fattori di rischio tradizionali ed emergenti per la
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Fattori di rischio tradizionali ed emergenti per la prevenzione della malattia
cardiovascolare: differenze di genere 16-17 aprile 2020
Prof. Giovannella Baggio
- Presidente del Centro Studi Nazionale
su Salute e Medicina di Genere
- Member of Scientific Board of the
International Gender Medicine Society
- Professore Ordinario (fuori ruolo)
Università di Padova
-1a Cattedra in Italia sulla Medicina di
Genere (2012-2017)
UOMINI
AltroMalattie cardiovascolari
Tumori
DONNE
AltroMalattie cardiovascolari
Tumori
48%38%
Incidenza di Malattia delle Coronarie nella Donna e nell’Uomo
0
10
20
30
40
50
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
uomo
donna
ETA’, anni
CA
D I
nc
ide
nc
e(1
00
0/y
ea
r)
L’infarto è
la prima causa
di morte delle
donne
380
400
420
440
460
480
500
520
79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05
Years
Death
s (
in t
housands) Donne
Uomini
NCEP I NCEP II NCEP III
MORTALITÀPER MALATTIE CARDIOVASCOLARI
USA 1979–2005
American Heart Association
E’ URGENTE LA PREVENZIONE
CARDIOVASCOLARE GENERE-SPECIFICA
Aterosclerosi e Rischio nella DONNA
FATTORI DI RISCHIO
TRADIZIONALI
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
FATTORI DI RISCHIO
EMERGENTI
Hormonal Replacement Therapy ??Polycystic ovary syndrome
PARTO PRETERMINE (PTD)
prima di 37 settimane
(frequenza 5-12,7%)
Fattore di Rischio
Independente
morbilità CV
Ospedalizzazione
per cause CV
IL RISCHIO CV AUMENTA
ULTERIORMENTE
CON PARTO < 34 SETTIMANA
Kessous R et al, Am J Obstet Gynecol 2013
IPERTENSIONE DURANTE LA GRAVIDANZA
Ipertensione gestazionale: Ipertensione di nuova insorgenza
(>140/90 mmHg) dopo 20 settimane in donne normotese
Ipertensione cronica: Ipertensione (>140/90 mmHg) prima di 20 settimane
in donne normotese
Pre-eclampsia: ipertensione di nuova insorgenza, proteinuria,
and/or disfunzione di altri organi.
Metanalisi su 198.252 donne con pre-eclampsia
- 3,7 RR sviluppo di Ipertensione dopo 14 anni
- 2,16 RR Cardiopatia ischemica dopo 12 anni
- 1,81 RR STROKE dopo 10 anni
- 1,79 RR TE venoso dopo 5 anni
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE PER TUTTA LA VITA
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
DIABETE GESTAZIONALE (GDM)
GDM
RISCHIO di sviluppare Diabete dopo la gravidanza
7 volte se GDM
Diabete FR MCV MAGGIORE per la DONNA
Fattore di Rischio :
- STROKE 2 RR
- I.M.A. 4 RR
indipendentemente dal sviluppo
successivo di DM T2
Kessous R et al, Heart 2013
PERSISTENTE SOVRAPPESO DOPO LA GRAVIDANZA
POSSIBILI CAUSE:
- STILE DI VITA (SEDENTARIETA’, DIETA)
- ALTERAZIONE DEL SONNO
- NON ALLATTARE
SOVRAPPESO DOPO
UN ANNO DAL PARTOFORTE PREDITTORE DI
OBESITA’ DOPO 15 ANNI
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
Artrite Reumatoide (AR) e Lupus Eritematoso Sistemico
LESRAPPORTO F:M
- 2,5:1 AR
- 9:1 LES
AR aumenta: - 2-3 volte rischio di I.M.A.
- 50% stroke
LES aumenta: 10-50 volte rischio per I.M.A.
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
RADIOTERAPIA E CHEMIOTERAPIAPER CANCRO DEL SENO
Rischio di I.H.D. aumenta del 7.4% per gray
di radiazione media applicata
MA possono svilupparsi anche:
- difetti valvolari
- cardiomiopatie
CARDIOTOSSICITA’ DA CHEMIOTERAPICI
TIPO I: anthracycline-like agents
TIPO 2: trastuzumab like agents
NECESSITA’ DI PROGRAMMI
DI CONTROLLO A LUNGO TERMINE
DAI 5 AI 10 ANNI
Necessari anche stress test
Mastectomia e salpingo- ovariectomia
in portatrici di BRCA
MENOPAUSA PREMATURA
MALATTIE
CARDIO-
VASCOLARI
OSTEOPOROSI
DECADIMENTO
COGNITIVO
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
Figure 1
The Lancet Public Health DOI: (10.1016/S2468-2667(19)30155-0)
MENOPAUSA PRECOCE
301.438 DONNE
Depressione
DEPRESSIONE FATTORE DI RISCHIO PER M.C.V.
