fernandes - fonoaudiologia e autismo

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Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2008 out-dez;20(4).

Fonoaudiologia e autismo: resultado de trs diferentes modelos de terapia de linguagem.

Fonoaudiologia e autismo: resultado de trs diferentes modelosde terapia de linguagem*****

Language therapy and autism: results of three different models

*Fonoaudiloga. Professor Associadodo Curso de Fonoaudiologia daFaculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo (FMUSP).Endereo para correspondncia: Rua doManjerico, 301 - Cotia - SP - CEP06706-240 ([email protected]).

**Fonoaudiloga. Doutora emCincias pela FMUSP. Coordenadorado Curso de Fonoaudiologia dasFaculdades Jorge Amado - Salvador.

***Fonoaudiloga. Ps-Doutora emFonoaudiologia pela FMUSP. Tcnicado Curso de Fonoaudiologia daFMUSP.

****Fonoaudiloga. Doutora emSemitica e Lingstica Geral pelaFaculdade de Filosofia, Letras eCincias Humanas da USP.Colaboradora do Laboratrio deInvestigao Fonoaudiolgica emDistrbios do Espectro Autstico doCurso de Fonoaudiologia da FMUSP.

*****Trabalho Realizado noLaboratrio de InvestigaoFonoaudiolgico nos Distrbio doEspectro Autstico da FMUSP. ApoioCNPq Processo 470720/04-2.

Artigo Original de Pesquisa

Artigo Submetido a Avaliao por Pares

Conflito de Interesse: no

Recebido em 27.02.2008.Revisado em 20.06.2008; 19.09.2008.Aceito para Publicao em 10.10.2008.

Fernanda Dreux Fernandes*Carla Cardoso**Fernanda Chiarion Sassi***Cibelle La Higuera Amato****Priscilla Faria Sousa-Morato****

AbstractBackground: language and communication disorders are essential features of the autistic spectrum disorders,and are part of the diagnostic criteria. Aim: to verify the existence of observable differences in thefunctional communicative profile and in the social cognitive performance of autistic children andadolescents receiving language therapy in three different situations. Assessment focused on the period ofmodified intervention and on the following period. Method: subjects were children and adolescents withpsychiatric diagnosis within the autistic spectrum. Participants were divided in three groups according tothe intervention received during a period of six months. Results: determined observable differences, butnot statistically significant. The group that presented the most progress was the one in which the subjectsreceived therapy in pairs. The fact that none of groups presented a decrease in their progress indicators,as well as the fact that in a few situations the number of subjects who presented progress increased afterthis period was not expected. Conclusion: the results of the present study reinforce that the proceduresused to determine the individual abilities and inabilities were useful in planning the intervention procedures.Key Words: Speech; Language; Autism; Children.

ResumoTema: as dificuldades de comunicao e linguagem so elementos essenciais dos distrbios do espectroautista, fazendo parte da trade de sintomas utilizada para o diagnstico. Objetivo: verificar a existnciade diferenas observveis a partir das caractersticas do perfil funcional da comunicao e do desempenhoscio-cognitivo de crianas e adolescentes do espectro autstico, atendidos em trs diferentes situaesteraputicas, tanto no que diz respeito a um perodo experimental pr-determinado de interveno,quanto na manuteno dos resultados obtidos aps um igual perodo de tempo de atendimentofonoaudiolgico regular. Mtodo: os sujeitos foram crianas e adolescentes com diagnsticos psiquitricosincludos no espectro autstico em incio de processos de terapia fonoaudiolgica. Os participantes foramdivididos em trs grupos de acordo com o desenho teraputico oferecido por um perodo de seis meses.Resultados: no indicaram diferenas estatisticamente significativas, embora observveis. O grupo commais indicadores de progresso durante o perodo especfico de interveno diferenciada, foi o grupo A, emque os sujeitos eram atendidos em duplas. O resultado no previsto foi que no s em nenhum dos gruposfoi observada diminuio dos ndices obtidos, aps um perodo de seis meses, como em algumas situaeso nmero de sujeitos com progresso aumentou aps esse perodo. Concluso: os resultados do presenteestudo reiteram a adequao de procedimentos de determinao do perfil individual de habilidades einabilidades de cada sujeito como fundamentao para definies a respeito do modelo de intervenoadotado.Palavras-Chave: Fonoaudiologia; Linguagem; Autismo; Criana.

