Angelica Kresnamurti

Fakultas FarmasiUnika Widya Mandala Surabaya

A chronic inflammatory disorder of the airways causing recurrent episodes of wheezing, breathlessness, cough, and chest tightness, particularly at night or early in the morning. There is also increased bronchial hyperresponsiveness to a variety of stimuli

Asthma

1. Adanya episode obstruksi sal napas2. Obstruksi bersifat reversible (meningkat

12% atau lbh dg SABA)3. Bronkospasma akan meningkat dg exercise

Diagnosis

1. Cough usually nonproductive wtih asthma and productive in COPD

2. FEV is reversible with asthma but not with COPD

3. And is worse at night and early in the morning with asthma; throughout the day with COPD

4. Asthma is often related to allergies/environmental triggers; COPD has a smoking common history

5. Asthma can be revetrsible; lung damage from COPD is irreversible

Penyebab :

◦ Radang saluran napas

◦ Pembengkakan selaput lendir sal napas

◦ Penyumbatan karena dahak >>

Mengurangi beban pernafasan Terapi infeksi Memperbaiki ventilasi dan kontrol

pernafasanex : gas O2

Terapi non obat◦ Mengurangi pencetus asthma◦ Mengurangi dahak / sputum◦ Aktivitas fisik◦ Latihan nafas

Terapi obat◦ Mengendalikan radang◦ Mengendalikan dahak◦ Antibiotika

FEV1 = Force Expiratory Volume per second

kemampuan paru untuk menghisap dan mengeluarkan udara

PEFR = Peak Expiratory Flow Rate FVC = Force Vital Capacity (indikator

adanya perbaikan kapasitas paru)

Allergen tubuh manusia sensibilisasi terbentuk IgE

Allergen tubuh (+ IgE) reaksi release mediator

- Histamin bronkokonstriksi- Peradangan diskrini dan hiperkrini

Presipitasi Aglutinasi Perubahan permeabilitas membran Lisis sel / sitolisis

Faktor utama : terganggunya keseimbangan antara sistem saraf simpatis dan parasimpatis sehingga tonus parasimpatikus naik

Keterangsangan berlebihan sistem bronkial thd faktor lingkungan misal: asap rokok, udara dingin, kabut, amonia

Terjadi bronkokonstriksi secara refleks

Reseptor sensorik

Merangsang N. Vagus

Release acetilkolin

Peningkatan tonus otot polos bronkus

Bronkokonstriksi

Debu, asap, udara dingin

Mastosit pecah histamin

Immediate phaseallergen IgE + Ag mast cell pecahrelease spasmogens : histamin

PAF LTC4 LTD4

BRONKODILATOR

BRONKOSPASM

Late phase :mast cell release chemotoxins LTB4, PAF

aktivasi sel-sel inflamasi release : Mediators : LTC4, LTD4, PAF

Eosinophil cationic protein Eosinophil major basic protein

BRONKIALHYPERRESPON-

SIVENESS

broncospasm, vasodilatasi, oedema, mucus secretion

GLUKOKORTIKOID

Terapi untuk sekresi mukosa pada saluran nafas

Terapi untuk otot polos bronkus

Kembang kempisnya otot polos bronkus dipengaruhi oleh :

a. Faktor humoral DARAH

b. Faktor susunan saraf otonomik

Mast cell + antigen degranulasi mast cell

Pecah preformed mediator inflamasi

Konstriksi bronkus : histamin, leukotrien PG (PGF2, PGD2)

Bronkodilator : PGI2, PGE2

Otot polos bronkus dipengaruhi :

SARAF PARASIMPATIS (cholinergik reseptor)

SARAF SIMPATIS (adrenergik reseptor)

NON ADRENERGIK NON KOLINERGIK RESEPTOR : Vasoactive intestinal protein (VIP) Substance P1 Neurokinin A

Stimulasi kolinergik kontraksi o.p.-->perlu ditambah antikolinergik ----> relaksasi

ex : atropin Stimulasi adrenergik bronkodilatasi

ex : obat-obat β-simpatomimetika Mekanisme kerja :1. Merangsang reseptor β2 relaksasi2. Merangsang gerakan silia pd mukosa bronkus

(meningkatkan bersihan mukosa)3. Menghambat pembebasan mediator (profilaksis

asthma)

1. BRONKODILATOR2. METIL XANTHIN3. ANTIKOLINERGIK4. NATRIUM KROMOGLIKAT5. KORTIKOSTEROID6. MUKOLITIK7. ANTIHISTAMIN

terbagi 3 kelas :

A. Selective β2 agonis( salbutamol, terbutalin, fenoterol, reniterol, oksiprenalin, metaproterenol, procaterol )

B. Non selective β agonis ( isoprenalin, isoproterenol )

C. Non selective , β reseptor ( adrenalin, efedrin )

SABA (short Acting Beta Agonis)- Albuterol MDI- Levalbuterol MDI- Pirbuterol

LABA (Long Acting Beta Agonis)- Salmetrol DPI- Formoterol DPI- Arfomorterol DPI- Indacaterol DPI

