Gonçalo Luzes Padeira

Maria João Brito

Unidade de Infecciologia

Área da Mulher, Criança e Adolescente

Hospital Dona Estefânia. CHLC

Febre e Hepatomegalia

Nome Bruno

Data de nascimento 04-01-2003 (13 Anos)

PNV actualizado sem vacinas extra PNV

Doenças Anteriores

Nistagmo seguimento em Oftalmologia

Hematúria Nefropatia IgA? (Biopsia renal aguarda resultado)

Antecedentes Familiares

Patologia Renal (quistos renais) na família paterna

Consanguinidade?

Identificação

Hemocultura e urocultura em curso

Febre 38.5ºC

Dor abdominal

Cefaleias

Sensação de doença

Exantema

micropapular

membros

D3

Hb 14,3 g/dL

Leucócitos 2400/mm3 (N 200) Plaquetas 69 000/mm3

Smudge cells, anisocitose plaquetária

PCR 117 mg/L

Ureia 83 mg/dL creatinina 1.23 mg/dL

AST 120 UI/L ALT 94 UI/L

Urina hemoglobina +++ proteínas ++ muitos eritrócitos

Doença Actual

Hospital Barreiro

Etiologia de “smudge cells” ?

1- Leucemia Linfocítica Crónica

2 - Mononucleose infecciosa

3 - Leucemia Linfoblástica Aguda

4 - Artefacto de preparação

5 - Todas as anteriores

1ª Questão

1ª Questão

Etiologia de “smudge cells” ?

1- Leucemia Linfocítica Crónica

2 - Mononucleose infecciosa

3 - Leucemia Linfoblástica Aguda

4 - Artefacto de preparação

5 - Todas as anteriores

Smudge Cells

Remanescentes de células que não possuem

membrana citoplasmática identificável ou

estrutura nuclear

Associadas a linfócitos “frágeis” em doenças como

a leucemia linfocítica crônica

Também podem ser vistos em amostras

degeneradas quando a sua origem pode não ser

linfocítica

Rapaz 13 anos

Febre + Cefaleias + Dor abdominal + Exantema

Bicitopénia

PCR 117 mg/L

Alterações das transaminases

Alterações da função renal

Hematúria

Resumo

Etiologia de febre e bicitopénia?

1- Doenças linfoproliferativas

2 - Ricketsioses

3 - Brucelose

4 - 1 + 3

5 - Toda as anteriores

2ª Questão

Etiologia de febre e bicitopénia?

1- Doenças linfoproliferativas

2 - Ricketsioses

3 - Brucelose

4 - 1 + 3

5 - Toda as anteriores

2ª Questão

Febre e Bicitopénia

Etiologia variável - infecções virais transitórias (ex:

Parvovirus B19) ou supressão medular e malignidade

Causa major- anemia por déficit nutricional

Fundamental história clínica detalhada e morfologia de

sangue periférico

Pode ser necessário aspirado medular ou biopsia

medular para o diagnóstico

História da Doença Actual

FEBRE

Dor abdominal

Cefaleias

Sensação de doença

Exantema micropapular membros

Bicitopenia

PCR elevada

Função renal e hepática alterada

Hospital Barreiro

Soro ev

Analgesia ev

Ceftriaxone

(50mg/kg/dia)

Internamento

Sem melhoria

clinica

+

HEPATOMEGALIA

+

Hemodinamica

estável

D3 D4

Hemoglobina 13,2 g/dL

Leucócitos 2600/mm3

Neutrófilos 350/mm3

Plaquetas 59000/mm3

Creatinina 1,3 mg/dL

AST/ALT 15/98UI/L

PCR 130 mg/L

DDimeros 4760 ng/mL

Albumina 26,9 g/L

Triglicéridos 332 mg/dL

Ferritina 3679 ng/mL

Que se está a passar com o Bruno?

1- Coagulação intravascular disseminada (CID)

2 - Choque séptico

3 - Síndrome hemofagocitico

4 - Sindrome Dress (ceftriaxone)

5 - Nada, é tudo a fingir

3ª Questão

Que se está a passar com o Bruno?

1- Coagulação intravascular disseminada (CID)

2 - Choque séptico

3 - Síndrome hemofagocitico

4 - Sindrome Dress (ceftriaxone)

5 - Nada, é tudo a fingir

3ª Questão

Síndrome Hemofagocítico (SHF)

SHF ou linfohistiocitose hemofagocitica caracteriza-se por hiperinflamação sistémica

Pode ser primário (genético) ou secundário (adquirida). Ambos os subtipos cursam com o mesmo espectro de sintomas não específicos, tornando difícil o diagnóstico precoce e início tratamento

Clinica - Febre alta persistente. Diátese hemorrágica. Hepatoesplenomegalia. Linfadenopatia. Disfunção hepática progressiva com icterícia. Exantema cutânea (eritematosas ou purpúrico)

• Envolvimento neurológico (25-50%) irritabilidade, cefaleias, ataxia, encefalopatia, convulsões e coma