Referenciar este material como:Fernandes FD, Cardoso C, Sassi FC, Amato CH, Sousa-Morato PF. Fonoaudiologia e autismo: resultado de trs diferentes modelos de terapia de linguagem. Pr-FonoRevista de Atualizao Cientfica. 2008 out-dez;20(4):267-72.


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Introduo

O conceito de espectro autstico envolve umaampla gama de distrbios neurodesenvolvimentais,cujos eixos centrais abrangem trs grandes reas:dificuldades de interao social, dificuldades decomunicao verbal e no verbal e padres restritose repetitivos de comportamento1-2.

Os estudos evoluram para a noo de que oponto central das alteraes de linguagemassociadas aos distrbios do espectro autstico estrelacionado com o uso funcional da linguagem3-8,especialmente seu desenvolvimento scio-cognitivo9-10.

A questo envolvendo a possibilidade deidentificao da melhor abordagem teraputica paraessas crianas tambm tem sido discutida naliteratura. As pesquisas tm identificado aefetividade de diversas abordagens teraputicas echamam a ateno para o fato de que qualquercomparao deve levar em conta os dados a respeitodo contexto familiar e social11-15.

Diversos estudos enfatizam que prematuro eenganoso sugerir que qualquer abordagemteraputica mais efetiva do que outra e que noh uma abordagem que seja efetiva para todas ascrianas. Sugere-se que a interveno deve serindividualizada, no sentido de envolver o nvel dedesenvolvimento atual da criana e de identificar operfil de facilidades e dificuldades de cada uma16-18.

O objetivo do presente estudo foi a verificaoda existncia de diferenas observveis a partir dascaractersticas do perfil funcional da comunicao edo desempenho scio-cognitivo de crianas eadolescentes do espectro autstico, atendidos duranteseis meses em trs diferentes situaes teraputicas,tanto no que diz respeito a um perodo pr-determinado de interveno, quanto na manutenodos resultados obtidos aps um igual perodo detempo de atendimento fonoaudiolgico regular.

Mtodo

Pesquisa aprovada pela comisso de tica daFaculdade de Medicina da Universidade de So Paulo(FMUSP) sob protocolo Cappesq nmero 0186/07.Todos os responsveis pelos sujeitos assinaram otermo de consentimento aprovado por essa comisso.

Sujeitos

Crianas e adolescentes com diagnsticospsiquitricos includos no espectro autstico emincio de processos de terapia fonoaudiolgica,

divididos em trs grupos:

. grupo A: dez participantes, que j tenham iniciadoterapia fonoaudiolgica h pelo menos seis mesese no mais de um ano, pareados de acordo comsemelhanas de desenvolvimento e interesse, e queforam atendidos, durante um perodo mdio de seismeses (vinte sesses teraputicas), em duplas(Oficinas de Linguagem) e, aps isso, retornaramao atendimento individual por mais vinte sesses.Mdia de idade de 9:7 (desvio padro 2:4);. grupo B: nove participantes, que j tenham iniciadoterapia fonoaudiolgica h pelo menos seis mesese no mais de um ano, que foram atendidos, duranteum perodo mdio de seis meses (vinte sessesteraputicas), com a presena de suas mes e, apsisso, retornaram ao atendimento individual por maisvinte sesses. Mdia de idade de 7:11 (desviopadro 4:6);. grupo C: dezessete participantes, que j tenhaminiciado terapia fonoaudiolgica h pelo menos seismeses e no mais de um ano, que foram atendidos,durante um perodo mdio de um ano (quarentasesses teraputicas), em terapia fonoaudiolgicaindividual. Mdia de idade 9:6 (desvio padro 3:4).

Procedimentos

Em todas as situaes os processos teraputicosseguiram as mesmas orientaes, enfatizando acomunicao funcional e inter-pessoal.

Todos os participantes foram filmados emsituaes de interao ldica com suas terapeutasem trs momentos:

. antes do incio do perodo de sesses modificadasde terapia fonoaudiolgica;. aps o perodo de sesses especficas (as 20sesses em duplas, com as mes ou individuais);. aps o perodo de 20 sesses individuaisseguintes.

