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B O L E T Iacute N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S
Nordm 3 middot DICIEMBRE 2019Vol 11
FARMACOTERAPIA EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL (1ordf parte)
JUSTIFICACIOacuteN
ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA (ERC)
FARMACOCINEacuteTICA EN LA ERC
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ERC
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN LA ERC
- Analgeacutesicos
- Opioides
- Benzodiacepinas
- Antidepresivos
- Anticonvulsivantes
- Antipsicoacuteticos
- Antibioacuteticos
- Antifuacutengicos
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JUSTIFICACIOacuteN
El 916 la poblacioacuten adulta sufre alguacuten grado de enfermedad renal croacutenica (ERC)1 siendo este porcentaje superior en pacientes mayores de 64 antildeos (206 )2 y en pacientes con determinadas comorbilidades (diabetes mellitus hipertensioacuten arterial tabaquis-mo riesgo cardiovascular alto etc)
El grado de severidad de la enfermedad renal (ER) influye de ma-nera importante en la farmacocineacutetica de los medicamentos (ab-sorcioacuten distribucioacuten metabolismo y eliminacioacuten) y por tanto en la eficacia de los mismos o en la probabilidad de acumulacioacuten y de efectos adversos importantes incluida la toxicidad renal
Por otra parte hay que considerar que existen faacutermacos potencial-mente nefrotoacutexicos que pueden afectar por si solos o en asociacioacuten con otros a la funcioacuten renal (antiinflamatorios no esteroideos ami-noglucoacutesidos contrastes radioloacutegicoshellip) especialmente si se dan en determinadas situaciones (hipovolemia deshidratacioacuten insufi-ciencia cardiaca etc)
Es importante detectar a estos pacientes y aplicar las recomenda-ciones que se nos trasladan sobre los tratamientos farmacoloacutegicos en cuanto a indicacioacuten dosificacioacuten pauta y monitorizacioacuten
Para la realizacioacuten de este documento se ha tenido como referen-cia fundamentalmente las fichas teacutecnicas de los medicamentos y el documento de consenso para la deteccioacuten y manejo de la ERC Se exponen los grupos farmacoloacutegicos que suponen un mayor impacto en teacuterminos de utilizacioacuten o de repercusiones en salud
SUMARIO ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA
Actualmente la ERC se define por la presencia un filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 mlmin173 m2 yo tambieacuten por la presencia de marcadores de dantildeo renal como34
bull Albuminuria elevada observada durante un periodo de 3 a 6 meses
bull Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria leucocitaria) durante maacutes de 3 meses tras descartar dantildeo orgaacutenico o infec-cioacuten de orina
bull Alteraciones electroliacuteticas de origen tubularbull Alteraciones estructurales histoloacutegicas o en pruebas de ima-
gen (excepto quistes renales)bull Trasplante renal
Determinacioacuten del FG Para su caacutelculo habitualmente se utiliza la foacutermula derivada del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS)5 o la maacutes recomendada actualmente es la propuesta por el Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabora-tion (CKD-EPI)67 puesto que mejoroacute los resultados en precisioacuten de la ecuacioacuten MDRD-IDMS en especial para valores de FG superior a 60 mlmin173 m2
Se establecen 6 categoriacuteas de ERC seguacuten la severidad de disminu-cioacuten de FG en mlmin173m2 G1 (FG ge90) G2 (FG 60-89) G3 A (FG 45-59) G3 B (30-44) G4 (15-29) y G5 (lt15) (Tabla 1)
Determinacioacuten de la albuminuria o del valor absoluto del cociente albuacuteminacreatinina en orina (CAC) preferentemente en la primera orina de la mantildeana El CAC es un marcador maacutes sensible que la proteinuria en el contexto de ERC secundaria a diabetes mellitus (DM) hipertensioacuten arterial (HTA) o enfermedad glomerular que son las causas maacutes frecuentes de ERC en el adulto
Se establecen tres categoriacuteas de albuminuria de riesgo
A1 normal o poco incrementada lt30 mgg o lt3 mgmmol
A2 moderadamente incrementada 30-300 mgg o 3-30 mgmmol
A3 severamente incrementada gt300 mgg o gt30 mgmmol (Tabla 1)
La alteracioacuten de ambos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba durante al menos 3 meses
Clasificacioacuten o estadiaje de la ERC (Tabla 1)
Engloba los dos paraacutemetros anteriores El pronoacutestico empeora cuan-to menor sea el FG yo mayor sea la albuminuria con mayor riesgo de mortalidad global cardiovascular progresioacuten de la ER fracaso renal agudo etc
FARMACOTERAPIA EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL (1ordf parte)
Vol 11 nordm 3 enero 2020
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Prevalencia de la enfermedad renal croacutenica (ERC)
bull El 916 la poblacioacuten adulta sufre alguacuten grado de ERC1
bull Los pacientes gt 64 antildeos (206 )2 y auacuten maacutes con comorbilidades (DM HTA tabaquismo RCV alto etc)
El grado de severidad de la ER influye de manera importante en la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y eliminacioacuten) en la eficacia de los mismos o en la probabilidad de acumulacioacuten y de efectos adversos importantes incluida la toxicidad renal
Existen faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos que pueden afectar por si solos o en asociacioacuten con otros a la funcioacuten renal (AINE aminoglucoacutesidos contrastes radioloacutegicoshellip) especialmente si se dan en determinadas situaciones (hipovolemia deshidratacioacuten IC etc)
Justificacioacuten
Hay que detectar a estos pacientes y aplicar las recomendaciones sobre los
tratamientos farmacoloacutegicos
indicacioacuten dosificacioacuten pauta y monitorizacioacuten
Justificacioacuten
Para la realizacioacuten de este documento se ha tenido como referencia fundamentalmente las fichas teacutecnicas de los medicamentos y el documento de consenso para la deteccioacuten y manejo de la ERC
Definicioacuten presencia un filtrado glomerular (FG) lt 60 mlmin173 m2 yo por la presencia de marcadores de dantildeo renal como34
bull Albuminuria elevada observada durante un periodo de 3 a 6 m
bull Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria leucocitaria) durante + 3 m (descartar dantildeo orgaacutenico o infeccioacuten de orina)
bull Alteraciones electroliacuteticas de origen tubular
bull Alteraciones estructurales histoloacutegicas o en pruebas de imagen(excepto quistes renales)
bull Trasplante renal
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten del FG
Se utiliza calcula con la foacutermula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS)5 o la maacutes recomendada actualmente la propuesta por el Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI)67 que mejoroacute los resultados en precisioacuten de la ecuacioacuten MDRD-IDMS en especial para valores de FG superior a 60 mlmin173
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten de la albuminuria o del valor absoluto del cociente albuacuteminacreatinina en orina (CAC) preferentemente en la primera orina de la mantildeana (marcador maacutes sensible en la ERC secundaria a DM HTA enfermedad glomerular (causas maacutes frecuentes de ERC)
Se establecen tres categoriacuteas de albuminuria de riesgo
bull A1 normal o poco incrementada lt 30 mgg o lt 3 mgmmol
bull A2 moderadamente incrementada 30-300 mgg o 3-30 mgmmol
bull A3 severamente incrementada gt 300 mgg o gt 30 mgmmol
Enfermedad renal croacutenica
La alteracioacuten de estos dos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba
durante al menos 3 meses
Enfermedad renal croacutenica
FGyo
ALBUMINURIA
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
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NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Prevalencia de la enfermedad renal croacutenica (ERC)
bull El 916 la poblacioacuten adulta sufre alguacuten grado de ERC1
bull Los pacientes gt 64 antildeos (206 )2 y auacuten maacutes con comorbilidades (DM HTA tabaquismo RCV alto etc)
El grado de severidad de la ER influye de manera importante en la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y eliminacioacuten) en la eficacia de los mismos o en la probabilidad de acumulacioacuten y de efectos adversos importantes incluida la toxicidad renal