• Disfunção multiorgânica. Mortalidade significativa

Fever

Splenomegaly

Bicytopenia

– Hemoglobin (<9 g/dL)

– Platelets (<100 × 10 9

/L)

– Neutrophils (<1 × 10 9

/L)

Hypertriglyceridemia (fasting, >265 mg/dL) or hypofibrinogenemia

(<150 mg/dL)

Hemophagocytosis in spleen, bone marrow, lymph nodes or liver

Low or absent NKcell activity

Ferritin >500 μg/L

Elevated soluble CD25

Necessários 5 de 8 critérios

Síndrome Hemofagocítico (SHF)

The Journal of Rheumatology 2013; 40:6; doi:10.3899/jrheum.121233

Síndrome Hemofagocítico (SHF)

Síndrome Hemofagocítico (SHF)

The Journal of Rheumatology 2013; 40:6; doi:10.3899/jrheum.121233

Febre 38.5ºC

Dor abdominal

Cefaleias

Sensação de doença

Exantema micropapular nos

membros

Bicitopénia

PCR elevada

Função renal e hepática

alterada

Hospital Barreiro Internamento

D3 D4 D5

HDE

Ceftriaxone

História da Doença Actual

• Sem melhoria clinica

• HEPATOMEGALIA

• Hemodinamicamente

estável

• Diagnóstico clinico e

laboratorial de

• S Hemafagocitico

Agravamento

dor abdominal

+

Rigidez

terminal da

nuca..

Ceftriaxone

O que vamos fazer ao Bruno?

1 - Repetir avaliação analítica

2 - Punção lombar

3 - Repete Ecografia abdominal

4 - 1 + 3

5 - 1 + 2 + 3

4ª Questão

O que vamos fazer ao Bruno?

1 - Repetir avaliação analítica

2 - Punção lombar

3 - Repete Ecografia abdominal

4 - 1 + 3

5 - 1 + 2 + 3

4ª Questão

Avaliação Analítica

Hemoglobina 13,2 g/dL

Leucócitos 2600/mm3

Neutrófilos 350/mm3

Plaquetas 59000/mm3

Creatinina 1,3 mg/dL

AST/ALT 15/98 UI/L

PCR 130 mg/L

DDimeros 4760 ng/mL

Albumina 26,9 g/L

Triglicéridos 332 mg/dL

Ferritina 3679 ng/mL

Hemoglobina 11,8 g/dL

Leucócitos 5380/mm3

Neutrófilos 4010/mm3

Plaquetas 52000/mm3

Creatinina 1,3 mg/dL

AST/ALT 179/137 UI/L

PCR 147,6 mg/L

DDimeros 4201 ng/mL

Triglicéridos 321 mg/dL

Ferritina 3049,3ng/mL

Hemoglobina 14,3 g/dL

Leucócitos 2400/mm3

Neutrófilos 2000/mm3

Plaquetas 69000/mm3

Creatinina 1,23 mg/dL

AST/ALT 120/94 UI/L

PCR 117 mg/L

36 horas 12

horas

Ecografia abdominal

HEPATOMEGALIA (19,4 cm na linha médio-clavicular direita) características

homogéneas

Esplenomegalia 17 cm homogénea

Nefronia à direita e redução da diferenciação corticomedular

Lâmina líquida peri-hepática características puras

Líquido em volume moderado nos recessos pélvicos

MCDTs

RMN-CE

Parênquima encefálico de morfologia normal, com padrão regular na

distribuição da substância branca e cinzenta (…) Normal permeabilidade,

simetria calibre dos sulcos e cisternas

Punção Lombar

Células 11/mm3, proteínas 50.8 mg/dL, glucose 50 mg/dL

PCR Herpes virus e enterovirus negativa

Exame cultural estéril

Sintese intra-tecal sem alterações

MCDTs

Tendo em conta tudo isto.. ainda querem pedir mais alguma coisa?

(aproveitem que o hospital paga!)

1 - CD 8 activados

2 - CD25s

3 - Expressão de perforina

4 - Mais nada temos o diagnóstico agora queremos tratar!

5 - Tudo! Quanto mais soubermos melhor!!

5ª Questão

Tendo em conta tudo isto.. ainda querem pedir mais alguma coisa?

(aproveitem que o hospital paga!)

1 - CD 8 activados

2 - CD25s

3 - Expressão de perforina

4 - Mais nada temos o diagnóstico agora queremos tratar!

5 - Tudo! Quanto mais soubermos melhor!!

