Συνδυασμένηθεραπείαστηνstatic.livemedia.gr/hcs2/documents/us6_20120703222703_trapezounta.pdfby...
TRANSCRIPT
ΔημήτρηςΔημήτρηςΔημήτρηςΔημήτρης ΠΠΠΠ. . . . ΠαπαδόπουλοςΠαπαδόπουλοςΠαπαδόπουλοςΠαπαδόπουλος----FESCFESCFESCFESCClinical Assist. Professor George Washington University USAClinical Assist. Professor George Washington University USAClinical Assist. Professor George Washington University USAClinical Assist. Professor George Washington University USA
ΕπιμελητήςΕπιμελητήςΕπιμελητήςΕπιμελητής ΚαρδιολογικήςΚαρδιολογικήςΚαρδιολογικήςΚαρδιολογικής ΚλινικήςΚλινικήςΚλινικήςΚλινικής ΠΠΠΠ....ΓΓΓΓ....ΝΝΝΝ....ΑΑΑΑ. . . . ««««ΛΑΪΚΟΛΑΪΚΟΛΑΪΚΟΛΑΪΚΟ»»»»ΥπεύθυνοςΥπεύθυνοςΥπεύθυνοςΥπεύθυνος ΑντιυπερτασικούΑντιυπερτασικούΑντιυπερτασικούΑντιυπερτασικού ΙατρείουΙατρείουΙατρείουΙατρείουClinical Hypertension Specialist ESHClinical Hypertension Specialist ESHClinical Hypertension Specialist ESHClinical Hypertension Specialist ESH
ΔημήτρηςΔημήτρηςΔημήτρηςΔημήτρης ΠΠΠΠ. . . . ΠαπαδόπουλοςΠαπαδόπουλοςΠαπαδόπουλοςΠαπαδόπουλος----FESCFESCFESCFESCClinical Assist. Professor George Washington University USAClinical Assist. Professor George Washington University USAClinical Assist. Professor George Washington University USAClinical Assist. Professor George Washington University USA
ΕπιμελητήςΕπιμελητήςΕπιμελητήςΕπιμελητής ΚαρδιολογικήςΚαρδιολογικήςΚαρδιολογικήςΚαρδιολογικής ΚλινικήςΚλινικήςΚλινικήςΚλινικής ΠΠΠΠ....ΓΓΓΓ....ΝΝΝΝ....ΑΑΑΑ. . . . ««««ΛΑΪΚΟΛΑΪΚΟΛΑΪΚΟΛΑΪΚΟ»»»»ΥπεύθυνοςΥπεύθυνοςΥπεύθυνοςΥπεύθυνος ΑντιυπερτασικούΑντιυπερτασικούΑντιυπερτασικούΑντιυπερτασικού ΙατρείουΙατρείουΙατρείουΙατρείουClinical Hypertension Specialist ESHClinical Hypertension Specialist ESHClinical Hypertension Specialist ESHClinical Hypertension Specialist ESH
ΣυνδυασμένηΣυνδυασμένηΣυνδυασμένηΣυνδυασμένη θεραπείαθεραπείαθεραπείαθεραπεία στηνστηνστηνστηνΑρτηριακήρτηριακήρτηριακήρτηριακή Υπέρτασηπέρτασηπέρτασηπέρταση
ΣυνδυασμένηΣυνδυασμένηΣυνδυασμένηΣυνδυασμένηΣυνδυασμένηΣυνδυασμένηΣυνδυασμένηΣυνδυασμένη θεραπείαθεραπείαθεραπείαθεραπείαθεραπείαθεραπείαθεραπείαθεραπεία στηνστηνστηνστηνστηνστηνστηνστηνΑΑρτηριακήρτηριακήρτηριακήρτηριακήρτηριακήρτηριακήρτηριακήρτηριακή ΥΥπέρτασηπέρτασηπέρτασηπέρτασηπέρτασηπέρτασηπέρτασηπέρταση
020406080
100120140160180
020406080
100120140160180 Men
Women
Number of People with Hypertension Aged 20 Years and Older Number of People with Hypertension Aged 20 Years and Older by World Region and Sex in 2000 and 2025by World Region and Sex in 2000 and 2025
2000
2025
Num
ber
of p
eopl
e w
ith h
yper
tens
ion
(mill
ions
)N
umbe
r of
peo
ple
with
hyp
erte
nsio
n (m
illio
ns)
EstablishedEstablishedmarketmarket
countriescountries
FormerFormersocialistsocialist
economieseconomies
IndiaIndia LatinLatinAmericaAmericaand theand the
CaribbeanCaribbean
MiddleMiddleeasterneasterncrescentcrescent
ChinaChina OtherOtherAsia andAsia andislandsislands
SubSub--SaharianSaharian
AfricaAfrica
OverallOverall(developed + (developed + developingdevelopingcountries)countries)
116.2116.2123.3123.3
