Fatores nutricionais e demográficos associados com icterícia colestática

prolongada no recém-nascido prematuro

Danilo de Melo GomesDanilo de Melo GomesMaria Thereza Alves PontesMaria Thereza Alves Pontes

Internato – ESCS/SES/DF – 2/9/2008Internato – ESCS/SES/DF – 2/9/2008Coordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br

OBJETIVOSOBJETIVOSExiste relação entre os níveis de Existe relação entre os níveis de

aminoácidos e o desenvolvimento da aminoácidos e o desenvolvimento da colestase?colestase?

Identificar fatores de risco associados com Identificar fatores de risco associados com o desenvolvimento de icterícia colestática o desenvolvimento de icterícia colestática prolongadaprolongada

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃODefinição de colestase (diminuição da Definição de colestase (diminuição da

formação e do fluxo da bile)formação e do fluxo da bile)

RN (principalmente RNPT): imaturidade RN (principalmente RNPT): imaturidade do sistema biliardo sistema biliar

BD BD > 5 mg/100ml > 5 mg/100ml ouou acima de 15% da BT acima de 15% da BT

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃONutrição parenteral como fator de riscoNutrição parenteral como fator de risco

Diagnóstico de exclusãoDiagnóstico de exclusão

Parece não haver diferença na incidência Parece não haver diferença na incidência de colestase relacionada à dose de aa na de colestase relacionada à dose de aa na NPNP

MÉTODOSMÉTODOSEstudo multicêntrico (n=11 Centros) e Estudo multicêntrico (n=11 Centros) e

randomizadorandomizado

Crianças elegíveis:Crianças elegíveis:23 a 29 semanas de IG23 a 29 semanas de IGMenos de 48h de vida à randomizaçãoMenos de 48h de vida à randomizaçãoConsentimento dos paisConsentimento dos paisRN da própria Unidade de SaúdeRN da própria Unidade de Saúde

MÉTODOSMÉTODOSProtocolo aprovado pelas comissões Protocolo aprovado pelas comissões

hospitalareshospitalares

Critérios de ExclusãoCritérios de ExclusãoAnomalia congênita ou cromossômica Anomalia congênita ou cromossômica

importanteimportante

MÉTODOSMÉTODOS Grupo 1 = 2,5 g/Kg/dia Grupo 1 = 2,5 g/Kg/dia

1g + 0,5 g/dia até 2,5g – D41g + 0,5 g/dia até 2,5g – D4 Diminuição para 1 g/Kg/dia se alimentação atingisse 80 a 100 Diminuição para 1 g/Kg/dia se alimentação atingisse 80 a 100

ml/Kg/diaml/Kg/dia

Grupo 2 = 3,5 g/Kg/dia Grupo 2 = 3,5 g/Kg/dia 1,5 g + 1 g/dia até 3,5g – D31,5 g + 1 g/dia até 3,5g – D3 Diminuição para 2 g/Kg/dia se alimentação atingisse 80 a 100 Diminuição para 2 g/Kg/dia se alimentação atingisse 80 a 100

ml/Kg/diaml/Kg/dia

Interrupção da suplementação de aa se alimentação Interrupção da suplementação de aa se alimentação alcançasse 100 a 130 ml/Kg/dia – Tratamento alcançasse 100 a 130 ml/Kg/dia – Tratamento completadocompletado

Nutrição parenteral subsequente era fornecida a critério Nutrição parenteral subsequente era fornecida a critério da equipe de saúdeda equipe de saúde

MÉTODOSMÉTODOSComparação das características Comparação das características

demográficas e dos níveis de aa entre os demográficas e dos níveis de aa entre os RN com e sem colestaseRN com e sem colestase

Definição para colestase associada a NP:Definição para colestase associada a NP:BD BD > 5 mg/100ml a qualquer momento > 5 mg/100ml a qualquer momento

durante os primeiros 28 dias do nascimentodurante os primeiros 28 dias do nascimentoAusência de atresia biliarAusência de atresia biliarAusência de hepatite viralAusência de hepatite viral

MÉTODOSMÉTODOSMonitorização laboratorial: D0, D7 e D28Monitorização laboratorial: D0, D7 e D28

