Caroline Nilsson, docent, barnallergolog

Födoämnesallergi - diagnostik och praktik

Ogynnsamma reaktioner på föda

Icke-toxisk reaktion ( överkänslighet ) Toxisk reaktion

SYMTOM VID INTAG AV FÖDOÄMNE

Psykologiska reaktioner / Aversion

Icke immunologisk reaktion ( Intolerans )

Immunologisk reaktion ( Allergi )

IgE Icke IgE Enzymatisk Farmakologisk

Johansson et al. JACI 2004; 113: 832-836

Födoämnesallergi/överkänslighet

Atopisk allergi = IgE förmedlad allergi

• Benägenhet att producera allergi antikroppar (IgE) mot vanligt förekommande proteiner i vår miljö och att reagera med typiska allergiska symtom

• Pricktest – Snabbt svar, billigt, visar

sensibilisering – Ssk som kan, måste utföras

regelbundet minst ett par ggr/vecka

• IgE-antikroppar i blod

– Lätt att ta prov (3 allergen på ett kapillärrör)

– Visar sensibilisering – Svar efter ca 3-5 dagar

IgE förmedlad allergi

Indikationer för utredning

• Alla med besvärande, ihållande eller recediverande

möjliga ”allergiska symtom”

• Det finns ingen lägsta ålder för allergiutredning!

Allergenspecifikt IgE Hud prick test

Verstege Clin Exp Allergy 2005 Sampson JACI 2001

Diagnos av födoämnesallergi

Komata, JACI, May 2007

Sannolikheten att reagera för mjölk i relation till åldern

• Spädbarn och småbarn

Mjölk, ägg

• Äldre barn

Nötter, jordnötter

Dessa födoämnen täcker ca 90 % av alla akuta allergiska reaktioner

IgE förmedlad födoämnesallergi

IgE förmedlad komjölksallergi • IgE-medierad komjölksallergi är den vanligaste födoämnesallergin hos spädbarn, 3-5-8 %.

• Symtom inom några minuter-2 timmar

• Debut vanligen vid 2-6 månaders ålder

• Prognosen är god, de flesta växer ur sin mjölkallergi före 3 års ålder?

Äggallergi

• Näst vanligaste födoämnesallergin hos små barn, ~ 2 – 4 procent

• Symtom inom några minuter - timmar

• Debut vanligen vid 2-6-9 månaders ålder

• God prognos, de flesta växer ur sin äggallergi före skolstarten?

• Symtom från - huden - mag-tarmkanalen - generella symtom ex dålig viktuppgång, matvägran - andningsvägar, - anafylaxi, ca 5 procent

IgE förmedlad mjölk/äggallergi

Kvinnor som ammar ska generellt inte avrådas från att äta mjölk/ äggprodukter även om deras barn bedömts ha allergi mot mjök/ägg

•Andra däggdjurs mjölk korsreagerar med komjölk och kan därför inte rekommenderas som ersättning

IgE förmedlad komjölksallergi

Antal barn som har IgE antikroppar mot olika livsmedel och som rapporterar symtom

0

10

20

30

40

50

60

Jordnöt Torsk Ägg Soja Mjölk Vete

Allergen

% 4 år

8 år

Fisk

• Fisk- ovanlig allergi bland barn

• Korsreagerar med andra fiskar

• Inga likheter mellan fisk och skaldjursproteiner

Molekulär Allergologi

Hela allergenet Allergena komponenter/proteiner

En vetenskap som gör det möjligt att analysera IgE-antikroppar mot enskilda proteiner

Profiliner • Profiliner är mycket korsreaktiva

proteiner och finns i de flesta växter

• Ostabila, tål ej upphettning eller digetion

• Sällan associerade med allergiska reaktioner men kan ge klåda i munnen

PR-10 proteiner, Björk homolog

• PR-10 tål inte upphettning och därför tolereras tillagad mat med dessa proteiner oftast

•

• Associeras med lokala symtom i mun och svalg av frukt och grönsaker

• Finns i trädpollen och växtbaserad mat

Lipid Transfer Protein (LTP) • Proteiner i växter, stabila mot upphettning och

enzymatisk nedbrytning, finns ffa i skalet på frukten/grönsaken

• Sensibilisering mot LTP orsakas av konsumtion av mat

• IgE-antikroppar mot LTP är en risk faktor för systemiska allergiska reaktioner

Lagringsproteiner • Proteiner i växter, stabila mot upphettning och

enzymatisk nedbrytning, finns i kärnor/nötter/fröer

• Sensibilisering mot lagringsprotein orsakas av konsumtion av mat

• IgE-antikroppar mot lagringsproteiner är förknippat med systemiska allergiska reaktioner

Ärtväxtfamiljen • Ärtor • Bönor • Soja • Bockhornsklöver • Jordnötter • Linser • Kikärtor • Lakrits • Lupin • Förtjocknings- och emulgeringsmedel

Soja • Soja - mycket ovanligt med isolerad soja allergi. • Gly m 4 björkhomolog • Gly m 5 (Ara h 1) • Gly m 6 (Ara h 3)

Jordnötter/nötter • Prevalens jordnötsallergi ca 1 procent, USA • Ca 60 % av barn (0-18 år) som söker för akut allergisk reaktion (Stockholm) har reagerat på nötter/jordnötter (Vetander, 2011, Clin Exp All)

• Intag av soja eller andra nötter är ingen risk vid jordnötsallergi?