40.640.652.552.5
60.460.4 57.857.8 60.060.054.354.3
35.935.9 37.937.9
98.598.583.183.1
38.438.433.033.0 38.238.2 41.641.6
972 million972 million(333 + 639)(333 + 639)
147.9147.9161.8161.8
44.044.059.759.7
107.3107.3106.2106.2 102.1102.198.598.5
72.272.280.480.4
151.7151.7147.5147.5
67.367.362.162.1
73.673.6 77.177.1
1.56 billion1.56 billion
Kearney et al Lancet 2005;365:217Kearney et al Lancet 2005;365:217--2323
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension ManagementA European Society of Hypertension (ESH) Task Force Document
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension ManagementReappraisal of European Guidelines on Hypertension ManagementA European Society of Hypertension (ESH) Task Force DocumentA European Society of Hypertension (ESH) Task Force Document
ESH Task Force:ESH Task Force:G. Mancia, CoG. Mancia, Co--Chairperson (Italy), S. Laurent, CoChairperson (Italy), S. Laurent, Co--Chairperson (France), Chairperson (France), E. AgabitiE. Agabiti --Rosei (Italy), E. Ambrosioni (Italy), M. Burnier (Switzerland), Rosei (Italy), E. Ambrosioni (Italy), M. Burnier (Switzerland), R. Cifkova (Czech Republic), D. Clement (Belgium), A. Coca (SpaiR. Cifkova (Czech Republic), D. Clement (Belgium), A. Coca (Spain), n), A. Dominiczak (UK), S. Erdine (Turkey), R. Fagard (Belgium), C.A. Dominiczak (UK), S. Erdine (Turkey), R. Fagard (Belgium), C. Farsang (Hungary), G. Farsang (Hungary), G. Grassi (Italy), SE. Kjeldsen (Norway), W. Kiowski (Switzerland),Grassi (Italy), SE. Kjeldsen (Norway), W. Kiowski (Switzerland),
A, Manolis (Greece),A, Manolis (Greece),K. Narkiewicz (Poland), P. Nilsson (Sweden), M. Olsen K. Narkiewicz (Poland), P. Nilsson (Sweden), M. Olsen
(Denmark), J. Red(Denmark), J. Redóón (Spain), J. Rodicio (Spain), L. Ruilope (Spain), RE. Schmiedern (Spain), J. Rodicio (Spain), L. Ruilope (Spain), RE. Schmieder(Germany), HAJ. Struijker(Germany), HAJ. Struijker --Boudier (The Netherlands), P. van Zwieten (The Netherlands), Boudier (The Netherlands), P. van Zwieten (The Netherlands),
Mancia G. et al., J Hypert, Nov 2009Mancia G. et al., J Hypert, Nov 2009
M. Viigimaa (Estonia), A. Zanchetti (Italy)M. Viigimaa (Estonia), A. Zanchetti (Italy)
< 140 / 90 if low and moderate CV risk
< 130 / 80 if high CV risk
DiabetesRenal dysfunctionEstablished CV disease
2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension.
J of hypertension 2009;27:2121–58
2007 Blood pressure targets
Στόχοι ΑΠ θεραπείας (Ι)
(1) Υπάρχουν συνολικά επαρκείς αποδείξεις για σύσταση µείωσηςτης ΣΑΠ<140 mmHg (και της ∆ΑΠ<90 mmHg) σε όλους τουςυπερτασικούς ασθενείς, τόσο σε εκείνους µε µε χαµηλό/µέτριοκίνδυνο, όσο και σε εκείνους µε υψηλό κίνδυνο.
(2) Η σύσταση των προηγούµενων κατευθυντήριων οδηγιών νααποσκοπούν σε χαµηλότερο στόχο ΣΑΠ (<130 mmHg) σεδιαβητικούς ασθενείς και σε ασθενείς µε πολύ υψηλόκαρδιαγγειακό κίνδυνο (προηγούµενα καρδιαγγειακά συµβάντα), µπορεί να είναι σώφρων, αλλά δεν υποστηρίζεται σταθερά απόαποδείξεις µελετών.
