farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner

Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner

Rekommendationer från workshop 2004

HSV/VZV - workshop 2004

2

Inledning

• Herpes simplexvirus 1 och 2 (HSV-1 och HSV-2) och varicella zostervirus (VZV)tillhör herpesvirusfamiljen

• Etablerar livslång infektion i sensoriska nervceller

• Kan därifrån reaktiveras och ge kliniska symtom


3

Virologi

• Höljeförsedda DNA-virus med likartad morfologi

• Tymidinkinas och DNA-polymeras utgör angreppspunkter för antivirala läkemedel

• Nukleinsyran ger möjlighet till DNA-diagnostik• Glykoproteiner på virusytan används vid

serologisk diagnostik


4

Antivirala läkemedel

• Viral DNA-syntes hämmas specifikt• Nukleosidanaloger: aciklovir, valaciklovir,

famciklovir och penciklovir• Känslighet: HSV > VZV högre doser vid

vattkoppor och bältros än vid herpes simplexinfektion

• Alternativ vid resistens: foskarnet (pyrofosfatanalog), cidofovir (nukleotidanalog)


5

Antivirala läkemedel (forts.)

Viktigt vid behandling med Aciklovir

• Koncentrationsbestämning av aciklovir och metaboliten 9-karboximetoximetylguanin (CMMG) rekommenderas vid misstänkt neurotoxicitet

• Adekvat hydrering och kontroll av njurfunktion• Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion


6


Tabell: Substanser aktiva vid HSV och VZV och deras beredningar

Aktiv substans Beredningsform

Aciklovir Intravenös, peroral, topikal

Valaciklovir Peroral

Penciklovir Topikal

Famciklovir Peroral

Foskarnet Intravenös

Docusanol Topikal


7


Resistens• Kan vara problem hos immunsupprimerade• Mekanism: viruset

– saknar funktionellt tymidinkinas– har mutationer i DNA-polymeras

• Selektion av resistens kan ske vid behandling• Selekterad resistent stam ofta lågvirulent• Spridning av resistenta HSV-stammar inget stort

problem• Resistens mycket ovanlig hos VZV


8

Vacciner

• Två godkända VZV-vacciner (levande försvagat virus), indikationerna diskuteras

• Inget HSV-vaccin ännu godkänt


9

Infektion med HSV Epidemiologi

• Kontaktsmitta vid såväl symtomatisk som asymtomatisk infektion

• De flesta seropositiva individer har aldrig märkt några kliniska symtom

• Serokonvertering mot HSV-1: 15 åringar ca 30–40 %, vuxna 70–80 %

• HSV-1 har blivit vanligare som orsak till genital herpes• HSV-2-seroprevalensen mycket låg före sexuell debut• 15–20 % av gravida kvinnor seropositiva, färre män


10

Infektion med HSV (forts.) Patogenes

• Infekterade celler lyseras - blåsbildning och inflammation

• Virus etablerar sig i neuronernas cellkärnor• Kan reaktiveras och förorsaka lytiska infektioner

(immunsuppression, stress, menstruation, infektioner och solljus)

• Viremi kan förekomma• HSV-1: övre kroppsregionerna • HSV-2: genitalområdet


11

Infektion med HSV (forts.) Laboratoriediagnostik

• Specifikt påvisande av HSV-DNA med PCR eller annan metod – känsligast, kan användas på blåssekret, likvor, och andra kroppsvätskor

• Virusisolering – bl.a. vid resistensfrågeställningar

• Antigendetektion – kan ha plats i akutdiagnostiken

• Serologi – STI- och graviditetsrådgivning


12

Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter

Orolabial herpes simplex – PrimärinfektionKlinik: Vanligen asymtomatisk/lätta symtom. Svår gingivostomatit

med allmänpåverkan drabbar främst barn – nutritionssvårigheter

Diagnostik: Klinisk, kan verifieras med viruspåvisning

Behandling: Lokalanestetikum/analgetikum i första hand.

Antiviral behandling ev. vid uttalad gingivostomatit: Barn < 2 år: Aciklovir 100 mg × 5 p.o.

Vuxna & barn > 2 år: 200 mg × 5 p.o.

I.v. behandling vid nutritionssvårigheter.

5–10 dagar


13

Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.)

Orolabial herpes simplex – Recidiverande infektionKlinik: Smärta och parestesier timmar–dag före utbrott. Grupperade

blåsor/sår på rodnad botten på eller intill det läppröda.

