febril nötropenide meta-analizler: karşı görüşler · gerek var mı? nötropenik hastalarda...
TRANSCRIPT
![Page 1: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/1.jpg)
Febril Nötropenide Meta-analizler:Karşı Görüşler
Dr. Sibel AşçıoğluHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları A.Dİnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
![Page 2: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/2.jpg)
Problemin tanımlanması
Gerçekten meta-analize gerek var mı?Büyük randomize kontrollü denemeler farklısonuçlar mı vermiş?Yeterli büyüklükte randomize kontrollü denemeler yok mu?
Meta-analiz yapmak için yeterli çalışma var mı?
![Page 3: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/3.jpg)
Gerek var mı?
Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisiNP+A önemli morbidite ve mortalite nedeniKinolonların geniş gram (-) etkinliği varOral kullanım profilaksi için uygunDirenç gelişme problemiRKD’lerin hiçbirinin gücü yeterli değil (sağkalım) Daha önce yapılmış MA’in yetersiz noktaları
Açık etiketliNon-randomize çalışmalarıDaha sonra yapılan 2 büyük RKD MA’den farklı sonuçlar verdi
![Page 4: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/4.jpg)
Gerek var mı?
Febril nötropenik hastada empirik antibiyotik tedavisi
Mortalite %84’den %44’e düştü (1972)Son yıllarda %34-%20EORTC çalışmalarında, %21’den %7’ye düştü (1978-1994)
![Page 5: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/5.jpg)
Gerek var mı?
![Page 6: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/6.jpg)
Yayınlanmamış çalışmalar?
Sonuçları pozitif olan çalışmalar daha fazla yayınlanmaktadırİngilizcesi iyi olan yazılar uluslararası dergilerde yayınlanmaktadırBilinen kişi veya grupların yayınları uluslararasıdergilerde daha fazla yayınlanmaktadır
![Page 7: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/7.jpg)
Yayınlanma yanlılığı (Publication bias)
![Page 8: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/11.jpg)
Meta-analize alma ve dışarıda bırakma kriterleri
RKD’lerin amaçları benzer mi?RKD’lerdeki hastalar benzer mi?Kullanılan tedavi rejimler benzer mi?
Verilme amacıVerilme şekli
Tedavi süresiSonuç değerlendirme kriterlerinin benzerliğiTedavi sonrası izlem süresi benzerliği
![Page 12: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/15.jpg)
Sefepim vs piptaz, seftazidim, karbapenemlerSefepim dışındakiler monoterapi için uygun!
Bazı çalışmalar glikopeptid içeriyorduGlikopeptid içeren rejimler, monoterapi olarak kabul edilmiş!
!
![Page 16: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/17.jpg)
BMJ 1997;314:1238Meta-analysis of prophylactic or empirical antifungal treatment versus placebo or no treatment in patients with cancer complicated by neutropenia
Peter C Gøtzsche, director, Helle Krogh Johansen, senior researcher a a The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Department 7112, DK-2200 Copenhagen N, Denmark
This meta-analysis failed to show an effect of prophylactic or empirical treatment with azoles on mortality, though there was a significant effect with amphotericin.
RKD’lerde kullanılan tedavi rejimleri:•Amfo 0.1 mg profilaktik•Amfo 0.5 mg empirik•Lipo amfo 2mg/kg empirik•Flukonazol 400mg oral profilaktik•Flukonazol 400mg iv empirik•Ketokonazol 400mg oral profilaktik•Miconazol 2 gm oral profilaktik•Itrakonazol 400mg oral profilaktik
![Page 18: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/18.jpg)
Zaman içinde standard tedaviyaklaşımı değişti mi?
MA’ler uzun yıllara yayılmış çalışmaları içerirler
Seftazidim monoterapi çalışmalarının %80’i,2001 yılından önce yapılmış
ESBL problemi 2000 yılından sonra hızla yayıldı ve arttı
![Page 19: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/19.jpg)
1981-2000 yılları arasındaki çalışmaları içeriyor!
![Page 20: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/20.jpg)
RKD’lerin kalitesinideğerlendirmeli mi?
Garbage in, garbage out!
RandomizasyonKörleme
Doktor HastaSonuç değerlendirmesini yapanlar
Randomizasyonun korunması
![Page 21: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/21.jpg)
RKD’lerin kalitesi
Son 20 yılda randomizasyon bilgisayar yardımıyla oluşturulan algoritmalarla yapılıyorKörleme hala problem
MA’lerin çoğunda, analize aldıkları çalışmalarda körleme yapılıp yapılmadığı belirtilmemiş
Bazı RKD’lerde yapıldığı iddia edilse bile...Amfoterisin B deoxy. çalışmaları
Kinolon profilaksi çalışmaları
![Page 22: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/23.jpg)
Randomizasyonun korunması
ITT analizİzlemden kaybolan hastalara ne oldu?Randomizasyon sonrası
Ek tedavilerEk işlemlerBazı grupların farklı değerlendirilmesi
Subgrup analizleri
![Page 24: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/24.jpg)
%36
%25
%7
%7
![Page 25: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/25.jpg)
Randomize kontrollü denemeler
Sonuç
Kohort
Ran
dom
izas
yon
Ran
dom
izas
yon
Müdahale grubu
Kontrol grubu Sonuç
İlaç ve tedavi çalışmalarında ALTIN STANDARD!
![Page 26: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/26.jpg)
Sonuç
Kohort
Ran
dom
izas
yon
Ran
dom
izas
yon
Müdahale grubu
Kontrol grubu Sonuç
Randomizasyondan sonra olanlar önemlidir!
Antibiyotik profilaksi çalışmalarında bazı hastalar antifungal, antiviralproflaksi de alıyorEmpirik antibiyotik çalışmalarında, bazı hastalara glikopeptid ekleniyorEmpirik antibiyotik çalışmalarında, bazı hastalara antifungal ekleniyorAntifungal çalışmalarında, antibiyotik eklemeler, değişiklikler
![Page 27: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/27.jpg)
Randomizasyonun korunması
![Page 28: Febril Nötropenide Meta-analizler: Karşı Görüşler · Gerek var mı? Nötropenik hastalarda kinolon profilaksisi NP+A önemli morbidite ve mortalite nedeni Kinolonların genişgram](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022118/5cc9014688c993272f8bcabf/html5/thumbnails/28.jpg)
Sonuç değerlendirme kriterlerininbenzerliği
Profilaksi ve empirik tedavi çalışmalarının en önemli problemlerindenÇalışmaların sonuç değerlendirme kriterleri çok farklıİnfeksiyonun önlenmesiAteş çıkmamasıAteşin düşmesiEmpirik amfo B eklenmesiYaşam süresinin uzatılması vs
En sonunda“All cause mortality” herhangi bir nedene bağlı ölüm....