Apresentação dos dados = mediana e Apresentação dos dados = mediana e quartiles (distribuição não normal)quartiles (distribuição não normal)

Técnicas uni e multivariadas para Técnicas uni e multivariadas para comparar as diferenças entre os gruposcomparar as diferenças entre os grupos

MÉTODOSMÉTODOS Variáveis contínuas (IG, peso ao nascer e dose total de Variáveis contínuas (IG, peso ao nascer e dose total de

proteína) = Student’s t-testsproteína) = Student’s t-tests

Dados contínuos não-paramétricos = Kruskal-Wallis Dados contínuos não-paramétricos = Kruskal-Wallis (variância)(variância)

Variáveis categóricas (raça, gênero) = X² e FisherVariáveis categóricas (raça, gênero) = X² e Fisher

PP<0,1 na análise univariada para ser incluída na <0,1 na análise univariada para ser incluída na regressão logísticaregressão logística

Análise estatísica = JPM Release 5.0.1a (SAS Institute Análise estatísica = JPM Release 5.0.1a (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)Inc, Cary, NC, USA)

RESULTADOSRESULTADOS 122 neonatos – 13 (10,7%) desenvolveram 122 neonatos – 13 (10,7%) desenvolveram

colestase:colestase: Mais imaturosMais imaturos Menor peso ao nascimentoMenor peso ao nascimento NP de maior duraçãoNP de maior duração Maior dose cumulativa de aa parenteralMaior dose cumulativa de aa parenteral Menor freqüência de nutrição enteral no 7° dia de Menor freqüência de nutrição enteral no 7° dia de

vidavida Maior freqüência de:Maior freqüência de:

Ducto arterioso patenteDucto arterioso patente Hemorragia intraventricular severaHemorragia intraventricular severa Tratamento com esteróidesTratamento com esteróides Transfusão sanguíneaTransfusão sanguínea

RESULTADOSRESULTADOS Controle laboratorialControle laboratorial

Não houve diferença no D0Não houve diferença no D0 D7 (fase enteral): aumento da uréia, citrulina, D7 (fase enteral): aumento da uréia, citrulina,

histidina, metionina e succinilcarnitina nos RN com histidina, metionina e succinilcarnitina nos RN com colestasecolestase

D7: glutamato, serina e tiroxina diminuídos nos RN D7: glutamato, serina e tiroxina diminuídos nos RN com e sem colestasecom e sem colestase

A ÚNICA VARIÁVEL INDEPENDENTE A ÚNICA VARIÁVEL INDEPENDENTE

ASSOCIADA COM AUMENTO DO RISCO DE ASSOCIADA COM AUMENTO DO RISCO DE COLESTASE FOI A DOSE TOTAL DE COLESTASE FOI A DOSE TOTAL DE PROTEÍNAPROTEÍNA

DISCUSSÃODISCUSSÃO Estudos prévios relacionam os seguintes fatores com a Estudos prévios relacionam os seguintes fatores com a

colestase:colestase: Imaturidade (26 x 27 sem – p=0,02)Imaturidade (26 x 27 sem – p=0,02) Extremo baixo peso ao nascer (800g x 990g – p=0,04)Extremo baixo peso ao nascer (800g x 990g – p=0,04) Quantidade (dose total e não diária)Quantidade (dose total e não diária) e formulação de aa via e formulação de aa via

parenteral (91,5 x 38,5 g/Kg – p=0,001)parenteral (91,5 x 38,5 g/Kg – p=0,001) Ingesta calórica excessiva (gordura, carboidratos)Ingesta calórica excessiva (gordura, carboidratos) Toxicidade de sais mineraisToxicidade de sais minerais Sexo masculinoSexo masculino Asfixia perinatalAsfixia perinatal Fototoxicidade de suplementos multivitamínicosFototoxicidade de suplementos multivitamínicos Toxicidade de fitosteróis de plantasToxicidade de fitosteróis de plantas Predisposição genéticaPredisposição genética Duração na NP (27d x 16d – p=0,01)Duração na NP (27d x 16d – p=0,01)