Existen faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos que pueden afectar por si solos o en asociacioacuten con otros a la funcioacuten renal (AINE aminoglucoacutesidos contrastes radioloacutegicoshellip) especialmente si se dan en determinadas situaciones (hipovolemia deshidratacioacuten IC etc)
Justificacioacuten
Hay que detectar a estos pacientes y aplicar las recomendaciones sobre los
tratamientos farmacoloacutegicos
indicacioacuten dosificacioacuten pauta y monitorizacioacuten
Justificacioacuten
Para la realizacioacuten de este documento se ha tenido como referencia fundamentalmente las fichas teacutecnicas de los medicamentos y el documento de consenso para la deteccioacuten y manejo de la ERC
Definicioacuten presencia un filtrado glomerular (FG) lt 60 mlmin173 m2 yo por la presencia de marcadores de dantildeo renal como34
bull Albuminuria elevada observada durante un periodo de 3 a 6 m
bull Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria leucocitaria) durante + 3 m (descartar dantildeo orgaacutenico o infeccioacuten de orina)
bull Alteraciones electroliacuteticas de origen tubular
bull Alteraciones estructurales histoloacutegicas o en pruebas de imagen(excepto quistes renales)
bull Trasplante renal
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten del FG
Se utiliza calcula con la foacutermula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS)5 o la maacutes recomendada actualmente la propuesta por el Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI)67 que mejoroacute los resultados en precisioacuten de la ecuacioacuten MDRD-IDMS en especial para valores de FG superior a 60 mlmin173
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten de la albuminuria o del valor absoluto del cociente albuacuteminacreatinina en orina (CAC) preferentemente en la primera orina de la mantildeana (marcador maacutes sensible en la ERC secundaria a DM HTA enfermedad glomerular (causas maacutes frecuentes de ERC)
Se establecen tres categoriacuteas de albuminuria de riesgo
bull A1 normal o poco incrementada lt 30 mgg o lt 3 mgmmol
bull A2 moderadamente incrementada 30-300 mgg o 3-30 mgmmol
bull A3 severamente incrementada gt 300 mgg o gt 30 mgmmol
Enfermedad renal croacutenica
La alteracioacuten de estos dos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba
durante al menos 3 meses
Enfermedad renal croacutenica
FGyo
ALBUMINURIA
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Prevalencia de la enfermedad renal croacutenica (ERC)
bull El 916 la poblacioacuten adulta sufre alguacuten grado de ERC1
bull Los pacientes gt 64 antildeos (206 )2 y auacuten maacutes con comorbilidades (DM HTA tabaquismo RCV alto etc)
El grado de severidad de la ER influye de manera importante en la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y eliminacioacuten) en la eficacia de los mismos o en la probabilidad de acumulacioacuten y de efectos adversos importantes incluida la toxicidad renal
Existen faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos que pueden afectar por si solos o en asociacioacuten con otros a la funcioacuten renal (AINE aminoglucoacutesidos contrastes radioloacutegicoshellip) especialmente si se dan en determinadas situaciones (hipovolemia deshidratacioacuten IC etc)
Justificacioacuten
Hay que detectar a estos pacientes y aplicar las recomendaciones sobre los
tratamientos farmacoloacutegicos
indicacioacuten dosificacioacuten pauta y monitorizacioacuten
Justificacioacuten
Para la realizacioacuten de este documento se ha tenido como referencia fundamentalmente las fichas teacutecnicas de los medicamentos y el documento de consenso para la deteccioacuten y manejo de la ERC
Definicioacuten presencia un filtrado glomerular (FG) lt 60 mlmin173 m2 yo por la presencia de marcadores de dantildeo renal como34
bull Albuminuria elevada observada durante un periodo de 3 a 6 m
bull Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria leucocitaria) durante + 3 m (descartar dantildeo orgaacutenico o infeccioacuten de orina)
bull Alteraciones electroliacuteticas de origen tubular
bull Alteraciones estructurales histoloacutegicas o en pruebas de imagen(excepto quistes renales)
bull Trasplante renal
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten del FG
Se utiliza calcula con la foacutermula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS)5 o la maacutes recomendada actualmente la propuesta por el Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI)67 que mejoroacute los resultados en precisioacuten de la ecuacioacuten MDRD-IDMS en especial para valores de FG superior a 60 mlmin173
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten de la albuminuria o del valor absoluto del cociente albuacuteminacreatinina en orina (CAC) preferentemente en la primera orina de la mantildeana (marcador maacutes sensible en la ERC secundaria a DM HTA enfermedad glomerular (causas maacutes frecuentes de ERC)
Se establecen tres categoriacuteas de albuminuria de riesgo
bull A1 normal o poco incrementada lt 30 mgg o lt 3 mgmmol
bull A2 moderadamente incrementada 30-300 mgg o 3-30 mgmmol
bull A3 severamente incrementada gt 300 mgg o gt 30 mgmmol
Enfermedad renal croacutenica
La alteracioacuten de estos dos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba
durante al menos 3 meses
Enfermedad renal croacutenica
FGyo
ALBUMINURIA
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Hay que detectar a estos pacientes y aplicar las recomendaciones sobre los
tratamientos farmacoloacutegicos
indicacioacuten dosificacioacuten pauta y monitorizacioacuten
Justificacioacuten
Para la realizacioacuten de este documento se ha tenido como referencia fundamentalmente las fichas teacutecnicas de los medicamentos y el documento de consenso para la deteccioacuten y manejo de la ERC
Definicioacuten presencia un filtrado glomerular (FG) lt 60 mlmin173 m2 yo por la presencia de marcadores de dantildeo renal como34
bull Albuminuria elevada observada durante un periodo de 3 a 6 m
bull Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria leucocitaria) durante + 3 m (descartar dantildeo orgaacutenico o infeccioacuten de orina)
bull Alteraciones electroliacuteticas de origen tubular
bull Alteraciones estructurales histoloacutegicas o en pruebas de imagen(excepto quistes renales)
bull Trasplante renal
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten del FG
Se utiliza calcula con la foacutermula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS)5 o la maacutes recomendada actualmente la propuesta por el Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI)67 que mejoroacute los resultados en precisioacuten de la ecuacioacuten MDRD-IDMS en especial para valores de FG superior a 60 mlmin173
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten de la albuminuria o del valor absoluto del cociente albuacuteminacreatinina en orina (CAC) preferentemente en la primera orina de la mantildeana (marcador maacutes sensible en la ERC secundaria a DM HTA enfermedad glomerular (causas maacutes frecuentes de ERC)
Se establecen tres categoriacuteas de albuminuria de riesgo
bull A1 normal o poco incrementada lt 30 mgg o lt 3 mgmmol
bull A2 moderadamente incrementada 30-300 mgg o 3-30 mgmmol
bull A3 severamente incrementada gt 300 mgg o gt 30 mgmmol
Enfermedad renal croacutenica
La alteracioacuten de estos dos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba
durante al menos 3 meses
Enfermedad renal croacutenica
FGyo
ALBUMINURIA
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Definicioacuten presencia un filtrado glomerular (FG) lt 60 mlmin173 m2 yo por la presencia de marcadores de dantildeo renal como34
bull Albuminuria elevada observada durante un periodo de 3 a 6 m
bull Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria leucocitaria) durante + 3 m (descartar dantildeo orgaacutenico o infeccioacuten de orina)
bull Alteraciones electroliacuteticas de origen tubular
bull Alteraciones estructurales histoloacutegicas o en pruebas de imagen(excepto quistes renales)
bull Trasplante renal
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten del FG