5ª Questão

Fever

Splenomegaly

Bicytopenia

– Hemoglobin (<9 g/dL)

– Platelets (<100 × 10 9

/L)

– Neutrophils (<1 × 10 9

/L)

Hypertriglyceridemia (fasting, >265 mg/dL) or hypofibrinogenemia (<150 mg/dL)

Hemophagocytosis in spleen, bone marrow, lymph nodes or liver

Low or absent NK-cell activity

Ferritin >500 μg/L

Elevated soluble CD25

Critérios de SHF

CD25 solúveis 14638

Dx SHF

> 4800pg/mL

Rapaz 13 anos

S. Hemofagocitico

MAS… HEPATOMEGÁLIA …

Febre + Cefaleias + Dor abdominal + Exantema

PCR 117 mg/L

Alterações das transaminases

Alterações da função renal

Nefronia/Hematúria

Resumo

Hospital Barreiro HDE

Ceftriaxone

D4 D5

Evolução

Febre/Exantema

Dor abdominal,

Cefaleias

Bicitopénia. PCR elevado,

função renal e hepática

alterada

HEPATOMEGALIA

S Hemofagocitico

Febre/Exantema

Dor abdominal

HEPATOMEGALIA

Nefronia/Hematuria

RMN normal

PL celulas/ proteinas

E .. clinicamente

parece estar a

melhorar…

Ceftriaxone + Penicilina + Doxicilina

E agora…??

1- Não fazemos nada. “Esperoterapia”. Parece estar a melhorar

2 - Imunoglobulina 2g/kg

3 - Alargamos espectro de antibióticos para mais agentes infecciosos

4 - Tratamento de suporte + Dexametasona + UCIP

5- 1 + 3

6ª Questão

E agora…??

1- Não fazemos nada. “Esperoterapia”. Parece estar a melhorar

2 - Imunoglobulina 2g/kg

3 - Alargamos espectro de antibióticos para mais agentes infecciosos

4 - Tratamento de suporte + Dexametasona + UCIP

5- 1 + 3

6ª Questão

Hospital Barreiro HDE

Ceftriaxone Ceftriaxone + Doxicilina+ Penicilina

D4 D5 D7

Resumo

Febre, Exantema

Dor abdominal, Cefaleias

Bicitopénia. PCR elevado,

função renal e hepática

alterada

Hepatomegalia

S Hemofagocitico

Apirexia

Exantema em regressão

Sem citopénias

Sem esplenomegalia

Febre/Exantema

Dor abdominal

HEPATOMEGALIA

Nefronia/Hematuria

RMN normal

PL proteinorráquia

E a etiologia do SHF do Bruno é …

1 - SHF/Tuberculose

2 - SHF Primária

3 - SHF Idiopática (por outras palavras não descobriram…)

4 - SHF Imune (Síndrome de Activação Macrofágica)

5 - Não me estão a dizer tudo… Falta qualquer coisa…

7ª Questão

E a etiologia do SHF do Bruno é …

1 - SHF/Tuberculose

2 - SHF Primária

3 - SHF Idiopática (por outras palavras não descobriram…)

4 - SHF Imune (Síndrome de Activação Macrofágica)

5 - Não me estão a dizer tudo… Falta qualquer coisa…

7ª Questão

Reside no Barreiro… em habitação própria

Sem frequencia de meio rural

Sem contacto com animais domésticos

MAS.. estava em Cuba (Alentejo) em D1 de doença..

E o pai dizia que no Barreiro havia ratos por lá…

Contexto Epidemiológico

O que foi pedido para descobrir a etiologia do SHF do Bruno…

1 – Serologia Hantavirus

2 - Rosa Bengala

3 - Gota Espessa Plasmodio

4 - Exame directo e PCR na urina para Leptospira

5 - Ainda me estão a esconder informação (.. não é justo..)

8ª Questão

O que foi pedido para descobrir a etiologia do SHF do Bruno…

1 – Serologia Hantavirus

2 - Rosa Bengala

3 - Gota Espessa Plasmodio

4 - Exame directo e PCR na urina para Leptospira

5 - Ainda me estão a esconder informação (.. não é justo..)

8ª Questão

E o diagnóstico final é….

Leptospirose

Leptospirose

Espiroquetas Gram negativas. 24 serogrupos/250 serovares

Infecta mais de 250 espécies incluindo ratos, toupeiras, gado (cabras, cabras,

ovelhas, cavalos e porcos), cães domésticos. Animais excretam espiroquetas na

urina por longos períodos

Casos humanos resultam da exposição ocupacional à água ou ao solo

contaminado com urina de rato

Final do Verão e início do Outono nos países ocidentais e estação chuvosa nos

trópicos. Incidência nos trópicos 10 vezes superior à dos climas temperados

OMS estima 873 mil casos/ano e 40 mil mortes

Contaminação pelas membranas mucosas (olhos, nariz e boca), lesões na pele

ou ingestão de água contaminada

Infecção assintomática (a maioria dos casos)

até doença grave com disfunção multiorgânica e morte

Leptospirose

Diagnóstico

Fase Séptica: visualização directa na urina apos imunoflurescencia

Fase Imune: Serologia ou PCR

Tratamento

Doença Anictérica:

Doxicilina ou Penicilina (7 - 10 dias)

Doença de Weil

Antibioterapia + Tx de suporte

Leptospirose

1. Síndrome Hemofagocitico secundário

2. Leptospirose Fase Imune

Diagnóstico Final

MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!!