farmacologia artritis reumatoide
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FARMACOLOGÍA ARTRITIS REUMATOIDE
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“Artritis Reumatoide”
ÍNDICE
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“Artritis Reumatoide”
INTRODUCCIÓN
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de causa
desconocida, que afecta de modo principal las membranas sinoviales de múltiples articulaciones.
Esta enfermedad tiene una gran cantidad de manifestaciones tanto articulares como
extraarticulares. Suele iniciarse entre los 20 y 40 años, aunque puede comenzar a cualquier edad,
la susceptibilidad a la artritis reumatoide está determinada de manera genética.
Esta enfermedad está ampliamente distribuida en el mundo. La prevalencia de la AR es
aproximadamente del 1% de la población (oscila entre el 0.3 y el 2.1%); las mujeres se afectan
aproximadamente con una frecuencia tres veces mayor a la de los varones. La prevalencia
aumenta con la edad, manifestándose una incidencia de la AR en las mujeres de 60 a 64 años es
más de seis veces mayor que en las de 18 a 29.
Los estudios familiares indican una predisposición genética. Los factores de riesgo no explican, en
su totalidad, la incidencia de AR, lo que sugiere la participación de los factores ambientales en la
etiología. El clima y la urbanización poseen un gran impacto en la incidencia y gravedad de AR en
grupos con una base genética similar.
Este trabajo consta de dos secciones: la primera parte describe la fisiopatología de la AR, etiología,
manifestaciones clínicas, datos de laboratorio, evolución, diagnóstico y artritis crónica juvenil. La
segunda parte es específica del tratamiento, terapia no farmacológica y terapia fitofarmacológica,
los medicamentos más comúnmente utilizados,
La terapia farmacológica empleada para la AR es en gran medida paliativa, y está destinada tanto
al alivio del dolor como a la disminución de la inflamación de la articulación o articulaciones
implicadas, sin embargo hasta el momento no hay ninguna medicación curativa.
La tendencia terapéutica que se proyecta para un futuro no muy lejano la representa una
generación de fármacos llamados los inhibidores selectivos de la activación de las células T y
proteínas de fusión CTLA4IG, los cuales proponen un nuevo blanco terapéutico para esta
enfermedad. Esta clase de fármacos por el momento se encuentra en fase de estudio, sin embargo
pronto podrían estar en el mercado brindando una nueva posibilidad y una mejor calidad de vida a
pacientes que sufren de este mal. Tanto el tratamiento farmacológico como las medidas no
farmacológicas están orientados hacia una promoción de la calidad de vida del paciente.
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“Artritis Reumatoide”
GENERALIDADES DE LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica y multisistémica de etiología desconocida.
Aunque existe una amplia gama de manifestaciones, la alteración característica de la AR es una
sinovitis inflamatoria persistente que afecta habitualmente a las articulaciones periféricas con una
distribución simétrica. El signo clave de la enfermedad es el potencial de la inflamación sinovial
para producir una destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en
fases posteriores. A pesar de su potencial destructor, la evolución de la AR puede ser muy variable
La AR presenta una distribución universal, estimándose una prevalencia mundial en torno al 1% y
una incidencia aproximada de 0.5 casos anuales por 1000 habitantes. Esta enfermedad conlleva
además un importante costo económico, estimándose que supera los 1.2 millones de euros
anuales, de los cuales unos 400 millones corresponderían al gasto sanitario. Las tasas más elevadas
de prevalencia están entre los 40-60 años y es más frecuente en mujeres, aunque esta proporción
no es tan acusada en la AR del anciano .
Se asocia a diversos factores de riesgo, entre los que cabe destacar: la edad avanzada (>65 años), la
obesidad y los traumatismos y sobrecarga continuados de las articulaciones (por ejercicio físico
intenso, determinados trabajos, etc.). Se manifiesta principalmente por la presencia de un dolor
“sordo” en las articulaciones afectadas, que inicialmente puede se leve e intermitente, pero que
puede llegar a ser muy intenso y persistente; el dolor se asocia a otros síntomas como inflamación,
rigidez y reducción de la movilidad y la funcionalidad de los pacientes .
El proceso inflamatorio pone en peligro tendones, ligamentos, aponeurosis, músculos y huesos. Los
mediadores de la inflamación pueden trasladar el trastorno a diferentes estructuras orgánicas .
Algunos pacientes pueden presentar únicamente un proceso inflamatorio en articulaciones
pequeñas, de breve duración y con lesiones articulares mínimas, mientras que otros presentan una
poliartritis progresiva e imparable que evoluciona hacia la aparición de deformidades articulares
importantes.
Ninguno de los signos o síntomas son privativos de la AR; dado que ningún hallazgo es específico,
su diagnóstico no se efectúa sólo por la presencia de datos positivos de la AR, sino por la
caracterización y suma de diferentes datos. Los criterios actuales del ACR (escala desarrollada por
el American College of Rheumatology para la clasificación de la AR) reducidos a siete en la forma
clásica, aportan una sensibilidad del 91% y una especificidad del 89%. Estos criterios se pueden ver
en el cuadro 1
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“Artritis Reumatoide”
Cuadro #1. Criterios para el diagnóstico de artritis reumatoide de la American Rheumatism
Association (ARA) y del American College of Rheumatology (ACR)
Fuente: Bennet C, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20va ed. EEUU: W.B. Saunders Company. 1996
Entre estos criterios, únicamente el signo de rigidez matutina puede basarse en el informe del
paciente. Los primeros cinco criterios deben estar presentes de manera constante durante por lo
menos seis semanas. La forma clásica requiere de la presencia de siete de los once criterios, y la
forma definida requiere de cinco de los once criterios
-Rigidez matutina.
-Dolor al moverse o sensibilidad dolorosa a la presión por lo menos en una articulación.
-Hinchazón por lo menos en una articulación.
-Hinchazón en una segunda articulación (cualquier intervalo libre de síntomas articulares
entre dos ataques articulares que no suele ser superior a tres meses).
-Afección simultánea de la misma articulación en ambos lados del cuerpo.
-Nódulos subcutáneos sobre prominencias óseas, o superficies extensoras, o en regiones
yuxtaarticulares.
-Signos radiográficos típicos de artritis.
-La prueba de aglutinación resulta positiva para el factor reumatoide.
-Se obtiene un precitado deficiente de mucina (coágulo deshilachado en solución turbia) al
añadir líquido sinovial a ácido acético diluido.
-Cambios histológicos característicos en la sinovial.
-Cambios histológicos característicos en nódulos subcutáneos.
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“Artritis Reumatoide”
ETIOLOGÍA
La causa de la AR se desconoce. Se ha sugerido que la AR es una manifestación de la
respuesta del huésped con susceptibilidad genética a un agente infeccioso Algunos autores
sugieren que también podrían involucrarse factores ambientales y hormonales,
interrelacionados en forma compleja. Dada la amplia distribución de la AR en todo el mundo, se
piensa que el microorganismo infeccioso debe ser ubicuo. Entre los diferentes microorganismos
propuestos se encuentran Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus y
virus de la rubéola, aunque no existe ninguna prueba concluyente de que estos u otros
agentes infecciosos produzcan la AR. El proceso por el que el agente infeccioso podría
desencadenar la artritis inflamatoria crónica es también tema de controversia ).
Una de las posibilidades es la infección persistente de las estructuras articulares o la
retención de los productos microbianos en los tejidos sinoviales, que genera una respuesta
inflamatoria crónica. Otra alternativa sería que los microorganismos o la respuesta a ellos
indujera una reacción inmunitaria contra los componentes de la articulación, alterando su
integridad
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico clásico de la AR usualmente se manifiesta después de varios meses del
establecimiento de la enfermedad. Por lo general se afectan las muñecas y las articulaciones
metacarpofalángicas y las interfalángicas de ambas manos.
