事業コード

1 : :3

4:4:0

接 種 区 分No

行政措置予防接種 (ヒブ(インフJレエンサ・菌b型 )ワクチン接種)申込書 (個人票)

保

護者

記

入欄

受 ける人 の

漢

字

保護者署名

氏 衝 カ

ナ

生 年 月 日 4平 成 年 月 日性

別

男

女

１

　２ 年齢 満 歳 か月

住 所

29 31

岡山市 区電話 _ _番号

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医療機関記入欄

実 施 年 月 日 平 成 年 月 日

森 茂結 果

1 2

1 接 種

※左上の接種区分欄は、医療機関で該当の番号をOで囲んでください。

事業コード

1

4 4

3

0

接 種 区 分No

1

行政措置予防接種 (ヒブ(インフルエンサ゛菌b型 )ワクチン接種)申 込書 (個人票)

保護者記入欄

受 ける人 の

氏 名

漢

字

保護者署名

カ

ナ

生 年 月 日28

4平 成 年 月 日性

別

男

女

１

　

２ 年齢 満 歳 か月

住 所

29 31 33

岡山市 区

話号

電番

医療機関記入欄

実施年 月 日 平 成 年 月

10 :

日

森 茂結 果 1 接 種

※左上の接種区分欄は、医療機関で該当の番号をOで囲んでください。

行政措置予防接種 (ヒブ(インフルエンザ菌b型 )ワ クチン接種)予診票

診察前の体温 度 分

住 所 電 話 番 号

受ける人の氏名 男

・女

生 年

月 日

平 成 年 月

歳 か月 )

日生

(満保護 者 の 氏名

(注 )ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、A型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることが

あり、この注射を3～ 6か 月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が十分に出ないことがあります。平成22年度岡山市調整※この予診票は、各医療機関において、5年間保存とする。

目』一２‥２回４‥４回目

目

接一‐ ‥‐回

３‐ ３回

質 問 事 項 回 答 欄 医師記入欄

①今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書(ウシ成分の使用に関する

説明を含む)を読みましたか

は い い い え

②あなたのお子さんの発育歴についておたずねします

出生体重 ( )g 分娩時に異常がありましたか

出生後に異常がありましたか

乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

た

た

る

つ　つ

あ

あ

あ

なかつた

なかつた

な い

③今日体に具合の悪いところがありますか

具体的な症状を書いてください ( )

は い い え

④最近1か月以内に病気にかかりましたか

病名 ( )

は い え

⑤lか月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいま

したか 病名 ( )

は い い い え

⑥生まれてから今までに家族など身のまわりに結核にかかつた方がいましたか は い い え

⑦lか 月以内に予防接種を受けましたか

予防接種の種類 ()

は い い え

③生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気

にかかり、医師の診察を受けていますか 病名 ( )は い い え

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか は い え

⑨ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか (そのとき熱がでましたか

)歳頃 は い

は い

い い え

い い え

⑩薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなつたことがありますか は え

①近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか は い え

⑫これまでに予防接種を受けて具合が悪くなつたことはありますか`

予防接種の種類 ( )

あ る な い

⑬近親者に予防接種を受けて具合が悪くなつた人はいますか は い え

①6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか は い い え

⑮今日の予防接種について質問がありますか は い え

医師の記入欄

以上の間診及び診察の結果、今日の予防接種は (実施できる ・ 見合わせた方がよい )と判断します。

保護者に対して、予防接種の効果、副反応、ウシ成分の使用及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。

医師署名又は記名押印 〔 〕

この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。

医師の診察・説明 (ウシ成分の使用に関する説明を含む)を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康

被害救済制度などについて理解した上で、接種することに (同意します ・ 同意しません )

※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。

また、この予防接種は、保護者の希望により接種するもので、予防接種法に定められているものではありません。

万が一、接種による健康被害が生じた場合は、岡山市による補償がありますが、補償内容は予防接種法に基づくものとは異なります。

使 用 ワ クチ ン 名 接 種 量 実 施 場 所 ・ 医 師 名 ・ 接 種 年 月 日

ワクチン名

Lot No

(注 )有効期限がきれていないか要確認

(皮下接種 )

mi

実 施 場 所 医療法人森反会ももたろうクリニック

〒701Ю205岡 山市南区妹尾33871茂医 師 名 森

月 日接種年月日 平成 年

予防接種 における委任状

今回、子どもの予防接種を受けるに当たり、私 (保護者)が特段の理由により同伴できないため、下記の者を

代理人と定め、予防接種に関する一切の権限を委任します。

保 護 者 (住 所)

(緊急連絡先電話番号) 一 一 _

(氏 名) _ 印

お子 さん (氏 名)

(生年月 日)

記

代 理 人 (住 所 )

(電話番号) 一 一

(氏 名 )

(お子さんとの続柄 )

※ 予防接種を受けるときは、原則、日頃からお子さんの健康状態をよく知っている保護者が同伴してください。

やむをえず保護者が同伴できない場合は、予防接種を理解した上で、日頃からお子さんの健康状態をよく知つて

いる親族が代理人として同伴することができますが、委任状が必要となります。

※ 代理人が同伴する場合は、保護者が本委任状を記入口押印した上で、医療機関に提出してください。

(必要事項が記載されていれば、委任状の様式は問いません。)