Behandling: Vuxna & barn > 12 år: Ev lokalbehandling med aciklovir, penciklovir eller docusanol. Påbörjas helst redan under prodromalfasen. - Mycket besvärande recidiv eller komplikationer: p.o. antiviral behandling. - Svåra och/eller mycket täta recidiv: kontinuerlig suppressionsbehandling p.o., behandlingen bör omprövas.

Profylax: Solskyddsmedel kan förebygga recidiv utlöst av UV-ljus.


14


Hudkomplikationer vid HSV-infektionEczema herpeticum: Spridning i atopisk dermatit. Specialist

(dermatolog/infektionsspecialist) bör kontaktas.Barn < 2 år: aciklovir 100 mg × 5Vuxna & barn > 2 år: 200 mg × 5

Allvarligt utbrott hos barn: i.v. behandling med aciklovir

Whitlow (HSV-infektion på fingret): Misstolkas ofta som bakteriell paronyki. Herpesdiagnosen bör verifieras. Vid behov kan peroral behandling ges med antiviralt läkemedel.

Erythema multiforme: HSV-infektion vanlig orsak till recidiverande erythema multiforme. Ev. suppressionsbehandling. Patienten bör behandlas av specialist.

5–10 dagar


15


Genital herpes simplex – PrimärinfektionKlinik: Oftast asymtomatisk, i vissa fall uttalad sjukdomsbild med

allmänsymtom och lymfkörtelsvullnad. Lesioner kan, förutom på yttre genitalia, förekomma på cervix, i urinblåsan och analt. Miktionssvårigheter, blåspares förekommer liksom meningit, eventuellt komplicerad av myelit/radikulit.

Díagnostik: Viruspåvisning rekommenderas. HSV-1 recidiverar i mindre utsträckning än HSV-2

Behandling: Så tidigt som möjligt, så länge nya lesioner uppstår. P.o. aciklovir 200 mg × 5, valaciklovir 500 mg × 2 eller famciklovir 250 mg × 3 i 5–10 dagar.


16


Genital herpes simplex – Recidiverande infektionKlinik: En eller flera grupper med blåsor och/eller sår.

Díagnostik: Bör vid något tillfälle bekräftas med viruspåvisning. Liberal inställning till provtagning vid okarakteristiska lesioner. Typspecifik serologi av värde då synliga lesioner saknas.

Behandling: Få och korta utbrott: antiviral beh. ej indicerad. Kraftigt utbrott: P.o. aciklovir 200 mg × 5, valaciklovir 500 mg × 2 eller famciklovir 250 mg × 2 i 5 dagar. Påbörjas helst i prodromalfasen.Suppressionsbehandling (ex. frekventa recidiv, svåra skov): p.o. aciklovir 400 mg × 2 eller valaciklovir 500 mg × 1 alt. 250 mg × 2 (valaciklovir × 2 bättre än × 1 vid >10 skov/år)


17


Genital herpes simplex – Recidiv (forts.)Profylax: • Rådgivning och information. • Kondom rekommenderas vid sexuell kontakt med tillfällig

partner. • Om gravid kvinnas partner har herpes genitalis kan typspecifik

serologi på kvinnan vara av värde för rådgivning om smittförebyggande åtgärder

• Suppressionsbehandling minskar smittrisken, men behandling enbart för att förhindra smitta till partner är inte indicerad


18


HSV-infektioner i ögat

HSV-infektion viktig differentialdiagnos vid ensidig ögonrodnad, särskilt vid anamnes på orolabial herpes

Neonatal konjunktivitKlinik: Konjunktivit, ev. blåsor t.ex. runt ögat. Kornea kan vara

angripen.

Diagnostik: Prov från konjunktiva för påvisning av HSV.

Behandling: Vid klinisk misstanke eller positiv HSV-diagnostik från konjunktiva bör barnläkare kontaktas för vidare utredning och behandling med intravenöst antiviralt medel.


19



Primär okulär herpes simplexKlinik: Ensidig konjunktivit, små blåsor på ögonlocket, ömmande

lymfkörtlar preaurikulärt. Undantagsvis bilateralt engagemang. Prover för virusdiagnostik vid oklar diagnos.

Behandling: Konjunktivit: aciklovir ögonsalva × 5 i ≥ 5 dygn. Förbättring bör ha inträtt inom 2–3 dygn. P.o. aciklovir kan övervägas vid kraftigt utbrott.

- misstanke om keratit

- utdragen/uttalad inflammation

- terapisviktKontakta ögonläkare


20



Herpes simplexkeratitKlinik: Vanligen reaktiverad infektion. Grenformat infiltrat (keratitis

dendritika). Ögat ljuskänsligt, synnedsättning kan förekomma. Smärtan avtar för varje recidiv pga. minskad korneasensibilitet.

