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Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique

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ISSN : 1639-6685

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Médecine Cliniqueendocrinologiediabète

Céphalées chez un adolescentChristelle Joffre, Anya Rothenbühler, Agnès Linglart

Fascicule N°11 bon:Fascicule N°7MCEDjim 06/08/10 10:21 Page1

Marc est un garçon de 14 ans, qui présentedepuis 4 ans des céphalées temporales bila-térales isolées sans horaire particulier et quis’aggravent progressivement.Elles surviennent par crises, de début brutal,et durent quelques heures. Depuis un an, cescéphalées sont régulièrement constatées parl’infirmière du collège avec à plusieurs reprisesdes chiffres tensionnels systoliques à plus de200 mm Hg qui se normalisent après la séda-tion des céphalées. Bien qu’invalidantes, celles-ci cèdent spontanément et n’ont jamais étéexplorées.Marc a consulté à plusieurs reprises auxurgences, l’examen neurologique était à chaquefois normal. Un Holter tensionnel sur 24 heuresa retrouvé une tension artérielle moyenne à143 mmHg (systolique) et 72 mmHg (diasto-lique).Dans ses antécédents, on note un épisode depyélonéphrite aigue à 5 mois.Par ailleurs, sa mère est décédée brutalementà l’âge de 32 ans sans cause retrouvée.

Marc se présente finalement aux urgencesaccompagné de l’infirmière scolaire pour unecrise de céphalées particulièrement intensesévoluant depuis trois heures avec des nau-sées et un épisode de vomissements. Il estagité et anxieux.L’examen clinique trouve une tension artérielleà 180/110 mmHg avec une fréquence cardiaqueà 120 par minute. L’examen neurologique est

normal, le stade pubertaire est Tanner 4. L’exa-men cutané trouve une tache café au lait de 1 cm sur la cuisse gauche. Le poids est stableà 44 kg. Le reste de l’examen clinique neretrouve pas d’anomalie.

Choisissez les hypothèses diagnostiques qui vous paraissentles plus probables :

1. Migraines 2. Neurofibromatose de type 13. Tumeur cérébrale avec hypertension

intracranienne4. Neuroblastome 5. Phéochromocytome ou paragangliome6. Maladie de Cushing7. Hyperthyroidie (maladie de Basedow)8. Bloc en 11 hydroxylase9. Hypertension artérielle familiale10. Prise de toxiques (réglisse)11. Hyperaldostéronisme primaire12. Coarctation aortique13. HTA réno vasculaire (sténose de l’artère

rénale) primitive ou secondaire14. HTA secondaire à une néphropathie15. Hématome sous dural16. Insuffisance rénale17. Corticosurrénalome sécrétant de

la corticostérone18. Cystinose19. Intoxication chronique au CO

Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique

3Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 11

Céphalées chez un adolescentChristelle Joffre, Anya Rothenbühler, Agnès Linglart

Service d’endocrinologie pédiatriqueHôpital Saint Vincent de Paul,82, avenue Denfert-Rochereau – 75014 Paris

n°11


Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 114

Céphalées chez un adolescent

Christelle Joffre, Anya Rothenbühler, Agnès Linglart

Dans cette observation, il fallait diagnostiquerdès les résultats du premier Holter tensionnel uneHTA de grade 2. Chez l’enfant et l’adolescent,l’hypertension artérielle est définie par un chiffresystolique ou diastolique supérieur ou égal au95ème percentile des valeurs définies en fonctionde l’âge et de la taille de l’enfant, sur au moins 3 mesures successives.