(3) Σε καµία τυχαιοποιηµένη µελέτη µε διαβητικούς ασθενείς δενµειώθηκε η ΣΑΠ κάτω από τα επίπεδα των 130 mmHg, µεαποδεδειγµένα οφέλη. Επιπρόσθετα δε µελέτες στις οποίες ηΣΑΠ µειώθηκε κάτω από τα επίπεδα των 130 mmHg απέδωσαναντιφατικά αποτελέσµατα.
BP target in patients with diabetes melitusNo clear evidence for < 130 mmHg SBP
BP target in patients with previous CV diseaseNo clear evidence for < 130 mmHg SBP
• Με βάση τα τρέχοντα δεδοµένα, θα ήταν συνετό να συνιστάται σε
όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, µείωση ΣΑΠ/∆ΑΠ σε επίπεδα
τιµών εντός του εύρους των 130-139/80-85 mmHg και πιθανά κοντά
στις χαµηλότερες τιµές αυτού του εύρους. Πάντως είναι επιθυµητές
περισσότερο κριτικές αποδείξεις από ειδικές τυχαιοποιηµένες
µελέτες.
Στόχοι ΑΠ θεραπείας (ΙΙ)
2009 ESH guidelines reappraisal
In general, early BP-lowering treatment, before org an
damage develops or becomes irreversible or
cardiovascular events occur, appears a prudent
recommendation, because in high-risk hypertensive
patients, even intense cardiovascular drug therapy, though
beneficial, is nonetheless unable to lower total
cardiovascular risk below the high-risk threshold.
In general, In general, early BPearly BP --lowering treatmentlowering treatment , before organ , before organ
damage develops or becomes irreversible or damage develops or becomes irreversible or
cardiovascular events occur, cardiovascular events occur, appears a prudent appears a prudent
recommendationrecommendation , because in high, because in high --risk hypertensive risk hypertensive
patients, even intense cardiovascular drug therapy, though patients, even intense cardiovascular drug therapy, though
beneficial, is nonetheless beneficial, is nonetheless unable to lower total unable to lower total
cardiovascular risk below the highcardiovascular risk below the high --risk thresholdrisk threshold ..
‘The earlier – The better’
ESH-ESC 2009: ΣΥΝ∆ΥΑΣΜΕΝΗ
ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζεταιΣΥΝ∆ΥΑΣΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ:µε µονοθεραπεία ή συνδυασµό
ΣΤΑΘΕΡΟΙ ΣΥΝ∆ΥΑΣΜΟΙ: απλοποιούντο σχήµα - βελτιώνουν τη συνεργασιµότητα
ΕΝΑΡΞΗΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΜΕ ΣΥΝ∆ΥΑΣΜΟ
ESHESH--ESC 2007ESC 2007
1. Αρτηριακή Πίεση
Συστολική > > > > 20202020 mmHg ή∆ιαστολική >10>10>10>10 mmHg πάνω από στόχο.
2. Μεγάλος Καρδιαγγειακός ΚίνδυνοςΠολλαπλοί Παράγοντες Κινδύνου, ∆ιαβήτης, ΒλάβηΟργάνων Στόχων, Νεφροπάθεια, ΚαρδιαγγειακήΝόσος.
ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣΕΝΑΡΞΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ
ΘΕΡΑΠΕΙΑΣΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ESH/ESCESH/ESC 20072007
∆ιουρητικά
Αναστολείς ΜΕΑ
Αντ. Αγγειοτενσίνης
β-Αποκλειστές
Αντ. Ασβεστίου
ESH/ESCESH/ESC 20092009
Επιλογή αντιυπερτασικων φαρµάκων
• 1. Όλες οι µεγάλες κατηγορίες αντιυπερτασικων φαρµάκωνδεν διαφέρουν σηµαντικά ως προς την δυνατότητα τους ναµειώνουν την ΑΠ.
• 2. Κάθε κατηγορία φαρµάκων έχει αντενδείξεις ,όπως επίσηςκαι επιθυµητές δράσεις σε ειδικές κλινικές καταστάσεις. Επιλογή των φαρµάκων θα πρέπει να γίνεται βάσει αυτώντων στοιχείων.
• 3. Η παραδοσιακή ταξινόµηση των φαρµάκων σε 1ης-2ης-3ηςκλπ επιλογής έχει σήµερα µικρή επιστηµονική αξία και θαπρέπει να αποφεύγεται.