DISCUSSÃODISCUSSÃODifícil avaliação da toxicidade das altas Difícil avaliação da toxicidade das altas

doses de aa administradas via parenteraldoses de aa administradas via parenteral

Aa hepatotóxicos: metionina, fenilalanina, Aa hepatotóxicos: metionina, fenilalanina, tirosina e triptofanotirosina e triptofano

Podem reduzir a injúria hepática: Podem reduzir a injúria hepática: glutamina e taurinaglutamina e taurina

DISCUSSÃODISCUSSÃODifícil avaliação da toxicidade das altas Difícil avaliação da toxicidade das altas

doses de aa administradas via parenteraldoses de aa administradas via parenteral

Aa hepatotóxicos: metionina, fenilalanina, Aa hepatotóxicos: metionina, fenilalanina, tirosina e triptofanotirosina e triptofano

Podem reduzir a injúria hepática: Podem reduzir a injúria hepática: glutamina e taurinaglutamina e taurina

DISCUSSÃODISCUSSÃO Alterações laboatoriais: causa ou conseqüência?Alterações laboatoriais: causa ou conseqüência?

Monitorização dos níveis de aa: identifica RN com risco Monitorização dos níveis de aa: identifica RN com risco de desenvolver colestase e evitam doses hepatotóxicasde desenvolver colestase e evitam doses hepatotóxicas

Alimentação enteral – estímulo da função entero-Alimentação enteral – estímulo da função entero-hepáticahepática

NP: gastrina e colecistoquinina reduzidas, com redução NP: gastrina e colecistoquinina reduzidas, com redução do transporte biliardo transporte biliar

DISCUSSÃODISCUSSÃOTratamento com esteróides nos primeiros Tratamento com esteróides nos primeiros

28 dias de vida (marcador de doença)28 dias de vida (marcador de doença)

Níveis baixos de tiroxina e risco de Níveis baixos de tiroxina e risco de colestase: risco indefinidocolestase: risco indefinido

Grau de imaturidade ou severidade da Grau de imaturidade ou severidade da doença (transfusão, hemorragia, doença (transfusão, hemorragia, esteróides, ducto arterioso, tiroxina)esteróides, ducto arterioso, tiroxina)

CONCLUSÃOCONCLUSÃOColestase: complicação comum e Colestase: complicação comum e

importante da NP em neonatos importante da NP em neonatos prematurosprematuros

Marcadores metabólicos de riscoMarcadores metabólicos de risco

Necessidade de estudos mais detalhados Necessidade de estudos mais detalhados para otimizar a NP para os neonatos para otimizar a NP para os neonatos prematuros criticamente doentesprematuros criticamente doentes

AbstractAbstract Objective:Objective:     The primary aim of this study was to determine if an association exists between amino-The primary aim of this study was to determine if an association exists between amino-

acid levels and development of cholestasis. The secondary aim of our amino-acid dose acid levels and development of cholestasis. The secondary aim of our amino-acid dose comparison trial was to identify factors associated with the development of prolonged comparison trial was to identify factors associated with the development of prolonged cholestatic jaundice.cholestatic jaundice.

Study Design:Study Design:     We compared demographic characteristics and amino-acid levels in neonates who We compared demographic characteristics and amino-acid levels in neonates who

developed cholestasis with those who did not. Parenteral-associated cholestatic liver developed cholestasis with those who did not. Parenteral-associated cholestatic liver disease was defined as a direct serum bilirubin above 5 mg per 100 ml any time during the disease was defined as a direct serum bilirubin above 5 mg per 100 ml any time during the first 28 days after birth in neonates with no history of biliary atresia or viral hepatitis. We first 28 days after birth in neonates with no history of biliary atresia or viral hepatitis. We obtained filter paper blood spots for amino acid and acylcarnitine measurements on the obtained filter paper blood spots for amino acid and acylcarnitine measurements on the day of randomization and days 7 and 28 of age to identify a profile of values that could be day of randomization and days 7 and 28 of age to identify a profile of values that could be used to identify neonates with evidence of abnormal liver function.used to identify neonates with evidence of abnormal liver function.