Diagnostik: Klinisk, viruspåvisning via kornealskrap bör övervägas vid hög recidivbenägenhet.

Behandling: Aciklovir ögonsalva × 5 i 10–12 dagar. Uppföljning av ögonläkare. Tårsubstitut vid kvarstående sårbildning. Lokala steroider vid bestående inflammation (samråd m. ögonläkare)

Suppressionsbehandling (ex. täta recidiv, hotad syn): p.o. aciklovir 400 mg × 2.


21



Andra kliniska bilder• Stromakeratit eller diskiform keratit (profylax): Lokala steroider i

minsta möjliga underhållsdos + lokalt aciklovir 1 gång dagligen • Uveit: Keratouveit behandlas som djupare keratit. Isolerad uveit

med sektoratrofi av iris: lokala steroider och tillägg med peroralt aciklovir 400 mg × 5 ≥ 1 månad.

• Vid oklar herpesanamnes kan PCR-prov från tårvätska eller kammarvatten styrka diagnosen.


22


HSV-infektioner i CNS

Herpes simplexmeningitKlinik: Orsakas av HSV-2. Både med och utan samtidiga hud- och

slemhinnelesioner. Associerade myelit-/radikulitsymtom vanliga, särskilt blåspares. Vanligaste orsaken till recidiverande meningit.

Diagnostik: Detektion av HSV-2 DNA i likvor med PCR. Anamnes på tidigare genital herpes eller tidigare serös meningit, och påvisning av HSV-2 antikroppar i serum är stöd för diagnos vid recidiv.

Behandling: Primärinfektion: p.o. valaciklovir 1 g × 3 i 7 dagar, i.v. aciklovir vid t.ex. kräkningar. Recidiv behandlas vanligen ej.

Suppressionsbehandling: Frekventa recidiv. Omprövas årligen.


23



Herpes simplexencefalitKlinik: Orsakas vanligen av HSV-1. Huvudvärk, feber, förvirring,

personlighetsförändring. Mortalitet 70 % (obehandlad inf.). Dödsfall och svåra sequelae förekommer även efter adekvat behandling. Inte associerad med aktuell labial herpes.

Diagnostik: Detektion av HSV-DNA i likvor med PCR i akutskedet. Nytt likvorprov vid negativt utfall initialt. HSV-specifik intratekal antikroppsproduktion för diagnos i senare skede.


24



Herpes simplexencefalit (forts.)Behandling: Omedelbart på klinisk misstanke: i.v. aciklovir

Barn 1–12 år: 500 mg/m2 × 3, Vuxna & barn > 12 år: 10–15 mg/kg × 3

Glukokortikoider vid kliniska tecken på hjärnödem

14–21 dagar


25



Bells pares (Akut idiopatisk perifer facialispares)

Kan orsakas av HSV-infektion Läker i flertalet fall ut under loppet av veckor/månader, kontraktur och dyskinesier kvarstår i 6–16 %.

Värdet av glukokortikoider och/eller antiviral behandling är oklart.


26

Infektion med VZV Inledning

• Primärinfektion med VZV kan vara subklinisk hos barn• Symtomatisk primärinfektion: vanligen

vattkoppor/vattenkoppor (varicella)• Reaktivering: bältros (herpes zoster), främst vid högre

ålder eller vid immunsuppression• Allvarlig VZV-infektion bör handläggas i samråd med

specialist. • Kan drabba öga, inre organ och nervsystemet utan

tecken på blåsor på hud eller slemhinnor.


27

Infektion med VZV (forts.) Epidemiologi

• Luftburen droppsmitta, ytterst smittsamt. • Ca 97 % av Sveriges befolkning infekteras före 12 års

ålder• Primärinfektionen har förskjutits mot yngre

åldersgrupper• Seroprevalensen lägre hos invandrare från länder

utanför västvärlden. Att beakta vid smittrisksituationer exempelvis i samband med graviditet.


28

Infektion med VZV (forts.) Epidemiologi (forts.)

• Bältros uppkommer endast hos tidigare primärinfekterade med VZV.

• Incidenser: < 20 år: 0,4–1,6 per 1000 individer> 80 år: 4,5–11 per 1000 individer

• Högre incidens hos immunsupprimerade. • Även immunkompetenta kan få bältros mer än en gång

i livet.


29

Infektion med VZV (forts.) Patogenes

• Virus infekterar övre luftvägarnas slemhinnor där den första virusreplikationen sker och leder till primär viremi.