El curso natural de la enfermedad en la mayoría de los pacientes involucra la inflamación crónica
de varias articulaciones, con períodos de mayor intensidad. Si no se trata agresivamente
a estos pacientes, se puede terminar en discapacidad y deformidad en ellos Típicamente, la AR
es una poliartritis crónica. Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes, comienza
de forma insidiosa con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y sintomatología musculoesquelética
vaga, hasta que se hace evidente la sinovitis
Algunos pacientes con artritis reumatoide tienen un comienzo brusco en el inicio de la
enfermedad, seguido de un período largo de remisión clínica; otros pacientes desarrollan la forma
extraarticular de la enfermedad, con manifestaciones como nódulos inflamatorios subcutáneos
o afectación pulmonar .
El inicio de los signos de inflamación articular suele ser insidioso, con síntomas prodrómicos de
malestar, pérdida de peso, alteraciones vasomotoras y dolor periarticular vago o rigidez. Con
menor frecuencia el inicio es agudo y al parecer estimulado por una situación agresora, como
infección, cirugía, traumatismo, tensión emocional o posparto
Este período prodrómico puede persistir durante semanas o meses, y no permite la
realización del diagnóstico. La sintomatología específica aparece habitualmente de forma
gradual con una afectación poliarticular, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies, y por lo
general en forma simétrica (ver cuadro # 2). Aproximadamente sólo el 10% de los pacientes
tienen un inicio agudo y con la aparición rápida de una poliartritis que se suele acompañar de
sintomatología general que consiste en fiebre, linfadenopatía, y esplenomegalia (ver
cuadro # 3) .
Aproximadamente en la tercera parte de los pacientes, los síntomas pueden estar limitados
inicialmente a una o varias articulaciones; aunque en pocos casos la afectación articular puede
permanecer asimétrica. De manera típica existe tumefacción articular simétrica con rigidez, calor,
hipersensibilidad y dolor. La rigidez es notable por la mañana y remite durante el día; su
duración es un indicador útil de la actividad de la enfermedad. Puede reincidir después de
inactividad durante el día y ser mucho más grave después de una actividad agotadora .
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DATOS DE LABORATORIO
No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico de AR. No obstante, los factores
reumatoides, que son anticuerpos que reaccionan con la porción Fc de la IgG, están presentes en
más de las dos terceras partes de los pacientes adultos con esta enfermedad. Las pruebas más
utilizadas detectan principalmente factores reumatoides IgM. La presencia del factor reumatoide
no es específica para la AR, ya que los factores reumatoides se pueden detectar en el 5% de las
personas sanas. La frecuencia del factor reumatoide en la población general aumenta con la edad,
y el 10 al 20% de las personas mayores de 65 años presentan una prueba positiva para el factor
reumatoide
Aparte de la AR, existen diferentes trastornos que se asocian con positividad para el factor
reumatoide. Entre ellos cabe citar el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren, las
hepatopatías crónicas, la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar intersticial, la mononucleosis
infecciosa, la hepatitis B, la tuberculosis, la lepra, la sífilis, la endocarditis bacteriana
subaguda, la leishmaniasis visceral, la esquistosomiasis y el paludismo. El factor reumatoide puede
aparecer de forma transitoria en personas normales tras una vacunación o una transfusión,
y también se puede detectar en familiares de pacientes con AR También están elevadas otras
reactantes de fase aguda, como la ceruloplasmina y la proteína C reactiva (PCR), y habitualmente
estas elevaciones se correlacionan con la actividad de la enfermedad y con la probabilidad de
lesión articular progresiva
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EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La evolución de la AR es muy variable y difícil de predecir en cada paciente. La mayoría de los
pacientes presentan una actividad mantenida aunque de carácter fluctuante, acompañada por un
grado variable de deformidad articular. Al cabo de 10 a 12 años, más del 20% de los pacientes
presentan signos de incapacidad o deformidad articular . El patrón de inicio de la enfermedad
no predice el desarrollo de las discapacidades posteriores. Aproximadamente, el 15% de
los pacientes con AR presentan un proceso inflamatorio de corta duración que remite sin causar
deformidades importantes Por regla, se observan períodos repetidos de remisión de diferentes
grados. Un comité de la American Rheumatism Association (ARA) elaboró y propuso criterios
para la remisión clínica de la AR. Al menos cinco de los siguientes requisitos deberán cumplirse
durante por lo menos dos meses consecutivos :
1. La duración de la rigidez matutina no debe ser superior a quince minutos.
2. No debe presentarse sensación de fatiga.
3. No hay dolor articular (en la historia clínica).
4. .No se observa sensibilidad dolorosa o dolor en la articulación durante el movimiento.
5. .No se descubre hinchazón en tejidos blandos, articulaciones o aponeurosis de los
tendones.
6. .La velocidad de eritrosedimentación medida con el método de Westergreen debe ser
inferior a 30 mm por hora para las mujeres a 20 mm por hora para los varones
Existen también varias características en los pacientes con AR que parecen tener importancia
pronóstica :
-Las remisiones en la actividad de la enfermedad son más probables durante el primer año.
-Las personas que presentan títulos elevados de factor reumatoide, y de PCR tienen un pronóstico
peor, la igual que los pacientes con nódulos subcutáneos o signos radiológicos de erosiones
en el momento de la valoración inicial.
-La actividad mantenida durante más de un año implica una mala evolución, la tasa de progresión
de las alteraciones articulares no es constante; la progresión más rápida tiene lugar durante
los primeros seis años de la enfermedad, y posteriormente el proceso evoluciona de forma
mucho más lenta.
La esperanza de vida de los pacientes con AR parece acortarse en 3 a 18 años. El aumento
en la tasa de mortalidad parece estar limitado a los pacientes con una afectación articular más
grave, y puede atribuirse básicamente a la infección y a la hemorragia gastrointestinal
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ARTRITIS CRONICA JUVENIL
Las enfermedades reumáticas no son raras en niños, pero difieren de manera considerable de la forma reumatoide. Por esta razón el término de artritis crónica juvenil (ACJ) se prefiere al de artritis reumatoide juvenil . La artritis reumatoide idiopática representa varias condiciones caracterizadas por el comienzo temprano de la artritis (antes de los 16 años), que persiste en una o más articulaciones por lo menos 6 semanas; cuando se ha descartado la presencia de artritis de origen infecciosa u otras enfermedades bien definidas. La mayoría de estas condiciones se conocían anteriormente con el nombre de Artritis Reumatoide Juvenil o Artritis Crónica Juvenil. La artritis reumatoide idiopática se asocia con incapacidad severa y complicaciones que ponen en peligro la vida, en especial en pacientes en los que se desarrolla poliartritis y no responden satisfactoriamente al tratamiento . La artritis de comienzo sistémico o enfermedad de Still, afecta a casi el 20% de los enfermos. Puede empezar a cualquier edad y por lo general en estos pacientes no se encuentran ni el factor reumatoide ni los anticuerpos antinucleares. Entre las características clínicas cabe señalar la presencia de fiebre intermitente alta, exantema maculopapular, poliserositis, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, leucocitosis y anemia. Aunque no suele poner en peligro la vida del paciente, la enfermedad puede confundirse con leucemia o infección. Por lo general, los pacientes sufrirán poliartritis crónica desde los primeros meses del padecimiento, aunque en algunos casos, tardarán años en empeorar. De acuerdo con la última clasificación de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología, se distinguen 7 tipos de artritis idiopática juvenil, según los siguientes criterios : -El patrón de aparición de la enfermedad: sistémica, y oligoarticular, o poliarticular sin síntomas sistémicos -Presencia o ausencia de factor reumatoide en la artritis idiopática juvenil poliarticular -Historia personal o familiar de psoriasis -Presencia de sacroilitis El patrón de inicio es el mejor predictor de la eficacia del metotrexate. Los pacientes con un inicio sistémico de la artritis idiopática juvenil, por lo general responden pobremente al fármaco, mientras que los pacientes con un inicio oligoarticular, en los que se desarrolla la poliartritis tardíamente pueden responder mejor al medicamento . Los pacientes con poliartritis son usualmente tratados con metrotexate, 02-1.0 mg/kg peso, semanalmente. Otros agentes modificadores de la enfermedad o fármacos inmunosupresores son
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menos efectivos o poco tolerados. El uso de corticosteroides sistémicos debe ser restringido debido a sus efectos adversos, particularmente sobre el crecimiento .