En fonction de vos hypothèses, choisissez dans cette liste 8 examens à prescrire en première intention :

1. Numération formule sanguine2. VS, CRP3. ECBU4. Ionogramme sanguin , urée, créatinine5. Ionogramme urinaire6. Bandelette urinaire7. IRM cérébrale8. Scanner thoracique9. Echographie rénale10. Echographie cardiaque11. Scintigraphie au MIBG12. Fond d’œil13. Dosage des catécholamines (adrénaline et

noradrénaline) urinaire des 24 heures14. T415. Dosage plasmatique de la rénine et de

l’aldostérone couché16. Dosage plasmatique de la rénine et de

l’aldostérone debout17. Angioscanner de l’artère rénale18. TEP scanner à la fluoroDOPA du corps entier19. Scanner abdominal et pelvien20. SDHA, composé S21. Cortisol libre urinaire et ACTH22. Radiographie de thorax

La tension doit être prise au repos, avec un bras-sard assez large adapté à la morphologie desbras de l’enfant, et les mesures doivent être répé-tées car les faux positifs ne sont pas rares.Pour un adolescent de l’âge et de la taille de Marcla valeur de la PA systolique de 143 mmHg est au99ème percentile et la valeur diastolique de 72 mmHgau 90ème percentile.

Toute HTA vraie de l’enfant doit être considé-rée comme secondaire à une cause qu’il fautabsolument trouver.

Tension arterielle normale < 90e percentile

Pré-hypertension 90e au 95e

Risque augmenté de percentiledévelopper une HTA

HTA Grade 1 95e au 99e

percentile + 5 mmHg

HTA Grade 2 Supérieur au 99e

percentile + 5 mmHg

TA en Valeur de la tension Valeur de la tension Perc. artérielle systolique artérielle diastolique

en mmHg en mmHg

Taille en percentile Taille en percentile

50e 5e 10e 25e 50e 75e 90e 95e 5e 10e 25e 50e 75e 90e 95e

90e 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 6595e 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 8499e 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92



Les hypothèses les plus probables sont :

1. Une HTA secondaire à une néphropathie paren-chymateuse : il faut toujours l’évoquer car il s’agitde la cause la plus fréquente. L’antécédent depyélonéphrite aigue à l’âge de 5 mois peut fairediscuter un reflux vésico urétéral non diagnosti-qué responsable de cicatrices rénales et d’unenéphropathie secondaire révélée à l’adolescence.Il faut faire un dosage plasmatique de créatinine,utiliser une bandelette urinaire pour rechercherune hématurie ou une protéinurie. Enfin, vérifierpar une échographie rénale la taille des reins etl’aspect du parenchyme.

2. Une HTA rénovasculaire doit toujours être cher-chée chez les sujets jeunes. C’est souvent uneHTA sévère. L’examen cherche un souffle systo-lique ou systolo-diastolique périombilical ou laté-ralisé dans les flancs.L’examen de référence pour faire le diagnostic estl’angio-scanner des artères rénales ou l’écho-graphie doppler de l’artère rénale. L’HTA peutêtre primaire (fibrodysplasie de la média) ou secon-daire (Maladie de Kawasaki, neurofibromatose detype 1,…)

3. Le phéochromocytome est une cause rare d’HTAsecondaire. Il est responsable le plus souventd’une HTA sévère et permanente, comme celleprésentée par Marc.Le diagnostic est fait par le dosage des catécho-lamines urinaires ( adrénaline et noradrénaline)dans les urines de 24h. Les conditions de ce pré-lèvement doivent être encadrées : certains traite-ments antihypertenseurs (inhibiteurs de l’enzymede conversion et beta-bloquants) et d’autres trai-tements comme les antidépresseurs tricycliques,le paracétamol ou la L-dopa sont responsablesde faux positifs.