• Replikation i retikuloendoteliala systemet följt av sekundär viremi med spridning till hud och slemhinnor.

• Virus transporteras via nervbanorna på samma sätt som HSV och etablerar persistens/latens.


30

Infektion med VZV (forts.) Laboratoriediagnostik

• Specifikt påvisande av VZV-DNA med PCR eller annan metod – känsligast, kan användas på blåssekret, likvor, och andra kroppsvätskor

• Virusisolering och antigendetektion – ersätts alltmer av DNA-påvisning

• Serologi – för att avgöra om individen är immun mot eller har en aktuell infektion med VZV


31

Kliniska manifestationer av VZVImmunkompetenta patienter

VattkopporKlinik: Primärinfektion vattkoppssjukdom, även subklinisk infektion.

Allvarligt och komplicerat förlopp förekommer främst hos immunsupprimerade patienter och vid insjuknande efter puberteten.

Behandling: Antiviral behandling till alla > 18 år inom 24 timmar från blåsdebut. Också efter 24 timmar vid allvarlig sjukdom med progress.

Personer < 18 år vid allvarlig sjukdom, immunsuppressiva tillstånd, kronisk lungsjukdom, rökare.


32

Kliniska manifestationer av VZVImmunkompetenta patienter (forts.)

Vattkoppor (forts.) – Tecken på allvarlig vattkoppssjukdom

• Svår allmänpåverkan • Tät utsådd av blåsor (>500) och blåsor med

hemorragiskt inslag• Trombocytopeni• Pneumonit• Allvarliga CNS-symtom såsom encefalit och myelit• Hepatit• Symtom från inre organ


33


Vattkoppor (forts.) – Dosering av aciklovir

• Effekt vid vattkoppor är endast dokumenterad för aciklovir. Studier saknas för famciklovir och valaciklovir.

• Vuxna: p.o. 800 mg × 5 i 7 dagar• Barn 2–12 år: p.o. 20 mg/kg (max 800 mg) × 4 i 5 dagar• Svåra fall: inledande i.v. vuxna 10 mg/kg × 3,

barn 500 mg/m2 × 3


34


CNS-komplikationer vid VZV-infektion

Akut cerebellär ataxi: Vanligast, drabbar främst barn.

Klinik: Debuterar 1 (–3) veckor efter sjukdomsdebut, bredspårig gång, yrsel, feber och kräkningar. Förlopp: Spontan utläkning vanligen inom 2–4 veckor.


35


CNS-komplikationer vid VZV-infektion (forts.)

Meningit: Underdiagnostiserad orsak till serös meningit?

Meningoencefalit

Encefalit och myelit: Sällsynt, kan orsaka dödsfall och bestående men. Ofta vaskulopati. Encefalit i samband med vattkoppor eller reaktiverad infektion.

Nekrotiserande vaskulit: Dålig prognos.


36



Diagnostik: Detektion av VZV-DNA med PCR i likvor i akutskedet och (vid encefalit) påvisning av intratekal antikroppsproduktion i likvor testat tillsammans med serumprov i senare skede.


37



Behandling:

Cerebellit: vid allvarliga symtom kan aciklovir övervägas

Encefalit och myelit: aciklovir i.v. i 7–14 dagar

Vuxna: 10–15 mg/kg × 3

Barn: 500 mg/m2 × 3

Glukokortikoider i 3–5 dagar


38


Postexpositionsprofylax mot vattkoppor • Varicella-zoster hyperimmunglobulin (VZIG)

– Nyfödda som smittats in utero av vattkoppssjuk moder, födda innan antikroppssvar hos modern utvecklats.

– Prematura barn.

• Profylax med aciklovir– Gravid kvinna med negativt antikroppstest vid exposition efter

den första trimestern– Som eventuellt tillägg p.o. till VZIG

• Immunsupprimerade som saknar immunitet mot vattkoppor ges också postexpositionsprofylax


39


Bältros – okomplicerad

Klinik: Ofta prodromala symtom (smärta, parestesier, subfebrilitet). Grupperade blåsor på rodnad hud, lokal smärta, parestesi inom ett (eller flera) dermatom med skarp medellinjeavgränsning.

Behandling: Alla > 50 år bör erbjudas antiviral behandling så tidigt som möjligt, senast inom 72 timmar efter debut av utslag. Osäkert om incidensen av postherpetisk neuralgi reduceras.