El etanercept, un inhibidor del factor de necrosis tumoral, es efectivo y bien tolerado en los
pacientes con artritis reumatoide. Resultados de un estudio pediátrico multicéntrico, realizado en
Estados Unidos de Norteamérica, demostró que el etanercept es efectivo y bien tolerado en el 74%
de los niños con artritis reumatoide juvenil y poliartritis, independientemente del patrón de inicio de
la enfermedad.
Artritis Reumatoide Juvenil en el Instituto de Salud del Niño
Se realizó un estudio retrospectivo de los casos de artritis reumatoide juvenil con un número total de
mujeres de 106 (50,5%) y el de varones 104 (49,5%) evaluados entre Noviembre de 1991 y Diciembre
de 1995.
Objetivo:
Describir las características de los pacientes con artritis reumatoide juvenil (ARJ) atendidos en el
Servicio de Reumatología del Instituto de Salud del Niño (ISN).
Grafico 1: DISTRIBUCION POR SEXO Y EDAD
Interpretación:En este cuadro de distribución por sexo y edad podemos observar que la edad promedio de inicio de la enfermedad fue de 5 años (6 meses - 16 años). Siendo el grupo más frecuente de 10 a 14 años, y en este grupo abarca un número mayor del sexo masculino.
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Grafico 2: SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTES
Interpretación:En este cuadro podemos observar que el síntoma que tiene un mayor porcentaje es el DOLOR en un 96%, lo que le sigue la limitación funcional en un 86%.Y en un menor porcentaje se encuentra el signo Compromiso Ocular en un 4%.
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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DE LA AR
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, impredecible y variable, que resulta en dolor e
inflamación de las articulaciones. Con el tiempo hay un aumento en el daño articular, se presentan
complicaciones extraarticulares, y aparece discapacidad a largo plazo .
La enfermedad no se cura, pero los tratamientos pueden reducir el dolor y la inflamación, así como
alterar el curso de la enfermedad, al disminuir la progresión del daño articular.
Los objetivos del tratamiento de la AR son :
-Alivio del dolor
-Disminución de la inflamación
-Conservación de la capacidad funcional
-Resolución del proceso patológico
-Facilitación de la curación
-Resolución de complicaciones extraarticulares
El programa inicial básico que permite lograr estos objetivos en la gran mayoría de los pacientes
consiste en :
-Prevención primaria; existe una gran evidencia de la predisposición genética de la artritis
reumatoide, pero al presente no se reconoce que la prevención primaria tenga un papel importante
-Prevención secundaria; hay evidencia que la prevención secundaria de la discapacidad es
beneficiosa, limitando la destrucción progresiva de las articulaciones
-Prevención terciaria; el reemplazo quirúrgico es altamente efectivo en el control del dolor y en el
mejoramiento de la disfunción
El tratamiento comienza con la educación al paciente acerca de la enfermedad, los riesgos del daño
articular y los beneficios de las modalidades de tratamiento existentes. Los AINEs, los
glucocorticoides parenterales, y las dosis bajas de prednisolona pueden ser considerados para el
control de los síntomas. La mayoría de los pacientes recién diagnosticados deben ser tratados con
una nueva clase de fármacos llamados agentes modificadores de la enfermedad (DMARDs por sus
sigla en inglés)
El tratamiento incluye frecuentemente una o varias de las siguientes medidas :
-Analgésicos simples para reducir el dolor. Los AINEs reducen el dolor y la hipersensibilidad de la
articulación, la rigidez matutina y la inflamación
-La aplicación local de esteroides, incluyendo inyecciones intraarticulares o periarticulares, pueden
disminuir los síntomas de la sinoviositis a corto plazo
-Las drogas antirreumáticas de acción lenta (agentes modificadores de la enfermedad), como las
sales de oro, el metotrexate, sulfasalazina, penicilamina, ciclosporina, y antimaláricos, reducen los
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síntomas de inflamación de la sinoviositis, tales como el número de articulaciones inflamadas y
sensibles. Algunos de estos fármacos, como la sulfasalazina y la ciclosporina, pueden también
disminuir la progresión del daño articular.
-Dosis altas de corticosteroides sistémicos mejoran los síntomas de la inflamación y disminuyen la
progresión del daño, sin embargo, sus efectos secundarios son muchas veces extremadamente altos.
Hay alguna evidencia que las dosis bajas de estos fármacos pueden reducir la progresión del daño
articular en etapas tempranas de la enfermedad. Los esteroides de depósito pueden contribuir con la
obtención de una mejoría clínica más rápida por parte de los agentes modificadores de la
enfermedad, se usan conjuntamente
-Una serie de medidas no farmacológicas pueden mantener y promover la función de la articulación;
estas medidas pueden incluir programas de ejercicio regular, uso de dispositivos que aumenten la
movilidad
Los medicamentos existentes en la actualidad permiten un alivio del dolor y una disminución del
grado de inflamación. Debido a que la etiología de la enfermedad es desconocida, y su patogenia
permanece en el terreno de lo especulativo y se desconocen todavía los mecanismos de acción de
muchos de los fármacos utilizados, el tratamiento es de tipo empírico. Ninguna de las intervenciones
tienen carácter curativo y, por tanto, todas deben ser contempladas como medidas paliativas
dirigidas hacia el alivio de los signos y síntomas de la enfermedad. Los diferentes tratamientos
utilizados están dirigidos a la supresión inespecífica del proceso inflamatorio con la esperanza del
alivio de la sintomatología, y a la prevención de la lesión progresiva de las estructuras articulares .
Resulta indispensable establecer un diagnóstico acertado y oportuno, realizar una correcta
evaluación de la situación del paciente y una estimación pronóstica individualizada. El tratamiento de
la enfermedad debe ser precoz (dentro de los tres meses siguientes al diagnóstico) y agresivo, ya que
cuanto antes se inicie éste, habrá una mayor posibilidad de remisión. En cualquier caso, la selección
del tratamiento debe realizarse de forma individualizada en función de las condiciones anteriores y -
en la medida de lo posible- con el conocimiento y la implicación del propio paciente, lo que parece
ser decisivo para facilitar el cumplimiento y maximizar los resultados del tratamiento
El progreso en el conocimiento de la fisiopatología de la AR y las nuevas técnicas de biotecnología en
el desarrollo de los fármacos, han motivado un importante cambio en las estrategias de tratamiento
de la AR, al producirse notables avances en cuanto a las opciones terapéuticas disponibles en sus
pautas de tratamiento.
El tratamiento médico de la AR se basa en tres medidas generales. La primera es la utilización de
aspirina y de otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), analgésicos simples, y en los
casos necesarios, glucocorticoides a dosis bajas para controlar la sintomatología y los signos del
proceso inflamatorio local. Estos agentes actúan rápidamente a la hora de mitigar los signos y
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síntomas, aunque parecen tener un efecto muy escaso sobre la evolución de la enfermedad. La
segunda medida de tratamiento se basa en diversos preparados clasificados como antirreumáticos
modificadores del curso de la enfermedad o de acción lenta. Estos preparados reducen los niveles
elevados de los reactantes de fase aguda y, por tanto, posiblemente modifican la capacidad
destructora del proceso. Otros preparados son los fármacos inmunosupresores y citostáticos, que
mejoran la enfermedad en algunos pacientes .