4. Un hyperaldostéronisme primaire : C’est la troisième cause d’HTA secondaire. Mal-gré sa rareté, il faut donc l’évoquer.L’ ionogramme sanguin peut d’emblée orientervers le diagnostic s’il révèle une hypokaliémieassociée à une alcalose métabolique. Le diagnos-tic est confirmé par le dosage de la rénine plas-matique et de l’aldostérone. L’activité rénineplasmatique est effondrée et l’aldostérone estaugmentée.L’association HTA, hypokaliémie et alcalose méta-bolique se retrouve dans d’autres pathologies :hyperaldostéronisme secondaire (tumeurs sécré-tant de la rénine, HTA rénovasculaire, néphropa-thies parenchymateuses, coarctation aortique,syndrome de Liddle), bloc en 11 hydroxylase et17 hydroxylase, syndrome de Cushing, intoxica-tion au réglisse.

5. Dans une coarctation aortique, l’examen peuttrouver un souffle parasternal gauche irradiantvers le creux axillaire. Les pouls fémoraux sontasymétriques. La mesure de la pression artérielleaux membres supérieurs et inférieurs montre unedifférence de plus de 10 mHg. En cas de doute,l’échographie cardiaque permet d’affirmer le dia-gnostic .

6. On pourrait discuter le diagnostic de neurofi-bromatose de type 1. Dans ce contexte, l’HTAchez l’enfant est le plus souvent secondaire à unedysplasie artérielle rénale (HTA rénovasculaire) ouà la présence d’un phéochromocytome. Cepen-dant, il n’y a pour Marc aucun argument clinique(taches café au lait, neurofibromes).

7. Le neuroblastome n’est pas responsable d’HTAsauf en cas de volumineuse tumeur abdominalecomprimant l’artère rénale ; de plus l’âge médiande survenue est 2 ans et 96% de ces tumeurs serévèlent avant 10 ans.





8. La consommation excessive de réglisse, sousforme de bâton mais également dans les bois-sons, est à rechercher systématiquement à l’inter-rogatoire. Les acides glycirrhizique et glycirrhizi-nique sont responsables d’un bloc enzymatiqueen 11 hydroxystéroïde déshydrogénase. L’inhibi-tion de cette enzyme qui convertit le cortisol encortisone, entraîne une stimulation du récepteurminéralocorticoïde par le cortisol en excès et doncune HTA associée à une hypokaliémie avec dimi-nution de l’aldostérone et de la rénine (tableau depseudo- hyperaldostéronisme primaire)

9. Le bloc en 11 hydroxylase, pathologie rare,peut donner une HTA associée à un tableau depseudo hyperaldostéronisme primaire, avec aug-mentation de la DOC et du composé S.

10. Un corticosurrénalome, peut être responsabled’une HTA en rapport avec la sécrétion primitivede cortisol et de minéralocorticoïdes. Il s’accom-pagnerait d’autres signes cliniques : hyperandro-génie, hypercorticisme…

11. La cystinose, maladie lysosomale de transmis-sion autosomique récessive, est responsable d’une

tubulopathie proximale sévère, qui apparaît, dans laforme du jeune enfant, vers l’âge de 3 à 6 mois etévolue rapidement vers l’insuffisance rénale termi-nale avant l’âge de 10 ans. De plus, d’autres atteintescliniques sont associées : retard statural sévère,rachitisme hypophosphatémique, hypothyroïdie…

12. Il existe une forme de l’adolescent, avec uneatteinte rénale à début plus tardif, évoluant versl’insuffisance rénale après l’âge de 15 ans.Ce diagnostic est donc peu probable dans le casde Marc, mais pourrait se discuter devant un tableaud’insuffisance rénale avec néphropathie tubulaire(hypokaliémie, acidose, protéinurie, glycosurie)

13. Devant un épisode de céphalées intenses per-sistantes avec un épisode de vomissements, il fautéliminer sans délai une hypertension intracrânienneen rapport avec une tumeur cérébrale en réalisantune imagerie cérébrale, scanner ou IRM. L’imputa-tion des céphalées à l’hypertension artérielle, quoiqueplausible, n’est en effet pas absolu. Il existe desmaladies associant hypertension artérielle et tumeurcérébrale. Le diagnostic de migraine ne doit pasêtre retenu devant des céphalées quasi perma-nentes à cet âge.