J hypertension 2009;27:2121–58
Βελτιωµένη αντιϋπερτασική αποτελεσµατικότητα
∆υνατότητα ελάττωσης ορισµένων ειδικών ανάκατηγορία ανεπιθύµητων ενεργειών
Μπορεί να βελτιώσει τη συµµόρφωση των ασθενών(παράγοντας πολλαπλής δράσης σε ένα µόνο χάπιέναντι της θεραπείας ελεύθερου συνδυασµού)
∆υνητικά αποτελεσµατική ως προς το κόστος
Συνιστάται από τις κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας
Τα Πλεονεκτήµατα της Θεραπείας µε συνδυασµο φαρµακων
αποτελεσµατικότητα στην ρύθµιση της Α.Π
προσθετική/συνεργική δράση
πιο έγκαιρη επίτευξη του στόχου
αντιστάθµιση ανεπιθύµητων ενεργειών
καλύτερη συµµόρφωση
απλότητα χρήσης
µείωση κόστους
αποτελεσµατικότητα στην ρύθµιση της Α.Π
προσθετική/συνεργική δράση
πιο έγκαιρη επίτευξη του στόχου
αντιστάθµιση ανεπιθύµητων ενεργειών
καλύτερη συµµόρφωση
απλότητα χρήσης
µείωση κόστους
J Clin Hypertens. 1987 Sep;3(3):278-93.
ΣΤΑΘΕΡΟΙ ΣΥΝ∆ΥΑΣΜΟΙ
ΚΥΡΙΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
ΣΤΑΘΕΡΟΙ ΣΥΝ∆ΥΑΣΜΟΙ
ΚΥΡΙΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Οι συνδυασµοί σε ένα δισκίο διαθέτουν πολλά πλεονεκτήµατα έναντι των
ελεύθερων συνδυασµών δύο ή περισσότερων αντιυπερτασικών παραγόντων
Ένα δισκίο Ελεύθερος
συνδυασµός
Απλούστευση θεραπείας + –
Συµµόρφωση + –
Αποτελεσµατικότητα + +
Ανοχή +* –
Τιµή + –
Ευελιξία +** ++ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187
J hypertension 2009;27:2121–58
TRIALS 2004 – 2008
• VALUE (2004)• HOPE/HOPE TOO (2002/2005)• GEMINI (2005)• ASCOT/CAFE (2005/2006)
• STAR/STARLET (2006/2008)• ADVANCE (2007)• UKPDS (2008)• ACCOMPLISH (2008)• HYVET (2008)• ONTARGET (2008)• TRANSCEND (2008)
2007 ESH/ESC GuidelinesCombinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs
2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC GuidelinesCombinations between Some Classes of Antihypertensive DrugsCombinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs
J of hypertension 2009;27:2121–58J of hypertension 2009;27:2121–58
Thiazide diureticsThiazide diuretics
ACE inhibitorsACE inhibitors
Calcium Calcium antagonistsantagonists
ßß--blockersblockers
ATAT 11--receptorreceptor
antagonistsantagonists
αα--blockersblockers
Thiazide diureticsThiazide diuretics
ACE inhibitorsACE inhibitors
Calcium Calcium antagonistsantagonists
ATAT 11--receptorreceptor
antagonistsantagonists
•• Pronounced antihypertensive Pronounced antihypertensive effecteffect
•• CV protectionCV protection•• Optimal tolerabilityOptimal tolerability
ACCOMPLISACCOMPLISHH
ADVANCEADVANCEHYVETHYVETASCOTASCOT
ONTARGETONTARGET
J Clinical Hypertension 2011 13 (3):146-154
Combination Treatment in Hypertension Combination Treatment in Hypertension --Towards future simplification?Towards future simplification?
RAS blocker +RAS blocker +
Calcium antagonistCalcium antagonist
DiureticDiuretic
14514 M14514 M
•Journal of hypertension (in press)
Journal of hypertension (in press)
Journal of hypertension (in press)
•Journal of hypertension (in press)
Journal of hypertension (in press)
Journal of hypertension (in press)
ACEI or ARB + CA vs ACEI or ARB + DiureticACEI or ARB + CA vs ACEI or ARB + DiureticACEI or ARB + CA vs ACEI or ARB + Diuretic
No hypokalemia / KNo hypokalemia / K++ depletiondepletion
No dyslipidemiaNo dyslipidemia
No greater risk of new onset diabetesNo greater risk of new onset diabetes
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΘΕΙΖΙ∆ΙΚΩΝ ∆ΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ
Στο παρελθον χρησιµοποιήθηκαν µεγάλες δόσεις µε αποτελεσµα σοβαρέςανεπιθύµητες ενέργειες .
• ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ - ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
• ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ - ΥΠΕΡΛΙΠΙ∆ΑΙΜΙΑ
• ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ
• ΣΤΥΤΙΚΗ ∆ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
Σήµερα χρησιµοποιούνται µικρές δόσεις µε λιγότερες παρενέργειες.
Adapted with permission from Brown NJ et al. Circulation. 1998;97:1411-1420.Endemann DH. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1983-1992.
The Renin -Angiotensin -Aldosterone System (RAAS)
ACEI
↓↓↓↓ Blood Pressure↓↓↓↓ Vascular Proliferation↓↓↓↓ Oxidative Stress↓↓↓↓ Vascular Inflammation↓↓↓↓ Thrombogenesis
ARB
ACE
ACEIs
Angiotensinogen
Renin
Angiotensin I
Angiotensin II
AT1
rrrr
ARBsrrrr ARBs
Kininogen
Kallikrein
Bradykinin
Inactive Peptides
NitricOxide
r
HOPEHOPEn=9,297n=9,297
ALLHATALLHATn=33,357n=33,357
LIFELIFEn=9,193n=9,193
VALUEVALUEn=15,245n=15,245
ASCOTASCOTn=19,342n=19,342
Age (yrs)Age (yrs) 6666 6767 6767 6767 6363
CAD (%)CAD (%) 8080 2525 1616 4545 1717
DiabetesDiabetes 3939 3636 1313 3333 2222
SBP SBP DifferencDifferencee
-- 10 mmHg 10 mmHg ABPHABPH
-- 3 mmHg 3 mmHg OfficeOffice
--3 to 3 to --5 5 mmHgmmHg
--1.3 mmHg1.3 mmHg --2 to 2 to ––4 4 mmHgmmHg
--2.9 mmHg2.9 mmHg
BP BP AdvantagAdvantagee
RAAS RAAS RegimenRegimen
NonNon --RAAS RAAS RegimenRegimen
RAAS RAAS RegimenRegimen
NonNon --RAAS RAAS RegimenRegimen
RAAS RAAS RegimenRegimen
End End Point: CV Point: CV DeathDeath
--22%22% No No DifferenceDifference
--13%13% No No DifferenceDifference
--24%24%
RAAS Versus Non-RAAS Regimens:Impact On Cardiovascular EndpointsRAAS Versus NonRAAS Versus Non--RAAS Regimens:RAAS Regimens:Impact On Cardiovascular EndpointsImpact On Cardiovascular Endpoints
Weir MR. J Clin Hypertens 2006: 8: 99-105.
Surrogate Surrogate MeasuresMeasures
HOPEHOPEn=9,297n=9,297
ALLHATALLHATn=33,357n=33,357
LIFELIFEn=9,9193n=9,9193
VALUEVALUEn=15,245n=15,245
ASCOTASCOTn=19,342n=19,342
LVH LVH RegressionRegression
NRNR NRNR YesYes NRNR NRNR
MAU MAU ReductionReduction
YesYes NRNR YesYes NRNR NRNR
Reduction in Reduction in new DMnew DM
--32%32% --43%43% --25%25% --23%23% --32%32%
Reduction in Reduction in CHFCHF
YesYes YesYes NoNo YesYes NRNR
RAAS Versus NonRAAS Versus Non --RAAS Regimens:RAAS Regimens:Impact on Surrogate Measures of CV OutcomeImpact on Surrogate Measures of CV Outcome
Weir MR. J Clin Hypertens 2006: 8: 99Weir MR. J Clin Hypertens 2006: 8: 99--105.105.
1Pitt et al. Circulation 2000;102:1503–10; 2Nissen et al. JAMA 2004;292:2217–26; 3Dahlof et al. Lancet 2005;366:895–906 4Williams et al. Circulation 2006;113:1213 –25; 5Leenen et al. Hypertension 2006;48:374–84
The Metabolic Syndrome• In all individuals with metabolic syndrome individuals intense lifestyle measures
should be adopted. When there is hypertension drug treatment should start with a
drug unlikely to facilitate onset to diabetes. Therefore, a blocker of the renin-angiotensin system should be used followed, if needed, by the addition of a calcium antagonist or a low-dose thiazide diuretic. It appears desirable to bring
BP to the normal range.
• Lack of evidence from specific clinical trials prevents firm recommendations on
use of antihypertensive drugs in all metabolic syndrome subjects with a high
normal BP. There is some evidence that blocking the renin-angiotensin system
may also delay incident hypertension.