Tradicionalmente, los AINEs han supuesto la base del tratamiento de la AR, mientras que los
llamados fármacos DMARD´s (agentes modificadores de la enfermedad) se introducían con
posterioridad ante la evidencia de destrucción articular. Sin embargo, los protocolos actuales
recomiendan de forma generalizada el tratamiento inicial con DMARD´s, de forma independiente a la
administración simultánea del tratamiento sintomático. Asimismo, se contempla la posibilidad de
utilizar tratamientos combinados en los pacientes que presenten un pronóstico más desfavorable
La tercera medida es la de los tratamientos experimentales como la irradiación linfática total, la
linfoplasmaféresis, la administración del inmunosupresor ciclosporina y la administración de
anticuerpos monoclonales contra las células T y determinados subgrupos de ellas . Esfuerzos para
desarrollar mejores y más efectivos tratamientos para la AR, están basados en un mejor
entendimiento del papel que juegan los mediadores inflamatorios. Tratamientos tales como el una
proteína de fusión del FNT-para el receptor de IgG1 tipo II, y el , un anticuerpo monoclonal
quimérico contra el FNT-, fueron aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) y por la
EMEA (European Medicine Evaluation Agency) para el tratamiento de AR. Estas terapias podrían
cambiar dramáticamente el tratamiento y el futuro de la enfermedad
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Figura 3. Estrategias de tratamiento de la AR en adultos (Sociedad Española de Reumatología y
American College of Reumatoloy) (a) Diagnóstico precoz + evaluación y pronóstico individualizados; (b) Tan pronto como se establezca el diagnóstico; (c) Selección individualizada: monoterapia o asociación; (d) En función de la sintomatología (selección individualizada); (e) Considerar uso de gastroprotectores; (f) Considerar tratamiento preventivo de osteoporosis; (g) Información al paciente + fisioterapia + terapia ocupacional; (h) Evaluación de la respuesta y posible toxicidad al tratamiento.
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La AR no se puede prevenir, sin embargo hay una gran cantidad de medidas que se pueden tomar
para prevenir el dolor, las cuales son especialmente importantes si ya se padece de la enfermedad .
1. Factores educacionales y emocionales: Las enfermedades crónicas, como la AR
provocan un sentimiento de impotencia sobre los pacientes. Se debe informar muy
bien al paciente de su enfermedad, describir sus fluctuaciones y las decisiones sobre el
tratamiento. La educación de la familia y de los seres cercanos al paciente sirve como
fuente de soporte emocional a largo plazo.
2. Terapéutica física y ocupacional: Comprenden los tratamientos no farmacológicos de
la artritis. El terapeuta desarrolla un programa que el paciente puede seguir en su
hogar, con sólo una vigilancia periódica.
3. Descanso sistémico: La cantidad de descanso sistémico requerido depende de la
presencia y gravedad de la inflamación. Es conveniente el descanso total en pacientes
con inflamaciones graves sistémicas y articulares. Cuando se presenta inflamación leve,
dos horas de descanso al día pueden ser suficientes. El aumento de la actividad física
debe hacerse de manera gradual.
4. Descanso articular: La disminución de la inflamación articular puede agilizarse
mediante el descanso. La relajación y el estiramiento de la cadera y músculos de la
rodilla, para evitar contracturas en flexión, pueden obtenerse al hacer que el paciente
descanse en decúbito ventral durante 15 minutos.
5. Ejercicio: Los ejercicios terapéuticos se diseñan para conservar la movilidad articular, la
fuerza muscular y la resistencia. Al inicio de la enfermedad, se toleran mejor los
ejercicios pasivos; el flotar sobre el agua permite un ejercicio máximo isotónico e
isométrico. Se debe eliminar cualquier ejercicio que produzca aumento del dolor una
hora después de que se ha terminado de hacer .
Los ejercicios fuertes y repetitivos pueden aumentar el dolor articular, sin embargo el
ejercicio es necesario para conservar el cartílago articular y remover los productos de
desecho, al mismo tiempo que fortalece los músculos alrededor de la articulación (los
músculos tonificados soportan la articulación y reducen el daño causado por la fatiga) .
Cantidades regulares y moderadas de ejercicio pueden aumentar la inmunidad . Un
estudio demostró que el número de articulaciones inflamadas disminuye en un 35%
cuando se lleva a cabo un entrenamiento sobre los músculos que se encuentran en las
articulaciones afectadas; otro grupo de estudio determinó una disminución en la
destrucción articular
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Ha habido varias revisiones sobre el tema de los efectos del ejercicio en el curso de la
artritis reumatoide. Todas estas revisiones concluyen que no hay efectos adversos en la
actividad de la enfermedad o la destrucción articular al aumentar la actividad física. Se
ha sugerido que el ejercicio aeróbico es superior al ejercicio anaeróbico; el ejercicio
dinámico requiere el trabajo sobre los músculos y parece ser mejor que el ejercicio
isométrico o estático .
Existe evidencia que el ejercicio sobre las articulaciones inflamadas puede resultar en
lesiones hipóxicas que generan radicales libres que oxidan al factor reumatoide y al
hialurón, resultando en productos de fragmentación que pueden alterar la función
inmunológica y consecuentemente causar más daño articular .
6. .Frío y calor: Se usan principalmente por sus efectos de relajación y analgesia del
músculo. El calor radiante húmedo por lo general es más satisfactorio. El paciente
ambulatorio encuentra muy convenientes los baños tibios de tina. El ejercicio puede
llevarse a cabo mejor después de la exposición al calor. En algunos pacientes el dolor
articular disminuye mediante la aplicación local de frío
7. .Aparatos de ayuda: El paciente con artritis importante de cadera o rodilla puede
beneficiarse con un asiento elevado en el inodoro, barra para asirse o bastón.
8. .Férulas: Las férulas pueden proporcionar alivio articular, reducir el dolor y evitar la
contracción
9. .Pérdida de peso: Para los pacientes obesos, obtener el peso ideal reduce la tensión
colocada sobre las articulaciones artríticas de las extremidades inferiores
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TRATAMIENTO NATURAL:
El objetivo del tratamiento es reducir el dolor, mejorar la función y prevenir un daño articular mayor.
Generalmente no se puede curar la causa subyacente.
Cambios en el estilo de vida:
Los cambios en el estilo de vida son el tratamiento preferido para la osteoartritis y otros tipos de
inflamación articular. El ejercicio puede ayudar a aliviar la rigidez, reducir el dolor y la fatiga y
mejorar la fortaleza ósea y muscular.
Los programas de ejercicios pueden abarcar:
Actividad aeróbica de bajo impacto (también llamada ejercicios de resistencia).
Ejercicios de rango de movimiento para la flexibilidad.
Ejercicios de fortaleza para el tono muscular.
Se puede recomendar fisioterapia, que podría incluir:
Calor o hielo.
Férulas o dispositivos ortopédicos con el fin de apoyar las articulaciones y ayudar a mejorar
su posición; esto con frecuencia es necesario para la artritis reumatoidea.
Hidroterapia.
Masaje.
Otras recomendaciones:
Consumir una alimentación saludable llena de frutas y verduras, las cuales contienen
vitaminas y minerales importantes, especialmente vitamina E.
Comer alimentos ricos en ácidos grasos omega-3, tales como pescado de agua fría (como el
salmón, la caballa y el arenque), la semilla de linaza, la semilla de colza (canola), las semillas
de soya, el aceite de soya, las semillas de calabaza y las nueces de nogal.
Aplicar crema de capsaicina sobre las articulaciones dolorosas. Usted puede sentir
mejoramiento después de aplicar la crema durante 3 a 7 días.
Bajar de peso, si tiene sobrepeso. La pérdida de peso puede mejorar enormemente el dolor
articular en las piernas y los pies.
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PIÑA Y LA BROMELINA:
La piña (Ananas comosus) es una fruta tropical perteneciente a la familia de las bromeliáceas nativa
de América del Sur. Es una hierba perenne, de escaso porte y hojas duras y lanceoladas de hasta un
metro de largo. Su tronco es rico en bromelina, que ayuda a la digestión y control de peso.
Propiedades:
Gracias a su elevado contenido en potasio y su bajo contenido en sodio, actúa eficazmente
contra formaciones celulíticas y acumulaciones adiposas.
Su tronco es rico en bromelina, una enzima que puede digerir en cuestión de minutos,
varias veces su peso en proteínas, ayudando a la digestión.
Es rico en vitamina C y fibra.
Es también diurético, ligeramente antiséptico, desintoxicante, antiácido y vermífugo.
Se ha estudiado su uso como auxiliar en el tratamiento de la artritis reumatoide y la ciática.
Bromelina o bromelaina: es una mezcla de enzimas que se encuentran en la piña. La bromelina
posee propiedades antiinflamatorias. Existe evidencia de que la bromelina puede ayuda a reducir la
inflamación en pacientes de artritis reumatoidea. Se cree que la acción antiinflamatoria de la
bromelina se debe a la inhibición de compuestos inflamatorios y a la activación de compuestos que
descomponen la fibrina, una proteína que promueve la respuesta inflamatoria. La bromelina también
inhibe la producción de varios compuestos producidos durante la inflamación que aumentan la
hinchazón y causan dolor.