DPI = Dry Powder Inhalation

Untuk penderita PPOM Stimulasi reseptor adrenergik :

◦ Bila dosis tinggi dapat menstimulasi β1 Meningkatkan curah jantung, frekuensi jantung dan

meningkatkan aliran darah takikardia◦ Stimulasi β2 dapat mendilatasi bronkus dan

vasodilator pulmoner◦ Lihat mekanisme kerja obat-obat β-

simpatomimetika

Adrenalin (epinefrin)◦ kerugian stimulasi β1 dan β2

◦ keuntungan : Menghambat pelepasan mediator

inflamasi dan sel mast mll receptor β2

Mengurangi sekresi bronkus dan kongesti mukosa melalui 1

Efedrin :◦ Alkaloid tumbuhan jenis efedra◦ Simpatomimetika tidak langsung◦ Stimulasi ,β ◦ Mek kerja : membebaskan nor adrenalin pada saraf

simpatis◦ Efek mirip epinefrin hanya relaksasi otot polos lebih

lemah, masa kerja lebih lama◦ Perbedaan :

- efektif per oral - dosis lebih besar- efek sentral kuat - d.o.a panjang

Obat :◦ Theophylline - Proxifylline◦ Cholin theophylline - Enprofylline◦ Diprofiline

Mek. Kerja :1. menghambat fosfodiesterase

akumulasi C.AMP fosforilasi

bronkodilatasi2. blokade reseptor adenosine

Reseptor adenosin : Mengurangi release nor epinefrin Mempotensiasi efek adrenergik sehingga

meningkatkan kontraksi beberapa otot polos pada bronkokontriksi kondisi

semakin parah !!!

Dapat menekan pembebasan mediator Bentuk i.v. untuk serangan asthma akut Kerugian :

Therapeutic window sempit perlu Therapeutic Drug Monitoring (TDM)

Bentuk retard (sustained release)untuk profilaksis, keuntungan :◦ Masa kerja diperpanjang◦ Kadar puncak plasma yg tdk diinginkan dpt

dihindarkan

Interaksi :◦ Xanthin lain meningkatkan◦ Simetidin kadar serum◦ Eritromisin teofilin◦ Kontrasepsi oral◦ Rifampisin menurunkan kadar teofilin dlm

serum

Relaksasi otot polos bronkusContoh :ipratropium MDI, tiotropium DPI

Per oral menghambat sekresi bronkus dan mengurangi pergerakan epitel mukosa memperkuat diskrini, mempersulit pengeluaran sputum

Diberikan aerosol (MDI, DPI) lbh lemah dari β-simpatomimetika, dpt dikombinasi dg β-simpatomimetika

Kromolin : serbuk inhalasi, diameter partikel10µ (gerak brown ad alveoli)

Cara kerja :◦ Menghambat reakti tipe I

hipersensitivitas, menghambat release histamin dr mast cell di paru (termasuk leucotrien) mengurangi bronkospasma

◦ Jangka panjang dpt menstabilkan membran mastosit

kromolin tidak merelaksasi otot polos bronkus

Indikasi :◦ Profilaksis asthma bronkiale◦ Tidak untuk status asthmaticus dan akut◦ Absorpsi oral buruk krn polaritas tinggi dan

lipofilitas rendah◦ Bentuk turbo inhaler t1/2 80 menit, tdk

mengalami biotransformasi, ekskresi urin 50% dan empedu 50%

UNTUK STATUS ASTHMATICUS Mengatasi gejala hipersensitivitas

Cont : betametason valerat, prednisolon, hidrokortison, beclometason MDI, Fluticasone MDI-DPI, Mometasone DPI,

Budesonide DPI, Ciclesonide MDI

Tujuan :◦ Mengurangi pembengkakan mukosa, infiltrasi

radang dan diskrini◦ Meningkatkan kepekaan reseptor β-adrenergik

terhadap obat β -simpatomimetika

Pemakaian kortikosteroid :Dosis tinggi waktu singkat yaitu saat serangan akut / status asthmaticus dan diberikan i.v.Gunakan kortikosteroid inhalasi as scheduled not as neededJangka panjang :

Hanya boleh bila cara lain tdk berhasilJangan diberikan oral lokal (aerosol) Keuntungan aerosol : pd dosis tsb efek samping berkurangKerugian aerosol ; tdk bermanfaat waktu serangan

Antagonis reseptor H1 Ketotifen :

◦ Antihistamin kuat◦ Indikasi : profilaksis asthma bronkial dan mencegah

obstruksi saluran napas pd late fase◦ E.S. : me nafsu makan, ngantuk, me

berat badan

Long acting antihistamin :◦ Terfenadine, astemizole, citrizine◦ Blok bronkokonstriksi pd hambatan antigen dan

histamin◦ Mengurangi raksi alergi karena udara dingin

BROMHEKSIN : Menguraikan mukopolisakarida asam sehingga

serabut lendir bronkus akan teruraiCara : meningkatkan produksi lisosom dan mengaktifkan enzim hidrolitik