O corpus filmado foi digitalizado e transcritosegundo os critrios propostos para a anlise doperfil funcional da comunicao12 e do desempenhoscio-cognitivo19.

Resultados

No que diz respeito ao nmero de atoscomunicativos expressos por minuto, a situao queproduziu os melhores resultados foi a de Oficina deLinguagem. Quanto ao uso dos meios comunicativos,os sujeitos dos grupos A e B tiveram desempenhos

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semelhantes, com aumento na proporo do uso domeio verbal e diminuio do uso do meio gestual. Foipossvel observar que todos os sujeitos apresentaramaumento na proporo da interatividade dacomunicao no primeiro intervalo investigado (ouseja, aps a situao modificada) o que no continuou

a ocorrer no intervalo seguinte.A Tabela 1 sintetiza o nmero de indicadores de

progresso por sujeito, de cada um dos grupos, noPerfil Funcional da Comunicao e no DesempenhoScio-Cognitivo.

O teste t de student foi aplicado para verificar

TABELA 2. Significncia das diferenas observadas.

Pares de Variveis Considerados Valor de (P)

primeiro e segundo perodos - nmero de sujeitos com progresso 0,5

primeiro e segundo perodos - nmero de reas 0,16

reas com progresso - grupos A e B 0,36

reas com progresso - grupos A e C 0,07

reas com progresso - grupos B e C 0,03*

sujeitos com progresso - grupos A e B 0,25

sujeitos com progresso - grupos A e C 0,02*

sujeitos com progresso - grupos B e C 0,02*

a significncia das diferenas observadas entreos resultados dos trs grupos. O nvel designificncia considerado foi de 5% (0,05).

A Tabela 2 apresenta os resultados referentes significncia entre as diferenas observadasno perfil funcional da comunicao. Esses dadosevidenciam que as diferenas relativas s mdiasdos desempenhos no primeiro e no segundogrupo no foram significativas para nenhum dospares de variveis considerados. As nicasdiferenas significativas identificadas dizemrespeito s comparaes com o grupo C.

No que diz respeito ao desempenho scio-cognitivo, a Tabela 3 evidencia que as diferenassignificativas so apenas as que se referem aosgrupos A e C.

Discusso

Os sujeitos deste estudo foram divididos emgrupos segundo critrios clnicos subjetivos eatendendo a necessidades objetivas de dia e horriode cada um deles. Dessa forma, os sujeitos do grupoB tinham a menor mdia de idade, pois esse no foium elemento controlado na pesquisa. Em diversosestudos anteriores a idade cronolgica j foidescartada como elemento significativo naperformance de crianas autistas quando soconsideradas as mdias de um determinado grupo3.

Os dados referentes ao nmero de atos

TABELA 3. Significncia das diferenas observadas.

Pares de Variveis Considerados Valor de (P)

primeiro e segundo perodos - nmero de sujeitos com progresso 0,07

primeiro e segundo perodos - nmero de reas 0,13

reas com progresso - grupos A e B 0,48

reas com progresso - grupos A e C 0,02*

reas com progresso - grupos B e C 0,31

sujeitos com progresso - grupos A e B 0,35

sujeitos com progresso - grupos A e C 0,06*

sujeitos com progresso - grupos B e C 0,14

TABELA 1. Nmeros totais de indicadores de progresso no perfil funcional da comunicao (PFC) e no desempenho scio-cognitivo(DSC).

Primeira para Segunda Gravao Segunda para Terceira Gravao

N Sujeitos com

Progresso reas com Progresso Sujeitos com Progresso reas com Progresso

Media de Indicadores por Sujeito

PFC DSC PFC DSC PFC DSC PFC DSC PFC DSC

grupo A 10 10 6 23 14 9 8 13 22 3,6 3,6

grupo B 9 8 3 15 6 9 9 16 31 3,4 3,1

grupo C 17 15 12 34 21 15 12 31 28 3,8 2,9


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comunicativos por minuto mostram que os sujeitosque foram atendidos em oficina de linguagemapresentaram a maior evoluo nesse ndice,especialmente se for considerado o perodo deterapia de linguagem com situaes especficas(individual, com a me ou em dupla). J havia sidoobservado20 que indivduos autistas tendem autilizar mais as suas habilidades comunicativas emsituaes de interao com seus pares, o quetambm confirmado em outros estudos 14 .Aparentemente as situaes de comunicao compares proporcionam uma simetria que no atingidana situao com o adulto e essa simetria, por suavez, gera exigncias de desempenho em que osujeito afetivamente aplica suas habilidadescomunicativas.