Result:Result:     We enrolled 122 neonates in our study; 13 (10.7%) developed cholestasis. Neonates who We enrolled 122 neonates in our study; 13 (10.7%) developed cholestasis. Neonates who

developed cholestasis were more immature, had lower birth weight, were exposed to developed cholestasis were more immature, had lower birth weight, were exposed to parenteral nutrition for a longer period, had a higher cumulative dose of amino acids, were parenteral nutrition for a longer period, had a higher cumulative dose of amino acids, were less often on enteral nutrition by day 7 of age, more often had a patent ductus arteriosus less often on enteral nutrition by day 7 of age, more often had a patent ductus arteriosus and severe intraventricular hemorrhage and were more commonly treated with steroids by and severe intraventricular hemorrhage and were more commonly treated with steroids by 28 days of age. Amino acid and acylcarnitine values were not different for the two groups 28 days of age. Amino acid and acylcarnitine values were not different for the two groups on the day of randomization. On day 7 (parenteral phase of nutrition), blood urea nitrogen, on the day of randomization. On day 7 (parenteral phase of nutrition), blood urea nitrogen, citrulline, histidine, methionine and succinyl carnitine were higher, and serine, glutamate citrulline, histidine, methionine and succinyl carnitine were higher, and serine, glutamate and thyroxine levels were lower in the neonates who developed cholestasis than in who and thyroxine levels were lower in the neonates who developed cholestasis than in who did not.did not.

Conclusion:Conclusion:     Cholestasis remains an important complication of parenteral nutrition, and several clinical Cholestasis remains an important complication of parenteral nutrition, and several clinical

and biochemical factors may be helpful in identifying high-risk patients.and biochemical factors may be helpful in identifying high-risk patients.

Referências do artigo:Referências do artigo: Venigalla S, Gourley GR. Neonatal cholestasis. Venigalla S, Gourley GR. Neonatal cholestasis. Semin PerinatolSemin Perinatol 2004; 2004; 2828: :

348–355. | 348–355. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | Emerick KM, Whitington PF. Molecular basis of neonatal cholestasis. Emerick KM, Whitington PF. Molecular basis of neonatal cholestasis.

Pediatr Clin North AmPediatr Clin North Am 2002; 2002; 4949: 221–235. | : 221–235. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | Karpen SJ. Update on the etiologies and management of neonatal Karpen SJ. Update on the etiologies and management of neonatal

cholestasis. cholestasis. Clin PerinatolClin Perinatol 2002; 2002; 2929: 159–180. | : 159–180. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | Peden VH, Witzleben CL, Skelton MA. Total parenteral nutrition. Peden VH, Witzleben CL, Skelton MA. Total parenteral nutrition. J PediatrJ Pediatr

1971; 1971; 7878: 180–181. | : 180–181. | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  | Teitelbaum DH, Tracy T. Parenteral nutrition-associated cholestasis. Teitelbaum DH, Tracy T. Parenteral nutrition-associated cholestasis. Semin Semin

Pediatr SurgPediatr Surg 2001; 2001; 1010: 72–80. | : 72–80. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  | Clark RH, Chace DH, Spitzer AR. The effects of two different doses of Clark RH, Chace DH, Spitzer AR. The effects of two different doses of

amino acid administration on growth and blood amino acids in premature amino acid administration on growth and blood amino acids in premature neonates admitted to the NICU: a randomized controlled trial. neonates admitted to the NICU: a randomized controlled trial. PediatricsPediatrics 2007 (in press). 2007 (in press).

Spencer AU, Yu S, Tracy TF, Aouthmany MM, Llanos A, Brown MB Spencer AU, Yu S, Tracy TF, Aouthmany MM, Llanos A, Brown MB et alet al. . Parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates: multivariate Parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates: multivariate analysis of the potential protective effect of taurine. analysis of the potential protective effect of taurine. JPEN J Parenter JPEN J Parenter Enteral NutrEnteral Nutr 2005; 2005; 2929: 337–343. | : 337–343. | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Zambrano E, El Hennawy M, Ehrenkranz RA, Zelterman D, Reyes-Mugica M. Total parenteral Zambrano E, El Hennawy M, Ehrenkranz RA, Zelterman D, Reyes-Mugica M. Total parenteral nutrition induced liver pathology: an autopsy series of 24 newborn cases. nutrition induced liver pathology: an autopsy series of 24 newborn cases. Pediatr Dev PatholPediatr Dev Pathol 2004; 2004; 77: 425–432. | : 425–432. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  |