40


Bältros – komplicerad

Klinik: Påtagliga prodromalsymtom, akut svår smärta, allmänpåverkan, > 10 blåsor utanför det primära dermatomet, kranialnervsengagemang – speciellt ophthalmicus och oticus, neurologisk påverkan – speciellt motorisk neuropati, radikulit, meningo-encefalit, myelit, opticusneurit eller retinopati.


41


Bältros – komplicerad (forts.)

Behandling: Ev. även om > 72 timmar

P.o. famciklovir 500 mg × 3, valaciklovir 1000 mg × 3 eller aciklovir 800 mg × 5 i 7 dagar.

Om p.o. beh. ej möjligt ges aciklovir i.v. 10 mg/kg × 3.

Ev. steroidbehandling vid neurologiskt engagemang.


42

Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.)

VZV-infektioner i ögat

Zoster ophthalmicusKlinik: Rodnad och blåsor i hela eller delar av dermatomet. Blåsor

på näsryggen hög risk för att ögat drabbas. Konjunktivit, keratit, iridocyklit med tryckstegring, opticusneurit och ögonmuskelpares kan uppträda dagar till månader efter debuten av hudutslaget.

Diagnostik: Klinisk.

Atypiskt förlopp: viruspåvisning från blåsor eller PCR-prov på tår- eller kammarvätska (vid keratit respektive inre ögoninflammation)


43


VZV-infektioner i ögat (forts.)

Zoster ophthalmicus (forts.)

Behandling: P.o. aciklovir 800 mg × 5, famciklovir 500 mg × 3 eller valaciklovir 1 000 mg × 3 i 7 dagar, inom 72 timmar efter blåsdebuten.

Aciklovir ögonsalva som alternativ rekommenderas ej

Uppföljning med 2–3 dagars intervall. Ögonläkare kontaktas. Stromal keratit och uveit bör behandlas med lokala glukokortikoiddroppar


44



Zoster ophthalmicus (forts.) Akut retinal nekros

Klinik: Sällsynt, synhotande.

Reaktivering av VZV, även HSV typ 1- och 2- och cytomegalo-virusinfektioner.

Diagnostik: PCR-diagnostik (glaskropps-, kammarvattenaspirat)


45



Zoster ophthalmicus (forts.) Akut retinal nekros

Behandling: Aciklovir i.v. 10 mg/kg × 3 och/eller i.v. foskarnet 60 mg/kg × 3 i 5–10 dagar + intravitreala inj. av ganciklovir 2000 μg eller foskarnet 1200 μg. Därefter p.o. aciklovir 800 mg × 5 eller valaciklovir 1000 mg × 3 i 6–10 veckor. Ev. p.o. tillägg av glukokortikoider efter 4–5 dagars i.v. behandling.


46


Smärtproblematik vid bältros

Akut och subakut herpetisk neuralgi

Klinik: Debut 2–4 dagar innan blåsorna uppkommit. 60–90 % av immunkompetenta personer drabbas, speciellt äldre. Smärta i regel i det afficierade dermatomet.

Behandling: Paracetamol, ev. tillägg av kodein. Ev. lokalanestetikum för topikalt bruk, t.ex. lidocainkräm.

Svårare smärta: Ev. tillägg av opioider.


47


Smärtproblematik vid bältros (forts.)

Postherpetisk neuralgi (> 90 dygn) Patogenetiskt skild från akut bältrossmärta, risk att drabbas 1–15 %, ökande med stigande ålder.

Klinik: Brännande, molande, intermittenta smärthugg. Dysestesi och klåda, beröringssmärta. Varaktighet månader–år. Varierande intensitet.

Behandling: Individualiserad behandling. Remiss till smärtspecialist tidigt vid svåra smärtor. Konventionella analgetika ofta verkningslösa.


48


Läkemedel Initialdos Maxdos/Kommentar Biverkningar

Tricykliska antidepressiva

Amitriptylin 10–25 mgNortriptylin 10–25 mg

Totaldos 75–150 mg/dTolerabilitetsproblem hos äldre.

Trötthet, konfusion, antikolinerg effektHjärtpåverkan

Gabapentin 300 mg p.o. Dostitrering till max 3600 mg/d. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion.