Por outro lado, interessante notar que os trsgrupos atingiram mdias muito semelhantes nonmero de atos comunicativos expressados porminuto na terceira gravao, demandando a reflexoa respeito do ritmo individual dedesenvolvimento16,18,21-22. A experincia11,23 sugereque cada indivduo passa por perodos dedesenvolvimento e equilbrio - e alguns inclusivepor perodos de regresso - que so absolutamenteparticulares e dificilmente podem ser antecipados.

Os resultados apresentados pelos sujeitos dogrupo A, ou seja, aqueles atendidos em oficina delinguagem indicam progressos no perodo deatendimento em duplas, reiterando essa alternativacomo um modelo produtivo de terapia de linguagempara crianas autistas 5,13,24.

A considerao dos processos teraputicos delonga durao, como no caso dos indivduosautistas,17,24-26 tambm exige a reflexo a respeitodos resultados produzidos num longo prazo a partirde interferncias pontuais. Assim, possvelobservar que os sujeitos do grupo B, ou seja, osque foram atendidas com suas mes durante seismeses, foram os que apresentaram os maioresindicadores de progresso em alguns aspectos doperfil funcional da comunicao como nmero deatos comunicativos expressados por minuto epercentual de uso do meio comunicativo verbal.Esses resultados autorizam a hiptese de que operodo de atendimento com as mes produziuresultados em longo prazo na interao entre adade27.

A ausncia de diferenas significativas entreos resultados obtidos pelos sujeitos dos trsgrupos, por outro lado, mantm a alternativa daterapia individual como uma possibilidade vivelde interveno em terapia de linguagem13-14,16. Poroutro lado, fundamental que seja levado em

considerao o fato de que a distribuio dossujeitos nos diferentes grupos obedeceu tambm acritrios clnicos subjetivos, pois, atendendo aquestes ticas, no seria possvel fazer esse tipode distribuio de forma aleatria.

Os resultados referentes ao desempenho sciocognitivo apresentam configurao semelhante,com os sujeitos dos trs grupos apresentandoperformances semelhantes no incio do estudo e osdo grupo B com evoluo menor durante o perodode atendimento com as mes e uma rpidarecuperao no perodo seguinte.

Se forem consideradas apenas as situaes emque foi possvel observar alguma mudana nocomportamento, nota-se que as crianas do grupoB apresentaram os maiores ndices de evoluo nasreas de inteno comunicativa gestual e vocal ede uso de objeto mediador, no segundo perodoanalisado. Ou seja, novamente, o grupo de sujeitosque durante seis meses foram atendidos com assuas mes foi o que mostrou os maiores percentuaisde sujeitos com progresso nessas trs reas. possvel sugerir a hiptese de que, embora assituaes com as mes no sejam as queproporcionam maiores oportunidades de utilizaodas habilidades nesse domnio, elas propiciamsegurana para a sua utilizao nos momentos emque so necessrias 12,23.

De uma forma geral, esse resultado foi umatendncia que se repetiu nos dados referentes aojogo combinatrio e simblico. Nas reas de imitaogestual e vocal, o grupo B teve um percentual desujeitos que evidenciaram progresso inferior ao dogrupo A, mas ainda assim, foi o segundo melhorresultado obtido, e corrobora estudos anteriores19,26.

Esses dados exigem a considerao maiscuidadosa dos procedimentos de incluso da famlianos processos de interveno teraputica comcrianas autistas. Aparentemente essa alternativade abordagem pode ser considerada como umapossibilidade ao longo dos processos teraputicos,embora ainda sejam necessrios maiores estudospara identificar indicadores do momento maisadequado para a sua aplicao. O aproveitamentodas oportunidades comunicativas que ocorrem nassituaes cotidianas evidentemente amplia oimpacto da interveno fonoaudiolgica nodesenvolvimento de cada sujeito15,28-29.