• Statins and antidiabetic drugs should be given in the presence of dyslipidemia and
diabetes, respectively. Insulin sensitizers have been shown to markedly reduce new
onset diabetes, but their advantages and disadvantages in the presence of impaired
fasting glucose or glucose intolerance as a metabolic syndrome component remain
to be demonstrated.ESC/ESH 2007
“Θα πρέπει να χρησιµοποιείται ένας
αποκλειστής του συστήµατος Ρενίνης-Αγγειοτασίνης-Αλδοστερόνης, µε
επιπρόσθετη χορήγηση, αν χρειαστεί,ενός ανταγωνιστή ασβεστίου ή ενός
χαµηλής δόσης διουρητικού”
The The SystSystolic Hypertension olic Hypertension in in EurEurope Trial, 1997ope Trial, 1997
Cohort 4,695; 67% women
Age ≥≥≥≥ 60 yrs old
EligibilitySystolic BP 160–219 mmHg and diastolic BP <95 mmHg
Design Double blind; placebo control
TherapyNitrendipine (enalapril, HCTZ as Step 2)
Duration Median 2 yrs (1-97 months)
BP differenc
e-10/5 mmHg
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-764.
Patients > 60 years-old with ISH
Screened (n = 8,926)
Eligible (n = 6,403)
Randomized (n = 4,695)
Not included (n= 2,523)
Active (n = 2,398)Placebo (n = 2,297)
SystSyst --Eur Study: DesignEur Study: Design
Staessen JA et al. Lancet 1997; 350: 757-64
Active treatment: Nitrendipine 10-40 mg daily, with the possible addi tion of Enalapril 5-
20 mg daily and/or HCTZ 12.5-25 mg daily
Therapeutic objectives: DBP reduction ≥ 20 mm Hg
SBP reduction < 150 mm Hg
Primary endpoint: Stroke (fatal and non-fatal)
Secondary endpoint: Sudden death, MI, CHF Follow-up: 2 years
SystSyst --Eur Study: DesignEur Study: Design
MI: Myocardial infarctionCHF: Cardiac heart failure
Staessen JA et al. Lancet 1997; 350: 757-64
150
160
170
180
Systo
lic B
P (
mm
Hg
)
SystSyst--Eur Mean Sitting Eur Mean Sitting Systolic Blood PressureSystolic Blood Pressure
0
Placebo (n=2,297)
Active treatment (n=2,398)
1 2 3 4Years since randomization
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-764.Reprinted with permission from Elsevier Science.
Syst-Eur=Systolic Hypertension in Europe Trial
P<0.001
75
80
85
SystSyst--Eur Mean Sitting Eur Mean Sitting Diastolic Blood PressureDiastolic Blood Pressure
0 1 2 3 4
Dia
sto
lic B
P (
mm
Hg
)
Placebo (n=2,297)
Active treatment (n=2,398)
P<0.001
Years since randomization
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-764.Reprinted with permission from Elsevier Science.
Syst-Eur=Systolic Hypertension in Europe Trial
0
1
2
3
4
5
6
Even
ts p
er
10
0 p
ati
en
ts
SystSyst--Eur Primary EndpointEur Primary EndpointFatal and Nonfatal StrokeFatal and Nonfatal Stroke
Placebo (n=2,297)
Active treatment (n=2,398)
0 1 3 42
P=0.003
Years since randomization
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-764.Reprinted with permission from Elsevier Science.
Syst-Eur=Systolic Hypertension in Europe Trial
-80
-60
-40
-20
0
20
Perc
en
tag
e r
ela
tive
risk r
ed
ucti
on
(9
5%
CI)
Stroke MI
Active therapy vs. placebo
CHF Death
42%42%P=0.00
3
29%29% 31%31%P<0.00
1
14%14%
All CVD
30%30%
SystSyst--EurEurCardiovascular Disease Cardiovascular Disease
EndpointsEndpoints
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-764.