Se utiliza calcula con la foacutermula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS)5 o la maacutes recomendada actualmente la propuesta por el Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI)67 que mejoroacute los resultados en precisioacuten de la ecuacioacuten MDRD-IDMS en especial para valores de FG superior a 60 mlmin173
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten de la albuminuria o del valor absoluto del cociente albuacuteminacreatinina en orina (CAC) preferentemente en la primera orina de la mantildeana (marcador maacutes sensible en la ERC secundaria a DM HTA enfermedad glomerular (causas maacutes frecuentes de ERC)
Se establecen tres categoriacuteas de albuminuria de riesgo
bull A1 normal o poco incrementada lt 30 mgg o lt 3 mgmmol
bull A2 moderadamente incrementada 30-300 mgg o 3-30 mgmmol
bull A3 severamente incrementada gt 300 mgg o gt 30 mgmmol
Enfermedad renal croacutenica
La alteracioacuten de estos dos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba
durante al menos 3 meses
Enfermedad renal croacutenica
FGyo
ALBUMINURIA
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
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11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Determinacioacuten del FG
Se utiliza calcula con la foacutermula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS)5 o la maacutes recomendada actualmente la propuesta por el Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI)67 que mejoroacute los resultados en precisioacuten de la ecuacioacuten MDRD-IDMS en especial para valores de FG superior a 60 mlmin173
Enfermedad renal croacutenica
Determinacioacuten de la albuminuria o del valor absoluto del cociente albuacuteminacreatinina en orina (CAC) preferentemente en la primera orina de la mantildeana (marcador maacutes sensible en la ERC secundaria a DM HTA enfermedad glomerular (causas maacutes frecuentes de ERC)
Se establecen tres categoriacuteas de albuminuria de riesgo
bull A1 normal o poco incrementada lt 30 mgg o lt 3 mgmmol
bull A2 moderadamente incrementada 30-300 mgg o 3-30 mgmmol
bull A3 severamente incrementada gt 300 mgg o gt 30 mgmmol
Enfermedad renal croacutenica
La alteracioacuten de estos dos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba
durante al menos 3 meses
Enfermedad renal croacutenica
FGyo
ALBUMINURIA
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
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BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Determinacioacuten de la albuminuria o del valor absoluto del cociente albuacuteminacreatinina en orina (CAC) preferentemente en la primera orina de la mantildeana (marcador maacutes sensible en la ERC secundaria a DM HTA enfermedad glomerular (causas maacutes frecuentes de ERC)
Se establecen tres categoriacuteas de albuminuria de riesgo
bull A1 normal o poco incrementada lt 30 mgg o lt 3 mgmmol
bull A2 moderadamente incrementada 30-300 mgg o 3-30 mgmmol
bull A3 severamente incrementada gt 300 mgg o gt 30 mgmmol
Enfermedad renal croacutenica
La alteracioacuten de estos dos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba
durante al menos 3 meses
Enfermedad renal croacutenica
FGyo
ALBUMINURIA
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
La alteracioacuten de estos dos paraacutemetros han de confirmarse con maacutes de una prueba
durante al menos 3 meses
Enfermedad renal croacutenica
FGyo
ALBUMINURIA
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Clasificacioacuten de la ERC
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC - Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual - Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt 70 antildeos - Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo hacerse al menos una vez al antildeondash Edad gt 60 antildeosndash Historia familiar (1er grado) de ERCndash Hipertensioacuten arterialndash Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacutenndash Obesidad tabaquismondash Enfermedad cardiovascular o autoinmunendash Infecciones sisteacutemicas o urinariasndash Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajasndash Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)ndash Raza negra y otras minoriacuteas
Enfermedad renal croacutenica
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de faacutermacos
bull Se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
Farmacocineacutetica en la ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
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BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten)
bull Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal que es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacutermacos y el riesgo de acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva
bull En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50 mlmin en estos pacientes se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Farmacocineacutetica en la ERC
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
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NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
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OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
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asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Farmacocineacutetica en la ERC
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Recomendaciones
bull Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia
bull Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste
bull Evitar formulaciones de accioacuten prolongada
bull Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Recomendaciones
bull Reduccioacuten de la dosis en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plasmaacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)
bull Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga
bull Monitorizar a los pacientes
Normas generales en el manejo de la medicacioacuten en la ERC
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
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BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Justificacioacutenbull Enfermedad Renal croacutenica (ERC)bull Farmacocineacutetica en la ERCbull Normas generales en el manejo de medicacioacuten en la ERCbull Grupos farmacoloacutegicos de uso frecuente en la ERC
- Analgeacutesicos- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Anticonvulsivantes- Antipsicoacuteticos- Antibioacuteticos- Otros
SUMARIO
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Paracetamol
bull En los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
bull Se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (90-95) pero se elimina por viacutea renal
Requiere ajuste de dosis y posologiacutea (AEMPS CIMA)
bull FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6 h
bull FG lt 10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12 h
Analgeacutesicos
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
AINE
bull Todos se eliminan principalmente por viacutea renal
bull Consumo de AINE en Espantildea supera las 378 DHD y pocas veces se tiene en cuenta la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten
bull Son NEFROTOacuteXICOS causan nefritis intersticial aguda (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y suponen riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
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BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
AINE Recomendaciones114
bull Evitar los AINE cuando FG lt 30 mlmin173 m2 Especial mente en ancianos y en pacientes con comorbilidades (IR IH IC deshidratacioacuten hipovolemia) se pueden acumular y mayor deterioro de la funcioacuten renal
bull Ajustar la dosis cuando FG lt 60 mlmin173 m2 (4)
bull No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en (seguimiento del FG cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
Analgeacutesicos
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
AINE Recomendaciones114
Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal
bull Los ASRA (IECA ARA II) y diureacuteticos (la triple WHAMMY) por un incremento del riesgo de IRA del 30 auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento y condiciones cliacutenicas vulnerables12