Si ingiere piña procurar que sea fresca ya que al congelarla o envasarla se destruyen al menos en
parte las enzimas benéficas.
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“Artritis Reumatoide”
LINAZA:
Esta semilla contiene una mezcla muy interesante de nutrientes, es la mejor fuente vegetal de ácidos
grasos omega – 3 y fitoestrógenos, y además es rica en fibra tanto soluble como insoluble.
La linaza es rica en lignanos, los cuales son un tipo de fibra soluble que también actúa como
fitoestrógenos. De hecho, su actividad estrogénica es mucho mayor en relación a la soya.
Cuando se consume linaza, la bacteria del tracto digestivo convierte los lignanos a sustancias
similares a los estrógenos humanos, por lo que resultan especialmente beneficiosos para las mujeres.
Pueden ayudar a reducir el riesgo de cáncer de mama, el colesterol, artritis y a controlar síntomas de
la menopausia.
Preparación de la linaza:
Cocinar un puñado de linaza en media taza de agua, hasta obtener un jarabe bien espeso. Aplicar
éste remedio todas las noches sobre la zona afectada hasta que se recupere. Esto le ayudara en el
tratamiento de la artritis.
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“Artritis Reumatoide”
ESTUDIO
Efecto de Uncaria tomentosa (Uña de gato) sobre la población y activación de células dendríticas en sangre periférica de pacientes con artritis reumatoidea}
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoidea (AR) es la enfermedad difusa del tejido conectivo (EDTC) más prevalente a nivel global1,2. En Perú, dos estudios poblacionales: uno en el distrito de San Juan de Miraflores estimó una prevalencia del 1%, y otro en el distrito de Villa El Salvador encontró una prevalencia menor de 1%2,3, similares a la prevalencia mundial. Otro estudio realizado por el Servicio de Reumatología del Hospital Guillermo Almenara el 2007, siguiendo pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la International League of Rheumatology Associations (ILAR), basado en 12 mil personas, encontró una prevalencia de 0,5% en Perú4.
Actualmente existe una amplia gama de esquemas terapéuticos para AR incluyendo diferentes agentes inmunomoduladores que actúan bloqueando inespecíficamente las células en rápida replicación (como son los linfocitos T activados) como methotrexate y otros, o agentes más específicos como anticuerpos monoclonales dirigidos contra citoquinas que son críticas en el proceso etiopatogénico de la AR, como los anticuerpos anti-TNF-α o anti-IL-1. Sin embargo, estos productos con cierta frecuencia producen efectos colaterales, o algunos de ellos sus precios están totalmente fuera del alcance de la mayoría de los pacientes, por lo que es importante investigar el uso de tratamientos alternativos o de uso paralelo a las drogas remisivas ya conocidas, como es el caso de los productos naturales. Recientemente se ha descrito efectos inmunomoduladores de extractos estandarizados de Uncaria tomentosa (Uña de gato, UG), demostrándose a nivel biológico su capacidad para la inhibición de procesos inflamatorios en animales de laboratorio, así como a nivel celular la inhibición en la producción de TNF-α en células animales o humanas en cultivo o la inhibición de la expresión de ICAM-1, una molécula de adhesión crítica en la quimio-atracción de las células inflamatorias hacia el tejido inflamado9-11. Así como a nivel molecular, varios autores han demostrado la inhibición de mecanismos intracelulares vía el factor de transcripción NF-kB 12. Otros autores también han mostrado actividad de extractos de UG en la inhibición de otras citoquinas claves en el proceso inflamatorio como IL-1, IL-6. Un aspecto interesante es que coincidentemente los mecanismos inhibidos por los extractos de UG también están implicados en la etiopatogenia de la AR por lo que resulta importante su evaluación.
Algunos estudios nacionales y extranjeros han mostrado una buena respuesta clínica de pacientes con AR al uso de diferentes extractos de UG14. Castañeda y col en un estudio multicéntrico doble ciego evaluó un producto de UG en 70 pacientes peruanos con AR, encontrando una buena respuesta en la evaluación clínica en la mayoría de pacientes14. Un estudio de Mur y col en el hospital Universitario de Innsbruck, Austria, evaluó 40 pacientes con AR severa que estaban recibiendo sulfasalazina e hidroxicloroquina y que fueron aleatoriamente asignados a recibir placebo o un extracto estandarizado de UG adicionalmente. Los resultados mostraron que hubo una mejoría clínica significativamente mayor en el grupo UG comparado al grupo placebo15. Dado el crítico rol de las DC en AR, nuestro estudio ha evaluado el efecto de un extracto estandarizado de UG sobre las subpoblaciones de DC y la expresión de sus principales moléculas de maduración y activación en pacientes peruanos con diagnóstico definido de AR. Es posible que además de actuar sobre algunos de los mecanismos previamente demostrados, la UG también pueda influenciar en el comportamiento de las DC en pacientes con AR.
Específicamente hemos determinado la cantidad de DC de origen mieloide (DCm) y plasmocitoide (DCp) por la técnica de citometría de flujo en pacientes con AR sin tratamiento previo y su efecto sobre la expresión de moléculas HLA-DR y CD86 en ambas sub-poblaciones celulares expuestas o no a diferentes concentraciones de un extracto hidro-alcohólico estandarizado de Uncaria tomentosa (UG).
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Objetivos:
Determinar la población de células dendríticas (DC) de origen mieloide (DCm) y plasmocitoide (DCp) por citometría de flujo en pacientes con AR. Evaluar la variación en la expresión de moléculas HLA-DR y CD86 en ambas subpoblaciones celulares expuestas a diferentes concentraciones de un extracto hidroalcohólico de UG con 5% de alcaloides oxindólicos pentacíclicos (UG-POA).
Material y método :
Se evaluaron DC a partir de muestras de sangre periférica de pacientes con AR y adultos controles sanos, enfrentadas a diferentes concentraciones de UG. Las muestras fueron marcadas con anticuerpos monoclonales específicos, evaluadas por citometría de flujo y analizadas con el software Summit 4.3. El análisis estadístico fue realizado mediante Test de rangos de Friedman para muestras relacionadas, Test T de student y Prueba de Tendencias y Análisis de Medidas Repetidas.
Resultados:
Encontramos que UG-POA disminuyó de manera dosisdependiente la subpoblación de DCm de sangre periférica de pacientes con AR, sin afectar la subpoblación de DCp y aumentó la expresión de las moléculas HLA-DR y CD86 en DCm.
Conclusiones: la UG-POA disminuye la subpoblación de DCm, mientras incrementa la expresión de moléculas HLA-DR y CD86 en pacientes con AR definida. Estos hallazgos añadirían un mecanismo adicional al efecto inmuno-modulador de la UG en procesos inflamatorios crónicos.
MATERIAL Y MÉTODO
Personas
Se captaron pacientes que concurrieron al Consultorio de Reumatología de la Clínica Médica Cayetano Heredia y del servicio de inmuno-reumatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, que cumplían diagnóstico definido de AR según los criterios del American College of Rheumatology (ACR). Como criterio de inclusión adicional se tuvo en cuenta que el paciente con AR no hubiera recibido ningún tratamiento remisivo ni corticoesteroides por al menos seis meses previos a la toma de la muestra, ni presente alguna otra patología asociada. Personas adultas sanas de ambos sexos fueron incluidos en el estudio como controles normales.
Previa firma del consentimiento informado, los pacientes donaron 4cc de sangre periférica en un tubo vaccutainer con anticoagulante, según la técnica convencional de toma de muestra. Este estudio cumplió los principios éticos estipulados en la Declaración de Helsinki, 2000 acerca de la investigación médica que involucra a seres humanos y ha sido aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Código No. 52185).