Suchy FJ, Balistreri WF, Heubi JE, Searcy JE, Levin RS. Physiologic cholestasis: elevation of the Suchy FJ, Balistreri WF, Heubi JE, Searcy JE, Levin RS. Physiologic cholestasis: elevation of the primary serum bile acid concentrations in normal infants. primary serum bile acid concentrations in normal infants. GastroenterologyGastroenterology 1981; 1981; 8080: 1037–: 1037–1041. | 1041. | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Colomb V, Jobert-Giraud A, Lacaille F, Goulet O, Fournet JC, Ricour C. Role of lipid emulsions in Colomb V, Jobert-Giraud A, Lacaille F, Goulet O, Fournet JC, Ricour C. Role of lipid emulsions in cholestasis associated with long-term parenteral nutrition in children. cholestasis associated with long-term parenteral nutrition in children. JPEN J Parenter Enteral JPEN J Parenter Enteral NutrNutr 2000; 2000; 2424: 345–350. | : 345–350. | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Krawinkel MB. Parenteral nutrition-associated cholestasis—what do we know, what can we do? Krawinkel MB. Parenteral nutrition-associated cholestasis—what do we know, what can we do? Eur J Pediatr SurgEur J Pediatr Surg 2004; 2004; 1414: 230–234. | : 230–234. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Bougle D, Bureau F, Deschrevel G, Hecquard C, Neuville D, Drosdowsky M Bougle D, Bureau F, Deschrevel G, Hecquard C, Neuville D, Drosdowsky M et alet al. Chromium and . Chromium and parenteral nutrition in children. parenteral nutrition in children. J Pediatr Gastroenterol NutrJ Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 1993; 1717: 72–74. | : 72–74. | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Bove KE, Kosmetatos N, Wedig KE, Frank DJ, Whitlatch S, Saldivar V Bove KE, Kosmetatos N, Wedig KE, Frank DJ, Whitlatch S, Saldivar V et alet al. Vasculopathic . Vasculopathic hepatotoxicity associated with E-Ferol syndrome in low-birth-weight infants. hepatotoxicity associated with E-Ferol syndrome in low-birth-weight infants. JAMAJAMA 1985; 1985; 254254: : 2422–2430. | 2422–2430. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Erikson KM, Thompson K, Aschner J, Aschner M. Manganese neurotoxicity: a focus on the Erikson KM, Thompson K, Aschner J, Aschner M. Manganese neurotoxicity: a focus on the neonate. neonate. Pharmacol TherPharmacol Ther 2007; 2007; 113113: 369–377. | : 369–377. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Forbes A, Jawhari A. Manganese toxicity and parenteral nutrition. Forbes A, Jawhari A. Manganese toxicity and parenteral nutrition. LancetLancet 1996; 1996; 347347: 1774. | : 1774. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Klein GL. Aluminum: new recognition of an old problem. Klein GL. Aluminum: new recognition of an old problem. Curr Opin PharmacolCurr Opin Pharmacol 2005; 2005; 55: 637–: 637–640. | 640. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Albers MJ, Gast-Bakker DA, van Dam NA, Madern GC, Tibboel D. Male sex Albers MJ, Gast-Bakker DA, van Dam NA, Madern GC, Tibboel D. Male sex predisposes the newborn surgical patient to parenteral nutrition-associated predisposes the newborn surgical patient to parenteral nutrition-associated cholestasis and to sepsis. cholestasis and to sepsis. Arch SurgArch Surg 2002; 2002; 137137: 789–793. | : 789–793. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  |