As grandes diferenas individuais entre aspessoas com transtornos do espectro autstico emgeral produzem resultados em que as mdias degrupos de pesquisa no variam significativamente.O que no diminui o valor dos resultados obtidos,pois eles, por um lado, reiteram a necessidade de

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nenhum dos grupos foi observada diminuio dosndices obtidos, aps um perodo de seis meses,como em algumas situaes o nmero de sujeitoscom progresso aumentou aps esse perodo.

Os resultados obtidos indicam que podem serfeitas modificaes temporais no esquemateraputico de crianas autistas, como umaalternativa para a obteno de melhores resultados.Esse tipo de interveno, entretanto, exige controleminucioso dos resultados obtidos aps perodoscurtos de interveno.

Especialmente no que diz respeito inclusodas mes no processo teraputico, por perodosdeterminados, essa proposta precisa ser melhorestudada, em busca de parmetros de indicao doperodo mais apropriado para o incio desse tipo deinterveno, sua durao e procedimentos de apoioou suporte ao longo do tempo.

Os resultados do presente estudo tambmreiteram a adequao de procedimentos dedeterminao do perfil individual de habilidades einabilidades de cada sujeito como fundamentaopara definies a respeito do modelo de intervenoadotado.

identificao de perfis individuais de habilidades einabilidades para a determinao de procedimentosde interveno mais produtivos8,16,30 e, por outro,indicam a possibilidade de aplicao de mudanastemporrias, desde que criteriosas, no esquemateraputico, mantendo o ritmo de progresso numprazo mais longo.

Concluso

O principal objetivo do presente estudo foi averificao da existncia de diferenas observveisa partir das caractersticas do perfil funcional dacomunicao e do desempenho scio-cognitivo decrianas e adolescentes do espectro autstico,atendidos em trs diferentes situaes teraputicas,tanto no que diz respeito a um perodo experimentalpr-determinado de interveno, quanto namanuteno dos resultados obtidos aps um igualperodo de tempo de atendimento fonoaudiolgicoregular.

Os resultados no indicaram diferenasestatisticamente significativas, emboraobservveis. O grupo com mais indicadores deprogresso durante o perodo especfico deinterveno diferenciada foi o grupo A, em que ossujeitos eram atendidos em duplas.

O resultado no previsto foi que no s em


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Referncias Bibliogrficas

1. Wetherby A, Prizant B, Introduction to autism spectrumdisorders. In: Wetherby AM, Prizant BM, editores AutismSpectrum Disorders - A Transactional DevelopmentalPerspective. Baltimore: Paul Brooks. 2001:1-7.

2. Lord C, Risi S, Diagnosis of autism spectrum disorders inyoung children. In: Wetherby AM, Prizant BM, editoresAutism Spectrum Disorders - A TransactionalDevelopmental Perspective. Baltimore: Paul Brooks.2001:11-30.

3. Bartak L, Rutter M, Cox AA, Comparative study ofinfantile autism and specific developmental receptivelanguage disorder. Brit J Psychiat. 1975;25(1):126-45.

4. McHale SM, Simeonsson J, Marcus H, Olley K, Thesocial and symbolic quality of autistic children'scommunication. J Autism Develop Disord.1980;10(3):299-310.

5. Loveland KA, Landry SH, Joint attention and languagein autism and developmental language delay. J AutismDevelop Disord. 1986;16(3):335-49.

6. Goodman R, Infantile Autism: a syndrome of multipleprimary deficits? J Autism Develop Disord. 1989;19(3):409-24.

7. Ghaziuddin M, Gerstein L, Pedantic Speaking StyleDifferentiates Asperger Syndrome from High-FunctioningAutism. J Autism Develop Disord. 1996;26(6):123-36.

8. Guzder J et all., Risk factors for borderline pathology inchildren. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1996;35(1):342-56.

9. Szatmari P, Bartolucci W, Finlayson M, Krames J, Avote for Asperger's syndrome. J Autism Develop Disord.1986;16(4):515-7.

10. Swettenham J, Can children with autism be taught tounderstand false belief using computers? J Child PsycholPsychiat. 1996;37(2):157-65.

11. Fernandes FDM, Sistematizao de dados referentes atuao fonoaudiolgica em hospital-dia infantil - o perfilcomunicativo como indicador de desempenho. Pr-FonoRevista de Atualizao Cientfica. 1999;11(1):1-9.

