A Fasciola hepatica Lineu, 1758 é um parasito de canais biliares de ovinos, bovinos, caprinos, suínos e vários mamí- feros silvestres. É encontrada em quase todos os países do mundo, nas áreas úmidas, alagadiças ou sujeitas a inun- dações periódicas. A F: hepatica foi assinalada no Brasil, pela vez, em 191 8, em bovinos e ovinos do Rio Gran- de do Sul. Atualmente já é encontrada em animais nos se- guintes Estados: S. Catarina, Paraná, São Paulo, Rio de Ja- neiro, E. Santo, M. Gerais e M. Grosso do Sul (na Bahia ocorreram casos humanos não-autóctones). Esse verme pode, ocasionalmente, parasitar o homem e, em nosso país, já foram assinalados numerosos casos, sendo o primeiro deles, em 1958, no Mato Grosso. Posteriormente já foram encontrados dois focos: um na região do Vale do Paraíba (São Paulo) e outro em Curitiba (Paraná); casos isolados também foram vistos em Ilhéus (Bahia). Todos os casos as- sinalados ocorreram em regiões onde a prevalência nos ani- mais é bastante alta, variando de 10% até 74,7% de parasitismo. A fasciolose animal está em expansão no Bra- sil; depois de um longo período em que ficou restrita aos Es- tados do Sul, alcançou o Vale do Paraíba em São Paulo, expandiu para o Mato Grosso e está sendo identificada em várias regiões de Minas Gerais. Desse modo, se forem fei- tos levantamentos coproscópicos humanos sistemáticos, é provável que apareçam novos casos de fasciolose.

Fora do Brasil, têm sido referidos casos humanos na Argentina, Chile, Cuba, México, Porto Rico, São Domin- gos, Venezuela, Uruguai, França, Inglaterra e vários ou- tros países.

Entre os criadores de animais, esse helminto é popular- mente conhecido como "baratinha do figado".

MORFOLOGIA O verme adulto tem um aspecto foliáceo; mede cerca de

3crn de comprimento por 1,5cm de largura e tem cor pardo- acinzentada. Apresenta uma ventosa oral (localizada na ex- tremidade anterior), da qual segue uma faringe curta. Des- sa, partem ramos cecais (um de cada lado) até a extremida-

de posterior. Os cecos são extremamente ramificados. Logo abaixo da ventosa oral vê-se a ventosa ventral ou acetábulo. Junto a esta, nota-se a abertura do poro genital. Esse para- sito é hermafrodita, possuindo as seguintes características: aparelho genital feminino - um ovário (ramificado), oótipo, útero e glândulas vitelinas (essas são extremamente ramifi- cadas, ocupando as partes laterais e posterior do parasito), e aparelho genital masculino - dois testículos (muito ramificados), canal eferente, canal deferente e bolsa do cir- ro (órgão copulador). O tegumento apresenta-se coberto por espinhos recorrentes disseminados na porção anterior do helminto (Fig. 24.1).

BIOLOGIA

Normalmente, a F: hepatica é encontrada no interior da vesícula e canais biliares mais calibrosos de seus hos- pedeiros usuais; no homem, que não é o seu hospedeiro habitual, a F: hepatica pode ser encontrada nas vias bi- liares, como também nos alvéolos pulmonares e espora- dicamente em outros locais.

É do tipo heteroxênico, uma vez que necessita de hos- pedeiro intermediário; estes, no Brasil, são caramujos prin- cipalmente das espécies Lymnaea columela e L. viatrix. Em Curitiba essas espécies apresentaram (1987) os seguintes índices de infecção, respectivamente: 2,42% e 2,17%.

Os adultos põem ovos operculados que, com a bile, pas- sam para o intestino, de onde são eliminados com as fezes. Os ovos possuem uma massa de células que, encontrando condições favoráveis de temperatura (25-30"C), umidade e ausência de putrefação, dão origem a um miracídio.