Trötthet, yrsel, ataxi, nystagmus

Karbamazepin 100–200 mg × 2 p.o. Dostitrering till max 500

mg × 2

Trötthet, huvudvärk, illamående, leukopeni

Kapsaicin Topikal applikation × 3–4 Endast på läkt hud Hudirritation, brännande sensation

Lidocain Topikal applikation × 2 Endast på läkt hud Hudirritation, bedövningskänsla

Opioider Oxikodon 5 mg p.o. × 4 Totaldos 80 mg/dKombineras med laxantia

Trötthet, illamående, förstoppning, yrsel, beroendeframkallande

Tabell: Behandlingsalternativ vid postherpetisk neuralgi


49


Vaccin mot vattkoppor• F.n. 2 vattkoppsvacciner – levande försvagat virus• Barn ≤ 12 år: 1 dos, ≥ 13 år 2 doser 4–8 v. intervall• Etablerar latens som vildtypsvirus – kan ge bältros• Aktiv immunisering mot VZV-infektion av icke-immuna

barn från 9–12 månaders ålder, ungdomar och vuxna • Primärprevention mot svår sjukdom hos speciella

riskgrupper inkl. anhöriga samt icke-immuna friska vuxna• Kontraindicerat till gravida och gravt immunsupprimerade


50


Postexpositionsprofylax med vaccin mot vattkoppor• Inom 3 dagar från exposition, protektionseffekt på

70–100 %• Givet 4–5 dygn efter exposition kan det påverka

sjukdomsförloppet• Levande vaccin bör inte kombineras med antiviral

terapi, utebliven vaccineffekt kan då bli följden


51

HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter

Definition av "immunsupprimerad"• Benmärgstransplanterad• Organtransplanterad• Cytostatika- och högdossteroidbehandlad• Patient med hematologisk malignitet • Patient med HIV-infektion med kraftigt nedsatt

immunförsvar • Patient med kongenitala immundefekter • Patient behandlad med TNF-alfa antagonister


52

HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.)

HSV-infektioner• Vanligen lokala. Orofacialt, dermalt eller genitalt• Risk för att utveckla allvarliga tillstånd, t.ex.

– Utbredda djupa, ofta okarakteristiska slemhinnelesioner – Djupa, långvariga, utbredda, nekrotiska, smärtsamma sår i

och nära kroppsöppningar – Pneumonit med fokala/diffusa bilaterala interstitiella infiltrat – Lokala sår i esofagus och ventrikel– Hepatit– Enterit


53


HSV-infektioner (forts.)

Behandling: Om möjligt förbättra immunologisk status. P.o. aciklovir 200 mg × 5 eller famciklovir 500 mg × 2, individuell behandlingstid. Allvarlig herpes simplex-infektion bör initialt behandlas i.v., följt av p.o. behandling. Vid behandlingssvikt (resistens?) byte till foskarnet.


54



Profylax: Bör erbjudas t.ex.: HSV-seropositiva patienter som genomgått stamcellstransplantation eller skall genomgå högdosbehandling för leukemi, immunsupprimerade patienter som tidigare fått allvarliga och/eller frekvent recidiverande HSV-infektioner.


55



Preparatval och dosering

Läkemedel Behandling Profylax

Aciklovir 200 mg × 5 200–400 mg × 4

Famciklovir 500 mg × 2 Inga data publ.

Behandlingstiden bör individualiseras


56


VZV-infektioner

Vattkoppor

Potentiellt livshotande. Spridning till inre organ, DIC, cerebralt engagemang vanliga komplikationer. Behandling skall inledas redan vid klinisk misstanke.

Behandling: Initialt i.v. aciklovir: vuxna & barn > 12 år 10 mg/kg × 3; barn < 12 år 500 mg/m2 × 3. P.o. behandling efter förbättrat allmäntillstånd.


57


VZV-infektioner (forts.)

Vattkoppor (forts.)

Profylax: Vaccination av seronegativa patienter med leukemi i remission och seronegativa patienter som skall genomgå organtransplantation.

Postexpositionsprofylax VZIG inom 96 timmar alt. antiviralt läkemedel; barn < 10 år aciklovir 20 mg/kg × 4, max 800 mg × 4, vuxna & barn > 10 år p.o. valaciklovir 500–1000 mg × 3 i 2 veckor.


58



Herpes zosterDissemination sker i 15–30 % av fallen, ger ofta komplikationer:

– Ett/flera dermatom med spridda vesikler

– Ett/flera dermatom med spridning till inre organ

– Varicellaliknande bild eventuellt med spridning till inre organ

– Infektion i inre organ (hepatit, pneumonit, ”akut buk” ) utan exantem (zoster sine herpetica)

– Cerebralt engagemang utan exantem


59



Herpes zoster (forts.)

Behandling: CNS-engagemang: i.v. aciklovir (tidigare bild).

Andra allvarliga former: i.v. aciklovir 10 mg/kg × 3, följs ev. upp p.o.