Les 8 examens à demander en priorité sont :

1. Ionogramme sanguin : Une hypokaliémie avecune alcalose métabolique oriente vers un hyperal-dostéronisme primaire ou secondaire

2. Créatinine plasmatique et échographie rénale :Une insuffisance rénale ou une anomalie dans lamorphologie des reins (asymétrie de taille, dédif-férenciation cortico médullaire)

3. Rénine et aldostérone plasmatiques.Ces dosages doivent être réalisés le matin, à jeun,en position couchée, après arrêt de tout traite-ment antihypertenseur et en régime sodé contrôlé.Une élévation de l’aldostérone plasmatique accom-pagnée d’une diminution de la rénine plasma-tique active et d’une augmentation du rapportaldostérone/rénine active pose le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire. Une élévationconjointe de l’aldostérone et de la rénine activeest en faveur d’un hyperaldostéronisme secon-daire.

4. Angio scanner des artères rénalesIl recherche une asymétrie de calibre entre lesartères rénales (sténose serrée), parfois un aspectdysplasique de la paroi des artères, pouvant s’ac-compagner d’une diminution de taille ou d’unaspect atrophique du rein.

5. Catécholamines urinaires sur les urines acidi-fiées de 24 heures. Attention aux traitements pris

par le patient : certaines molécules peuvent être àl’origine de faux positifs (IEC, antidépresseurs tricycliques, paracétamol, L dopa, certaines gouttesnasales contenant des vasoconstricteurs…). Cestraitements doivent être arrêtés avant tout prélè-vement.Une élévation des catécholamines urinaires (épi-néphrine ou adrénaline norépinéphrine) ou deleurs métabolites (métanephrine et normétane-phrine ou noradrénaline) oriente le diagnosticvers un phéochromocytome ou un paragangliome.Le dosage de l’acide vanylmandélique urinaire nedoit plus être réalisé en raison de sa faible sensi-bilité.

6. Echographie cardiaqueLe seul examen indispensable à l’évaluation duretentissement de l’HTA est l’échographie car-diaque à la recherche d’une hypertrophie du ven-tricule gauche qui est retrouvée chez environ35% des enfants et des adolescents présentantune HTA non traitée. Elle est un reflet indirect desconséquences de l’HTA sur les structures et lesfonctions de tout le système cardiovasculaire La présence d’une hypertrophie du VG est unargument pour mettre en route un traitement antihypertenseur ou pour l’intensifier.

7. Imagerie cérébraleSeuls un scanner ou une IRM cérébrale permet-tront d’éliminer de façon formelle une hyperten-sion intra crânienne, associé fortuitement ou nonà l’hypertension artérielle.





Le médecin des urgences a demandé une radiographie thoracique.

Quelle est votre hypothèse diagnostique et quel(s) examen(s) proposez-vous pour la confirmer ?



La radiographie thoracique de face montre uneopacité ronde thoracique rétrocardiaque droite,bien limitée. Il n’y a pas de cardiomégalie.

Le diagnostic à évoquer devant cette tumeur tho-racique associée à une hypertension artériellesymptomatique est celui d’un d’un paragangliomethoracique sécrétant.

La confirmation diagnostique se fait par le dosagedes catécholamines urinaires, adrénaline et nora-drénaline et leurs dérivés. L’association de l’ima-gerie standard (TDM ou IRM) et fonctionnelle (scintigraphie), permettent de localiser la tumeuren préopératoire. Voici les résultats des examens pratiqués chezMarc.

L’IRM thoracique met en évidence une masse tissulaire para-vertébrale gauche en hypersignalT1 et T2 prenant le contraste de façon homogène,s’étendant de T8 à T10. Il n’y a pas d’extensiondans le canal rachidien.