Essa forma, ainda dentro do ovo, apresenta uma longe- vidade de até nove meses, quando permanece em ambiente não-putrefeito e em presença de sombra e umidade. Em con- dições adversas, morre rapidamente. O miracídio só sai do ovo quando o mesmo entra em contato com a água e é es-

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Fa . C e ' P G

,vv

, Ut

+ VD

GV

Fig. 24.1 - Fasciola hepatica: representação esquemática de um exem- plar aumentado três vezes: Vo - ventosa oral; Fa - faringe; Ce - ceco (sem o restante da representação); Pg - poro genital; VV - ventosa ven- tral; Vt - útero; VD - viteloduto; GV - glândulas vitelínicas; Ov - ová- no; 00 - oótipo; Cd - canal deferente; TA - testículo anterior; JP - tes- tículo posterior; Es - espinhos cuticulares (aumentados cerca de 1.000 vezes) que recobrem a cutícula do helminto.

timulado pela luz solar. Nessas condições, o miracídio sai ativamente do ovo, levantando o opérculo e passando pelo orifício deixado. O muco produzido pelo molusco atrai o miracídio, que nada aleatoriamente na água, e ao perceber o muco se dirige para ele. Assim, pode penetrar em diver- sos moluscos aquáticos, porém se penetrar em algum di- ferente - Physa, por exemplo - morrerá. Só completa- rão o ciclo os miracídios que alcançaram a Lymnaea. O molusco também sofre com a penetração dos miracídios; caso penetre um grande número, ele morrerá. Três a cinco miracídios por molusco é um número ideal para a produção de cercárias. Caso não encontre o hospedeiro intermediá- rio, morre em poucas horas. A vida média do miracídio é de seis horas. Penetrando no molusco certo, cada miracídio forma um esporocisto, que dá origem a várias (5 a 8) rédias. Essas podem dar origem a rédias de segunda geração (quando as condições do meio são adversas) ou cercárias. Desde que o miracídio penetrou no caramujo, até que ini- cie a liberação de cercárias, decorrem de 30 a 40 dias, a temperatura de 26°C (em temperaturas mais baixas o tempo alonga-se ou não se processa a evolução). Cada molusco libera diariamente uma média de seis a oito cercárias, du- rante cerca de três meses. Em observações recentes, veri- ficou-se que cada miracídio é capaz de produzir cerca de 225 cercárias. A cercária mede 900 micra, com cauda única (não-bifurcada). Logo que sai do caramujo, nada alguns minutos e depois perde a cauda; com a secreção das glân-

dulas cistogênicas, encista-se, aderindo na vegetação aqu- ática ou na superfície d'água (tensão superficial da pelícu- la aquática) e indo para o fundo d'água: é a forma metacercaria (cercária encistada). O processo de encis- tamento decorre num tempo de 15 minutos. Essa forma per- manece infectante durante três meses, em temperatura de 2530°C; em unidade adequada e em temperaturas baixas (5"C), permanece viável até um ano. O homem (ou animal) infecta-se ao beber água ou comer verdura (agrião etc.) com metacercárias. Estas desencistam-se no intestino del- gado, perfuram a parede do mesmo, caem na cavidade peritoneal, perfuram a cápsula hepática (ou cápsula de Glis- son) e começam a migrar pelo parênquima hepático. Dois meses depois estão nos ductos biliares. A Fig. 24.2 é o es- quema do ciclo.

Nota: Esporocistos são formas semelhantes a um saco contendo células germinativas, as quais darão origem a rédias; rédias são formas que já possuem abertura bucal, esboço de tubo digestivo, vendo-se também células germi- nativas e cercárias (Fig. 24.2).

Fig. 24.2 - Ciclo biológico da Fasciola hepatica. 1) Verme adulto (nos ductos biliares); 2) ovo eliminado com as fezes; 3) miracídio saindo do ovo; 4) Lymnaea sp. onde o miracídio penetrou, dando origem ás formas seguin- tes (5 a 8); 5) esporocisto; 6) rédias; 7) rédia contendo cercária; 8) cercána livre na água; 9) cercária (metacercária) sendo ingerida pelo carneiro. (Adap- tado de Read, 1975.)

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Processa-se através de ingestão de água e verduras, contaminadas com metacercárias. Os animais se infectam bebendo água e alimentos (capins, gravetos etc.) contami- nados com metacercárias.

PATOGENIA A fasciolose é um processo inflamatório crônico do fi-

gado e dutos biliares. E mais grave nos animais, nos quais "a migração simultânea de grande quantidade de formas imaturas pelo figado causa uma hepatite traumática e hemor- ragias" (Freitas, 1977). Além disso, provocaria uma séria per- da de peso, diminuição da produção de leite, e mesmo mor- te dos animais. Fêmeas grávidas ingerindo metacercárias po- dem ter seus fetos infectados.