Allergena jordnötskomponenter Arachis hypogea

Ara h 1: 7S albumin Ara h 2: 2S albumin Lagrings- Ara h 3: 11S globulin proteiner Ara h 8: a Bet v 1 homologt allergen Ara h 5: profilin, korsreagerar med alla växt

profiliner Ara h 6: homolog och korsreagerar med

Ara h 2 Ara h 9: Lipid transfer protein (LTP),

korsreagerar med persika LTP

Allergena jordnötskomponenter

• Bland barn med allergiantikroppar

mot lagringsproteiner (Ara h 1, Ara h 2 och/eller Ara h 3) rapporterar 97% symtom

Asarnoj A et al. Allergy 2010

Jordnötsstudie Sachsska

0.01

0.1

1

10

100

1000

10000

Peanut Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Ara h 8 Ara h 9

p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 ns ns

kUA/L

○ Positiv provokation

□ Negativ provokation

Glaumann S Allergy 2012; 67: 242–247.

25/38 positiv provokation

Ara h 8 studien

Barn och ungdomar med IgE mot jordnöt, > 0,35 kU/l mot Ara h 8 och < 0,35 kU/l mot Ara h 1, Ara h 2 och Ara h 3

Asarnoj A et al. JACI 2012c

Ara h 8 studien

99 % fick inga eller mycket lindriga reaktioner (14/97)

Ett barn (1/97)fick systemreaktion vid DBPCFC

Asarnoj A et al. JACI 2012

Nötallergi, hasselnöt

• Cor a 1: Björk homologt allergen (Bet v 1)

• Cor a 2: Björk homologt allergen (Bet v 2)

• Cor a 8: Lipid Transfer Protein (LTP)

• Cor a 9: 11 S globulin protein (Ara h 3)

• Cor a 11: 7 S globulin (Ara h 1)

• Cor a 14: 2 s albumin (Ara h 2)

Cashewnöt Pistach Mango Rose peppar Valnöt Pecannöt

Korsreaktioner

Ana o 1 - Pis v 3

Allergen källa

Lagringsproteiner

LTP PR-10 Profilin 7S globulin /Vicillin

11S globulin

/Legumin

2S albumin Conglutin

Soja nGly m 5 nGly m 6 Gly m 2S

albumin rGly m 4 Gly m 3

Jordnöt rAra h 1 rAra h 3 rAra h 2 nAra h 6 rAra h 9 rAra h 8 Ara h 5

Hasselnöt Cor a 11 nCor a 9 Cor a 14 rCor a 8 rCor a 1.04

Valnöt nJug r 2 nJug r 1 nJug r 3

Cashewnöt rAna o 2 Ana o 3

Sesamfrö nSes i 1

Paranöt rBer e 1

Aktivering av basofiler, CD-sens

Histamin CD63

CD203c

CD203c fMLP C3a, C5a

CD63

Allergenkänslighet hos basofila granulocyter

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0,1 1 10 100 1000

% C

D63

-pos

itiv

a ba

sofi

ler

77.8 %

38.9 %

LC50 = 4.5 SQU/ml

Allergen -koncentration (SQU/ml)

CD-sens

Definition

Den allergenkoncentration som ger 50% of maximal CD63 uppreglering (LC50), invertat och multiplicerat med 100.

Ju högre CD-sens desto högre allergen-känslighet.

CD-sens

Användningsområden

• Diagnostik av svårbedömda fall

• Utredning om misstänkt läkemedelsallergi

• I stället för födoämnes- och bronkialprovokationer

• Följa behandlingsstart / avslut

CD-sens

0.01

0.1

1

10

100

1000

Peanut Ara h 2

p<0.0001 p<0.0001 CD

-sen

s

Glaumann et al, Allergy 2011

CD-sens för jordnöt och Ara h 2 hos barn positiva (n=25) O och negativa (n=13) □ vid provokation

Olika former av allergenspecifik immunoterapi mot matallergi håller på att utvecklas: • Oral • Sublingual • Epikutan • Subkutan - administrering av små mängder av naturliga eller modifierade matallergen • Kinesisk örtmedicin

Behandling av matallergi

• Bäst resultat av oral immunoterapi (OIT)

• Jordnötter, mjölk, ägg

• Mycket biverkningar, ca 60-70 % får akuta allergiska reaktioner

• 10-20 % behöver använda adrenalin

• Desensibilisering eller tolerans?