Herzog D, Chessex P, Martin S, Alvarez F. Transient cholestasis in newborn infants Herzog D, Chessex P, Martin S, Alvarez F. Transient cholestasis in newborn infants with perinatal asphyxia. with perinatal asphyxia. Can J GastroenterolCan J Gastroenterol 2003; 2003; 1717: 179–182. | : 179–182. | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Chessex P, Lavoie JC, Rouleau T, Brochu P, St Louis P, Levy E Chessex P, Lavoie JC, Rouleau T, Brochu P, St Louis P, Levy E et alet al. Photooxidation . Photooxidation of parenteral multivitamins induces hepatic steatosis in a neonatal guinea pig model of parenteral multivitamins induces hepatic steatosis in a neonatal guinea pig model of intravenous nutrition. of intravenous nutrition. Pediatr ResPediatr Res 2002; 2002; 5252: 958–963. | : 958–963. | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Chessex P, Friel J, Harrison A, Rouleau T, Lavoie JC. The mode of delivery of Chessex P, Friel J, Harrison A, Rouleau T, Lavoie JC. The mode of delivery of parenteral multivitamins influences nutrient handling in an animal model of total parenteral multivitamins influences nutrient handling in an animal model of total parenteral nutrition. parenteral nutrition. Clin NutrClin Nutr 2005; 2005; 2424: 281–287. | : 281–287. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Silvers KM, Darlow BA, Winterbourn CC. Lipid peroxide and hydrogen peroxide Silvers KM, Darlow BA, Winterbourn CC. Lipid peroxide and hydrogen peroxide formation in parenteral nutrition solutions containing multivitamins. formation in parenteral nutrition solutions containing multivitamins. JPEN J Parenter JPEN J Parenter Enteral NutrEnteral Nutr 2001; 2001; 2525: 14–17. | : 14–17. | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Clayton PT, Whitfield P, Iyer K. The role of phytosterols in the pathogenesis of liver Clayton PT, Whitfield P, Iyer K. The role of phytosterols in the pathogenesis of liver complications of pediatric parenteral nutrition. complications of pediatric parenteral nutrition. NutritionNutrition 1998; 1998; 1414: 158–164. | : 158–164. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Bindl L, Lutjohann D, Buderus S, Lentze MJ, Bergmann K. High plasma levels of Bindl L, Lutjohann D, Buderus S, Lentze MJ, Bergmann K. High plasma levels of phytosterols in patients on parenteral nutrition: a marker of liver dysfunction. phytosterols in patients on parenteral nutrition: a marker of liver dysfunction. J J Pediatr Gastroenterol NutrPediatr Gastroenterol Nutr 2000; 2000; 3131: 313–316. | : 313–316. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Thureen PJ, Hay Jr WW. Early aggressive nutrition in preterm infants. Thureen PJ, Hay Jr WW. Early aggressive nutrition in preterm infants. Semin NeonatolSemin Neonatol 2001; 2001; 66: 403–415. | : 403–415. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay Jr WW. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay Jr WW. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr ResPediatr Res 2003; 2003; 5353: 24–32. | : 24–32. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ISIISI |  | ChemPortChemPort |  |

Kotsopoulos K, Benadiba-Torch A, Cuddy A, Shah PS. Safety and efficacy of early amino acids in preterm <28 Kotsopoulos K, Benadiba-Torch A, Cuddy A, Shah PS. Safety and efficacy of early amino acids in preterm <28 weeks gestation: prospective observational comparison. weeks gestation: prospective observational comparison. J PerinatolJ Perinatol 2006; 2006; 2626: 749–754. | : 749–754. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz RA. Early provision of parenteral amino acids in extremely low Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz RA. Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental outcome. birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental outcome. J PediatrJ Pediatr 2006; 2006; 148148: 300–305. | : 300–305. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Clark RH, Wagner CL, Merritt RJ, Bloom BT, Neu J, Young TE Clark RH, Wagner CL, Merritt RJ, Bloom BT, Neu J, Young TE et alet al. Nutrition in the neonatal intensive care unit: . Nutrition in the neonatal intensive care unit: how do we reduce the incidence of extrauterine growth restriction? how do we reduce the incidence of extrauterine growth restriction? J PerinatolJ Perinatol 2003; 2003; 2323: 337–344. | : 337–344. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  |

Suita S, Yamanouchi T, Masumoto K, Ogita K, Nakamura M, Taguchi S. Changing profile of parenteral nutrition in Suita S, Yamanouchi T, Masumoto K, Ogita K, Nakamura M, Taguchi S. Changing profile of parenteral nutrition in pediatric surgery: a 30-year experience at one institute. pediatric surgery: a 30-year experience at one institute. SurgerySurgery 2002; 2002; 131131: S275–S282. | : S275–S282. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  |