Begränsad dermatomal utbredning: p.o. behandling initialt efter individuell bedömning. Aciklovir 800 mg × 5, valaciklovir 1 g × 3 eller famciklovir 500 mg × 3.

Profylax: Endast pat. med mycket hög risk. P.o. aciklovir 800 mg × 2 eller valaciklovir 500 mg × 2, under lång tid.


60

HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn

Orolabial herpes – graviditet och kontakt med nyfödda• Kan överföras vid direktkontakt• Recidiv av oral herpes inget större hot om god

handhygien iakttas och oral kontakt med barnet undviks.• Risk för sjukdom vid avsaknad av maternella antikroppar• Maternell primärinfektion 3 v. före och ≤ 2 v. efter partus

indikation för behandling av modern: P.o. aciklovir, 200 mg × 5 i 5–10 dagar.


61

HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)

Genital herpes simplex hos gravida• Vanligaste orsaken till neonatal herpesinfektion är

asymtomatisk/atypisk infektion, dvs. begränsad möjlighet att förebygga smitta till barnet

• Primärinfektion stor smittrisk (30–50 %)• Recidiv låg smittrisk (<1–4 %). Pga. att det är

vanligare är det dock lika stor orsak till smitta som primärinfektion.


62


Genital herpes simplex hos gravida (forts.)

Epidemiologi: Gravida seropositiva mot HSV-1 i 60–70 %, HSV-2 i 15–20 %. Liten risk för neonatal infektion.

Klinisk bild: Mild/asymtomatisk infektion. Allvarliga symtom uppträder sällan.

Diagnostik: Anamnes på genital herpes hos kvinnan/ partnern noteras i mödravårdsjournalen.

Kliniska symtom för första gången: Prover för PCR/odling av HSV och typspecifik serologisk undersökning (för att skilja mellan primär och recidiverande herpes genitalis).


63



1. Primär herpes genitalis före 35:e graviditetsveckan• Specialistmödravård

• Behandling med aciklovir enligt rek. för icke-gravida

• Profylax p.o. aciklovir 400 mg × 3 från 14 dagar före beräknad partus fram till och med förlossningen.

• Inga tecken på herpesskov vaginal förlossning

• Prov för PCR/virusodling från vulva och cervix, barnläkare informeras

• Påvisas HSV barnet kontrolleras och genomgår provtagning


64



2. Primär herpes genitalis fr.o.m. 35:e graviditetsveckan • P.o. aciklovir 400 mg × 4 i 1 vecka, sedan 400 mg × 3 till och

med förlossningen.

• Förlossning bör ske med planerat kejsarsnitt

• Prover tas från modern (cervix och utbrottsstället) i anslutning till partus, barnläkare informeras.

• Uppföljning och provtagning på barnet, se bild 69 & 70


65



3. Recidiverande herpes genitalis hos modern• Prov för PCR/virusodling under graviditet tas om diagnosen

inte tidigare fastställts

• Profylax p.o. aciklovir 400 mg × 3 från 14 dagar före beräknad partus fram till och med förlossningen bör erbjudas/övervägas

– då kvinnan tidigare fått barn med neonatal herpes– om kvinnan haft flera utbrott under senare delen av graviditeten – vid befarad komplicerad vaginal förlossning


66



3. Recidiverande herpes genitalis hos modern (forts.)

• Förlossningskanalen undersöks. Om inga förändringar kan förlossning ske vaginalt

• Sår och sprickbildningar i vulva kan förorsakas av herpesvirus, vid osäkerhet tas prov för PCR/odling

• Övervakning med skalpelektrod och blodprovstagning på barnet under förlossningen bör om möjligt undvikas

• Säkerställt herpesutbrott i förlossningskanalen är indikation för kejsarsnitt även vid recidiverande herpes genitalis


67


Neonatal herpes Risk för nyfödd att insjukna beräknas till 1/10 000–1/15 000. Kan leda till svåra, omfattande skador. Tidig behandling med aciklovir förbättrar prognosen avsevärt.

Barn som exponerats för herpes• Prov för PCR/odling från nasofarynx, svalg och ögon efter 1 (helst 2)

och 10–14 dagar.• Klinisk misstanke upp till 6 veckors ålder: förnya provtagning och

överväg behandling• Primär oral herpes hos modern vid tiden runt förlossningen –

svalgprov från barnet för PCR/odling efter 3–4 dygn. • Om nyfött barn utsatts för orolabial herpes undersöks moderns

antikroppsstatus. Saknas antikroppar mot HSV tas prov på barnet.


68


Neonatal herpes (forts.)Barn som exponerats för herpes (forts.)