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“Artritis Reumatoide”
Extracto hidroalcohólico de Uncaria tomentosa estandarizado al 5% de alcaloides oxindólicos pentacíclicos (UG-POA)
Se utilizó un extracto hidro-alcohólico obtenido a partir de la corteza de UG, en forma de un polvo fino color marrón rojizo. Este preparado fue proporcionado cordialmente por CIFARMA SA (lote Nº 0008000345) y contenía 5% de alcaloides oxindólicos pentacíclicos (POA), cuantificados por cromatografía líquida de alta performance (HPLC). Se preparó una solución stock de UG-POA a partir del polvo fino pesando 30 g del polvo, el cual se agregó a un matraz de 5L y se diluyó en 1L de agua bidestilada, dejando hervir la mezcla por 30 minutos. Se obtuvo entonces una solución de aspecto similar al vino tinto con restos sólidos visibles después de dejar en reposo la solución. Una vez enfriada se decantó la solución, luego fue filtrada dos veces en papel Whatman Nº 3 y finalmente microfiltrada en cabina de flujo laminar con filtro de 0,22 um. De este último filtrado se obtuvo una solución más transparente y de color amarillo pálido (solución stock), la cual fue conservada a –70ºC.
Tratamiento de las muestras de sangre con el extracto de UG-POA
Se establecieron los siguientes grupos de muestras:
Grupo 1: Muestra de sangre de paciente normal sin tratamiento con UG (control normal)
Grupo 2: Muestra de sangre de paciente con AR sin tratamiento con UG
Grupos 3 - 6: Muestra de sangre de paciente con AR con tratamiento con UG*
*Se prepararon cuatro concentraciones UG a partir de las soluciones stock, obteniéndose las siguientes concentraciones finales:
Se agregó 200 μL de sangre periférica (pipeteo reverso) en tubos para citometría según los grupos establecidos.
Seguidamente se añadió 100 μL de las concentraciones de UG a los tubos correspondientes a los grupos 3 a 6.
Luego los 6 tubos fueron incubados a 37ºC con 5% de CO2 por 4h.
Ensayo de citometría de flujo para la cuantificación de células dendríticas y determinación de HLA-DR y CD86 en sangre periférica humana
Se utilizaron anticuerpos monoclonales: Anti-HLA-DRPerCP (Código 347364 – BD), Anti-CD11c APC (Código 340544 – BD), Lineage cocktail 1 (lin 1) – FITC (Código 340546 – BD), Anti-CD86 – PE (Código 555658 – BD), Bovine Serum Albumin (BSA 1 %), FACS lysing solution (10x) (Código 349202 – BD), Cell Fix (Código 340181 – BD ), tubos para citometría, refrigeradora 2 – 8 ºC, incubadora de CO2, vortex, micropipetas, tips y gradillas.
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Procedimiento para la citometría de flujo
La medición de citometría de flujo se realizó luego de transcurridas las 4h de incubación, momento en el que se agregó los anticuerpos monoclonales: Anti-Lin-1 (7μL), Anti-HLA-DR (5 uL), Anti-CD11c (5uL), Anti-CD86 (5μL).
Posteriormente cada tubo para citometría fue incubado por 30 min a 4Cº, luego se agregó 3mL de FACS LYSING (solución de lisado de glóbulos rojos) utilizando el vortex. Nuevamente se incubó por 5min a temperatura ambiente y en oscuridad, para luego centrifugar cada muestra a 1500 rpm por 10 min, descartándose el sobrenadante. Se lavó 2 veces con 2mL de CELL WASH a 1800 rpm por 5 min, también descartándose el sobrenadante. Finalmente el pellet fue resuspendido con 500 uL de CELL FIX y guardado a 4Cº hasta su lectura en el citómetro de flujo.
La adquisición y análisis de los datos, se realizó usando un citómetro de flujo FACSCalibur (BD Immunocytometry Systems, USA) y analizadas con el software Summit 4.3.
Análisis estadístico
El análisis estadístico comparativo de los datos se realizó utilizando el test de rangos de Friedman para muestras relacionadas y la prueba t-student , usando el software estadístico SPSS v10 y la prueba de Tendencias y Análisis de Medidas Repetidas, utilizando el software estadístico STATA v10. Se consideró un valor estadísticamente significativo si p<0,05.
RESULTADOS
Se evaluaron cinco pacientes adultos con diagnóstico definido de AR, con un tiempo de enfermedad promedio de cuatro años. Se tuvieron cinco voluntarios normales que sirvieron como controles sanos.
Efecto de UG-POA sobre la cantidad de las subpoblaciones de DC.
Tal como puede verse en la Figura1, analizando las sub-poblaciones de DC, se aprecia que los pacientes con AR presentan mayor número de DCm que el grupo control normal, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Para la población de DCp no se apreció diferencia entre pacientes y controles.
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Analizando la población de DCm de los pacientes con AR se aprecia que con el tratamiento con UG-POA a las concentraciones de 50, 100, 500 y 1000 μg/mL existe una disminución del porcentaje de DCm, que muestra una clara relación dosis-dependiente (p=0,025).
En relación a las DCp la evaluación estadística indica que no existe diferencia significativa entre los grupos control, pacientes con AR y pacientes con AR tratados con la UGPOA, por lo que podemos indicar que la UG-POA no alteró a la subpoblación de DCp. Figura 1.
Efecto de UG sobre la expresión de las moléculas HLA-DR y CD86 en la superficie de DCm y DCp
Ambas moléculas de activación (HLA-DR y CD86) se expresan en mayor cantidad en el grupo de pacientes con AR que en el grupo control normal (p=0,037 y p=0,023, respectivamente). Además HLA-DR y CD86 presentan un incremento dosis-dependiente en su expresión a las concentraciones de UG-POA de 50, 100, 500 y 1000 μg/mL (p=0,02 y p<0,01, respectivamente), ambas comparadas con el grupo de pacientes con AR que no recibieron UG-POA. Figura 2.
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Encontramos que las DCp expresan niveles de HLA-DR y CD86 similares en los grupos control normal, pacientes con AR sin y con UG-POA, por lo que se concluye que la UG-POA no tiene un efecto sobre estas moléculas en la subpoblación de DCp. Figura 3.
Además se observó que los niveles de CD86 en las DCp prácticamente se encuentran en cantidades basales y que a pesar que a la concentración de 1000 μg/mL se muestra un ligero incremento, éste no resultó significativo comparado con el control normal ni con el grupo de pacientes con AR.
DISCUSIÓN
Los resultados muestran que el extracto hidroalcohólico de Uncaria tomentosa estandarizado al 5% de alcaloides oxindólicos pentacíclicos tiene efecto sobre las DC de pacientes con AR, causando una disminución dosisdependiente en el porcentaje promedio de DCm de sangre periférica (p=0,025). Esta evidencia resulta muy importante porque justamente son estas células (DCm) las que migran al tejido y fluido sinoviales para ocasionar la activación de linfocitos T autoreactivos7. Este hallazgo podría interpretarse como una evidencia más del efecto inmuno-modulador a nivel celular de la UG sobre AR.
Adicionalmente, hemos demostrado que la UG-POA induce una sobre-expresión estadísticamente significativa de HLADR y CD86 en un efecto también dosis-dependiente.
Las DCm al expresar incremento en las moléculas de activación y coestimulación, estarían con mayor capacidad para la presentación de autoantígenos, y por lo tanto favorecerían la autoinmunidad. Este resultado podría interpretarse como un efecto contradictorio con el reportado
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efecto mejorador de la UG en pacientes con AR. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que este efecto se está demostrando en DC de sangre periférica, no en DC de sinovia articular. Y esto es un mecanismo importante inmuno-patogénicamente, ya que si las DC maduran y se activan previo a su llegada al tejido blanco de ataque (o sea a la sinovia articular), entonces no podrán llegar a la sinovia articular, y de esa manera se inhibirá su efecto inductor de autoinmunidad. Este mecanismo de disminuir la capacidad del sistema inmune para activarse y tener un efecto nocivo ha sido previamente demostrado en la defensa contra enfermedades neoplásicas, donde células tumorales no son destruidas por el sistema inmune debido a una maduración anticipada de las DC que impide su llegada al tejido tumoral y la presentación eficiente de antígenos tumorales a los linfocitos T16.