Behandling av matallergi

Oral immunotearpi (OIT) och Xolair • Elva mjölkallergiska barn, 7-16 år, IgE mot mjölk (42-342 kU/l)

• Behandling med Xolair 16-23 veckor och under tiden OIT

• 9/11 klarade DBPCFC 3 månader efter avslutad Xolairbehandling Nadeau K, J Allergy Clin Immunol 2011

Allergisk reaktion men ej IgE-förmedlad

Födoämnes(protein)utlöst: Proktokolit

• Blodiga slemmiga diarréer, < 6 mån

• Ofta mjölk, även indirekt via bröstmjölk

• Växer bort Enteropati • Diffusa symtom från mag-

tarmkanalen, 2-18 mån • Mjölk

Allergisk reaktion men inte IgE förmedlad

FPIES - food protein-induced enterocolitis syndrome

• Häftiga kräkningar; 1-3 h efter intag

• Diarré (± blodiga) • Lethargi, hypotoni, acidos • Negativ i IgE tester • Diet - frisk inom 72 h • Friska vid c:a 3 års ålder

FPIES - Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome

Utlösande Födoämnen – Mjölk ( 40 % ) – Soja ( 50% ) – ofta båda… – Ris – Havre / Korn – Baljväxter – Fågel – Fisk

Eosinofil esofagit (EoE) – Sväljningsproblem/smärtor, kräkningar, reflux, magsmärtor,

irritabilitet, sömnproblem – Svarar inte på antirefluxbehandling – Gastroskopi visar ökat antal eosinofila (> 20/ hpf) i esofagus Eosinofil gastroenterokolit (EoG) – Kräkningar, buksmärtor, diarréer, anemi, hypo-albuminemi

eller dålig viktökning – Perifer blod-eosinofili och vävnads-eosinofili i tarmen.

IgE och/eller ej IgE förmedlad reaktion

Icke immunologisk reaktion, toxisk

Galaktosemi, fenylketonuri

Scromboid - histaminförgiftning

- histamin i t ex makrillfiskar, lagrade ostar och korvar - tungan kliar, flush i ansikte + hals, kräkning +/- diarré

Biogena aminer - tyramin i ost => flushing, migrän - tryptamin i choklad => migrän

Enzymbrist

Laktos

Sukras - isomaltasbrist – autosomalt nedärvd, mutation i sukras-isomaltasgenen Vanlig hos eskimåer i Canada Diagnos via tunntarmsbiopsi Behandling – reducera sukros och stärkelse i kosten Sucraid

Födoämnesprovoaktioner?

Fastställa diagnos

Kontrollera om tolerans har uppnåtts

Förbättra livskvaliteten

Hur ska födoämnesprovokationer utföras?

Oral provokation Luftburen provokation

Blind provokation Öppen provokation

Enkel blind provokation Dubbel blind provokation

Luftburen provokation • Jordnötter, nötter, ägg

• Öppen provokation - ½ timme i samma rum som livsmedlet, observation 1 timme

• Blind provokation – näsklämma på patient + förälder

Dolt allergen/placebo 30 min

Vänta 1 timme

Dolt allergen/placebo 30 min

Observation 1 timme

Födoämnesprovokationer

Faktorer att beakta

Tidigare reaktion

IgE antikroppar

Ålder

Astma, andra allergiska sjukdomar

Födoämne Nowak-Wegrzyn, JACI 2009

Var ska födoämnesprovokationer utföras?

Hemma

Sjukvården

- Öppenvård

- Sjukhus med närhet till intensivvård

Riskbedömning!

Hur ska födoämnesprovokationer utföras?

Trygg miljö för patient och personal

Tränad personal som vet vilka symtom som kan förväntas

God beredskap för behandling av symtom, akutmediciner

Läkare på plats

Hur ska födoämnesprovokationer utföras?

Ökande dos i intervaller (20 – 30 minuter)

Före varje ny dos, värdera patientens allmäntillstånd, hud, luftvägar, magtarmsymtom

Observation minst 1- 2 timmar efter sista dosen

Lägsta dos

Rekommenderad 1:a dos högst 100 mg Ingen koppling till pricktest eller allergen-specifikt IgE resultat

Sicherer, JACI, 2000

Other 7 % (n=3)

Neither satisfied ordissatisfied, 2 % (n=1)Not satisfied at all, 2 %(n=1)Somewhat satisfied, 35% (n=16)Very satisfied, 54 %(n=25)

Nguyen M, PAI, 2010

Efter avslutad provokation, vad tycker föräldrarna?

89% av föräldrarna var nöjda eller mycket nöjda efter provokation

De minst nöjda hade barn där provokationen var inkonklusiv

timothy birch

Sammanfattning

Utredning kan vara ”livsviktig”

- för att bli trodd

- för att kunna hantera sin sjukdom

- för att undvika rädsla

- för att utesluta sjukdom

Socialt handikapp

Näringsmässigt ogynnsamt

Födoämnesallergi

Födoämnesallergi Sammanfattning

Anamnes

Testning av IgE – tänk på ålder, allergen

Testa endast för misstänka allergen

Nivån av IgE i serum eller storleken av pricktest förutsäger aldrig svårighetsgraden vid reaktion