bull AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo se relaciona con mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica) 14
bull AINE con litio no se recomienda pueden aumentar la litemia
Analgeacutesicos
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Opioides
Consumo en Espantildea se incrementa cada antildeo 2018 DHD 1873 15
Se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina)
Se acumulan en pacientes con ER con riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Analgeacutesicos
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Opioides Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en gt 65 antildeos o comorbilidades (IR IH IC insuf respiratoria obesidad apnea de sueno) y estrechar la monitorizacioacuten
bull Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del SNC (BZD APS antidepresivos antihistamiacutenicoshellip) supone un riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutea reducir las dosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
bull Titular individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida ajustar seguacuten respuesta y FG especialmente en lt 60 mlmin173 m2
Analgeacutesicos
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
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BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Son tratamientos limitados en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
bull Se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
bull Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan IH grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Benzodiazepinas Recomendaciones
bull Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en ancianos y en pacientes con IR IH IC insuficiencia respiratoria obesidad apnea de sueno) ya que la eliminacioacuten de estos faacutermacos es maacutes lenta y supone un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis
bull Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
bull Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del SNC opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
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faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
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asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Benzodiazepinas e hipnoacuteticos Z
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Antidepresivos Recomendaciones
bull Se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt 30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Antidepresivos
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
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NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
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OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
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faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
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asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
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Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Antidepresivos
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Gabapentina y pregabalina
Faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico
Se eliminan uacutenicamente y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER suelen recibir dosis altas y se exponen toxicidad (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Maacutes predispuestos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades19
Anticonvulsivantes
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
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NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
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OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
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faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
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asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
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Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Gabapentina y pregabalina Recomendaciones
bull El inicio de tratamiento requiere titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapentina 300 mgd repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mgd dividida en 2 oacute 3 tomas)
bull El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia Ajustar las dosis
bull Incrementar dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Anticonvulsivantes
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Recomendaciones
bull Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada e inyectables de larga duracioacuten ya son difiacuteciles de ajustar en la ER
bull Iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
bull Monitorizar los efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
bull Precaucioacuten con litio sulpiride y amisulpride
bull En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda sd neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o IRA en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada
Antipsicoacuteticos
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Antipsicoacuteticos
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Los ATB son faacutermacos de uso habitual tambieacuten en pacientes con ERC y algunos pueden producir nefrotoxicidad directa
bull Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
bull Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Antibioacuteticos (ATB)
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Recomendaciones
bull La dosis del ATB depende de la patologiacutea infecciosa a tratar gravedad localizacioacuten de la infeccioacuten y sensibilidad del germen y la duracioacuten del tratamiento en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacterioloacutegica
bull En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
bull De forma general al iniciar tratamientocon una disminucioacuten de la dosis en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten del FG
ndash Si el FG estaacute entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria
ndash Con FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60
bull En el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
Antibioacuteticos (ATB)
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
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BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Antibioacuteticos
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Antibioacuteticos
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
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BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull La anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario
bull Fluconazol las recomendaciones abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Antifuacutengicos
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Atifuacutengicos
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
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BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
2
La interpretacioacuten del estadiaje de la ERC se representa por colores en la tabla 1 y orienta en la periodicidad de los controles y el aacutembito maacutes recomendado para realizarlas en Atencioacuten Primaria (AP) o Atencioacuten Especializada (AE)
- Color verde ldquoriesgo bajordquo No hay datos de lesioacuten renal no se puede catalogar como ERC
- Color amarillo ldquoriesgo moderadordquo Control desde AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
- Color naranja ldquoriesgo altordquo Control desde AP cada 3-6 meses Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en 2 contro-les consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
- Color rojo ldquoriesgo muy altordquo Control por Nefrologiacutea
Tabla 1 Clasificacioacuten y pronoacutestico de la ERC
Categorias de FG (mlmin173m2)Descripcioacuten y rango
Categorias de albuminuria persistente Descripcioacuten y rango
A1Normal o poco incrementado
lt30 mgglt3 mgmmol
A2Moderadamente incrementado
30-300 mgg3-30 mgmmol
A3Severamente incrementado
