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HEMOPTISIS
Hemoptisis Definición:
Es el sangrado de las vías aéreas que compromete la ventilación y coloca al paciente en riesgo de asfixia.
El volumen mas aceptado es el superior a 400 ml en 24 horas, pero existen varios criterios que van desde 150 ml hasta 600 ml en 24 horas.
Incidencia
En la practica clínica, la hemoptisis es frecuente.
Pero la presentación en hemoptisis masiva es infrecuente y constituye una verdadera emergencia medica.
Dado que la hemoptisis masiva constituye el 2 al 5% del total de pacientes con hemoptisis.La mortalidad alcanza el 10 a al 20 %.
Manifestaciones clínicas
Tos de reciente comienzo o con un cambio súbito en sus características y expectora material identificado como sangre.
Sensación de prurito o escozor retroesternal que precede a la eliminación de sangre con la tos.
En pacientes con expectoración de gran volumen y sobre todo aquellos con déficit funcional previo.
La sintomatología se acompaña de disnea severa con asfixia.
Etiología
Vol. 13 – Núm. 4– Abril 2003. MEDIFAM 2003; 13: 258-264
1• La hemoptisis masiva ocurre habitualmente en
pacientes con patología respiratoria conocida, en general de larga evolución.
2• La tuberculosis es la causa de aproximadamente el
80% de los casos de hemoptisis masiva.
Fisiopatología del Sangrado
En la mayoría de los casos la hemoptisis masiva se debe a la ruptura de una estructura vascular anormal y a la comunicación de la hemorragia con el árbol bronquial.
En la mayoría de los casos también la estructura vascular pertenece a la circulación sistémica y en particular a las arterias bronquiales.
La tuberculosis pulmonar puede sangrar en el árbol bronquial en cualquier etapa de su evolución con características particulares.
El sangrado masivo es casi exclusivo de las formas crónicas cavitatorias y el mecanismo es la ruptura de seudoaneurismas que atraviesan la pared de la cavidad tuberculosa.
La descripción clásica de Radmussen, identificaba estas formaciones vasculares con aneurismas de ramas de la arteria pulmonar.
Pero Cudkowicz cien años después puso en duda esa interpretación, considerando las arterias bronquiales como responsables de la mayor irrigación de cavidades tuberculosas .
Esas arterias bronquiales también desarrollan dilataciones que en un sentido estricto son seudoaneurismas.
Fig. 1. Patrones angiográficos. Signos directos. A: aneurisma de la arteria pulmonar en paciente con tuberculosis; aneurisma de
Rasmussen (flecha). B: extravasación clara en paciente con bronquitis crónica y hemoptisis de 300 ml en 24 h
(flecha). C: extravasación puntual en arteria bronquial derecha (flecha). D: mayor hemorragia
(mismo paciente).
En las enfermedades infecciosas necrosantes que afectan el parénquima pulmonar, pueden producir hemoptisis por erosión directa a capilares y aun a ramas menores de la arteria pulmonar.
El cáncer de pulmón, el mecanismo mas probable de erosión de vasos adyacentes
Manejo de la Hemoptisis
La hemoptisis verdaderamente masiva es una de las mas dramáticas emergencias respiratorias.
De hecho, algunos pacientes fallecen por asfixia en unos pocos minutos sin dar tiempo a alguna maniobra terapéutica.
Se dispone de tres elementos para el manejo del paciente con hemoptisis masiva:
1 La Radiografía de Tórax
2 La Broncoscopía rígida.
3 La cirugía de tórax.
Objetivos del tratamiento
Evitar la asfixia. Detener el sangrado. Evitar la recurrencia.
Tratamiento de la emergencia Paciente en emergencia respiratoria:
El paciente con hemoptisis masiva y compromiso severo de la función respiratoria debe ser sometido a examen endoscópico con broncoscopio rígido, por un broncoscopista con experiencia y en un ambiente quirúrgico.
El instrumento adecuado es el broncoscopio rígido, porque además de permitir diversas maniobras adicionales garantiza una vía aérea permeable y de buena visión, a la vez que hace posible la aspiración de grandes volúmenes de sangre, coágulos y secreciones.
Maniobras para el control del sangrado.
Aspiración: Deben aspirarse la sangre y los coagulos contenidos en la
tráquea y luego dirigirse al bronquio fuente contralateral al que se supone es el sangrado de manera de mantener libre de sangre el lado supuestamente sano.
Lavado con solución helada:
El musculo de la pared de los vasos bronquiales, al igual que el de las demás arterias sistémicas, responde al frio con vasoconstricción.
Consiste en instilar en lado del sangrado 50 ml, de solución fisiologica, helada que se deja por 15 a 20 segundos y se aspira.
Oclusión bronquial:
Cuando a pesar del lavado persiste la hemorragia o cuando se sospecha comunicación bronquial con estructura vascular, el recurso es el taponamiento del bronquio responsable del sangrado, el cual se realiza con un catéter con balón inflable tipo Fogarty.
Intubación Bronquial Selectiva:
Cuando no es posible la oclusión bronquial con catéter debe recurrirse a intubación del bronquio fuente contralateral al lado del sangrado o bien a la colocación de un tubo oro traqueal de doble luz.
Paciente sin riesgo de asfixia
Ingreso a UCI. Monitoreo continuo de funciones vitales. Disponer de equipo endoscópico rígido y flexible. Fisioterapia respiratoria Cercanía del medico responsable.
Manejo Farmacológico
Codeína El origen de su nombre es de la raíz griega que significa " cabeza de adormidera ".
Estudios Complementarios
Radiografía de Tórax.
Tomografía computarizada.
Broncoscopía. Arteriografía Diagnostica.
Tratamiento definitivo.
Embolización Arterial.
Tratamiento quirúrgico.
Fig. 5. Arteriografía pulmonar. A: rotura iatrogénica de vaso arterial pulmonar con producción
de hematoma pulmonar. B: resultado tras la embolización con coils.
Bibliografía
Broncoscopia para Clínicos y Neumólogos 2008 Dr. Alberto López Araoz.
Broncología. J. Castella. Hospital de la Santa Creu i Pau. Barcelona. Hemoptisis. Cap. 6, Hemoptisis.
Vol. 13 – Núm. 4– Abril 2003. MEDIFAM 2003; 13: 258-264.