Klinik:

• Infektion i hud, mun, ögon (blåsor, konjunktivit), speciellt i märken efter skalpelektroder och sugklocka.

• Encefalit (subfebrilitet, kramper vid 2–6 veckors ålder), ej alltid blåsor

• Sepsisliknande bild under första levnadsveckan

• Oftast är infektionen asymtomatisk och herpesanamnes saknas


69


Neonatal herpes (forts.)

Diagnostik: Ta prov från oklara blåsor även på opåverkat barn. Om herpes påvisas tas likvor och blod för undersökning inklusive HSV-DNA-analys.

Om barnet är sjukt: prov från ev. blåsor samt ögon, nasofarynx, svalg. Likvor och serum/blod undersöks för HSV-DNA. Serum mor och barn analyseras map antikroppar.

Stark misstanke på herpesencefalit indikation för förnyad undersökning av likvor (även vid negativt resultat av analys av herpes-DNA i likvor och blod första provtagningen).


70


Neonatal herpes (forts.)

Behandling: Klinisk misstanke och/eller positiv PCR/odling: i.v. aciklovir 20 mg/kg × 3. Verifierad infektion behandlas 21 dagar.

Kontroll av njurfunktion och koncentrationsbestämning av aciklovir – ssk uppmärksamhet vid prematuritet.

Hud-ögon manifestation utan CNS-affektion: p.o. behandling sista veckan

Encefalit: ev. p.o. suppressionsbehandling under längre tid (månader). Specialistkontakt rekommenderas.


71


Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn Gravid kvinna med vattkoppor

• Handläggs i samråd med specialist

• Allvarlig sjukdom: inläggning på infektionsklinik, behandling med i.v. aciklovir 10 mg/kg × 3 i 7 dagar

• Lindrigare sjukdom (≥ vecka 35): omgående p.o. aciklovir 800 mg × 5 i 7 dagar (minimera risk för allvarlig sjukdom hos barnet)

• Insjuknande < vecka 35: ev. behandling (dokumentation av klinisk effekt o. inverkan på fostret begränsad)

• Kvinna med vattkoppor kan föda vaginalt och får amma.


72


Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)

Gravid kvinna som exponeras för vattkoppor eller bältros

• Vid osäker vattkoppsanamnes tas blodprov för immunitetsbedömning

• Negativt test och exponering– 1:a trimestern: ingen åtgärd, mycket liten risk för fosterskada– 11:e–18:e veckan erbjudes profylax med aciklovir– ≥ vecka 33 omgående p.o. acklovir 800 mg × 4 i 14 dagar.

Samråd med infektionsläkare och rapportering till INFPREG rekommenderas. Ny immunitetsbedömning görs efter 4–6 veckor, vid seronegativitet erbjudes vaccination efter partus.


73



Risk för fostret före 20:e graviditetsveckan• Ingen ökad risk för spontanabort vid vattkoppor under

graviditeten• Risk för embryopati cirka 1–2 % vid vattkoppor under

graviditetsvecka 13–20• Fostervattenprov kan påvisa infektion, men inte skada• Ingen indikation för inducerad abort


74



Risk för fostret från 20:e graviditetsveckan• Smittrisk mor–barn ökar successivt till 50–60 % (sista mån)• Risk för allvarlig disseminerad vattkoppssjukdom om

modern insjuknar under perioden veckan före tom. veckan efter förlossningen

• Störst risk fem dagar före till två dagar efter barnets födelse


75



Profylax till nyfödda barn• Om modern insjuknat inom veckan före tom. veckan efter

partus ges omedelbart VZIG i engångsdos 100 IU i.m.• Om VZIG fördröjt: P.o. aciklovir 10 mg/kg × 4 i 14 dagar.• Barn fött före v. 30 (alt. < 1000 g) ges alltid profylax med

VZIG och p.o. aciklovir enl. nedan.Behandling av nyfödda barn • Lindrig infektion: p.o. aciklovir 20 mg/kg × 4 i 5 dagar

Allvarlig infektion: i.v. aciklovir 20 mg/kg × 3


76


Vattkoppsvaccination av seronegativa kvinnor• Anamnestagning och immunitetsbedömning av flickor och

kvinnor i fertil ålder bör uppmuntras• Seronegativa kvinnor bör erbjudas vattkoppsvaccination

Herpes zoster hos gravida kvinnor• Ingen fara för fostersmitta• Inte heller om modern blir sjuk efter förlossningen• Bör dock isoleras från andra gravida och nyförlösta kvinnor

och andra nyfödda barn.

farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner

Documents