Meningkatkan jumlah sekret shg viskositas sputum berkurang

Metabolit utama : AMBROKSOLMenurunkan tegangan permukaan dg menstimulasi pembentukan surfaktan shg adhesi lendir pd epitel bronkus akan berkurang

ASETILSISTEIN : Menurunkan viskositas lendir dg

memutuskan jembatan disulfida protein dari molekul lendir

KARBOSISTEIN : Bekerja secara intrasel pada sintesa lendir

shg menyebabkan pembentukan lendir yg encer dan menekan pembentukan lendir

yang kental

1. Zafirlukast 2. Montelukast 3. Zileuton ≥ 5 years Risk neuropsychiatric events (behaviour

and mood changes) Risk of hepatotoxicity monitors LFTs

baseline

Omalizumab

Sub cutan injection reactions of urticaria, thrombocytopenia, anaphylaxis (rare), malignancy

ME : inhibits IgE binding to high-affinity IgE receptors on mast cell and basophils.

Used in severe persistent allergy-related asthma, ≥ 12 years, half life 26 days

Guideline :

NIH (National Institutes of Health)NHLBI (National Heart Lung and Blood

Institute)NAEPP (National Asthma Education and

Prevention Program). NAEPP Expert Panel Report 3.

Component Usia Terkontrol Baik

Tidak terkontrol baik

Sangat tidak terkontrol baik

Gejala

≥ 12 ≤ 2 hari/mgg > 2 hari/mgg

Sepanjang hari5-11 ≤ 2 hari/mgg tapi tdk ≥ 1 x

per hari

> 2 hari/mgg atau > 1 kali/hari 0-4

Terbangun malam hari

≥ 12 ≤ 2 kali /bulan 1-3 kali /mgg ≥ 4 kali/mgg

5-11≤ 1 time/bulan

≥ 2 kali/bulan ≥ 2 kali/mgg

0-4 > 1 kali/bulan > 1 kali/mgg

Pengaruh terhadap aktivitas normal

Semua usia NoneSome

limitationExtremely

limited

1. Monitoring symptom based or peak flow-based monitoring home treatment of asthma exacerbation

2. Green zone3. Yellow zone4. Red zone

a. Kondisi baik, tdk ada/minimal gejala batuk, sesak, dyspnea (atau PEFR 80-100% of personal best)

b. Take controller drug dailyc. Use 2 puffs of SABA 5-15 mnt before

exercise atau saat gejala tampak

1. Memburuk, peningkatan frekuensi gejala atau PEFR 50-79% of personal best)

2. Use SABA: 2-4 puffs by MDI or nebulizer, diulangi tiap 20 mnt, 6 puffs bila perlu, contact clinician

3. If complete respon at 1 hour, contact clinician, and consider an ocs (oral corticosteroid) burst

4. If incomplete respon in 1 hour, still some symptom appear, repeat SABA and add on ocs, contact clinician during the day

5. If poor response in 1 hour (marked sypmtom), repeat SABA immediately, add ocs burst, contact clinician immediately emergency departement

1. Medical alert, marked coughing, wheezing, and or dyspnea, inability to speak more than short phrases, use of accesory respiratory muscles, drowsiness (PEFR less than 50% of personal best)

2. Begin treatment and consult clinician immediately

3. Use SABA at higher dose 4-6 puffs by MDI or 1 nebulizer; repeat every 20 mnt up to 3 times, add an ocs burst

4. If incomplete or poor respon, call emergencies5. Call emergencies immediately If lips and

fingernails are blue or gray or if the patient has trouble walking or talking cause of shortless of breath

6. Continued SABA every 3-4 hours for 24-48 hoursOcd burst : oral prednison 40-60mg/day for 5-10

days

Risk factors :1.Asthma : history of severe attack, 2 or

more hospitalizations /year for asthma, or hospitalization past month, use more than 2 canister of SABA /month

2.Social : low socioeconomic status, illicit drug use, major phychosocial problems

3.Comorbidities : CVD, other chronic lung disease, chronic pediatric disease

1. Control : apk pasien mengerti apa yang terjadi apabila kondisi asthmanya tidak dikontrol dengan baik

2. Medications : Controllers vs quick relievers How to use medication delivery devices

3. Self management/asthma actions plan4. Perlunya konsultasi rutin utk peningkatan

dan penurunan terapi

5. Triggers/environmental changesa. Dust mite interventionsb. Animal allergensc. Roach control pest managementd. Mold and mildew interventions

a. Air conditioningb. Avoid humidifiersc. Repair pipes and leaks

e. Air polutions (including secondhand smoke)f. exercise (preexercise SABA)

6. Educating patients how to use and management of MDI (metered Dose Inhaler)

7. Educating patients how to use DPIs (Dry Powder Inhalers)

8. Educating patients how to use Peak Flow Meters)

1. Minimal or no chronic symptom day or night

2. Minimal or no exacerbations3. No limitations on activities no school or

work missed4. Maintain (near) normal pumonary

function5. Minimal use of SABA6. Minimal or no adverse effects from

medications