No homem, por não ser o hospedeiro normal do parasi- to, o número de formas presentes costuma não ser elevado. Ainda assim podemos constatar alterações orgânicas pro- vocadas pelo helminto. Essas lesões são de dois tipos: a) lesões provocadas pela migração de formas imaturas no pa- rênquima hepático; b) lesões ocasionadas pelo verme adulto nas vias biliares. A seguir, descreveremos esses dois tipos ou fases.

A migração do verme jovem dentro do parênquima pa- rece que ocorre com a ajuda de ação enzimática. Assim, a liquefação dos tecidos hepáticos pela ação da enzima produzida pelo verme favorece não só a migração do ver- me, como a alimentação do mesmo, que é constituída de células hepáticas e sangue. A medida que a forma imatu- ra migra, vai deixando atrás de si um rastro de parênqui- ma destruído, que é substituído por tecido conjuntivo fi- broso. Essa alteração, sendo provocada por vários para- sitos, lesa também os vasos sanguíneos intra-hepáticos, causando necrose parcial ou total de lóbulos hepáticos. É importante dizer que as formas jovens em geral alcan- çam o figado sete dias após a ingestão das metacercárias, quando iniciam, precocemente, o processo patológico que poderá demorar algum tempo (semanas ou meses) para se manifestar.

A presença dos parasitos adultos dentro dos ductos bi- liares, em movimentação constante e possuindo espinhos na cutícula, provocam ulcerações e imtações do endotélio dos ductos, levando a uma hiperplasia epitelial. Em segui- da, há reação cicatricial, com concreções na luz dos ductos, enrijecimento das paredes devido a fibrose e posterior de- posição de sais de cálcio. Essas alterações levam a uma di- minuição do fluxo biliar, provocando cirrose e insuficiên- cia hepatica.

É dificil de ser feito.

Pode ser feita a pesquisa de ovos nas fezes ou na bile (tubagem). Entretanto, como a produção de ovos no homem é pequena, pode haver resultados negativos, mesmo com a presença de parasito. O diagnóstico sorológico oferece maior segurança, apesar de não possuir sensibilidade muito eleva- da-e ~ o d e r cruzar com esauistossomose e hidatidose. Os métodos sorológicos mais indicados são: intradermor- reação, imunofluorescência, reação de fixação do comple- mento e ELISA.

EPIDEMIOLOGIA A fasciolose é uma zoonose na qual a fonte de infecção

para o homem são as formas larvárias provenientes de caramujos, infectados principalmente por miracidios prove- nientes de ovos expelidos juntos com fezes de ovinos e bo- vinos. Em Curitiba, Paraná, em área endêrnica de fasciolose, de 119 caprinos examinados, 59 (42,8%) apresentavam-se positivos, eliminando ovos viáveis nas fezes. Assim sendo, os casos humanos de E hepatica acompanham a dis- tribuição da doença animal. Os próprios ovinos e bovinos são as principais fontes de infecção. No sul do Brasil, o ra- tão de banhado e a lebre também podem albergar o parasi- to e disseminá-lo na natureza. Na epidemiologia da E hepatica, além dos animais citados, cavalos, búfalos, por- cos, cães e cervídeos podem funcionar como reservatórios do helminto, mas dois fatores importantes devem ser con- siderados: 1) a movimentação dos animais entre pastos úmi- dos nas baixadas (época da seca) e pastos secos, nas encostas (época das chuvas) perpetuar a doença entre os animais e infecta os novos que pela primeira vez se alimen- tam nas baixadas, onde existe o Lymnaea; 2) o comércio de bovinos em caminhões, do Sul para o Norte, tem dis- seminado a doença não só através dos animais, mas também pelos próprios caminhões cheios de fezes e lavados próxi- mos de brejos ou córregos.

Uma E hepatica, no estádio adulto, em condições nor- mais é capaz de ovipor até 20.000 ovos por dia. Dessa for- ma, havendo condições propícias de temperatura (25-30"C), áreas alagadiças ou açudes com vegetação para desenvol- vimento do caramujo e presença de animais parasitados, o ciclo se fecha com grande facilidade. O Lymnaea é um molusco pulmonado, de água doce, que tem como biótopos preferidos as coleções de águas superficiais situadas nas margens de lagoas, represas, nos brejos e pastagens alagadiças, onde os caramujos se alimentam de microalgas que cobrem o substrato (Freitas, 1977). Os Lymnaea são hermafroditas e possuem um elevado potencial biótico, chegando apenas um exemplar, ao fim da segunda geração, a dar até 100.000 indivíduos. Esses caramujos também são resistentes a seca, quando entram em estivação.