Wright K, Ernst KD, Gaylord MS, Dawson JP, Burnette TM. Increased incidence of parenteral nutrition-associated Wright K, Ernst KD, Gaylord MS, Dawson JP, Burnette TM. Increased incidence of parenteral nutrition-associated cholestasis with aminosyn PF compared to trophamine. cholestasis with aminosyn PF compared to trophamine. J PerinatolJ Perinatol 2003; 2003; 2323: 444–450. | : 444–450. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Adamkin DH. Total parenteral nutrition-associated cholestasis: prematurity or amino acids? Adamkin DH. Total parenteral nutrition-associated cholestasis: prematurity or amino acids? J PerinatolJ Perinatol 2003; 2003; 2323: : 437–438. | 437–438. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Kadrofske MM, Parimi PS, Gruca LL, Kalhan SC. Effect of intravenous amino acids on glutamine and protein Kadrofske MM, Parimi PS, Gruca LL, Kalhan SC. Effect of intravenous amino acids on glutamine and protein kinetics in low-birth-weight preterm infants during the immediate neonatal period. kinetics in low-birth-weight preterm infants during the immediate neonatal period. Am J Physiol Endocrinol Am J Physiol Endocrinol MetabMetab 2006; 2006; 290290: E622–E630. | : E622–E630. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

de Urbina JJ, Jorquera F, Culebras JM, Villares C, Gonzalez-Gallego J, Tunon MJ. de Urbina JJ, Jorquera F, Culebras JM, Villares C, Gonzalez-Gallego J, Tunon MJ. Effects of parenteral nutrition supplemented with alanyl-glutamine on nutrition status Effects of parenteral nutrition supplemented with alanyl-glutamine on nutrition status in rats. in rats. JPEN J Parenter Enteral NutrJPEN J Parenter Enteral Nutr 2005; 2005; 2929: 262–265. | : 262–265. | PubMedPubMed |  |

Parimi PS, Kadrofske MM, Gruca LL, Hanson RW, Kalhan SC. Amino acids, Parimi PS, Kadrofske MM, Gruca LL, Hanson RW, Kalhan SC. Amino acids, glutamine, and protein metabolism in very low birth weight infants. glutamine, and protein metabolism in very low birth weight infants. Pediatr ResPediatr Res 2005; 2005; 5858: 1259–1264. | : 1259–1264. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  | ChemPortChemPort |  |

Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Wright LL, Poole WK, Oh W Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Wright LL, Poole WK, Oh W et alet al. . Parenteral glutamine supplementation does not reduce the risk of mortality or late-Parenteral glutamine supplementation does not reduce the risk of mortality or late-onset sepsis in extremely low birth weight infants. onset sepsis in extremely low birth weight infants. PediatricsPediatrics 2004; 2004; 113113: 1209–: 1209–1215. | 1215. | ArticleArticle |  | PubMedPubMed |  |

Tyson JE, Kennedy KA. Trophic feedings for parenterally fed infants. Tyson JE, Kennedy KA. Trophic feedings for parenterally fed infants. Cochrane Cochrane Database Syst RevDatabase Syst Rev 2005; ( 2005; (33): CD000504. | ): CD000504. | PubMedPubMed |  |

Kennedy KA, Tyson JE, Chamnanvanikij S. Early versus delayed initiation of Kennedy KA, Tyson JE, Chamnanvanikij S. Early versus delayed initiation of progressive enteral feedings for parenterally fed low birth weight or preterm infants. progressive enteral feedings for parenterally fed low birth weight or preterm infants. Cochrane Database Syst RevCochrane Database Syst Rev 2000; ( 2000; (22): CD001970. | ): CD001970. | PubMedPubMed |  |

Unachak K, Dejkhamron P. Primary congenital hypothyroidism: clinical characteristics Unachak K, Dejkhamron P. Primary congenital hypothyroidism: clinical characteristics and etiological study. and etiological study. J Med Assoc ThaiJ Med Assoc Thai 2004; 2004; 8787: 612–617. | : 612–617. | PubMedPubMed |  |

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