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La scintigraphie au MIBG est l’imagerie fonctionnelle de première intention. En cas de négativité de cesexamens, on peut réaliser un PET-scann à la fluoro-DOPA, la fluoro-dopamine (fluoro-DA) ou au fluoro-deoxyglucose.

La scintigraphie MIBG à l’iode 123 et le PET scanner au fluorodesoxyglucose confirment la présence d’unemasse latérovertébrale fixante, sans autre foyer d’hyperfixation sur l’ensemble du corps.

Catécholamines urinaires :• Métanéphrine 5750 mcg/24h ( N <350), • Normétanéphrines 3380 mcg/24h (N <200)• Noradrénaline/créatinine 1328 nmol/mmol ( N 12 à 50)

Scintigraphie MIBG 123I

Face antérieure Face postérieure Face antérieure Face postérieure


Le diagnostic est celui donc celui de paragangliome sécrétant thoraciquegauche T8-T9-T10 non métastatique.

On appelle paragangliome les tumeurssécrétantes à cellules chromaffines loca-lisés dans les ganglions sympathiques,dérivées des crêtes neurales.Les localisations les plus fréquentes sontl’organe de Zuckerkandl (situé à la racinede l’artère mésentérique supérieure), leplexus sympathique de la vessie, le plexussympathique du rein, les ganglions sym-pathiques du médiastin, du cou et de latête.Le phéochromocytome correspond à lalocalisation surrénalienne de ces tumeurs.

Ces tumeurs sont extra surrénaliennesdans 9 à 23 % des cas.

Une bithérapie anti hypertensive par Tran-date (betabloquants) et Adalate (inhibi-teurs calciques) a été mise en place enpréopératoire chez Marc.

Une équipe chirurgicale pluridisciplinairea réalisé une exérèse complète de latumeur emportant la partie latérale descorps vertébraux de T8 à T10. La tumeurn’envahissait pas l’aorte. Les suites opé-ratoires ont été simples avec normalisa-tion de la pression artérielle et arrêt pro-gressif des traitements.

L’examen anatomopathologique etimmuno histochimique de la tumeur aconfirmé le diagnostic de paragangliomesans critère de malignité, montrant descellules tumorales exprimant la chromo-granine A.


Aspect macroscopique de la tumeur.


En reprenant les antécédents familiauxde Marc, on découvre que sa mère étaitsuivie pour une hypertension artérielleapparue quelques mois avant son décès.C’était un argument de plus pour recher-cher une maladie génétique, cause de ceparagangliome.

Marc est porteur d’une mutation non sensdu gène SDH-B (pCys249Tyr) non décritedans la littérature.

L’incidence des phéochromocytomes etparagangliomes est de 1 pour 100 000dans la population générale, 1 pour 1000adultes hypertendus.

Les formes familiales représentent 10%de la totalité, et une mutation germinaleest retrouvée chez 25 à 30% des patients.

Les causes génétiques connues les plusfréquentes sont :

1. Mutations des sous-unités de la succinate déshydrogénase ( SDH-B, SDH-D, SDH-C)Elles représentent 50% des mutationsgerminales retrouvées (10 à 30% de latotalité des patients).La succinate déshydrogènase est un com-posant du complexe II de la chaîne respi-ratoire mitochondriale. Ces gènes sontconsidérés comme des gènes suppres-seurs de tumeurs. La perte de l’activitécatalytique du complexe II entraîne laproduction de radicaux libres à partir desélectrons de la chaîne respiratoire ; ces

radicaux libres participent à l’activationde gènes anti apoptotiques et de voiesde l’angiogenèse.Les mutations de la SDH-B sont facteursde mauvais pronostic. Elles sont respon-sables de phéochromocytomes et de para-gangliomes chez des sujets jeunes (avantl’âge de 26 ans dans 50% des cas) ; lestumeurs sont extra surrénaliennes dans75% des cas, multifocales dans 20% descas et métastatiques dans 30% des cas.La pénétrance est de 50% (1 risque surdeux de tumeur quand on est porteur dela mutation).Des mutations de la SDH ont égalementété décrites dans d’autres types de tumeurs,notamment le carcinome papillaire rénal.