MA
M.C.V. FATTORE DI RISCHIO PER DEPRESSIONE
2016
MORTALITÀ TOTALE IN PAZIENTI DOPO IMA
JAMA. 1993 20;270:1819-1825
Copyright ©2006 American Heart Association
Albert, M. A. et al. Circulation 2006;114:2619-2626
Event-free survival according to education and income categories
Sopravvivenza libera da eventi CV in base a livello di educazione e salario nella donna
FATTORI PSICOSOCIALI FORTEMENTE COLLEGATI a I.M.A. nella DONNA
INTERHART (Lancet 2004) ; VIRGO (Circ Cardiovsc Qual Outcomes 2010)
FINNISH FEMALE MUNICIPIAL WORKERS (Scand. J Public Health 2017)
Stress di lavoro
Conflitti famigliari
Violenza
Lutti
Stato di salute fisico e mentale alterato
Abusi fisici e sessuali da bambine
Alcolismo
Aterosclerosi e Rischio nella DONNA
FATTORI DI RISCHIO
TRADIZIONALI
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
FATTORI DI RISCHIO
EMERGENTI
Hormonal Replacement Therapy ??Polycystic ovary syndrome
MENOPAUSA E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
Risks
Benefits
Breast Cancer
Venous Thromboembolism
Balance of Benefits and Risks with HRT –Circa 1990
Based largely on data from
observational studies
Menopausal
Symptoms
Genitourinary Health
Osteoporosis
Vaginal Atrophy
Cognitive Function
CVD
-80
-40
0
40
80
120
160
% d
iffe
rence v
s.
pla
cebo
+29% +26%+41%
+112%
-37%n.s.
WHI, JAMA 2002
Clinical Outcomes of the WHI trial (Estr.+Progestin)167.000 women with 5.2 yrs follow-up
Balance of Benefits and Risks with HRT – Circa
2002 (Post-WHI)
1Response to Women’s Health Initiative Study Results by the American College of
Obstetricians and Gynecologists, August 9, 2002
RisksBenefits
Cognitive Function (?)
Ovarian Cancer (?)
CHD
Breast Cancer
Venous Thromboembolism
Urinary Incontinence
Gall Bladder Disease
Stroke
Menopausal symptomsColon cancer
Vaginal atrophy
Osteoporosis*
Published by AAAS
M. E. Mendelsohn et al., Science 308, 1583 -1587 (2005)
Fig. 3. The timing hypothesis: differential effects of HRT on early and later stages of atherosclerotic disease
Published by AAAS
M. E. Mendelsohn et al., Science 308, 1583 -1587 (2005)
Fig. 3. The timing hypothesis: differential effects of HRT on early and later stages of atherosclerotic disease
Due trial clinici per confermare la
“timing Hypothesis”
-KEEPS: Kronos Early Prevention Study
-ELITE: Early versus Late Intervention
Trial with Estradiol
Nessun risultato
MENOPAUSA E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
Odds ratio per CHD in DONNE GIOVANI trattate con terapia ormonale (HT)
Salpeter et al, JGIM 2006Metanalisi, 23 clinical trials
Odds ratio per CHD in DONNE ANZIANE trattate con terapia ormonale (HT)
Salpeter et al, JGIM 2006Metanalisi, 23 clinical trials
MENOPAUSA E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
TOS a donne all’inizio della menopausa
col fine di migliorare la qualità della vita
Sempre nella menopausa precoce
…ancora ricerca….
Aterosclerosi e Rischio nella DONNA
FATTORI DI RISCHIO
TRADIZIONALI
Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293
FATTORI DI RISCHIO
EMERGENTI
Polycystic ovary syndromeHormonal Replacement Therapy ??
RR PER EVENTI CORONARICI FATALI IN UOMINI E DONNE CON E SENZA DIABETE
Huxley et al. BMJ 2006
DIABETE
Framingham Heart Study: 30-anni follow-up
P < 0.001
Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease.
Ruderman N, et al. eds. Oxford;1992.
eventi CV in pazienti con diabete (età 35–64 aa)
12
10
8
6
4
2
0Total
CVD
CHD Cardiac
failure
Intermittent
claudication
Stroke
Re
lati
ve
ris
k r
ati
o
Men
Women
DIABETE
Al-Delaimy WK et al., Diabetes Care 24: 2043-2048, 2001.