gt300 mgggt30 mgmmol
G1 FGnormalge90 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G2 FG discretamente disminuido60-89 Control AP cada 1-2 antildeos
Si DM o HTA anualControl por Nefrologiacutea
G3aFG discreta o moderadamente disminuido
45-59 Control AP cada 1-2 antildeos Si DM o HTA anual
Control por AP cada 3-6 meses Control por Nefrologiacutea
G3bFG moderada o severamente disminuido
30-44Control por AP cada 3-6 m Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G4 FG severamente disminuido 15-29 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
G5 Fallo renal lt15 Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea Control por Nefrologiacutea
Remitir a Nefrologiacutea si presentan progresioacuten en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albuacuteminacreatinina cercano a 300 mgg o si FG entre 30-45 mlmin173 m2 en lt70 antildeos
El cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo
Debe hacerse al menos una vez al antildeo ya que en ellos se incrementa la posibilidad de progresioacuten o inicio de un dantildeo renal
- Edad gt60 antildeos
- Historia familiar (1er grado) de ERC
- Hipertensioacuten arterial
- Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 antildeos de evolucioacuten
- Obesidad tabaquismo
FARMACOCINEacuteTICA EN LOS PACIENTES CON ERC
La ER ocasiona alteracioacuten de la farmacocineacutetica de los medicamentos (absorcioacuten distribucioacuten unioacuten a proteiacutenas metabolismo y eliminacioacuten) por ejemplo
- En la ERC se producen alteraciones del equilibrio acido-base que interfiere en la absorcioacuten metabolismo y excrecioacuten de los faacutermacos
- En la ER se producen alteraciones en la afinidad de fijacioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas plasmaacuteticas y una disminucioacuten en la concentracioacuten de albuacutemina Todo ello puede afectar la fraccioacuten libre de algunos medicamentos y por tanto su volumen de distribucioacuten (especialmente relevante en los faacutermacos de estrecho margen terapeacuteutico)
- Lo maacutes determinante es la alteracioacuten de la excrecioacuten renal ya que eacutesta es la viacutea maacutes importante de eliminacioacuten de la mayoriacutea de los faacuter-macos Existe una relacioacuten directa entre la reduccioacuten del filtrado glomerular y la acumulacioacuten de medicamentos con los efectos adversos que ello conlleva En la praacutectica cliacutenica tiene una mayor trascendencia cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es menor de 50 mlmin y es en estos pacientes donde se centran la mayor parte de las recomendaciones en los ajustes de dosis y pautas
Instaurar una terapia farmacoloacutegica en un paciente con ERC OBLIGA a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG lt 50 mlmin) y tener en cuenta las caracteriacutesticas farmacocineacuteticas de los medicamentos
- Enfermedad cardiovascular o autoinmune
- Infecciones sisteacutemicas o urinarias
- Litiasis renal u obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
- Faacutermacos nefrotoacutexicos (AINE)
- Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
3
NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIOacuteN EN PACIENTES CON ER
- Precaucioacuten en pacientes con situaciones cliacutenicas especiales edad avanzada hipovolemia anemia hipoalbuminemia- Evitar faacutermacos nefrotoacutexicos medios de contraste - Evitar formulaciones de accioacuten prolongada- Evitar la polimedicacioacuten y las asociaciones de faacutermacos que comporten mayor riesgo de progresioacuten de la ER- Reduccioacuten de la dosis de aplicacioacuten en aquellos faacutermacos de vida media corta cuando se quieran mantener unas concentraciones plas-maacuteticas relativamente constantes (antibioacuteticos antiarriacutetmicoshellip)8
- Aumento del intervalo entre las tomas especialmente con faacutermacos de vida media maacutes larga8- Monitorizar a los pacientes
GRUPOS FARMACOLOacuteGICOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES CON ALTERACIOacuteN DE LA FUNCIOacuteN RENAL
ANALGEacuteSICOS
En los pacientes con ER el manejo del dolor se rige por los mismos principios que en la poblacioacuten general es decir en determinar el tipo de dolor a tratar (nociceptivo neuropaacutetico o mixto) y su intensidad
ParacetamolEn los pacientes con ER y dolor nociceptivo leve se recomienda tratar preferentemente con paracetamol antes que con AINE
El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hiacutegado (95) pero se elimina principalmente por viacutea renal y en caso de ER requiere ajuste de dosis y posologiacutea
Recomendacioacuten11
FG 10-50 mlmin173 m2 500 mg cada 6h FG lt10 mlmin173 m2 500 mg cada 8-12h
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE tanto los tradicionales como los inhibidores de la COX2 se eliminan principalmente por viacutea renal El consumo de AINE en nuestro paiacutes es muy importante superando las 378 dosis diarias definidas por cada 100 habitantes diacutea (DHD)9 y pocas veces en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funcioacuten renal antes de su prescripcioacuten y las consecuencias derivadas
Los AINE son NEFROTOacuteXICOS y causa comuacuten de nefritis intersticial aguda inducida por faacutermacos (retencioacuten de sodio y agua hipertensioacuten e hiperpotasemia) y los pacientes afectados estaacuten en riesgo de nefritis intersticial croacutenica10
Recomendaciones114
- Evitar los AINE en personas con FG lt30 mlmin173 m2 Especial precaucioacuten con el uso de AINE en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (enfermedad renal cardiaca hepaacutetica estados de deshidratacioacuten hipovolemiahellip) ya que se pueden acumular y producir un mayor deterioro de la funcioacuten renal
- Ajustar la dosis en personas con FG lt60mlmin173 m2 (4) No se recomiendan los tratamientos prolongados con AINE en cuyo caso se reali-zariacutea un seguimiento estrecho del FG (cada 3 meses) con la interrupcioacuten de los AINE si el FG disminuye maacutes raacutepido de lo esperado
- Asociaciones farmacoloacutegicas que comportan mayor riesgo renal existe un peligro potencial al consumir simultaacuteneamente AINE
- La asociacioacuten de los antagonistas del sistema renina angiotensina (IECA ARA II) con diureacuteticos es conocida como la triple WHAMMY Esta asociacioacuten supone un incremento del riesgo de Insuficiencia renal aguda (IRA) hasta del 30 riesgo auacuten mayor (82) en los primeros 30 diacuteas de tratamiento especialmente en las condiciones cliacutenicas vulnerables mencionadas12
- La asociacioacuten de AINE con codeiacutena o cafeiacutena en consumo diario durante periacuteodos prolongados de tiempo estaacute relacionada con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y progresioacuten de la ER preexistente13 (necrosis papilar nefritis intersticial croacutenica)14
- En pacientes en tratamiento con litio no se recomienda la asociacioacuten con AINE (indometacina ibuprofeno piroxicam aacutecido mefenaacute-mico pueden aumentar la litemia) En caso de que se asocien se deben de monitorizar los niveles de litio con mayor frecuencia
Tabla 2 Manejo de AINE en la ERC
AINE Dosis normal FG 100-50mlmin173 m2
FG 50-10ml min173 m2
FG lt10mlmin173 m2
Ibuprofeno 400- 600 mg6-8 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Naproxeno 250-500 mg12 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt30 Evitar
Dexketoprofeno 125-25 mg 8 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar
Diclofenaco 50 mg8-12 h 100 de dosis 75-50 dosis Evitar
Celecoxib 200 mg24 h 100-75 de dosis 75-50 dosis Evitar FG lt 30 Evitar
Etoricoxib 30-60 mg24 h 100 de dosis Evitar FG lt 30 Evitar
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
4
OPIOIDES
BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
El consumo de opioides en nuestro paiacutes se incrementa cada antildeo (en 2018 1873 DHD15)
Casi todos ellos se eliminan preferentemente por viacutea renal (excepto buprenorfina) y se pueden acumular en pacientes con ER incremen-tando el riesgo de aparicioacuten de efectos secundarios como sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia sobredosis etc