Resumindo, podemos dizer que os fatores mais importan- tes na epidemiologia da fasciolose humana são:

criação extensiva de ovinos e bovinos em pastos e áreas úmidas e alagadiças; longevidade dos ovos nos pastos durante os meses frios; presença de Lymnaea nesses pastos; longevidade da metacercária (até um ano) na vegeta- ção aquática;

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presença do parasito nos animais; presença de roedores e outros reservatórios nessas regiões, disseminando o parasito pelas áreas alagadiças, ainda indenes de E;: hepatica; plantação de agrião em regiões parasitadas; hábito de pessoas comerem agrião ou beberem água proveniente de córregos ou minas em regiões onde o parasito é encontrado em animais domésticos ou silvestres.

No foco de Curitiba (bairro Uberaba) foi constatado que a infecção provinha de uma fazenda próxima daquele bairro e onde se criavam bovinos que, pelo exame de fezes e post- mortem, acusaram o parasitismo pela E;: hepatica. ~ e s G área passam dois córregos - Belém e Iguaçu -, que na época das cheias dispersam os caramujos (Lymnaea) infectados; pela correnteza esses caramujos alcançam as folhas de agrião (Nasturdium officinale) ali existentes, liberando cercárias as quais se encistavam. Os casos humanos detec- tados eram moradores do bairro e que tinham o hábito de comer do agrião ali encontrado.

A profilaxia da fasciolose humana depende primariamen- te do controle dessa helmintose entre os animais domés- ticos. Para atingir tal objetivo, as medidas fundamentais são:

A adoção de uma política séria e eficiente evitando a dis- seminação dessa parasitose é um fator importante, pois não só irá reduzir o atual índice da doença entre os animais, como evitará a formação de novos focos em outros Estados (a Amazônia, via Tocantins e Araguaia e o Nordeste, via São Francisco) onde o homem também poderá ser facilmente con- taminado.

Os métodos mais indicados são: a) uso de moluscocidas, como sulfato de cobre, Frescon ou Bayluscide; b) drenagem de pastagens úmidas ou alagadiças; c) flutuação ou varia- ção periódica e controlada do nível da água de açudes e re- presas; d) criação do molusco Solicitoides sp. que, sendo predador de formas jovens do Lymnaea, poderá ser um au- xiliar valioso como controlador biológico do hospedeiro intermediário. O uso de solução aquosa do látex da coroa- de-cristo (Euphorbia splendens), na proporção de 12mgll foi testado em valas de irrigação, matando 95% dos caramujos. Esses dados preliminares (1999) dão uma boa in-

dicação do emprego do látex dessa planta no controle do Lymnaea, sem matar peixes e anfibios.

Os medicamentos de escolha são: rafoxanide, clorzulon+ivermectina e albendazol, com resultados razoá- veis; o triclabendazol é o que apresenta os melhores resul- tados.

Devem ser isolados por meio de cercas, para impedir a entrada de animais nos mesmos.

Está em fase adiantada de pesquisas o desenvolvimen- to de uma vacina. Testes feitos em camundongos e ovelhas com o antígeno Sml4r (que é uma proteína que transporta ácidos graxos) têm produzido elevadas taxas de proteção (essa mesma proteína está sendo estudada na vacina con- tra o S. mansoni, com resultados meros eficientes, mas ani- madores).

Nas áreas sujeitas, recomenda-se: não beber água proveniente de alagadiços ou cór- regos, e sim filtrada ou de cisterna bem construída; não plantar agrião em área que possa ser contamina- da por fezes de ruminantes (como esterco, ou aciden- talmente); não consumir agrião proveniente de zonas em que es- sa helmintose animal tiver prevalência alta.

TRATAMENTO No humanos, a terapêutica deve ser feita com cuidado,

em vista de certa toxicidez das drogas e possíveis compli- cações. Os medicamentos em uso atualmente são: Bithionol - na dosagem de 50mg/kg/dia, durante 10 dias (recomen- da-se fracionar a dose diária em três vezes, tomando-se em dias alternados); Deidroemetina - uso oral (drágeas com IOmg) e injetáveis parenteral (30 e 60mg), na dose diária de lmg/kg durante 10 dias.

O albenzadol, na dose de lOmg/kg tem sido empregado com sucesso, tendo-se que considerar, entretanto, alguns efeitos colaterais graves, ainda em estudo.

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