2. NEM 2 (30 à 50 %) La Néoplasie Endocrinienne Multiple detype 2 est due à des mutations activa-trices du proto oncogène RET. Ce syndrome est caractérisé par le déve-loppement de tumeurs malignes avecune très forte pénétrance chez les sujetsporteurs de la mutation. Le phéochromocytome est retrouvé dansla NEM de type 2A qui regroupe : cancermédullaire de la thyroïde (pénétrance90 %), phéochromocytome (pénétrance50%) et tumeurs parathyroïdienne (péné-trance 20 à 30 %). La NEM 2A représente75% de la totalité des NEM de type 2.

3. Maladie de Von Hippel Lindau (15 à20%)Maladie à transmission autosomique domi-nante en rapport avec la mutation du gène

codant pour la protéine VHL qui joue unrôle important dans l’angiogenèse et larégulation du cycle cellulaire.Six lésions majeures sont caractéristiquesde cette maladie : hémangioblastome dusystème nerveux central* et de la rétine,phéochromocytome, tumeur rénale à cel-lules claires, tumeurs neuroendocrinesdu pancréas et tumeurs du sac endolym-phatique. Elles surviennent chez l’adultejeune (entre 15 et 30 ans).

4. Neurofibromatose de type I (1 à 5 %)La neurofibromatose de type 1 est unedes maladies héréditaires les plus fré-quentes (1/3000 naissances). La trans-mission est autosomique dominante avec40 à 50% de mutations de novo. Le gèneresponsable code pour la neurofibromineet fonctionne comme un gène suppres-seur de tumeur.Le diagnostic est posé à partir de critèrescliniques qui regroupent : taches café aulait, lentigines, neurofibromes, nodulesde Lisch au fond d’œil, gliome des voiesoptiques, dysplasie osseuse, apparentéau premier degré atteint.Ces patients peuvent développer unehypertension artérielle (secondaire à unedysplasie de l’artère rénale ou à un phéo-chromocytome) ainsi que des tumeursmalignes (astrocytome*, méningiome*,médulloblastome*, phéochromocytome,neurofibrosarcome…).

*d’où l’intérêt de l’imagerie cérébrale initiale.






Références

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Childrenand Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure inchildren and adolescents. Pediatrics. 2004 ; 114(2 Suppl 4th Report):555-76.

Kuchel O, Nguyen T, Hamet P, Nowaczynski W, Genest J. Free and conjugated dopamine in pheochro-mocytoma, primary aldosteronism and essential hypertension. Hypertension. 1979 ; 1:267-73.

Friedman K, Wallis T, Malloney K W, Hendrickson R J, Mangshol S, Cadnapaphornchai M A. An unusualcause of pediatric hypertension. J Pediatr. 2007 ; 151:206-12.Plouin PF, Gimenez-Roqueplo AP. Pheochromocytomas and secreting paraganglioma. Orphanet journalof rare diseases 2006 ; 1:49. (Review)

Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP, Zinzindohoue F, Chatellier G, Plouin PF. Year of diagnosis,features at presentation, and risk of recurrrence in patients with pheochromocytoma or secreting para-ganglioma. J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 90:2110-2116.

Gimenez-Roqueplo AP, Favier J, Rustin P, Rieubland J, Crespin M, Nau V, Khau Van Kien P, Corvol P,Plouin PF, Jeunemaitre X. Mutations in the SDHB gene are associated with extra-adrenal and/or malig-nant pheochromocytomas. Cancer Research 2003 ; 63:5615-5621.

Remerciements

Nous remercions Pierre Bougnères pour la discussion du cas clinique et le formatage didactique de l’exercice diagnostique.



Avec le soutien institutionnel du Laboratoire Sandoz


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