメ筋＞前脛骨筋＞肩

甲周囲筋＞上腕二頭筋で筋力低下 �＊手内在筋には明らかな筋力低下なし�

安静臥床による影響���ー筋ー�

帰還後はアメリカ・テキサス州のヒューストンでリハビリ�

安静臥床 ≒ 宇宙滞在�

荷重と筋活動の刺激によって骨格構造は維持�

安静臥床による影響���ー骨ー�

骨形成低下�⇨�骨吸収促進�⇨�骨量減少�

長期の安静臥床�

�＊脊損患者�受傷後6ヶ月で7%の骨量減少 �����海綿骨�＞�皮質骨�

安静臥床による影響���ー関節ー�

内部組織の細胞浸潤�⇨�結合織の増殖 フィブリンの析出������������可動域制限�

�＊関節固定�⇨��3日で顕微鏡レベルで、 �����������������������7日で臨床的に拘縮を来たす ���� �����������������������軟骨の栄養障害も！�

安静臥床による影響���ー循環器系1ー�

立位から臥位�⇨�下肢血液が右心系へ ������������������������������（500~700ml）�

長期の安静臥床�⇨�静脈還流量増加�

循環血漿量の減少�

右心房の低圧受容器が刺激�⇨�抗利尿ホルモン（ADH）の分泌抑制�⇨�利尿促進�

＊2週間：8~12%、2~4週：15~20%の減少��

安静臥床による影響���ー循環器系2ー�

下肢の筋ポンプ作用減少�⇨�血液停滞 循環血漿量減少�⇨�凝固能亢進�

静脈血栓症�

DVTのリスクが上昇�

安静臥床による影響���ー呼吸器系ー�

呼吸筋の筋力低下�⇨�肺活量や最大換気量 胸郭の可動域制限������の減少、咳漱力低下 長期の仰臥位�⇨�気道内分泌物の背側貯留 ��������������������������末梢気道閉塞、肺胞虚脱�

沈下性肺炎のリスク上昇�

安静臥床による影響���ー消化器系ー�

腸管の蠕動運動低下�⇨�栄養の吸収率低下 循環血漿量の減少�⇨�便秘 逆流性食道炎の頻度も増加�

安静臥床による影響���ー泌尿器系ー�

骨萎縮、Caの尿中排泄増加�⇨�尿路結石 結石に細菌増殖�⇨�尿路感染症 尿道カテーテル�⇨�尿路感染のリスク上昇�

安静臥床による影響���ー精神障害ー�

不安、抑うつ症状�⇨�判断力、記憶力、 ������������������������������注意力の低下 ������������������������������認知症も�

2006年診療報酬改正と ���リハビリテーション1

疾患別リハビリテーション料の導入�

心大血管疾患リハビリテーション料�

250点� 100点�

脳血管疾患等リハビリテーション料�

250点� 100点�

運動器リハビリテーション料� 180点� 80点�

呼吸器リハビリテーション料� 180点� 80点�

施設基準（I）� （II）�

2006年診療報酬改正と ���リハビリテーション2

疾患ごとの算定日数制限�

心大血管疾患リハビリテーション料� 治療開始日から150日�

脳血管疾患等リハビリテーション料� 発症、手術または急性増悪から180日�

運動器リハビリテーション料� 発症、手術または急性増悪から150日�

呼吸器リハビリテーション料� 治療開始日から90日�

疾患別リハビリテーション�

1.  心大血管疾患に対するリハビリテーション

2.  脳血管疾患等に対するリハビリテーション

3.  運動器に対するリハビリテーション

4.  呼吸器に対するリハビリテーション

運動器疾患に対する���リハビリテーション�

骨折のリハ 骨粗鬆症のリハ（転倒予防） 変形性（膝、股）関節症のリハ 関節リウマチのリハ 腰痛のリハ 脊髄損傷のリハ 末梢神経損傷のリハ 慢性疼痛のリハ スポーツ外傷・障害のリハ 生活習慣病のリハ�

運動器疾患に対する���リハビリテーション�

運動療法実施上のチェックポイント

○�患者自身の意欲��������������������本人に自ら行い、続ける意欲があるのか？��������������������痴呆など実施上の阻害因子はないのか？��○�心肺機能の評価��������������������実施上危険な疾患を合併していないか？��○�目標とする部位の評価��������������������処方した内容に応えられる（耐えられる）条件を��������������������備えているのか？��○�運動療法実施の目標��������������������治療のゴール設定は妥当か？����������������������（継続可能か？）��������������������患者と処方者とのゴール設定に差異はないか？�

運動療法の種類�ーどんな選択肢があるのかー

○�コンディショニング����・関節可動域訓練�������自動、他動、補助、CPM����・ストレッチ����・筋力強化訓練�������等尺性、等張性、等運動性����・フィットネス�○�神経生理学的アプローチ�����Vojta法、Bobath法、PNF���など�○�運動の代償、学習�����基本的な動作訓練、目的的動作訓練�

•  岩谷 力ら�•  運動障害のリハビリテーション，2002�

世界陸上　室伏金メダル

世界陸上　室伏金メダル

○　保存療法

　　　認知行動療法、管理下の運動療法、教育的指導

　　　多面的アプローチ（生物・心理・社会的）

　　　腰痛学級、短期の徒手療法

　　　理学療法は勧めない

○　薬物療法

　　　NSAIDsやオピオイドの短期投与 　　　抗うつ薬、筋弛緩薬、温湿布も症状に応じて使用

○　侵襲的手技

　　　鍼、ブロック、椎間板焼灼、脊髄刺激は勧めない

　　　非特異的腰痛に対する手術は勧めない

海外の診療ガイドライン－慢性腰痛に対する治療の勧告－

Airaksinen O et al (European Guidelines) www.backpaineurope.org, 2004

腰痛に対する運動療法の価値

○　主体的な治療（自分で決心、自分で行う）という点でQOLや満足度の向上、機能障害の軽減、そして治療成績の向上が期待できる

○　急性期には適応がない

○　回復期や慢性期には有効性が認められる

○　長期的な有効性は不明

○　運動の種類は有効性に関与していない

現時点での、腰痛に対する 運動療法のエビデンス�

遠くを見るように

うでを大きくふる

やや大またの歩幅で

私の勧める運動療法

全身運動が最もよい。ウォーキングがおすすめ。�

時間は15〜20分でよい。 少し汗ばむ程度が目安。�

一度に長時間やるよりも、毎日行うことが大切。�

ウォーキング

至適な運動療法の強度

予測最大心拍数＝220ー年齢

例えば50歳の人は、170回/分�

予測最大心拍数の60−80％

例えば50歳の人は、170回/分X0.6−0.8�

＝102ー136回/分

33�

ロコモティブシンドローム（運動器症候群）�

「ロコモ」と「運動器不安定症」�

運動器不安定症1�

高齢化により、バランス能力および移動歩行能力の低下が生じることで、家に閉じこもってしまい、転倒リスクが高まった状態 ���（保険に掲載されている疾患名）

ー�定義�ー�

運動器不安定症2�

「A. 運動機能の低下をきたす以下の疾患」のどれかにあてはまり、かつ「B. 機能評価基準」の（1）もしくは（2）の中のどれか1つに当てはまる�

ー�診断基準�ー�

A. 運動機能低下をきたす疾患� B. 機能評価基準�

・脊椎圧迫骨折および各種脊柱変形 ・下肢骨折 ・骨粗鬆症 ・変形性関節症（股関節、膝関節など） ・腰部脊柱管狭窄症 ・脊髄障害（頚部脊髄症、脊髄損傷など） ・神経・筋疾患 ・関節リウマチおよび各種関節炎 ・下肢切断 ・長期臥床後の運動器廃用 ・高頻度転倒者 65歳以上

（1）「日常生活自立度」に関して、以下のいずれかに当てはまる 〈1〉ランク J �何らかの障害等を有するが、日常生活 �はほぼ自立しており独力で外出できる 〈2〉ランク A �屋内での生活は概ね自立しているが、介 �助なしに外出できない 〈3〉要支援1、2 〈4〉要介護1、2 （2）「運動機能」に関して、以下のいずれかに当てはまる 〈1〉開眼片足立ちテスト時間＝15秒未満 〈2〉3m立ち歩きテスト時間＝11秒以上

5つのロコチェック�

介護が必要となった主な原因�

39�

ロコモーショントレーニング