12. Fernandes FDM. Sugestes de procedimentosteraputicos de linguagem em distrbios do espectroautstico. in: Fonoaudiologia Informao para a Formao-Procedimentos Teraputicos em Linguagem. Org: SuellyCeclia Olivan Limongi. Ed Guanabara-Koogan: Rio deJaneiro; 2003:89-93.

13. Grela BG, Mclaughlin KS, Focused stimulation for achild with autism spectrum disorder: a treatment study. JAutism Dev Disord. 2006;36(2):753-6.

14. Ingersoll B, Schreibman L, Teaching reciprocal imitationskills to young children with autism using a naturalisticbehavioral approach: effects on language, pretend play andjoint attention. J Autism Dev Disord. 2006;36(4):487-505.

15. Kamps DM, Dugan EP, Leonard BR, Daoust PM,Enhanced small group instruction using choral responseand student interaction for children with autism anddevelopmental disabilities. Am J Mental Retard.1994;99(1):60-73.

16. Koegel LK, Interventions to facilitate communicationin autism. J Autism Develop Disord. 2000;30(5):383-291.

17. Rogers SJ, Hayedn D, Hepburn S, Charlifue-Smith R,Hall T, Hayes A, Teaching Young Nonverbal Children withautism Useful Speech: a Pilot Study of the Denver Modeland PROMPT Interventions. J Autism Develop Disord.2006;36(6):1007-24.

18. DiLala DL, Rogers SJ, Domains of the Childhood AutismRating Scale: Relevance for diagnosis and treatment. JAutism Develop Disord. 1994;24(1):2-13.

19. Molini DR, Fernandes FDM, Teste especfico paraanlise scio-cognitiva de crianas autistas: um estudopreliminar. Temas sobre desenvolvimento. 2001;9(54):5-13.

20. Cardoso C; Fernandes FDM, A comunicao de crianasdo espectro autstico em atividades em grupo. Pr-FonoRevista de Atualizao Cientfica. 2004;16(1):67-74.

21. Whalen C; Schreibman L, Ingersoll B. The collateraleffects of joint attention training on social initiations,positive affect, imitation and spontaneous speech for youngchildren with autism. J Autism Dev Disord. 2006;36(4):655-64.

22. Sutera A, Pandely J, Esser EL, Rosenthal MA, WilsonLB, Barton M, Green J, Hodgson S, Robins DL, Dumont-Matieu T, Fein D, Predictors of optimal outcome in toddlersdiagnosed with autism spectrum disorders. J Autism DevelopDisord. 2007;37(1):98-107.

23. Fernandes FDM, Resultados de terapia fonoaudiolgicacom adolescentes com diagnstico inserido no espectroautstico. Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica.2005;17(1):67-76.

24. Keen D, Rodger S, Doussin K, Waite MB, A pilot studyof the effects of a social-pragmatic intervention on thecommunication and symbolic play of children with autism.Autism; 2007;11(1):63-71.

25. Eigsti IM, Bennetto L, Dadlani MB, Beyond Pragmatics:Morphosyntactic Development in autism. J Autism DevelopDisord. 2007;37(3):1007-23.

26. Rutherford MD; Young GS; Hepburn S; Rogers SJ, Alongitudinal study of pretend play in autism. J Autism DevDisord. 2007;37(6):1024-39.

27. Kuschner ES, Bennetto L, Yost K, Patterns ofnonverbal cognitive functioning in young children withautism spectrum disorders. J. Autism Develop Disord.2007;37(3):795-807.

28. Buitelaar JK, Van Engeland H, Kogel KH, De Vries H,Van Hooff JA. Differences in the structure of socialbehaviour of autistic children and non-autistic retardedcontrols. J. Child Psychol Psychiat. 1991;32(5):995-1012.

29. Giddan JJ, Wahl J, Brogan M, Importance ofcommunication training for psychiatric and residents andmental health trainees. Child Psychiat Human Develop.1995;26(1):128-35.

30. Gothem K, Risi S, Pickles A, Lord C, The autismdiagnostic observation schedule: revised algorithms forimproved diagnostic validity. J Autism Dev Disord.2007;37(4):613-27.

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