Mo
rtali
ty r
ate
s
(pe
r 100.0
00 p
ers
on
-years
)
Smoking and Mortality among Women
with Type 2 Diabetes
Nurses’ Health Study - 20 Years of follow-up - 121.046 women
0
500
1000
1500
2000
2500
Never Past 1-14 15-34 >35
cig/day cig/day cig/day
Nondiabetic women
Diabetic Women
DIABETE
Possible causes of high CVD in women with diabetes
Rivellese et al. NMCD 2010
Scientific statement from the American Heart Association(Circulation 2015, 132, 2424)
Sex differences in the CardiovascularConsequences of Diabetes Mellitus
Donna vs uomo con diabete:
rischio doppio cardiovasculopatia incidenza precoce di infarto con mortalità aumentato rischio di insufficienza cardiaca aumentato rischio di ictus aumentato rischio di claudicatio ridotta sopravvivenza dopo rivascolarizzazione con
aumentata mortalità post - intervento
DIABETE
TRIGLICERIDI
METANALISI : 46.000 uomini e 11.000 donne
1 mmol/l aumento di Trigliceridi
aumento rischio cardiovascolare
nell’uomo 32% ( *14%) aumento rischio CVD
nella donna 76 % (*37%) aumento del rischio CVD
* aggiustamento per HDL ed altro FR
J Cardiovasc Risk (1996): 3(2): 213-9
LIPIDI
1405 donne seguite per 14 anni
< 1.10 (50 mg/dl) → 1.74 RR
(CI 1.65-2.75) mortalità cardiovascolare
LRC Follow up Study LIPIDI
Effetto della Transizione Menopausale sui Lipidi (media±ES; n=105)
p<0.05 one-way repeated measures analyses of variance*
Pre Peri Post0
50
100
150
200
Ch
ole
ste
rol
(mg
/dl)
**
(Matthews et al. Arch Intern Med 1994)
Pre Peri Post0
25
50
75
100
125
150
LD
L C
ho
les
tero
l (m
g/d
l)
* *
Pre Peri Post0
25
50
75
100
125
Tri
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ceri
des (
mg
/dl)
*
Pre Peri Post0
5
10
15
20
25
HD
L2
Ch
ole
ste
rol
(mg
/dl)
* *
Aterogenicita’ delle LDL
Rischio di CAD precoceBasso Alto
• Numero di LDL nel plasma
• Densita’ e diametro delle LDL
LDL grandi, leggere LDL piccole, denseLipasi Epatica
Probabilità di Sopravvivenza libera da Eventi sulla
base di quintili di hs-CRP e LDL-C
Ridker et al, NEJM, 2002
27,000 women
Follow up 8 yrs
LIPIDI
Increasing concentrations of C-reactive protein
predict the risk of myocardial infarction
Circulation, 2001, 103:1813
LIPIDI
Figure 1. Probability of Cardiovascular Events According to Increasing Quintiles of Lipoprotein(a) Levels.
Suk Danik, J. et al. JAMA 2006;296:1363-1370
Copyright restrictions may apply.
Women’s Health Study
Lp(a)
LIPIDI
Figure 2. Lipoprotein(a) and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Cardiovascular Disease LDL-C indicates low-density lipoprotein cholesterol; Lp(a), lipoprotein(a).
Suk Danik, J. et al. JAMA 2006;296:1363-1370
Copyright restrictions may apply.
Lp(a)Lp(a) + LDL
Women’s Health Study
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
20-34 35-4 45-54 55-64 65-74 >75
Età
Prevalenza di Ipertensione negli U.S.A.
in base a Età e GenereNHANES IV: 1999-2000
Uomini
Donne
American Heart Association-2004 Update
%
IPERTENSIONE
PREVALENZA I.M.A. NELLA DONNA IPERTESA
60.785 donne postmenopausa
7,7 anni di follow up
Hsia J, Circulation 2007
IPERTENSIONE
35%
Women with CHD undergoing angiography
123 premenopausal (mean age 43 yrs)
482 postmenopausal (mean age 62 yrs)
IPERTENSIONE, MENOPAUSA e CARDIOPATIA ISCHEMICA
IPERTENSIONE
UCIC Padova
42,0%40,3%
58,4%
70,1%
15,9%20,8%
16,4%
26,0%
46,5%
33,8%
61,5%
37,7%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
Familiarità
IperPao
Diabete
Obesità
Dislipidemia
Fumo
M
F
Fattori di Rischio maggiori per IMA-ST
p= 0.06
p<0.05
p<0.01
FUMO DI SIGARETTARR per IMA
Uomini Donne
RR RR
Mai fumato 1.0 1.0
Ex fumatore 1.6 1.4
Fumatore 2.4 3.6
1-9 sigarette 2.3 2.3
10-19 sigarette 2.2 4.1
20+ sigarette 3.8 5.9
The Finmark Study