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria y aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten gt65 antildeos o pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno y estrechar la monitorizacioacuten de estos pacientes
- Precaucioacuten con las asociaciones de opioides y otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central (algunas benzodiacepinas an-tidepresivos antipsicoacuteticos antihistamiacutenicoshellip) ya que dicha asociacioacuten supone una situacioacuten de riesgo de depresioacuten del SNC En estos casos se deberiacutean reducir las dosis de estos faacutermacos
Opioides menores (Tabla 3)
Tramadol sufre un primer metabolismo hepaacutetico que da lugar a metabolitos activos y su eliminacioacuten principalmente es renal Para evitar su acumulacioacuten en pacientes con ER moderada se recomienda evitar las formulaciones de liberacioacuten prolongada y aumentar el intervalo entre las tomas
Codeiacutena se metaboliza en el hiacutegado los metabolitos activos se excretan viacutea renal Precaucioacuten en pacientes con FG lt30 mlmin173m2) por riesgo de narcosis prolongada16
Opioides mayores (Tabla 3)
En general se recomienda iniciar los tratamientos con opioides titulando individualmente la dosis con formulaciones de liberacioacuten raacutepida y ajustando las dosis seguacuten respuesta analgeacutesica y teniendo en cuenta la tasa de FG especialmente cuando eacutesta sea lt60 mlmin173 m2 y especialmente si FG lt15 mlmin173 m2 (KDIGO 2012)
Tabla 3 Manejo de opioides en la ERC111718
OPIOIDES Dosis normal de inicio(fase de titulacioacuten)
FG100-50 mlmin
FG 50-10 mlmin
FG lt 10 mlmin
Codeiacutena 10- 20 mg4-6 h 100 de dosis 75 de dosis 50 de dosis
Tramadol 50-100 mg6-8 h Pauta cada 8 h
Evitar formulaciones de liberacioacuten retardada
No superar los 200 mgdPauta cada 12 h
Evitar
Morfina de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten via utilizada5-10 mg4 h en vo sc25-15 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con un 75 dosis
Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Fentanilo transdeacutermico Solo utilizar en pacientes ya titulados y controlados con morfina o DEM Dosis seguacuten tablas de equivalencia
100 de dosis 75 dosis Iniciar titulacioacuten con 50 dosis
Oxicodona de liberacioacuten raacutepida (titulacioacuten de dosis)
Seguacuten viacutea utilizada5 mg4 h en vo sc25 mg4 h en ve
100 de dosis Iniciar titulacioacuten con 50 de dosis
Iniciar titulacioacuten con lt 50 de dosis
Tapentadol de liberacioacuten raacutepida Dosis de inicio 50 mg4-6 h No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis No se recomienda su uso
Buprenorfina Dosis inicio 35 microgramoshCambio de parche cada 3 diacuteas No precisa ajuste en IR
Hidromorfona Solo dispone de formulaciones de liberacioacuten retardada
La indicacioacuten de benzodiazepinas para los trastornos de la ansiedad y el insomnio estaacute limitada en el tiempo 8-12 semanas para el trastorno de ansiedad y 4-8 semanas para el insomnio
En general se metabolizan a nivel hepaacutetico por oxidacioacuten o conjugacioacuten y posteriormente son eliminadas principalmente por viacutea renal
Las benzodiazepinas no estaacuten indicadas en pacientes que ademaacutes tengan insuficiencia hepaacutetica grave por el riesgo asociado de encefalopatiacutea
Recomendaciones
- Reducir la dosis maacutexima diaria yo aumentar el intervalo de administracioacuten en la poblacioacuten anciana yo en pacientes con comorbilidades (insuficiencia renal hepaacutetica cardiaca respiratoria obesidad apnea de sueno) debido a que en estos pacientes la eliminacioacuten de estos
vo viacutea oral sc viacutea subcutaacutenea ve viacutea endovenosa
5
faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
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Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
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ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
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faacutermacos es maacutes lenta y puede suponer un incremento del riesgo de sedacioacuten excesiva depresioacuten respiratoria bradicardia y sobredosis Si fuera necesario ir aumentando gradualmente seguacuten necesidad y tolerancia evitando las formulaciones de liberacioacuten retardada
- Precaucioacuten con ciertas asociaciones de las benzodiazepinas con otros faacutermacos depresores del sistema nervioso central sobre todo con aquellos que tambieacuten se eliminen por viacutea renal como opioides antidepresivoshellip ya que aumentan auacuten maacutes el riesgo de depresioacuten del SNC
Tabla 6 Dosis y pautas recomendadas de benzodiazepinas seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis de inicio con Acl de creatinina 50-30 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina 30-10 mlmin
Dosis de inicio con Acl de creatinina lt10 mlmin
Diazepam 2-10 mg24h 2-25 mg12-24 h
Lorazepam 05-3 mg24h 50 de dosis
Lormetazepam 1 mg24h 05 mg24h
Alprazolam 025 a 05 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario
025 mg una dos o tres veces al diacutea Evitar las formulaciones de liberacioacuten retardada
Bromazepam 15-3 mg una dos o tres veces al diacutea si fuera necesario 15 mg una dos o tres veces al diacutea
Midazolam 75 - 15 mg24h 75 una dos o tres veces al diacutea contraindicado
Cloracepato dipotaacutesico 5 mg24h 50 de la dosis
Zolpidem 10 mg24h 50 de la dosis en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia hepaacutetica
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Los antidepresivos son faacutermacos que se unen a las proteiacutenas plasmaacuteticas en una proporcioacuten importante En la ERC suele haber disminucioacuten de albuacutemina seacuterica aunque este aspecto no siempre es un factor determinante en los cambios de dosificacioacuten excepto con paroxetina y venlafaxina en las que se requieren ajuste dosis cuando el FG lt30 mlmin praacutecticamente el resto de antidepresivos pueden utilizarse a las dosis habituales
Son faacutermacos muy utilizados por ser de primera eleccioacuten para el tratamiento del dolor neuropaacutetico perifeacuterico Ambos se eliminan uacutenicamen-te y de forma inalterada por excrecioacuten renal
Los pacientes con ER comuacutenmente reciben dosis inapropiadamente altas de gabapentina y se exponen a la toxicidad derivada (excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxiahellip) Los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades estaacuten maacutes predispuestos19
Recomendaciones
- El inicio de tratamiento de gabapentina y pregabalina requiere un esquema de titulacioacuten de dosis comenzando con dosis bajas (gabapen-tina 300 mg24h repartidos en 3 tomas diarias pregabalina 150 mg24h dividida en 2 oacute 3 tomas)
- El uso concomitante de gabapentina con otros faacutermacos depresores del SNC (opioides benzodiazepinas) en los pacientes con ER se ha
Tabla 7 Dosis y pautas recomendadas de antidepresivos seguacuten funcioacuten renall11
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal Dosis con Aclaramiento de creatinina100-50 ml min
Dosis con Aclaramiento de creatininalt 30 mlmin
Paroxetina 10-20 mg24h 100 Utilizar la dosis de 10 mgd
Fluoxetina 20 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Citalopram 20 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Escitalopram 10 mg24h No es necesario el ajuste de la dosis No se dispone de informacioacuten
Sertralina 25-50 mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Amitriptilina 10-25 mg 2 veces al diacutea No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Nortriptilina 10-20 mg24h Disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Mianserina 30mg24h No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Venlafaxina 75 mg24h No es necesario ajustar la dosis 50 de dosis
Duloxetina 60 mg24h No es necesario ajustar la dosis No se recomienda
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
6
asociado con excesiva sedacioacuten y mayor riesgo de depresioacuten respiratoria grave mareos ataxia En estos casos es especialmente necesario ajustar las dosis
- Incrementar la dosis hasta alcanzar efecto analgeacutesico seguacuten la respuesta y tolerabilidad individual del paciente sin sobrepasar la dosis maacutexima diaria (Tabla 8 9 y 10)