Entonces, nuestro hallazgo está sugiriendo que la UG-POA produce una aceleración en la maduración y activación de las DCm ubicadas en sangre periférica, por lo cual estas DCm disminuirían o retardarían su llegada al tejido o fluido sinovial y evitarían el daño sinovial. En todo caso esta hipótesis requiere mayor comprobación.
La disminución de DCm dosis-dependiente no puede atribuirse a algún efecto citotóxico o pro-apoptótico de UGPOA; debido a que previamente hemos determinado que el IC50 (Concentración Inhibitoria al 50%) para este mismo extracto es de 16 000 ug/mL y que a las concentraciones utilizadas en este estudio no se induce apoptosis11.
El hallazgo de ausencia de efecto de la UG-POA en la subpoblación de DCp, es intrascendente, dado que estudios previos han mostrado que las que cumplen un rol crítico en pacientes con AR son las DCm y no las DCp8.
CONCLUSIONES
La UG-POA ha demostrado influir en varios mecanismos inmunológicos como la inhibición de la producción de citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6), inhibición de la expresión de ICAM-1, inhibición de la activación de NF-kB, inhibición de la enzima COX y ahora la alteración y aceleramiento del mecanismo de maduración/ activación de la subpoblación de DC patogénicamente importantes (DCm). Todos estos mecanismos claramente son importantes en la inmuno-patogenia de AR, y por lo tanto se justifica la evaluación clínica del uso de extractos estandarizados de UG en esta patología, individualmente o en asociación con los agentes remisivos de uso actual.
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ANEXOS
ESTADÍSTICA:
Según las estadísticas, el 60% de la población peruana de 40 años a más padece de artritis y artrosis.
NOTICIAS
REVISTA CARETAS
Supera la artritis con la terapia Biológica
Es una enfermedad degenerativa que daña las articulaciones y los huesos.
Por: I. Medina
¿Siente dolor e hinchazón de las articulaciones (sobre todo, en las manos) y sensación de adormecimiento y rigidez, especialmente en las mañanas? Podría ser que tenga la artritis reumatoide (AR): una enfermedad en la que el propio sistema inmunológico ataca a las articulaciones, provocando su deformidad y destrucción progresiva.
Así, el paciente se enfrenta a síntomas muy severos, y al fuerte impacto psicológico de ver limitado su movimiento y su vida habitual. Sin embargo, la AR puede dejar de ser un interminable tormento, con un diagnóstico temprano y buen tratamiento que frene los síntomas, el daño articular y las secuelas como discapacidad, invalidez y muerte prematura.“El problema es que pese a los dolores intensos, muchas personas no acuden al reumatólogo o se automedican con analgésicos y antiinflamatorios que les calma el dolor, pero la enfermedad sigue y daña, además, cartílagos y huesos”, advierte el doctor Boris Garro, reumatólogo de la clínica “Ricardo Palma”. Actualmente, no solo hay fármacos antirreumáticos para los síntomas, sino terapias con medicamentos biológicos (basado en organismos vivos) que reducen la inflamación, alivian el dolor y, a la vez, combaten la enfermedad. Consulte con su médico.
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“Artritis Reumatoide”
REVISTA CARETAS
El Dr. Oswaldo Castañeda articula y desinfla mitos sobre la artritis reumatoidea
Combatiendo la Artritis
Director de Investigación de la Clínica Anglo Americana, profesor de la Universidad Cayetano Heredia y consultor de la UPC, el Dr. Oswaldo Castañeda es un especialista en reumatología, así como en articular brevemente los devastadores efectos de la artritis reumatoidea y la forma de detenerla.
¿Qué es la artritis reumatoidea?
-La artritis es una dolorosa inflamación de las articulaciones. Pero es simplemente la manifestación de una variedad de enfermedades. El reumatismo, en cambio, es el dolor que puede ocurrir en el hueso o en cualquier zona cercana, llámese el tendón, el nervio, el músculo o la piel. Ocurre a cualquier edad. Ambas son manifestaciones de las enfermedades reumáticas, que son más de 150 ó 200. Cuando nuestro propio sistema inmunológico se altera y empieza a atacar a sus propias articulaciones, estamos ante una artritis reumatoidea, que se considera una enfermedad inmunológica.
-¿Quiénes pueden verse afectados por la artritis reumatoidea?
-No se conocen aún las causas exactas de la artritis reumatoidea. Es una enfermedad agresiva que ataca a personas de entre 20 y 40 años, principalmente a mujeres. La incidencia en la población para nuestro medio es de 0,5%. Es decir, que en el Perú existen aproximadamente 120 mil peruanos que sufren de artritis reumatoidea.
-¿Cómo afecta esta enfermedad a la población? ¿Qué ocurre con los pacientes mal tratados?
-Se trata de una artritis deformante e invalidante. Destruye tus articulaciones y termina incapacitándote para trabajar, e incluso para acciones simples como abrir la puerta. En nuestro país, donde la mayoría de la población tiene pocos recursos, una enfermedad que te incapacita desde muy joven y te impide trabajar es fatal. Termina en grandes dramas familiares, pues los pacientes requieren de algún ayudante a tiempo completo. Finalmente, el paciente ve recortada su expectativa de vida.
-¿Cuál es el tratamiento apropiado y cómo se puede descubrir los síntomas a tiempo?
-Aún no existe medicina preventiva aquí. Sin embargo, se pueden lograr grandes cambios en los pacientes gracias a los medicamentos biológicos que detienen la destrucción de las articulaciones. La terapia biológica es cara pero efectiva, pues si se aplica en el primer año puede detener completamente el proceso destructivo. Algunos pueden predisponer a infecciones, pero eso puede evitarse previo control médico. Los dolores e inflamaciones que anuncian esta artritis son simétricos y prolongados. Pienso que esta enfermedad masiva y tan devastadora requiere de políticas como las del VIH y el cáncer. Porque además es más sencilla de detener.
PAGINA RPP NOTICIAS
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“Artritis Reumatoide”
En Lima se han identificado 20 mil casos de Artritis reumatoide
Estudio corrobora beneficios de medicamento contra la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide es una de las enfermedades que deteriora en mayor nivel la calidad de vida, causa un terrible dolor, además de significativas limitaciones y un gran impacto en la actividad productiva de las personas que la padecen.
Si es tratado con la medicación necesaria, este mal puede llegar a inhibir sus efectos y ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes. Existen diversos tratamientos aplicables a este tipo de artritis según el nivel de desarrollo en el que se encuentren.
Recientemente, se han comunicado nuevos datos hallados mediante dos años del Estudio LITHE1, los cuales demuestran que el medicamento ACTEMRA (tocilizumab) reduce el daño estructural de las articulaciones en los pacientes con AR, causa importante de incapacidad y pérdida de la función física.
William M. Burns, director general (CEO) de la División Pharma de Roche, ha comentado las implicaciones de estos resultados: 'El quinto estudio a gran escala de un amplio programa de desarrollo clínico, pone de manifiesto que ACTEMRA proporciona a los pacientes con AR la oportunidad de alcanzar una remisión de larga duración de esta enfermedad'.
Estos resultados demuestran que los pacientes tratados con ACTEMRA y con el medicamento de referencia actual (metotrexato), experimentaron una inhibición significativa del daño estructural durante 24 meses de tratamiento.
Para evaluar los resultados, se determinó la progresión de la erosión ósea y la disminución del espacio articular. Además, los pacientes tratados con ACTEMRA refirieron una mejora de la capacidad para realizar sus actividades cotidianas según el cuestionario de valoración de la salud HAQ2.
Los datos completos de este estudio de dos años se utilizarán para respaldar las solicitudes de registro farmacéutico de las indicaciones inhibición de la progresión del daño estructural y mejora de la función física. Los datos se presentarán en un futuro congreso médico internacional.
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PROGRAMAS DE TELEVISIÓN
ARTRITIS REUMATOIDE
Hace unos días leí la noticia en la que se decía que la congresista Hilaria Supa había sufrido un recrudecimiento de su artrosis y que había quedado limitada a usar una silla de ruedas para asistir a sus funciones de parlamentaria. Inmediatamente pensé en aprovechar esa noticia para aclarar uno de los términos médicos más confusos en medicina: las “artritis”.