Il fumo anticipa
la menopausa di 2 anni,
quello pregresso di 1 annoIl fumo
diminuisce
le HDL
nella donnaIl fumo aumenta
l’ossidazione
delle LDL
Il fumo aumenta
l’aggregazione
piastrinica
FUMO
e
CARDIOPATIA ISCHEMICA
EFFETTI A BREVE TERMINE:
- Spasmo coronarico
- Carbossiemoglobina
- Aumento dell’aggregabilità piastrinica
- Aritmie
EFFETTI A LUNGO TERMINE:
-Riduzione HDL
-Danno endoteliale
-Azione infiammatoria
-Altre alterazioni metaboliche: ossidazione LDL
-Anticipa la menopausa
April 7, 2020 p1198
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
< 5 MET 5 – 8 MET > 8 MET
HR
Mortalità
Esercizio Fisico - Classi
5721 donne
Età: 52.4 ± 10.8
1992-2000
Aggiustato per Età
Aggiustato per
Framingham Risk Score
ESERCIZIO FISICO E MORTALITA’ NELLA DONNA
MOVIMENTO
FISICO
ESERCIZIO e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE IN DONNE ANZIANE
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0 0,8 1,6 2,4 3,2 4 4,8 5,6
FOLLOW-UP, YEARS
CUM
ULA
TIV
E M
ORTALI
TY
Rimaste Sedentarie
Divenute Sedentarie
Rimaste Attiva
Divenute Attive
Gregg et al.: JAMA 2003
9518 donne
> 65 anni
5.7 aa follow up
MOVIMENTO
FISICO
RR per Cardiopatia Ischemica
Il movimento fisico è altamente
“protettivo”
e… NON E’ MAI TROPPO TARDI !!
31,3
59,4
0 20 40 60 80 100
MALES
FEMALES
(p<0.0001)
Prevalenza (%) della Sindrome Metabolica
Studio ILSA (65-84 anni)
Maggi S, J Geront A Biol Sci Med Sci ,2006
DONNE
UOMINI
SINDROME
METABOLICA
The Metabolic Syndrome: An EmergingHealth Epidemic in Women
Steinbaum, Prog Cardiovasc Dis 2004
Maschi (9 studi) 1.57 (1.41-1.75)
Femmine (7 studi) 2.10 (1.79-2.45)
Rischio Relativo (95% CI)
0.5 1 1.5 2 2.5
Galassi A, et al. Am J Med 2006;119:812-819
Rischio Relativo di MCV associato a Sindrome Metabolica Metanalisi
SINDROME
METABOLICA
Maschi (5 studi) 2.14 (1.62-2.83)
Femmine (7 studi) 2.87 (2.40-3.43)
Rischio Relativo (95% CI)
Rischio Relativo di MCV associato a Sindrome Metabolica Metanalisi
Mottillo S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:1113-1132
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
SINDROME
METABOLICA
Predictive HR of MetabolicSyndrome (ATP III)
SINDROME
METABOLICA
• Normal Intra Abdominal Fat
• Insulin-sensitive
• Big, buoyant LDL
• HDL2
• Low CAD risk
PRE
•
• hs-CRP
Menopausal Transition
High CAD risk
POST
• Intra Abdominal Fat
•
• Small, dense LDL
• HDL2
Insulin-Resistant
• hs-CRP
Metabolic Syndrome
STILE DI VITA:
-DIETA EQUILIBRATA
-MOVIMENTO FISICO
SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO
Cluster
di fattori
di rischio
Adjusted women-to-men ratios of hazard ratios for association between risk factors and incident myocardial infarction.
Elizabeth R C Millett et al. BMJ 2018;363:bmj.k4247©2018 by British Medical Journal Publishing Group
471.998 participants
10 yrs follow-up
MORTALITÀPER MALATTIE CARDIOVASCOLARI
USA 1979–2011
MORTALITÀPER MALATTIE CARDIOVASCOLARI
USA 1979–2014
MEDICINA GENERE-SPECIFICA!
MEDICINA
COMPRENDERE NEGLI UOMINI E NELLE DONNE
LE DIFFERENZE DI GENERE A LIVELLO DI TUTTI
I FENOMENI BIOCHIMICI, GENETICI,
FISIOPATOLOGICI, CLINICI, TERAPEUTICI……
RISCRIVEREMO LA MEDICINA !!!
SE
Come già stiamo facendo …………….
E VOI FUTURI MEDICI AVETE QUESTA GRANDE RESPONSABILITA’!!!
GRAZIE PER L’ATTENZIONE [email protected]
http://www.centrostudinazionalesalutemedicinadigenere.it/
Figure 1
The Lancet Public Health DOI: (10.1016/S2468-2667(19)30155-0)
Figure 2
The Lancet Public Health DOI: (10.1016/S2468-2667(19)30155-0)
Copyright © 2019 World Health Organization Terms and Conditions
Figure 3
The Lancet Public Health DOI: (10.1016/S2468-2667(19)30155-0)
Copyright © 2019 World Health Organization Terms and Conditions