Tabla 8 Dosis y pautas recomendadas de gabapentina seguacuten funcioacuten renal11
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Acl de creatinina ge80 mlmin
Acl de creatinina 79-50mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min
Acl de creatinina 29-15 ml min
Acl de creatinina lt15 mlmin
Gabapentina 900-3600 mg24h 600-1800 mg24h 300-900 mg24h 150-600 mg24h 150-300 mg24h
Tabla 9 Dosis y pautas recomendadas de pregabalina seguacuten funcioacuten renal 11
Dosis diaria total
Acl de creatinina ge60 mlmin
Acl de creatinina 59-30mlmin
Acl de creatinina 29-15 ml min
Aclde creatinina lt 15 mlmin
Pregabalina Dosis inicial 150 mg24hDosis maacutexima 600 mg24h
Dosis inicial 75 mg24hDosis maacutexima 300 mg24h
Dosis inicial 25-50 mg24hDosis maacutexima 150 mg24h
Dosis inicial 25 mg24hDosis maacutexima 75 mg24h
En pacientes con un aclaramiento de creatinina lt15 mlmin se ha de reducir la dosis diaria en proporcioacuten al aclaramiento de creatinina (por ejemplo si 75 mlmin mitad de la dosis diaria que los pacientes con aclaramiento de 15 mlmin) Deben administrarse 300 mg a diacuteas alternos
Repartida dos o tres veces al diacutea Repatida una o dos veces al diacutea Una vez al diacutea
Tabla 10 Dosis y pautas recomendadas de otros anticonvulsivantes1118
Dosis diaria total (repartida en 3 tomas)
Dosis inicio con FG normal
Acl de creatinina 79-50 mlmin
Acl de creatinina 49-30 ml min Acl de creatinina lt30 ml min
Carbamezepina 400 mg12-24h vo No datos en IR
Etosuximida 250 mg12h vo Utilizar con precaucioacuten y monitorizar los niveles y la funcioacuten renal y hepaacutetuica
Fenobarbital 25-50 mg12h vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Fenitoina 100 mg8h vo No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal
Lamotrigina 100-200 mgd vo Reducir dosis
Primidona 200-500 mg8h vo 200-500 mg12h 200-500 mg24h
Zonisamida 100 mgd vo Reducir la dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica o renal
Levetiracetam 250 mg12h vo 500-1000 mg12h 250-750 mg12h 250-500 mg12h
Los pacientes con ER en tratamiento con determinados antipsicoacuteticos estaacuten sometidos a un mayor riesgo de reacciones adversas debidas a estos medicamentos por su aumento de concentracioacuten plasmaacutetica aumento de los efectos sedativos anticolineacutergicos extrapiramidales cardiovasculares metaboacutelicos etc
Recomendaciones (Tabla 11)
- Evitar el empleo de faacutermacos de liberacioacuten retardada y de los inyectables de larga duracioacuten ya que las dosis y la frecuencia de administra-cioacuten son difiacuteciles de ajustar en casos de ER
- En pacientes con ER iniciar los tratamientos con dosis bajas y aumentarla lentamente
- Monitorizar la aparicioacuten de efectos adversos sedacioacuten efectos extrapiramidales cardiovasculares (prolongacioacuten intervalo QT hipotensioacuten posturalhellip) efectos anticolineacutergicos (pueden producir retencioacuten urinaria)
- Precaucioacuten con los antipsicoacuteticos de eliminacioacuten fundamentalmente renal por su mayor riesgo de acumulacioacuten y efectos adversos en la ER litio sulpiride y amisulpride
- En caso hipotensioacuten retencioacuten urinaria aguda siacutendrome neuroleacuteptico maligno rabdomioacutelisis o insuficiencia renal aguda en pacientes en tratamiento con quetiapina risperidona y olanzapina considerarlos como posible causa y contemplar su retirada20
ANTIPSICOacuteTICOS
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
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Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
7
Si fuera necesario aumentar seguacuten tolerancia sin exceder la dosis maacutexima recomendada Los comprimidos disponibles son de liberacioacuten retardada
Tabla 11 Dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicoacuteticos1118
Faacutermaco Dosis de inicio con FG normal
Dosis con Acl de creatinina 100-50 mlmin
Dosis con Acl de creatinina 50- 30 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt 30 gt10 mlmin
Dosis con Acl de creatininalt10 mlmin
Haloperidol 1-10 mg repartido en 1 oacute 2 tomas al diacutea vo
100 75 dosis e intervalos maacutes largos
50 dosis e intervalos maacutes largos
No
Clorpromazina 75-150 mg repartido en 3 tomas al diacutea vo
100 50
Risperidona 2 mg24h vo 50 dosis e intervalos maacutes largos No
Paliperidona 3-6 mg24h vo 3 mgd 3 mg a diacuteas alternos No ha sido estudiada
Aripiprazol 10-15 mg24h No requiere ajuste de dosis en IR
Quetiapina 50-300 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Olanzapina 10-15 mg24h vo 5 mgd
Ziprasidona 20-40 mg12h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Clozapina 12 5 mg24h vo No requiere ajuste de dosis en IR
Litio 400 mg24h vo Extrema vigilancia de niveles
Amisulpride 400-800 mg24h 50 de la dosis 35 de la dosis
Sulpride 150-300 mg24h 100 50 a 70 de la dosis 35 a 50 de la dosis
ANTIBIOacuteTICOSLos antibioacuteticos son faacutermacos de uso habitual en la praacutectica cliacutenica diaria por ello en pacientes con ERC se hace necesario conocer cuaacuteles podriacutean provocar un empeoramiento de esta entidad ya que algunos pueden producir nefrotoxicidad directa como los aminoglucoacutesidos y los betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas)
Los aminoglucoacutesidos provocan toxicidad tubular directa Una fraccioacuten puede acumularse en el segmento apical del tuacutebulo proximal desde donde seriacutea reabsorbida desencadenando el dantildeo renal Se manifiesta por disfuncioacuten renal no oliguacuterica reversible21
Las penicilinas y cefalosporinas pueden provocar nefritis intersticial aleacutergica Penicilina meticilina y ampicilina son las maacutes relacionadas con la nefritis tubuloinstersticial aguda Existe riesgo de cristaluria cuando el FG lt15 mlmin173 m2 y altas dosis de penicilina Asimismo existe riesgo de nefrotoxicidad con penicilina G benzatina si el FG lt15 mlmin173 m2 y dosis altas4
Por otra parte ha de tenerse en cuenta aquellos antimicrobianos cuya viacutea de eliminacioacuten sea renal para optimizar el ajuste de dosis yo posologiacutea en pacientes con deterioro del FG ya que existe riesgo de acumulacioacuten del faacutermaco
Tabla 12 Viacutea de eliminacioacuten de los antibioacuteticos
Eliminacioacuten renal Eliminacioacuten por metabolismo Eliminacioacuten renalmetabolismo Otras viacuteas de eliminacioacuten (biliar)
Betalactaacutemicos Aminoglucoacutesidos Levofloxacino Etambutol
Macroacutelidos Lincosaminas Aminofenicoles Nitroimidazoles Azoles
Ciprofloxacino Moxifloxacino Sulfamidas
Tetraciclinas
Recomendaciones
En general la dosis del antibioacutetico seleccionado dependeraacute de la patologiacutea infecciosa a tratar la gravedad y localizacioacuten de la infeccioacuten y la sensibilidad del germen implicado Asimismo la duracioacuten del tratamiento estaraacute en funcioacuten de la evolucioacuten cliacutenica y la respuesta bacte-rioloacutegica al antimicrobiano (Tabla 13) En aquellos faacutermacos con eliminacioacuten por viacutea renal es recomendable que se aumente el intervalo de administracioacuten ante la presencia de ER
Aunque existen pautas de ajuste de dosis especiacuteficas para cada antimicrobiano (TABLA 13) De forma general al iniciar un tratamiento puede realizarse una disminucioacuten de la dosis habitual en un 30 por cada escaloacuten de alteracioacuten de la funcioacuten renal a partir de un FG de 50 mlmin de tal forma que si el FG se encuentra entre 30 y 50 mlmin reduciriacuteamos en un 30 la dosis diaria y a partir de un FG de lt30 mlmin se reduciriacutea un 60 Todas estas recomendaciones generales no eximen de realizar un ajuste de dosis maacutes especiacutefico a posteriori sobre todo en el caso de los aminoglucoacutesidos y glucopeacuteptidos que pueden requerir incluso monitorizacioacuten de valores plasmaacuteticos
8
Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
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ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
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Tabla 13 Ajuste de dosis y pautas de antimicrobianos en funcioacuten del FG estimado1122
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
PENICILINASLa eliminacioacuten es por viacutea renal por lo que su semivida de eliminacioacuten se prolonga en la ERC Han de ajustarse las dosis en funcioacuten del FG