Me terminé de decidir a tocar el tema cuando a los pocos días recibí un comentario en el que me preguntaban si una persona con “artritis” está en mayor riesgo de ser infectada con el nuevo virus de la influenza A-H1N1. Sabiendo que el público usa la palabra
“artritis” de una manera vaga e imprecisa, hace falta una aclaración. Este post tratará de hacerlo.
La palabra artritis viene del griego artros, que significa articulación o coyuntura, e itis, que significa inflamación. Artritis significa, entonces, simplemente inflamación de una coyuntura o articulación.
Aquél que fue pateado en la rodilla jugando fulbito el fin de semana tiene artritis; al igual que la abuelita que se queja de dolor en la columna, la muchacha en silla de ruedas con lupus, el tío con gota a quien cada tiempo se le hincha el dedo gordo del pie como un tomate, o la congresista Supa, que tendrá que ir al Congreso en silla de ruedas. Todos ellos tienen artritis.
¿Cuál es la diferencia? ¿Existe más de un tipo de artritis?
Pues sí, la palabra artritis engloba a más de 100 diferentes enfermedades que varían, entre otras cosas, en severidad, edad de ataque y sexo de los pacientes. Hay artritis en niños, adolescentes y ancianos, y en hombres y mujeres. Por ello es muy importante (sobre todo para la persona que la sufre) saber exactamente qué tipo de artritis tiene. Eso es importante porque los tratamientos, las acciones de rehabilitación y, sobre todo, el pronóstico (saber si se curará o no) dependen mucho de saber de qué tipo de artritis se sufre.
Antes de entrar en detalles, es importante decir que una articulación o coyuntura es la parte del esqueleto en la que se juntan o unen dos huesos. Algunos ejemplos de articulaciones son las que tenemos en las extremidades (manos, codos, hombros, caderas, rodillas tobillos y pies), en la columna vertebral, en el pecho (el esternón), en la cabeza (la unión de la quijada con el cráneo, delante de la oreja) y hasta en el oído (los huecesillos que sirven para oír). El cuerpo humano tiene 206 huesos y se calcula que existen 230 articulaciones. Teóricamente cada una de ellas puede sufrir una artritis.
En general, las articulaciones tienen una estructura bastante parecida. En estas, los dos huesos que se articulan no entran en contacto directo el uno con el otro, sino que lo hacen a través de un tejido que es a la vez duro y blando: el cartílago, el cual se encuentra en cada extremo del hueso. ¿Se acuerda de esa sustancia blanca en el extremo del hueso de la pierna de pollo? Ese es un cartílago. Para mantener los extremos de la coyuntura firmemente unidos, existen tejidos especiales llamados ligamentos, los que “amarran” la coyuntura. Las coyunturas son también “amarradas” por
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los tendones que son los extremos de los músculos que se “insertan” en la articulación. Muchas articulaciones tienen también cartílagos extras (como los meniscos) y estructuras como “colchones” (bursas) que amortiguan los golpes. Todos esos elementos son susceptibles de presentar alteraciones.
Es por eso que cuando a alguien le duele la rodilla, el hombro o la cadera, es mandatario que un buen doctor trate de establecer qué parte de esa complicada estructura articular es la causante del dolor.
Sin entrar en detalles médicos confusos, la gran mayoría de las artritis son de dos grandes tipos: las artrosis y las artritis reumatoides o reumatoideas. Todos los demás tipos son relativamente más raros, comparados con la frecuencia de las dos mencionadas.
Las artrosis, llamadas también osteoartrosis, son, de hecho, el tipo de artritis más común en el ser humano. Se calcula que solo en EE.UU. más de 30 millones de personas la padecen. Esta enfermedad consiste en el desgaste de los cartílagos que unen a los huesos. Esos cartílagos se adelgazan y se gastan, permitiendo que se produzca un roce de “hueso con hueso”, fenómeno que produce un dolor muy intenso. Estas artritis son por lo general consecuencia de la edad y de traumatismos en las articulaciones y están asociadas al sobrepeso y la obesidad. Es sumamente importante entender que estas artrosis no tienen curación y solo reciben tratamiento sintomático. En casos extremos (como parece ser el caso de la congresista Hilaria Supa) pueden requerir operaciones para reemplazar las articulaciones, siendo los más comunes los reemplazos de cadera. Al contrario de lo que dicen los comerciantes, esos productos que combinan la condroitina y la glucosamina han demostrado que NO regeneran los cartílagos y calman el dolor por un efecto placebo.
Las artritis reumatoideas, también llamadas artritis deformantes, son mucho más graves. Son verdaderas inflamaciones que producen dolor, hinchazón, enrojecimiento y calentura en las articulaciones y, como su nombre lo indica, con el tiempo produce graves deformidades en las articulaciones afectadas.
Al parecer, estas son enfermedades inflamatorias de tipo autoinmune, en la que el propio sistema de defensa del cuerpo destruye las articulaciones. El tratamiento es muy intenso y requiere diversos tipos de medicamentos, muchos de ellos con importantes efectos secundarios.
Los otros tipos de artritis son menos comunes e incluyen por ejemplo las artritis asociadas a enfermedades como el lupus, la psoriasis e incluso la hepatitis, entre otras. Del mismo modo, existe la gota, una enfermedad hereditaria asociada a una incapacidad de eliminar el ácido úrico, el cual cristaliza y se acumula como vidrio molido en las articulaciones. También muchas infecciones como la tuberculosis, los estafilocos y hasta las gonorreas pueden producir artritis.
Después de lo expuesto, es muy importante que usted, amable lector, no quede contento con que su doctor le diga que usted tiene una “artritis”. Usted debe preguntarle cuál es el tipo de artritis que lo afecta. El solo decir que una persona tiene “artritis” no dice nada. Ahora usted sabe que existen muchos tipos, cada una con un tratamiento y un pronóstico diferente.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. .Bennet C, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20va ed. EEUU: W.B. Saunders Company. 1996.
2. .Choy E, Panayi G. Cytokine Pathways and Joint Inflammation in Rheumatoid Arthritis. N Eng J Med 2001; 344:907-916.
3. .Escuela Andaluza de Salud Pública. Glucosamina en artrosis: ¿previene la progresión de la enfermedad? Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) 2002; 18(5):17-18/1.
4. .Escuela Andaluza de Salud Pública. Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos. Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) 2003; 19(4):13-16.
5. .Isselbacher, K.J., Braunwald E., Wilson J. Harrison: Principios de Medicina Interna. Vol I. 13 va
ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill. 1994. 6. Tierney L, McPhee S, Papadakis M. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 34ª ed. México D.F.:
Manual Moderno; 1999. 7. .Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 2002. 10a Edición.
México,D.F., México. 8. Flores J. Farmacología Humana. 9a Edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 9.Smith J,
Haynes M. Rheumatoid arthritis-a molecular understanding. An Intern Med. 2002; 136: 908-922
9. .Louie S, Park B, Yoon H. Biological response modifiers in the management of rheumatoid arthritis. Am J Health-Syst Pharm. 2003; 60: 346-55. IDIS No. 496225
10. Bennet C, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20th ed. EEUU: W.B. Saunders Company. 1996. 11. .Escuela Andaluza de Salud Pública. Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos. Boletín
Terapéutico Andaluz (BTA) 2003; 19(4):13-16. 12. Isselbacher, K.J., Braunwald E., Wilson J. Harrison: Principios de Medicina Interna. Vol I. 13 a
ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill. 1994. 13. Kemper D. Healthwise Handbook. A self-care manual for you. 13th ed. Idaho:Healthwise;
1997. 14. .Kremer J. M., Westhovens R., Leon M. Treatment of Rheumatoid Arthritis by Selective
Inhibition of T-Cell Activation with Fusion Protein CTLA4Ig. N Engl J Med; 349:1907-1915, Nov 13, 2003.
15. Tierney L, McPhee S, Papadakis M. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 34ª ed. México D.F.: Manual Moderno; 1999.
16. .Pool A, Axford J. The effects of exercise on the hormonal and immune systems in the rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2001; 40: 610-614