MI=myocardial infarction; CHF=congestive heart failure; CVD=cardiovascular disease
Syst-Eur=Systolic Hypertension in Europe Trial
ΑπαιτήσειςΑπαιτήσεις ΑντιυπερτασικήςΑντιυπερτασικήςΘεραπείαςΘεραπείας
• Αποτελεσµατική µείωση ΑΠ
• 24-ωρη δράση
• Ελάχιστες παρενέργειες
• Ουδέτερη µεταβολικά
• Οργανοπροστασία
• Μείωση θνητότητας
Σπειραµατοσκλήρυνση
Πρωτεινουρία
ΑΕΕ
Ελαστικότητα,ΕνδοτικότηταΕνδοθήλιο, Αθηρωµάτωση
Παχος έσω-µέσου χιτώνα
Υπερτροφία
Στεφανιαία νόσος
Καρδιακή ανεπάρκεια
Καρδιά
Νεφροί
Αγγεία
Εγκέφαλος
de la Sierra A et al. J Hum Hypertens 2004;18:215-2 2
Design
ABPM studyABPM study
Efficacy: Eneas vs Losartan HCTZMean DBP reduction over 24 hours
de la Sierra A et al. J Hum Hypertens 2004;18:215-2 2
ABPM studyABPM study
YYπάρχουνπάρχουν επιπλέονεπιπλέον οφέληοφέλη σεσε
συγκεκριµένουςσυγκεκριµένους συνδυασµούςσυνδυασµούς
πέραπέρα απόαπό τηντην ρύθµισηρύθµιση τηςτης ΑΠΑΠ????
Consequences of Hypertension: Consequences of Hypertension: Organ DamageOrgan Damage
CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=leCHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.ft ventricular hypertrophy.Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:25602003;289:2560--2572.2572.
HypertensionHypertension
LVH, CHD, CHFLVH, CHD, CHF
Chronic kidney diseaseChronic kidney diseaseRetinopathyRetinopathy
Transient ischemic Transient ischemic attack, strokeattack, stroke
PeripheralPeripheralarterialarterialdiseasedisease
Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΤΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝΣΤΟΧΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟΜΕΛΗΜΑ / ΣΚΟΠΟ ΠΕΡΑΝ ΤΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣΤΗΣ ΑΠ, ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΤΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝΣΤΟΧΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟΜΕΛΗΜΑ / ΣΚΟΠΟ ΠΕΡΑΝ ΤΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣΤΗΣ ΑΠ, ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
B. Dahlof Eur H J 2003;5:SF(F33-F39).B. Dahlof Eur H J 2003;5:SF(F33-F39).
Post-hoc analysis of renal protection
SystSyst--Eur Study:Eur Study:
De Leeuw PW. J Am Soc Nephrol. 2002 13 (9): 2213-2 2Voyaki SM et al J Hypertens. 2001 Mar;19(3):511-9
Forette et al. Arch Intern Med 2002; 162(18): 2046- 2052
Post-hoc analysis of dementia
SystSyst--Eur StudyEur Study
B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins
S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes , M. Nieminen E. O’Brien, J. Östergren, on behalf of the ASCOT In vestigators
Anglo -Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure
Lowering Arm (ASCOT -BPLA)
ASCOTASCOT--BPLA, BPLA, LancetLancet 2005;366:8952005;366:895--906906
Endpoints for amlodipine and perindopril versus atenolol and thiazide (ASCOT trial)
--13%13%
--16%16%
--24%24%
--16%16%
--34%34%
--29%29%
--24%24%
--19%19%
--14%14%
--9%9%
--4%4%
--13%13%--11%11%
--23%23%
Total Total coronary coronary endpointendpoint
NonNon --fatal myocardial fatal myocardial infarction infarction
(excluding silent) (excluding silent) and fatal coronary and fatal coronary
heart diseaseheart disease
Total Total cardiovascular cardiovascular
events and events and proceduresprocedures
AllAll --cause cause mortalitymortality
Cardiovascular Cardiovascular mortalitymortality
Fatal and Fatal and nonnon --fatalfatal
heart failureheart failureFatal and Fatal and
nonnon --fatal strokefatal stroke
Lancet 2005;366:895Lancet 2005;366:895 --906906
«Νοσηρότητα και θνησιµότητα στη συνδυασµένηαγωγή έναντι αγωγής µε µονοθεραπεία: µια post-hocανάλυση για τη Συστολική Υπέρταση στηνΕυρώπη»
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
Thijs L et al, J Hypertension 2010
Η post-hocανάλυση της µελέτης Syst-Eur 2010είχε σκοπό να ερευνήσει την
αποτελεσµατικότητα της συνδυασµένης αγωγής
εναλαπρίλης + νιτρενδιπίνης στη µείωση της ΑΠ
αλλά και τη βελτίωση των καρδιαγγειακών
συµβάντων, συγκρινόµενης µε τη µονοθεραπεία
(σε όλη τη διάρκεια του follow up, της διπλής-τυφλής αλλά και ανοιχτής φάσης της µελέτης).
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
∆ιάγραµµα ροής
Μονοθεραπεία vs συνδυασµένης αγωγής
Ανοιχτή µελέτη
Και οι 2 φάσεις της
µελέτης
Thijs L et al, J Hypertension 2010
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
4695 τυχαιοποίηση
2297 placebo 2398 ενεργή αγωγή
4089 έλαβαν ενεργή αγωγή
1552 µόνο νιτρενδιπίνη
871 νιτρενδιπίνη + εναλαπρίλη
1666 άλλη ενεργή αγωγή
180
170
160
150
140
baseline 0 12 24 36
ΣΑΠ
(mm
Hg)
PlaceboΕνεργή
Αγωγή
515
559559
274
117 53515
302 15493
∆∆∆∆=9.5 mmHg
νιτρενδιπίνη: 36.0 mg/dεναλαπρίλη: 11.6 mg/d
Μέτρηση της ΣΑΠ στο τέλος της διπλής τυφλής
φάσης της µελέτης
Μέτρηση της ΣΑΠ στο τέλος της διπλής τυφλής
φάσης της µελέτης
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
Μέτρηση της ∆ΑΠ στο τέλος της
διπλής τυφλής φάσης της µελέτης
Follow Up ( µήνες έπειτα από την έναρξη
αγωγής µε εναλαπρίλη)
0 24 36
ΑΠ
(mm
Hg)
PlaceboΕνεργήΑγωγή
12
90
80
70
515
559
559274
11753
515
302154
93
∆∆∆∆=3.0 mmHg
90
80
70
baseline
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
∆ιάγραµµα ροής
Μονοθεραπεία vs συνδυασµένης αγωγής
Ανοιχτή µελέτη
Και οι 2 φάσεις της
µελέτης
Thijs L et al, J Hypertension 2010
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
4695 τυχαιοποίηση
2297 placebo 2398 ενεργή αγωγή
4089 έλαβαν ενεργή αγωγή
1552 µόνο νιτρενδιπίνη
871 νιτρενδιπίνη + εναλαπρίλη
1666 άλλη ενεργή αγωγή
Συµβάντα στην ενεργή αγωγή vs αγωγή placebo
Καρδιαγγειακή θνητότητα
Καρδιαγγειακά συµβάντα
Καρδιακά συµβάντα
Υπεροχή ενεργούς
αγωγής
RRR (95% CI)
0 50 100-100 -50
-26.0
-23.1
-42.1
-48.2
-34.9
-53.8
-59.1
Ολική θνητότητα
Stroke
ΕΜ
Συµφ. Καρδ. Ανεπάρκεια
17.7 (22)
11.2 (14)
22.0 (27)
8.1 (10)
13.0 (16)
3.2 (4)
4.9 (6)
23.9 (31)
14.6 (19)
38.1 (47)
15.6 (20)
19.9 (25)
7.0 (9)
11.9 (15)
0.25
0.41
0.017
0.072
0.17
0.18
0.057
p Placebo
Υπεροχή placebo
Ενεργή αγωγή
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
ΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
Follow-up ( έτη)
14
12
10
8
6
4
2
0
14
12
10
8
6
4
2
0
Τελικόσηµείο
/100
ασθενείς
Καρδιαγγειακή θνητότητα
p=0.039Ολική θνητότητα
p=0.0002
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
Μονοθεραπεία
Συνδυασµένη αγωγή
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
Follow-up ( έτη)
14
12
10
8
6
4
2
0
14
12
10
8
6
4
2
0
Τελικόσηµείο
/100
ασθενείς
Strokep=0.020
Καρδιαγγειακά συµβάντα
p=0.020
Μονοθεραπεία
Συνδυασµένη αγωγή
ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΝΤΑ ΚΑΙ ΑΕΕ
SystSyst --Eur Eur SStudy 201tudy 201 00
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Στη Syst-Eur 1997η µείωση κινδύνου
καρδιαγγειακών συµβάντων και ΑΕΕ προήλθε
µε προσθήκη στη νιτρενδιπίνη εναλαπρίλης ή/καιHCTZ συγκρινόµενο µε placebo
Στη Syst-Eur 2010η µείωση κινδύνου ολικής
θνητότητας, καρδιαγγειακής θνητότητας καιΑΕΕ προέκυψε αποκλειστικά από το συνδυασµό
εναλαπρίλης + νιτρενδιπίνης συγκρινόµενο µε τηµονοθεραπεία νιτρενδιπίνης
......ΣτηνΣτην σύγχρονησύγχρονη προσέγγισηπροσέγγιση
τουτου υπερτασικούυπερτασικού ατόµουατόµου ηη
κρίσηκρίση τουτου θεράπονταθεράποντα ιατρούιατρού
παραµένειπαραµένει κυρίαρχηκυρίαρχη. .