Penicilina G (benzatinaprocaina)
15 mill UI4-6h (9 mill UI24h) 15 mill UI4-6h (9 millUI24h) 3 mill UI8h (9 mill UI24h) 2 mill UI12h (4 mill UI24h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg8h (1500-3000 mg24h)
500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Aprox 500-1000 mg12h (1000-2000 mg24h)
Amoxicilina (vo) 250-2000 mg8h 250-2000 mg8hFG 30-10
500 mg12h (1000 mg24h)500 mg24h
Cloxacilina (vo) 500 mg4-6h 500 mg4-6h (3000-2000 mg24h)FG lt30 dosis de 24h a la mitad
500 mg8-12h (1500-1000 mg24h)Dosis de 24h a la mitad
500 mg 8-12h (1500-1000 mg24h)
Amoxicilinaclavulaacutenico (vo)
875125 mg8-12h 875125 mg8-12hFG 30-10 500125 mg12h
FG lt30 no se recomienda la dosis de 875125 mg
500125 mg24hNo se recomienda el uso de dosis de
875125 mg
CEFALOSPORINAS
Cefradoxilo (vo) 1000-2000 mg12-24h 1000-2000 mg12-24h
FG 50-25 1000 mg inicio mantenimiento 500 mg12hFG 25-10 1000 mg inicio
mantenimiento 500 mg24h
1000 mg inicio mantenimiento 500 mg36 h
Cefuroxima (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12h FG 30-10 250-50024h 250-500 mg48h
Cefixima (vo)200 mg12h
oacute 400 mg24h200 mg12h
oacute 400 mg24hFGlt20 no superar 200 mg24h No superar 200 mg24h
Ceftriaxona (imiv) 1-2 g24h 1-2 g24h 1-2 g24h No superar los 2 gr en 24 horas
Cefditoren (vo) 200-400 mg12h 200-400 mg12hFG 50-30
No superar 200 mg12h (400 mg24h) FGlt30 200 mg24h
200 mg24h
CARBAPENEacuteMICOSEstos faacutermacos estna comercializados en presentaciones iv para uso hospitalario En general se acumulan cuando existe deterioro del FG Ha de tenerse especial precaucioacuten con imipenem si se utilizan dosis altas en pacientes con IR ya que pueden producir miocloniacuteas convulsiones y siacutendrome confusional agudo Para su manejo se recomienda consultar la FT de cada uno de ellos
AMINOGLUCOacuteSIDOSEn general los tratamientos toacutepicos (gentamicina y tobramicina) no tienen estudios realizados en pacientes con IR Las presentaciones iv son de uso hospitalario En pacientes con funcioacuten renal alterada han de monitorizarse los niveles seacutericos del faacutermaco y el nivel de creatinina en plasma Reducir la dosis yo aumentar el intervalo de dosificacioacuten cuando FR lt60 ml min 173 m2 Evitar agentes ototoacutexicos concomitantes como la furosemida
TETRACICLINAS
Doxiciclina (vo) No precisa ajuste de dosis en IR 50-100 mg12h
Minociclina 100 mg12ndash24h 100 mg12ndash24h 100 mg24h 100 mg24h
MACROacuteLIDOS
Eritromicina (vo)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000
mg24h)1000-2000 mg6-8 h (maacutex 4000 mg24h)
50-75 dosis recomendada 24h
Claritromicina (vo) 250-500 mg12h 250-500 mg12hFGlt30 250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
250 mg 12 o 24 h No prolongar el tratamiento
maacutes de 14 diacuteas
Azitromicina (vo) 500 mg24h 500 mg24h 500 mg24hAdministrarse con precaucioacuten la exposicioacuten sisteacutemica puede estar
aumentada en un 33
LINCOSAMIDAS
Clindamicina (vo) En IR no precisa ajuste de dosis 600-1800 mg6-8-12h
IMIDAZOLES
Metronidazol (vo) En IR no es necesario ajuste de dosis 500-2000 mg24h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino Toacutepico no es necesario el ajuste de dosis
500-750 mg12-24h 500-750 mg12-24h FG 60-30 250-500 mg12h FG lt30 250-500 mg24h
Levofloxacino 250-500 mg12-24h 250-500 mg12-24h FG 50-20 125-250 mg24 o12hFG 19-10 125 mg48-24 o12h
125 mg48 o 24 h
Moxifloxacino No precisa ajuste de dosis de IR 400 mg24h
SULFONAMIDAS
Trimetoprim-sulfametoxazol
160800 mg12h 160800 mg12h FG gt30 160800 mg12hFG 30-15 80400 mg12h
No se recomienda pautar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol
La penicilina V se deriva de la penicilina G la equivalencia entre millones UI y mg es 250 mg equivalen a 375000 UI
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
9
ANTIFUacuteNGICOSLa anfotericina B es potencialmente nefrotoacutexica Se trata de un medicamento de uso hospitalario En cuanto a fluconazol las recomenda-ciones de la guiacutea KDIGO abogan por reducir la dosis en pacientes con deterioro de la funcioacuten renal (lt60 mlmin) ya que su eliminacioacuten es predominantemente por esta viacutea
Tabla 14 Ajuste de dosis y pautas de antifuacutengicos en funcioacuten del FG estimado
Ajuste de dosis seguacuten el FG
Faacutermaco FG normal 100-50 mlmin 50-10 mlmin lt 10 mlmin
Ketoconazol Las presentaciones toacutepicas (cremagelovulos) no especifican ajustes de dosis en funcioacuten de FG
Itraconazol 100-200 mg12-24h 100-200 mg12-24hLa biodisponibilidad por viacutea oral de itraconazol en pacientes con insuficiencia renal es menor por lo
que se deberiacutea ajustar la dosis
Fluconazol 50-400 mg24 h 50-400 mg24 h 50 de la dosis 50 de la dosis
1 Otero A de Francisco A Gayoso P Garciacutea F (on behalf of the EPIRCE Study Group) Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 201030(1)78-86 2 De Francisco ALM Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funcioacuten renal en Espantildea Nefrologiacutea 201131241-6 3 Martiacutenez-Castelao A Joseacute L Goacuterriz JL Jordi Bover J et al Documento de con-senso para la deteccioacuten y manejo de la enfermedad renal croacutenica Rev Nefrologiacutea 201434(2)243-624 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kid-ney Disease Kidney inter Suppl 2013 3 1ndash1505 Stevens LA et al Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate N Engl J Med 2006 354 2473-83 6 Montantildeeacutes Bermuacutedez R Bover Sanjuaacuten J Oliver Samper A Ballariacuten Castaacuten JA Gragrave-cia Garciacutea S Valoracioacuten de la nueva ecuacioacuten CKD-EPI para la estimacioacuten del filtrado glomerular Nefrologiacutea 201030(2)185-947 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) A new equation to es-timate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009150(9)604-12 8 Valsecia M Malgor L Utilizacioacuten de faacutermacos en insuficiencia renal httpsmedunneeduarsitiomultimediaimagenesckfinderfilesfiles11_rinionpdf9 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos en Espantildea durante el periodo 2013-2016 10 Schwarz A Krause PH Kunzendorf U Keller F Distler A The outcome of acute interstitial nephritis risk factors for the transition from acute to chronic interstitial ne-phritis Clin Nephrol 200054(3)179
11 AEMPS Centro de informacioacuten online de medicamentos de la AEMPS - CIMA 12 Infarma Vol 7 nordm 3 2015 Triple WHAMMY 13 Gooch K Culleton BF Manns BJ Zhang J Alfonso H Tonelli M Frank C Klarenbach S Hemmelgarn NSAID use and progression of chronic kidney disease Am J Med 2007 Mar120(3)280e1-7 14 De Broe ME Over-the-counter analgesic use Elseviers MM SOJ Am Soc Nephrol 200920(10)2098 15 AEMPS Observatorio de uso de medicamentos Utilizacioacuten de medicamentos opioi-des en Espantildea durante el periodo 2010-2018 16 Barnes JN Williams AJ Tomson MJ Toseland PA Goodwin FJ Dihydrocodeine in renal failure further evidence for an important role of the kidney in the handling of opioid drugs Br Med J (Clin Res Ed) 1985290(6470)740 17 Guiacutea Terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria Semfyc 7ordm edicioacuten 2019 18 Aacutelvarez de Lara MA Garciacutea Montemayor Victoria Ajuste de Faacutermacos en la Insu-ficiencia Renal En Lorenzo V Loacutepez Goacutemez JM (Eds) Nefrologiacutea al Diacutea httpwwwrevistanefrologiacomes-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficien-cia-renal-15919 Zand L McKian KP Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disea-se a preventable cause of morbidity Am J Med 2010123(4)367 20 Hwang YJ Dixon SN Reiss JP et al Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults A Population-Based Cohort Study Ann Intern Med 2014161(4)242-248 doi107326M13-279621 Morales J Drogas Nefrotoacutexicas REV MED CLIN CONDES - 2010 21(4) 623-62822 Azanza JR Garciacutea E Saacutedaba B y Manubens A Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica Enferm Infecc Microbiol Clin 200927(10)593ndash599
BIBLIOGRAFIacuteA
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erica Montes Goacutemez Mariacutea Altabaacutes Betancor Elena Oliva Daacutemaso Fidelina de la Nuez Viera Olaya Pedreira Gonzaacutelez
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora