FARMACISTA DI DIPARTIMENTO E PHARMACEUTICAL CARE MANAGEMENT 2015UN METODO DI LAVORO

AUTHOR Dott. MAURO LUISETTO PHARMACISTS , PHARMACOLOGISTS , WARD CLINICAL PHARMACISTS, EUROPEANS SPECIALIST IN LABORATORY MEDICINE (EC4 REGISTERED)

WHO /PHARM/94.569 :”At all levels of health care ,the provision of care is multiprofessional.The health care team , which is concerned with the use of drugs,must include a pharmacist”.

Scopo di questo lavoro e’ trattare aspetti della Pharmaceutical care in Italia e dei sui risvolti in ambito clinico , nonche’ stimolare la curiosita’ in questo settore all’estero gia’ operativo da tempo .

I contingenti problemi di corretta allocazione delle risorse impongono riflessioni :la sostenibiita’ dei sistemi sanitari richiedono delle modifiche nella gestione del bene farmaco con la necessita’ di implementazione di nuovi modelli organizzativi.

La governance del farmaco prevede processi oggi sempre piu’ multidisciplinari che vedono il f. partecipare attivamente nel team di cura . (Re- engineering hospital pharmacist profession : clinical pharmacy service, ward pharmacy service).La collaborazione sinergica clinico-farmacista –equipe porta a maggiori risultati vs la gestione monodisciplinare delle terapie rispetto ad out come clinici e farmaco economici cosi come sulla qualita’ della vita dei pz. E nel contenimento degli errori di terapia.

Obbiettivi condivisi , responsabilita’ sui risultati, Cambiamento organizzativo,Costituzione gruppi interdisciplinari sono un impulso per la presenza fattiva del farmacista nelle equipe mediche.

Questa pubblicazione puo’ essere di utilita’ per laureati, specializzandi etc del settore farmaceutico o per chi nelle equipe mediche intenda collaborare con le figure dei farmacisti. (Cosi come per farmacisti che intendano svolgere attivita’ come consulenti della salute.)

Le professioni di farmacista clinico di dipartimento, ambulatoriale o che eserciti come consulente indipendente rappresentano cognitive service (anche sganciati dalle classiche attivita’di dispenzazione).

In altri importanti paesi esteri vi sono operativi da tempo farmacisti che richiedono esami di laboratorio e strumentali a fini di monitoraggio nell’uso dei farmaci , prescrivono anche direttamente alcune categorie di farmaci ( es per patologie croniche gia’ diagnosticate.) con estesa applicazione dei principi della ph. Care .

Per rimanere al passo con i tempi il farmacista dovrà indirizzarsi sempre più verso questo tipo di servizi clinici avanzati, ad alto valore aggiunto .( basato su competenze specifiche molto più orientate al paziente vs farmaco).

Patient oriented pharmaceutical practice vs classic pharmacy vision ( drug oriented ).

Il processo di demedicalizzazione progressiva cui si assiste ,l’ aumento di nuovi farmaci senza obbligo di ricetta , la possibilita’ di reperimento dei farmaci via internet , la maggiore disponibilita’ di informazioni sanitarie al pubblico ( es sulla rete ) richiedono specifiche competenze di consulenza nel campo della ph.care in tutti i setting di lavoro del farmacista . La P.c prevede una interazione diretta del farmacista col pz. (cosa che non sempre avviene con il tempo necessario per ogni pz nelle diverse articolazioni della professione). Il paziente viene seguito anche nella fase post dispensazione con ricadute dle rapporto fiduciario nelle farmacia al pubblico .

Non si tratta di un testo di farmacologia clinica , ma la proposta di un supporto per agire nell’ottica della p. care in tutti gli ambiti professionali fornendo delle direttrici

Saranno trattati in particolare alcuni strumenti ed argomenti a disposizione selezionati dal’autore.

Nei reparti di cura avere un farmacista di riferimento per i clinici e’ importante per fornire un supporto specialistico e costante nel settore del farmaco cosi come a fini di riduzione errori di terapia, miglioramento outcome clinici ,razionalizzare la spesa sanitaria .

Se da un lato negli ospedale le recenti applicazioni tecnologiche (es monodose, prescrizione informatizzata sono una rivoluzione di tipo tecnologico –applicativo Il f. di corsia ne rappresenta una rivoluzione principalmente di tipo culturale a completamento ed intregazione .

In dimissione ( l. 405 e succ. modificazioni ) il farmacista si occupa principalmente della fase post ricovero visita amb. Etc. , ma non segue tutta la sua storia clinica come puo fare il f. se inserito gia’ a partire dai nei rep di cura ( seguendo ad es. anche le fasi di anamnesi etc).

Verranno inoltre accennati nel testo alcuni settori specifici quali ad esempio Ambulatory ph, pediatric ph. Geriatric. Ph. Cardiology ph. Critical care ph. Etc. che rappresentano delle evoluzioni specialistiche della professione a dimostrazione di quanto spazio vi sia da ricoprire nel nostro paese.

Per quanto riguarda settori quali : infectious disease, oncology, poison pharmacist , farmacoeconomia saranno fornite delle considerazioni di carattere generale di utilita’ per il farmacista che intenda diventare es specialista d’organo o specialist in determinati settori.

Imaging , diagnostica di laboratorio, esami strumentali ,indispensabili nelle fasi di monitoraggio e per valutare la presenza di indicazioni per Terapie farmacologiche devono diventare un linguaggio comune anche per i farmacisti.

Per quanto riguarda l’ampia letteratura scientifica circa i vantaggi ottenuti con l’implementazione della p. care si rimanda il lettore alla bibliografia citata nel manuale .

Tra gli obbiettivi del testo vi e' fornire informazioni circa funzioni e risultati ottenuti ed ottenibili con la presenza del farmacista clinico ospedaliero nei team medici nonche ' fornire utili indicazioni al fine di agevolarne l' integrazione .Lavorare in team multidisciplinare significa sapersi rapportare con le diverse figure professionali .Evidenziare le competenze del farmacista di reparto tramite analisi degli insegamenti trattati nelle scuole di specializzazione (farmacia ospedaliera, farmacologia) e e nei corsi di perfezionamento in farmacista di reparto ed analizzare le esperienze internazionali e nazionali della letteratura possono contribuire alla integrazione fornendo indicazioni sulle prestazioni richiedibili .I processi decisionali in merito al processo di utilizzo del farmaco e dispositivo medico si arricchiscono in base ai diversi punti di vista .Tradizionalmente il farmacista viene visto come dedito alla spedizione di ricette in farmacia dietro ad un bancone ,.Meno diffuso attualmente nel nostro paese la figura del farmacista che entra a far parte nelle equipe di cura multidisciplinari .Esperienze internazionali e nazionali indicano come sia possibile ridurre gli errori in terapia farmacologica nonche' razionalizzare la spesa per beni sanitari nelgli ambienti ospedalieri tramite implementazione della cosidetta ward pharmacy o farmacia di reparto /dipartimento.Inoltre tale presenza e' auspicata da raccomandazioni ministeriali , cosi come l’implemetazione della pratica della ph. Care e’ prevista da precise normative europee .

Se all'estero tale figura e’ operativa nel nostro paese si segnalano si situazioni in cui questo approccio e' si percorso ( e nei quali sono gli stessi direttori di dipartimento a sollecitare queste collaborazioni per raggiungimento di obbiettivi di budget .) ma anche situazioni in cui tali figure non sono affatto applicate.

tra i settori che maggiormente traggono vantaggio dalla collaborazione tra medici ip e farmacisti clinici dipartimentali si segnalano ad esempio :aree onco-ematologiche, terapie intensive, lchirurgie, med. d'urgenza e PS , pediatrie,geriatrie , malattie infettive, nefro -dialisi, centri trapianti etc. Una nuova vision , integrata con i moderni sviluppi della professione si aggiungono ai processi core classicamente percorsi per il farmacista : cambio del focus :

patient centered outcomes vs classic pharmacist drug visionTrasferire la governance farmaceutica gia' a partire dal reparto conporta maggiori margini operativi nella gestione complessiva del sistema da un punto di vista :clinico (nel raggiungimento di endpoint clinici)nella farmacoeconomia ( con maggiore razionalizzazione della spesa per beni sanitari)nella gestione del rischio da terapie farmacologiche ( medication use safety )nella qualita della vita del pz. I cosiddetti servizi conulenziali (cognitive pharmacy service) possono essere slegati dalle funzioni tipiche del farmacista ( dispensazione, allestire un preparato magistrale ). o connessi alle normali attivita’.La disciplina della FARMACIA CLINICA si occupa di bisogni relativi a farmaci a livello di popolazioni di pazienti o per patologie la PHARMACEUTICAL CARE si occupa delle necessita’ legate al farmaco sino al livello del singolo paziente . Le direttive europee distinguono chiaramente i due approcci indicando come obbiettivi daperseguire entrambi.Non e' quindi strano considerare come nuovi luoghi di lavoro del farmacista anche il reparto , il dipartimento o l'ambulatorio.( ad es .chemioterapia orale ).Il farmacista quindi da intendere come una risorsa disponibile nelle equipe che puo' operare sia in team ma anche per quanto di competenza in via indipendente.(con autonomia professionale ma sempre tenendo presente i limiti della sua professione .)Cio comporta assunzione di nuove responsabilita' condivise con il resto dell'equipe( si pensi ad esempio nella omessa rilevazione di una allergia da parte del farmacista in fase anamanestica, o nel non aver segnalato la presenza di importanti drug related problem etc. ).Il termine clinico , quando si tratta di farmacista clinico, non indica che tali attivita' siano da svolgere solo in ambiente ospedaliero o assimilato ma anche al di fuori di essi in altri setting assistenziali.Classich ph : drug oriented Clinical ph. : pathology oriented Ph care : patient oriented

Considerazioni sull’attuale scenario per le terapie farmacologiche:

Negli ultimi anni si sono riscontrati :

• Maggior numero f. disponibile in commercio vs passato • maggior numero di farmaci a gestione complessa e f. innovativi • terapie > > aggressive ( es CHD HD )• Uso piu’ frequente della polifarmacia , > complessita di gestione per medici• nuove pratiche medico–chirurgiche• Maggior numero di indagini diagnostiche che richiedono mezzi contrasto , radiof. Etc. • Espansione dell’uso dei dispositivi medici, uso di nuove procedure mediche • > n. paz. Anziani , maggiore aspettativa di vita• maggior numero di pz trapiantati

• Paz. seguiti da piu’ specialisti etc.

tutto cio’ comporta una maggiore complessita’ nella gestione delle terapie farmacologiche e allo stesso tempo con minori risorse economiche disponibiliEvidente la necessita’ di giungere ad una sintesi per il settore dei farmaco .

la multidisciplinarieta’ con la figura del farmacista (lo specialista del farmaco per eccellenza) porta a significativi vantaggi negli indicatori gestionali.

Vi e’ quindi la necessita’ di integrare la professione di farmacista come approccio di tipo Metodologico e culturale con la disciplina della PH. CARE .

Ph. Care ,EBM ,HTA, clinical governante , risk management , ICT , project management , new professional social media,sono le direttici cui si basano gli attuali sviluppi professionali .E’ necessario riappropriarsi di un preciso ruolo di tipo sanitario.

Al termine della presente pubblicazione verranno infine fornite indicazioni utili circa siti web di interesse, indirizzi istituzionali , associazioni di categoria, bibliografia da consultare, testi utili ed altre informazioni.

Con l’ introduzione del farmacista clinico nei reparti di cura si ottengono ad esempio :una maggiore adesione alle linee guida ,maggiore efficacia delle terapie, maggior raggiungimento di endpoint clinici,, riduzione gg ricovero ,maggior numero di segnalazioni di f. Vigilanza., riduzione spesa per farmaci e dispositivi Medici ed eventi avversi da farmaci , riduzione contenziosi e miglioramento della qualita’ della vita del pz.

Si tratta quindi di una figura innovativa nel panorama della sanita’ in italia con grandi potenzialita’Nella razionalizzazione della spesa sanitaria.

TENDENZE ATTUALI DEL FARMACISTA OSPEDALIERO :

Le riorganizzazioni attualmente in corso delle ziende sanitarie ( aree vaste , logistiche centralizzate , unita’ antiblastiche ), la necessita’ di miglioramento della qualita’ complessiva erogata , di > sicurezza per operatori e per i pazienti comportano azioni per :

razionalizzare e contenere la spesa farmaceutica ,centralizzazione di attivita’ : antiblastici, logistiche centralizzate, medicina nucleare , Decentramento del farmacista nei reparti e nei team : f clinico di DIPARTIMENTALE

Maggior risalto del ruolo consulenziale

L’ individuazione di punti di forza e debolezza delle organizzazioni , con revisione delle performance inappropriate comporta la necessita’ di reingegnerizzazione di processi organizzativi

Con logistiche CENTRALIZZATE vi sono maggiori possibilita’ di riconversioni nei servizi di ward clinical pharmacy.

Nessuna altra professione ha subito un cambio di ottica come per il farmacista in questi ultimi anni

Passaggio culturale da processi drug management a processi di clinical pharmacy e patient care management

Analisi modelli attuali, ricerca delle migliori pratiche , sperimentazione , applicazione , monitoraggioDevono rappresentare degli imperativi

pharmaceutical care

is an integrated part of patient care: to care : prendersi curaE. White : 1960 first use of medication profile in community pharmacy practicerimodello' il suo drugstore ( commercial oriented ) in un servizio clinically based pharmacy.1989 Helper and Strand " Ph. care is the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving specifica outcomes that improve a patient's quality of life:cure of a disease, elimination or reduction of a patient's symptomatology, arresting orslowing ofa disease process, preventing a disease or symptomatology"l. STRAND 1997 " activities in which an individual pharmacist cooperates with patients and other health care professional in design , implementing, and monitoring a therapeuticplan that will produce specific outcomes"ward pharmacyInternational Ph.Federation (FIP) O9 REF. PAPER COLL.PRACTICEWard pharmacy in hospital is an example of where the pharmacist will review the prescriptions for all the patients on a ward. The pharmacist will authorise supply of any prescriptions where the medicine is not kept on the ward. The ward ph.service goes beyond the supply of medicines, involves checking the clinical appropriateness of clinical notes and assessing whether the prescription is appropriateincluding any test results.This requires clinical knowledge pharmacist to understand clinical diagnosis, the most appropriate treatment for the condition, the effect of coexisting conditions the interpretation of clinical testsIncluding pharmacists on consultant-led ward round

G Miller.D. Franklin, A. Jacklin:In UK hospitals, ward pharmacy services are traditionally provided by pharmacists undertaking daily visits to their allocated ward(s).1During these ward visits, pharmacists discuss medication-related issues and make recommendations to medical staff, nursing staff and patients as necessary; these contributions to patient care are typically termed ‘interventions’With this retrospective ward pharmacy service, there can be delays between prescriptions being written and pharmacists' intervention taking place.2 As many pharmacists' interventions are made to resolve prescribing errors or improve quality of care, it is important that interventions are made as soon as possible after prescribing, preferablyy, at the point of prescribing

Clinical Pharmacy

dal sito della ACCP ( American college of clinical pharmacy)"definition of clinical pharmacy:The area of pharmacy concerned with the science and practice of rational medication use.Clinical Pharmacy is a health science discipline in which pharmacists provide patient care that optimizes medication therapy and promotes health, wellness, and disease prevention. The practice of clinical pharmacy embraces the philosophy of pharmaceutical care; it blends a caring orientation with specialized therapeutic knowledge, experience, and judgment for the purpose of ensuring optimal patient outcomes. As a discipline, clinical pharmacy also has an obligation to contribute to the generation of new knowledge that advances health and quality of life.Clinical pharmacists care for patients in all health care settings. They possess in-depth knowledge of medications that is integrated with a foundational understanding of the

biomedical, pharmaceutical, sociobehavioral, and clinical sciences. To achieve desired therapeutic goals, the clinical pharmacist applies evidence-based therapeutic guidelines, evolving sciences, emerging technologies, and relevant legal, ethical, social, cultural, economic and professional principles. Accordingly, clinical pharmacists assume responsibility and accountability for managing medication therapy in direct patient care settings, whether practicing independently or in consultation/collaboration with other health care professionals. Clinical pharmacist researchers generate, disseminate, and apply new knowledge that contributes to improved health and quality of life. Within the system of health care, clinical pharmacists are experts in the therapeutic use of medications. They routinely provide medication therapy evaluations and recommendations to patients and health care professionals. Clinical pharmacists are a primary source of scientifically valid information and advice regarding the safe, appropriate, and cost-effective use of medications."AHSP ( American Society of Health-System Pharmacists ) guideline: " clinical pharmacy service , in which pharmacist provide direct p atient careare important foundation for succesful medication utilization management program focused on managing drug cost"

DAL SITO DELLA ACCP : "the clinical pharmacy embraces the philosophy of farmaceutical care....... this practice can occour in any practice settings... clinical pharmacist are involved in direct interaction with , and observation of the patient.... independently and in consultation/collaboration with other health care professionals"ESCP: the term "clinical" does not necessarily imply activity implemented in hospital setting. it describe that the type of activity is related to health of the patients .this implies that community pharmacist and hospital pharmacist both can perform clinical pharmacy activities."ESCP (European Society of Clinical Pharmacy) : "clinical pharmacy activities may influence the correct use of medicine at tree different levels:1) before the prescription 2) during the prescription 3) after the prescription"

LIMITE DELLA PROFESSIONE:

Prima di iniziare questo percorso, e’ importante focalizzare l’attenzione circa il limite della professione farmaceutica nei confronti della medicina per non incorrere in incomprensioni con i pazienti o abusi ma al tempo stesso incoraggiare l’applicazione di alcuni principi e di piena competenza farmaceutica .(ad oggi non e’ ancora ammessa in italia per legge la facolta’ per i farmacisti di prescrivere farmaci o richiedere esami clinici ).

Dal un punto di vista storico si possono individuare varie fasi nella l’evoluzione della professione farmaceutica:

Risalgono a culture dei Babilonesi ,cina antica ,sumeri ed egizi le prime documentazioni circa rimedi terapeutici.

L’empirismo e’ stato il primo approccio apparso rispetto alle terapie mirate e con comprensione del meccanismo di azione .

La medicina e la prof.ne farmaceutica fin da tempi antichi e per lungo periodo sono state esercitate dalle medesime figure (la differenziazione tra di esse avvera’solo in seguito .)

Es Dioscoride medico, botanico e farmacista greco , esercitò a Roma e GALENO ( 129 DC) greco : medico farmacista di Pergamo : le due professioni sono ancora indivise. (materia medica)

La farmacia si differenzio’ definitivamente dalla medicina a partire dal XIII secolo con FEDERICO II, di approccio culturale multidisciplinare ( in ambiti medici , giuridici e filosofici) favori’ la diffusione dell’ alchimia con influenza sulla scuola medica Salernitana .)

( intorno all’ anno 1000 d.c. , sotto influenze greco- arabe , scuola autorizzata nella prepararazione dei farmacisti ) .Egli separo’ le due professioni di fatto vietando ogni forma di associazione professionale e per prevenire forme di conflitto di interessi.

Con l’editto di Federico II (1240) la professione farmaceutica viene per diritto regolamentata e differenziata definitivamente da quella medica : al medico compete diagnosi e terapia mentre al farmacista spetta la preparazione e la dispensazione dei rimedi.

RIMEDI E FARMACI: evoluzione storica

Periodo Assiri -Egiziani : primi usi di sostanze a uso terapeutico.

Galeno di Pergamo (129 – 216 d.C.) : introduzione della galenica farmaceutica ,di derivazione araba , nella preparazione dei rimedi.Avicenna: medico e alchimsta arabo , 1000 dc. Si occupo’ della tossicita’ dei rimedi

( alchimia deriva dall'arabo al-kimiyah significato del termine estrazione )

e

A partire dalla seconda metà del ' 700 la chimica iniziò ad influenzare la terapia (primi trattati di farmacia e le prime farmacopee).

A partire dal 1800 : Sviluppo della chimica farmaceutica a livello industriale .

recenti sviluppi: sviluppo di nuove tecnologie : anticorpi monoclonali , radio farmaci ,vaccini anticancro farmaci da dna ricombinante, terapia genica, nucleotidi antisenso ,forme farmaceutiche innovative , farmaci peghilati, formulazioni Liposomi, target therapy, biotecnologici, biosimilari , inibitori tk , farmaco genetica , dispositivi medici innovativi, etc. etc.

Sviluppo negli ospedali del settore farmaceutico

Dal latino hospes: ospite, luogo per ospitare.

Esculapio :dio greco della medicina,( III sec. A.C. ), prime forme di luoghi di culto e templi in favore della salute.

Nel corso dei secoli sorsero luoghi:lebbrosari, conventi,. ospedali (o nosocomi ) deputati alle cure in conseguenza di epidemie di peste .

Inizialmente strutture di tipo assistenziale per poveri e malati.gestite per lo piu’ da monaci .Dal 1400 circa trasformazione a compiti di cure sanitarie e rivolte ad ammalati .( > gestione da figure mediche).

Nel medioevo gli speziali ospitalieri si occupavano della preparazione dei rimedi allo scopo di assicurare beneficio al paziente .( rimedi in uso all’ epoca erano molto tossici ).

Essi ricoprivano un ruolo di tipo assistenziale diretto: anche strettamente legato alla clinica.:verificando l’ assunzione dei medicinali da parte di pz ,partecipavano alle visite ai pazienti nei reparti insieme ai medici per raccogliere le indicazioni terapeutiche per i singoli pz.) .Compito previsto come parte integrante della professione .

non sconfinavano in atti medici ,ma si trattava di verie propri atti farmaceutici , tipici della professione.

Il farmacista non dipendeva direttamente alle figure mediche ma dotata di autonomia rispondendo amministratori circa i consumi e la gestione dei medicinali ed materiale sanitario.

Equipe medica:

Oggi il farmacista entra a far parte del team di cura a pieno titolo ( health care team , es comitati infezioni osp, team oncologico,nutrizionale, ferite chirurgiche ,buon uso del Sangue,medicina nucleare etc ).

In acluni paesi esteri prescrive insieme ai medici o partecipa attivamente al processo prescrittivo influenzandone la selezione delle molecole, i dosaggi etc. cosi come richiede alcuni esami ematochimici e diagnostici a fini di monitoraggio . Apporta annotazioni e rilievi in cartella clinica assumendosi quindi precise responsabilita’ non solo Legate alla dispensazione del farmaco.

Medicina e Farmacia

l’approccio del farmacista con i problemi di terapia farmacologica al di la’ della mera dispensazione e’ un settore tipico della professione come visto gia’ fin dai tempi piu’ antichi , non si tratta di una novita’ quindi .

Lo sviluppo della clinical governante ,della farmacoeconomia , della cultura del rischio clinico , delle politiche per la qualita’ ,hanno contribuito ad indirizzare la professione verso ambiti > clinici e consulenziali .Cosi come una corretta gestione delle politiche antibiotici consentono un uso razionale di questa Categoria di medicinali cosi soggetta ad insorgenza di resistenze.

Il meccanismo di azione del farmaco , la relazione struttura attivita’ ,le Indicazioni registrate , la cinetica sono sempre piu’ da mettere in relazione con gli aspetti clinici e cio’ e’ richiesto dai nuovi standard di qualita’ ed efficienza in ambito sanitario.

Chimica farmaceutica come classico approccio : es in figura nucleo della penicillina: formula di struttura Gruppi funzionali , sterochimica, mecc. Di azione , relazione struttura attivita’ , metabolismo.

Oggi importanti testi di chimica farmaceutica Sono corredati di Parti cliniche in cui allo studente vengono sottoposti quesiti si di chimica farmaceutica ma in un preciso contesto clinico .

ADR quali allergie, sovradosaggi da saturazione enzimatica, effetti tossici da metaboliti possono creare Problemi clinici importanti.Per questo motivo il farmacista con le sue competenze in chimica farmaceutica e tossicologica puo’ apportare benefici nella gestione farmacoterapica nel suo complesso.

Evoluzione delle professioni:

Le professioni nel tempo progressivamente si modificano adattandosi al contesto storico / economico e scientifico in base alle specifiche domande di nuove prestazioni professionali.In questi ultimi anni in cui l’innovazione tecnologica ha avuto notevoli sviluppi si riscontra la

necessita’ di ricoprire ambiti nuovi e di estendere l’attivita’ dei professionisti anche in settori considerati di confine .

E’ necessaria una maggiore economicita complessiva ‘ della gestione della spesa , maggiore efficacia clinica ,minore tossicita’ e appropriatezza con corretta valutazione costo/ beneficio.

Anche Il paziente di oggi inoltre e’ maggiormente informato sulle patologie e sulle cure disponibili e chiedendo interventi in linea con il progresso scientifico.

E’ fondamentale percio’ per i farmacisti proporsi su approcci apparentemente considerati di confine ,ma che sono tipici della professione stessa come del resto gia’ avveniva in passato .

Interessante verificare anche il grande numero di specializzazioni dei farmacisti clinici esteri per verificare la necessita’ di coprire precisi ambiti professionali in italia .( es pediatric pharmacist, critical care pharmacist etc. ), cio’ da indicazioni delle potenzialita’ circa domanda /offerta di nuove prestazioni e di professionisti.

Resolution ResAP(2001)2 COUNCIL OF EUROPE COMMITTEE OF MINISTERSconcerning the pharmacist's role in the framework of health security

“ one of the pharmacist's basic functions, as an expert in medicinal products, is to help prevent avoidable iatrogenic risks. There are various means of reinforcing the pharmacist's role in this respect. An epidemiological network on medication errors, involving pharmacists and other health professionals, must be set up, with systematic notification. “

Pharmaceutical care and clinical pharmacy should also be developed.

The pharmacist's role as a supplier of information to prescribing doctors, patients and other health-care providers must be strengthened.

Quindi due sono i concetti cardine da considerare:

-clinical ph. -ph. Care

ACCP DEFINIZI CLINICAL PH. :

Clinical Pharmacy is a health science discipline in which pharmacists provide patient care that optimizes medication therapy and promotes health, wellness, and disease prevention.

The practice of clinical pharmacy embraces the philosophy of pharmaceutical care; it blends a caring orientation with specialized therapeutic knowledge, experience, and judgment for the purpose of ensuring optimal patient outcomes.

As a discipline, clinical pharmacy also has an obligation to contribute to the generation of new knowledge that advances health and quality of life.Clinical pharmacists care for patients in all health care settings.

They possess in-depth knowledge of medications that is integrated with a foundational understanding of the biomedical, pharmaceutical, sociobehavioral, and clinical sciences. To achieve desired therapeutic goals, the clinical pharmacist applies evidence-based therapeutic guidelines, evolving sciences, emerging technologies, and relevant legal, ethical, social, cultural, economic and professional principles. Accordingly, clinical pharmacists assume responsibility and accountability for managing medication therapy in direct patient care settings, whether practicing independently or in consultation/collaboration with other health care professionals.

Clinical pharmacist researchers generate, disseminate, and apply new knowledge that contributes to improved health and quality of life.Within the system of health care, clinical pharmacists are experts in the therapeutic use of medications. They routinely provide medication therapy evaluations and recommendations to patients and health care

professionals. Clinical pharmacists are a primary source of scientifically valid information and advice regarding the safe, appropriate, and cost-effective use of medications

2008 Pharmacotherapy definition of clinical pharmacy ACCP

Tratto ACCP: della American college of clinical pharmacy.

the clinical pharmacy embraces the philosophy of pharmaceutical care....

…t this practice can occour in any practice setting, cioe' in ogni luogo di esercizio professionale. clinical pharmacists are involved in direct interaction with , and observation of, the patient......independently and in consultation/collaboration with other health careprofessionals .....

quindi importante per il farmacista la definizione di: luogo della prestazione prof.leinterazione diretta anche col pz.

con la ph . care si ha il passaggio dalla farmacia osp. inteso come luogo fisico di esercizio professionale al reparto , incentrando l’attenzione del farmacista dal medicinale al paziente nella sua totalita’.

Azioni : sia in collaborazione con altri professionisti ma anche in atuonomia.

Ph.c. e’ particolarmente utile nelle situazioni in cui il pz cambia medico o seguito da piu’ specialisti e nel cambio di healthcare setting ,nei pazienti critici ( dal punto di vista clinico ma anche organizzativo ).pz. con pluripatologie o sottoposti a polifarmacia.

Le conoscenze farmaceutico - farmacologiche del farmacista integrate con aspetti clinici di competenza apportano significativi vantaggi oltre che per i pazienti anche per le istituzioni sanitarie (ed in ultima analisi per soggetti finanziatori dei ssn ).

Oggi la figura del f.r. risulta presente sporadicamente nello scenario della sanita’ italiana se non casi limitati mentre all’estero rappresenta una realta’ ben definita e stabilmente inserita cio’ deve essere tenuto presente riguardo disponibilita’ di nuovi spazi da ricoprire nel nostro paese.

Ph. Care is an integrated part of patient care, :

Eugene White pharmacist USA 1954 ,considerato tra I padri della farmacia clinica,(office style practice) nel 1960 remodelled drugstore into an office style practice and started using patients profile cards Apri’ un office per terapia al posto di commercial parmacy.(Clinical based pharmacy) first use of patient medicatione profiles in community pharmacy practice

1973 prima comparsa del termine ph. Care in pubblicazioni.

Definizioni della p. care:

Care : termine inglese : cura , attenzione

Passaggio da to cure a to care: da curare a prendersi cura di , il paziente diventa da

oggetto delle cure a soggetto attivo nelle stesse fa parte delle health care practice (come es medical care , nursing care etc. ) .

Per ( 1989 )C. Hepler e L.Strand: la mission della professione farmaceutica e’ frornire ph.care:

...the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving specific outcomes that improve a patient's quality of life. These outcomes are (1) cure of a disease, (2) elimination or reduction of a patient's symptomatology, (3) arresting or slowing of a disease process, and (4) preventing a disease or symptomatology.

“E quella parte della pratica professionale del farmacista che comporta interazione diretta del farmacista col pz per prendersi cura per le necessita’ correlate ai farmaci “. (Strand ,Cipole, Morley 1992).“E’ una revisione sistematica,su base farmaceutica ed una ottimizzazione Individualizzata di uso farmaci da parte del pz portata avanti dal farm. E dal medico in collaborazione allo scopo di raggiungere determinati risultati Circa sintomi, sicurezza farmaci, efficienza terapeutica e qualita’ di vita del pz. “Schaffer 1998

L.Strand 1997: activities through which an individual pharmacist cooperates with patients and other health care prof in designing, implementing & monitoring a t plan that will produce specific outcomes

To bring the pharmacist to the patient e’ una condizione fondamentale della filosofia.

Si tratta di un metodo di lavoro raccomandato dall’OMS e dall’ U.E. La p.c. si occupa dell’uso razionale di farmaci e dm sino al livello di singolo paziente( evidence based) e dei servizi ad essi correlati .

In alcuni paesi come Usa e in UK il farmacista autorizzato puo’ prescrivere alcune tipologie di medicinali per patologie croniche dopo diagnosi medica.il medico effettua la diagnosi e il farmacista individua i farmaci più adatti a quel singolo malato ( con con assunzione di responsabilita’.)

A fini di ph. Care i Pz devono essere considerati nella loro unicita’ , non solo patolologie da curare. spesso l’approccio dei vari specialisti necessita di sintesi che per l’aspetto del l farmaco puo’ essere effettuata dal farmacista.

Nel nostro paese si inizia a trattare questa metodologia di lavoro a partire dagli anni 70 circa con varie esperienze sporadiche ma senza disegno complessivo supportato dalle istituzioni ed ancora oggi il modello non e’ diffuso ma a macchia di leopardo con singole eccellenze.

modello : patient centered.

independent activities by pharmacist and collaborative

- Tra gli obbiettivi prioritari vi e’ portare la governance del farmaco gia nel reparto , con maggiori margini di manovra nella gesione del sistema .

la clinical Governance del farmaco prevede un insieme di attori che in un sistema interagiscono per raggiungimento di obbiettivi di un progetto e si basa su concetti quali : efficacia , sicurezza,sostenibilita’ del sistema ,multidisciplinarieta’ ,EBM ,risck management,politiche per la qualita’,farmaco economia,sviluppo professionale, uso di dati oggettivi , documentazione , uso di indicatori per monitoraggio

nelle diverse fasi del processo di gestione del farmaco : si possono individuare : In Fase pre prescrizione:

Partecipazione alla elaborazione di prontuari (reparto, dipartimento, di area ), in commissioni tecniche( CIO , CDM, CTA , buon uso del sangue , disinfettanti ,politica antibiotici ) nella elaborazione di protocolli, procedure, nelle verifiche del rispetto delle linee guida.

Attivita’ di ricerca di Relevant biomedical literature .

Partecipazione a elaborazione a report di HTA ( mini HTA) .approfondimenti per i clinici circa legislazione farmaceutica , f. economia, Consulenza farmaci off label , farmaci esteri , farmaci con nota, Rmp etc.

Attivita’ di training es to paramedical staff.

In fase di Prescrizione del farmaco : drug selection process,

poter agire gia’ in questa fase e’ importe per l’entita’ dei risultati che si possono conseguire grazie a maggiore capillarita’ di azione .verifiche incompatibilita’ , valutazione indicazioni registrate, off label ,RMP, documentazione per farmaci esteri .verifiche rispetto del PTO, note AIFA , altre limitazioni , posologie, sovra e sottodosaggi , duplicati , prescrizioni non necessarie , allergie, anamnesi farmaceutico farmacologica, sospensioni terapie.Verifica esami ematochimici e di imaging per quanto di competenza a fini di monitoraggio .Etc.

in fase di trascrizione delle prescrizioni :

Verifica trascrizioni, prevenzione errori calligrafia ,interpretazione, LASA corrispondenza tra prescrizione e farmaco e distribuito.prescrizioni informatizzate , foglio unico di terapia, ICT, dose unitariaverifica unita’ di misura , acroinimi (es CHT) condivisi,della corretta registrazione delle terapie effettuate .

in fase di preparazione allestimento del farmaco : farmacia , reparto, laboratorio

verifica prescrizioni: completezza , firma del prescrittoreverifica corretto allestimento (secondo scheda tecnica) , conservazione i (tempi, temperature), resi , scaduti.Verifica della via somministrazione corretta , rispetto dei tempi di somministrazione , dosaggi , durata terapia.monitoraggio , azioni correttive , rispetto NBP , NBP RF ,della FU in lab. Galenico per allestimenti di radio farmaci.verifica dosaggi di magistrali, allestimenti contenenti veleni e radiodiagnosticietichettatura, scadenze,controlli di qualita’documentazione , archiviazione , Etc.

in fase post dispensazione :

drug use evaluation ,pharmacoecomic studies,monitoraggio,verifica compliance. ,TDM ,effetti collaterali, interazioni, valutazione tossicita’.proposte di modifica terapia, segnalazione eventi avversi , gestione eventi sentinella,richiesta esami clinici per monitoraggio terapie, valutazioni sui report per dati di spesa , valutazione appropriatezza prescrittiva ,Elaborazione ed analisi di specifici report ,organizzazione di audit clinici , individuazione di azioni correttive verifica delle ricadute delle azioni intraprese ,ricerca

recall urgente farmaci e dm etc. ,farmacovigilanza attiva e passiva

PHARMACEUTICAL CARE PLANla disciplina della ph. care prevede per la gestione delle terapie farmacologiche e dei DRP drug related problem un processo di valutazione con successiva elaborazione di un vero e proprio ph. care PLAN ( problem solvin process ) basato su diverse fasi :- piano di miglioramento o proposte per risoluzione dei problemi da sottoporre ai curanti- seguito da una fase di valutazione dei risultati ottenuti( follow up)deve essere scritto , per documentare e valutare l'intervento del farmacista.ovviamente visti gli organici del personale farmacista nelle varie realta' ospedaliere italiane non e' pensabile poter applicare questi principi a tutti i pazienti , ma secondo alcuni criterie' possibile concentrare queste attivita' ( es reparti critici,pazienti con patologie complessi , terapie molto costose etc. es di criteri aggregazione : aree funzionali, intensita’ di cura , fasce di eta’,Per organo o appararto).Non e' richiesta una presenza a tempo pieno nel reparto ma bensi' una presenza costante nel tempo di un farmacista di riferimento.IL farmacista frequente il reparto e la framacia centrale e cio' consente di essere facilitatore e di rapportarsi con i colleghi specialist.I risultati comunque sono proporzionali al n. di ore di frequenza .Tali attivita' presuppongono accesso del farmacista ai dati delle cartelle cliniche ( in alcune realta' gli stessi vi appongono anche le loro risultanze e segnalazioni ), finalizzato a fornire strumenti utili nel processo di selezione del farmaco , evidenziare interazioni e le altre attivita' di ausilio ai prescrittori .Si segnala ad esempio che sono perative all'estero ad es vere e proprie PH. CARE CLINIC o dipartimenti ospedalieri di PH. CARE.Altre esperienze es presso OSPEDALE MOLINETTE 2007 il progetto farmacista di reparto ha portato a riduzione spesa farmaci del 41 % ( RISPARMIO DI 607.000,00 € nei reparti coinvolt)i. e riduzione errori terapia del 70 % riguardanti prescrizione, somministrazione, preparazione e monitoraggio”.( reparti coinvolti CHIRURGIA D'URGENZA, NEFROLOGIA, DIALISI, TRAPIANTI, ONCOEMATOLOGIA, UROLOGIA, CHIR . URGENZA , RIANIMAZIONE )nel progetto FARMACISTA DI DIPARTIMENTO svoltosi nel periodo 2010 -2011 in collaborazione tra la FOFI , SIFO e il ministero della salute si sono evidenziati i seguenti riusltati :tra i risultati della applicazione del modello farmacista di reparto in italia si ricordano Questi risultati del progetto pilota, avviato nel marzo 2010 dal Ministero della Salute e affidato alla Sifo, che ha introdotto in cinque ospedali (Torino, Padova, Ancona, Bari, Taormina) la Riduzione fino all’88% delle scorte di farmaci nei vari reparti ospedalieri, abbattimento del 30% delle possibilità di errori nella somministrazione dei farmaci, riduzione degli eventi avversi, con un risparmio sui costi sanitari e una diminuzione della durata delle degenze. ( oncoematologia ) riduzione scorte di reparto variabile dal 32% e fino all'88% di medicinali.In italia si possono prevedere attualmente due modelli organizzativi 1) primo modello in base al quale vi e' una grossa separazione dei farmacisti che si occupano di logistica e di farmacia clinica2) modelli nei quali e' previsto un approccio trasversale nei quali ogni farmacista anche se svolge funzioni logistiche si occupa anche della parte clinica.e' fondamentale tuttavia assegnare ad ogni dipartimento o ogni reparto considerato critico un farmacista osp. di riferimento che segua lo stesso con continuita'.infine deve essere possibile individuare delle priorita' da cui poter partire.La riduzione per spesa di beni sanitari di circa 35 % ottenuta in esperienze anche italiane e la riduzione significativa di errori di terapia rappresentano dei fatti precisi che possono orientare i decisori nella introduzione del metodo in oggetto.La figura del farmacista di dipartimento o reparto non risulta essere uno standard richiesto da organizzazioni di accreditamento internazionali ,lasciando liberta’ di organizzazione alle direzioni anche se l’efficacia nella riduzione di errori di terapia viene comunque riconosciuta.16/08/2014

Dear mauro luisetto Thank you for your inquiry to Joint Commission International.Question: i ask if for accreditation of an pubblic hospital is required the presence of ward clinical pharmacist or ward pharmacy service.and the standard involved in this field : to reduce

therapy error, improve clinical outcome, rationalize cost with the presence of ward clinical pharmacist.Related Standard: Related Standard/ME: . Answer: The reference for this clarification is The Joint Commission International Standards for Hospitals, 5th Edition. The standards do not dictate how pharmacy services are organized and staffed. The question is a very good and the value of such a person is not questioned by the standards. Many organizations use such a person and the number of organizations doing so appears to be increasing as it does add safety to medication systems. However, the standards do not specifically require one. Kind regards, Claudia Jorgenson, RN, MSNDirector, Standards Development and InterpretationJoint Commission InternationalDIRETTIVA 2013-55 UE ART. 45 (aggiornamento dir.2005/36) competenze professionali del farmacista punto g) : dà riconoscimento giuridico ufficiale all’inserimento della cd. pharmaceutical care tra i campi d’intervento propri del farmacista, dà impulso ai fini del progresso della cd “farmacia dei servizi” ( Dlgs 153/2009 ).Pharmaceutical Care genera outcome clinici positivi e risparmi economici rilevanti tanto da poter indurre i governi ad estendere questo tipo di attività .

Modifica endpoint:

Il percorso prevede:

- una fase di valutazione circa diversa e nuova filosfia di lavoro- una fase di valutazione stato competenze ed esperienze con formazione teorico–pratica specifica - approfondimenti di analisi di rilevanti casi clinici , anche complessi - applicazione di un processo di patient ph. Care, project management del caso- Sistema di governo del processo , monitoraggio e controllo ( inteso come guida del processo sempre nell’ambito di competenza ) , azioni di miglioramento

oltre la dispensazione del farmaco al paziente gli obbiettivi diventano inerenti tutto il processo terapeutico : Ph.c improve patient outcomes

Azione/ attivita’ Tempo di svolgimento dell’azione luogoPh care e MTM Durante tutto il processo ( non solo al momento della dispensazione ) e in tutti i setting di lavoro anche nuovi quali il reparto osp. Tutti i luoghi di lavoroRetail pharmacist Soprat. Disp. Farmacia al pubblicoHospital pharmacist LogisticaFarmacia clinicaLab, galenico, lab. Ufa , allestimento radiofarmaci Farmacia osp.Consultant ph. durante tutto il processo : pre durante e post dispensazione Setting extra ospedalieri

Funzioni principali del metodo :

Analisi fino a livello del singolo caso clinico o per patologia principale: casi rilevanti soprattutto dal punto di vista clinico e dell’impegno economico delle cure , criteri di priorita’.

I problemi correlati al farmaco aumentano significativamente con l’ eta, con pluripatologie , politerapie , terapie aggressive nuove pratiche diagnostiche invasive .

Verifica allergie nella fase di anamnesi , valutazione interazioni ( drug –drug, drug.-medical devices, dietary, fitotherapy etc. ), verifica dosaggi, sovra , sotto.

partecipazione alla definizione di obbiettivi della terapia ( goals )

Elaborazione piano , condivisione col resto dell’equipe

Valutazione rislutati circa interventi proposti,azioni correttive.

documentazione per successive analisi .

Farmacists can influence the attitudes and priorities of prescribetd in their choice of correct treatment

Selection drug process

La partecipazione al processo decisionale per le terapie farmacologiche deve essere considerata una normale attivita’ professionale del farmacista cosi come poter svolgere queste attivita’ nei luoghi Quali il dipartimento o reparto ospedaliero ( near patients).

Per accedere oggi a ruoli di farmacia clinica negli ospedali e’ necessaria una specializzazione universitaria .Mentre per applicazione della pratica della P.C . (anche al di fuori di ambienti ospedalieri ) non e’ un requisito obbligatorio (si tratta di una competenza del laureato ed abilitato in farmacia in quanto consulente della salute.).

Es CONSULTANT PHARMACIST USA che svolgono queste attivita’ anche slegate dalle funzioni di dispensazione del farmaco.Verificare il numero di consultant pharmacist che sono sul campo in USA e su siti web di categoria ASCP, AACP) .

Farmacia concezione classica Farmacia concezione nuovaLuogo spazio fisico Luogo/ spazio culturaleFarmacia , laboratorio galenico Reparto dipartimento

Approccio classico Nuovo approccioDispensazione / consulenza Maggior enfasi alla consulenzaPreparazione farmaci

A differenza della f. tradizionale in cui si spediscono ricette elaborate dal medico valutandone la rispondenza a legge , con la p.c. si prevede una prestazione non subordinata ad altri sanitari , implicando una diversa autonomia professionale che arriva fino alla responsabilita’ di precise azioni intraprese.

Drug related problem

con il farmacista nel team medico si riducono gli errori correlati al f. molte DRP sono infatti da questi identificabili e soprattutto prevenibili .( analisi dei rischi )

L’attivita’ e’ fondamentale soprattutto per popolazioni speciali di pazienti , gestione di politerapie pazienti altamente complessi , terapie molto aggressive o innovative o infine per terapie ad alto impatto economico.

L’individuazione , la prevenzione , la proposta di interventi specifici, L’applicazione e rivalutazione degli estiti rappresentano un percorso virtuoso da perseguire.( metodologia plan , do , check , act)

Ward pH. Activities example

Drug utilizzation review, individualized dosing , patient profile monitoring

disesase management partecipation,therapy changes

Review on new admission

Valutazione costi

eventi avversi

studio caso clinico

Admission –discharge , continuita’ assistenziale, dimissioni, distribuzione diretta farmaci .

Elaborazione di report, budget management

Monitoraggio farmaci alto costo , farmaci critici, emoderivati, antibiotici, farmaci biologici, oncologici.

Responsabilizzare della spesa

pharmacoterapeutic options activities ,dosaggi, vie somm., alternative terapeutiche da proporre.

Valutazione dati clinici del pz a fini monitoraggio terapia :diagnosys, medical history ,clinical parameters, lab values,allergy etc. Valutazione terapie , diagnosi ,esami clinici, clinical Parameter ( es blood pressure , temperature etc. )

validazione terapie informatiche , programmi prescrizione informatizzata.

current medication list problems

anamnesi farmaceutico /farmacologica del farmacista , otc, fitoterapici , integratori ,allergie

interaction (drug food,etc ). recommendations on drug use

verifica eventuali inidoneita’ di terapie in relazione a condizioni cliniche del pz:

stato funzionalita’ organi ed apparati a fini di modifiche terapeutiche da proporre : renale, epatica , cardiaca neurologica , immunitaria, metaboliche , situazione infettivologica etc.

Prevent recurrence of disease ( es ambulatory activities),verifica es modifica stili di vita, dieta etc.Verifica condizioni lavorative che possono incidere nel corso delle terapie farmacologiche.

ward rounds and ward team meetings.Bedside round , table round ,

discussione casi con i clinici ,briefing ,applicazione di linee guida , verifica sospensione farmaci dopo interventi chirurgici, verifica tempistiche somm. Profilassi antibiotiche pre interventi chirurgici etc.

Reconciliation: sostituzione farmaci del pz con f.del PTO/PTR

Drug information activities :es farmacology warnings, side effects, pregnancy ,lactation

Consultazione banche dati sanitarie biomediche .

monitoraggio, valutazione compliance (controllo unita’ posologiche utilizzate ), Adherence

Analisi di appropriatezza delle prescrizioni .

TDM: consulenza es per terapie con immunosppressori trapianti . cardioattivi , antiepilettici etc.

razionalizzazione giacenze dei reparti.

audit su cartelle cliniche ,elaborazione report , azioni correttive.

Monitoraggio antibiotici nefrotossici , monitoraggi consumi, strategie di limitazione delle prescrizioni. protocolli : es antibiotici per Profilassi chirurgica

Protocolli diagnostico terap. : programmi interdisciplinari per rispondere a specifici probl clinici EBM based e a fini di corretta gestione delle risorse economiche .

Raccolta info su terapie attuali

Individuare i fattori di rischio specifici per terapie farmacologiche .

Valutazione terapie per paz. alto rischio clinico con proposte di modifiche o integrazioni.

Supporto al personale infermieristico (calcoli stechiometrici, diluizioni , incompatibilita’Corrette modalita’ di ricostituzione e conservazione .), ruolo di facilitatore nei rapporti con la farmacia Centrale .

Organizzazione di Incontri tematici periodici per particolari categorie di farmaci ( es. Antibiotici iniettabili Es soggetti a rmp, eparine basso peso molecolare , ppi , biosimilari albumina, f. biologici , disinfettanti )

Valutazione delle prescrizioni anche in relazione alle limitazioni imposte dalla struttura , SSR eMinstero della salute etc.

Partecipazione ad elaborazione Pto di reparto/ dipartimento, di area ( medicine , chirurgie etc. )

gestione armadio di reparto, armadi antidoti , stupef., antidoti, urgenze.

Medical reconciliation

Partecipazione ad attivita’ di risk management ( attivita’ multidisciplinare )

registrazione dei commenti del farmacista in cartella clinica

informatizzazione dei processi , gestione , implementazione( work flow management)

(l’ introduzione della la tecnologia: incrementa l’ efficienza , razionalizza l’uso delle risorse, consente al f. di recuperare tempo per attivita’ cliniche ai f.)Armadio informatizzatoper dispensazione personalizzata farmaci ,dose unitaria , utilizzo sistemi identificativi del pz. gestione cartella clinica ,Sistemi informatici di clinical decision support,Robot allestimenti chemioterapici informatizzati , gestione informatizzata magazzini.Ruolo di facilitatore clinici- farmacia ,controllo di gestione ,per monitoraggio ed azioni correttive .

Verifica rispetto line guida, protocolli , indicazioni registrate , usi off label.

verifica della effettiva necessita’ del farmaco prescritto per la patologia : migliore opzione possibile ?

Ogni indicazione risulta trattata al meglio? verifica rispetto delle indicazioni registrate.,verifica compliance.

prevenzione errori di terapia,valutazione risposta ai sintomi , andamento della malattia, interazioni con farmaci , cibo, prodotti da erboristeria, dietetici, integratori etc. ,

Gestione farmaci critici ,stupefacenti , farmaci esteri, antidoti Audit clinici su farmaci , dispositivi, disinfettanti , procedure ,

presa in carico del farmacista sino a livello del singolo paziente nei casi previsti o codificati dalla organizzazione.

Il medicinale quindi non piu’ solo oggetto di attenzione prioritaria , ma da intendere come mezzo per il raggiungimento dell’ obbiettivo principale rappresentato dalla salute del paziente.( to improve clinical and economic outcomes)

Farmaco Focus principale della farmaceutica tradizionale Malattie Focus principale della farmacia clinica

paziente Focus principale per la ph. care

passaggio dalla farmacia intesa come luogo di produzione e dispensazione al luogo reparto di cura , a fianco dei pazienti e dei medici.

Non solo uno spazio fisico ma bensi’ un’area scientifico –culturale su cui agire e con passaggio verso la multidisciplinarieta’ gestionale.

Ph. care come un sistema integrato : protocolli ,documentazione , lavoro di gruppo, continuita’pratica conoscenze abilita’ responsabilità , attitudini personali etc

Partecipazione diretta nei processi di ottimizzazione ,migliore allocazione delle risorse

In ambito ospedaliero Il farmacista addetto al lab. di farmacia clinica ,verifica le richieste di preparati da allestire per il singolo pz ( galenici magistrali , radio farmaci ), galenici sterili e non .( posologie, dosaggi massimi , incompatibilita’ etc.) , adegua la sua azione alle normative di settore ( es NBP etc. ) ed agli standard previsti , assumendosi la responsabilita’ dell’intero processo di allestimento (validazione procedure ed in base alle risultanze dei controlli di qualita’.)

La farmacia clinica ( che ricomprende la filosofia della ph. Care ) prevede L’ uso razionale della risorsa medicinale: con analisi di bisogni di popolazioni di pazienti , secondo le evidenze disponibili ma non prevede un livello di operativita’ che arrivi fino al singolo paziente in modo diffuso.

La Clinical pharmacy si e’ sviluppata come disciplina a se stante In Usa circa 40 anni fa’ in ambito nosocomiale:1928 pharmacist at the university of iowa hospital began participating in patient rounds.

1986 NUFFIELD REPORT riconoscimento formale della CLIN PH in UK

j. Bonal direttore serv. farmacia osp. santa creu Barcellona editoriale: Il futuro della farmacia clinica in europa 2005”.l intervento farmaco terpeutico   diretto  e rsponsabile finalizzato ad ottenere un risultato definito che migliori la qualita' di vita del pz”

la F.clinica permette il recupero di importanti risorse finanziarie(in ottica EBM )da poter utilizzare per altre voci di spesa a vantaggio sistemi sanitari .( promuove l’uso razionale del bene sanitario farmaco )

In italia LA FARMACIA CLINICA risulta applicata nelle varie realta’ osp italiane ma le attivita’ di Ph.care non sono cosi diffuse

Gli endpoint sono : clinico –economici - qualita’ della vita

cura patologie,contenimento sintomatologia, miglioramento outcome clinici arresto della progressione malattie, attivita’ di prevenzione . Collaborazione con il medico nella fase prescrittiva del medicinale Miglioramento della qualita’ della vita Economicita’ delle cure ,Efficacia, efficienza Contenimento delle tossicita’ da farmaci

Viene applicata attualmente soprattutto in ambienti ospedalieri ,meno al di fuori di questi setting.

La joint commission inernational ( JACHO) a fini di accreditamento di strutture Non indica come requisito indispensabile questo tipo fi figure ma ospedaliere indica come la presenza del farmacista clinico nei reparti dipartimenti possa ridurre complessivamente gli errori di terapia.

Anche racc. ministero salute italiano indicano come auspicabile la presenza del far. di dip.( es racc. farmaci oncologici , e prevenz errori LASA) a dimostrazione dellaimportanza ’ della figura e della applicazione in modo intensivo e continuativo del metodo nei settori indicati.

Come gia’ visto l’attivita’ si sviluppa prima , durante e dopo la effettiva prescrizione del medicinale.Si tratta di un processo verio e proprio che non termina con la dispensazione .Il paziente viene seguito nel percorso di cura.

Il termine clinico non implica in automatico che questa attivita’ debba essere svolta in un hospital setting , puo’ essere svolta anche in attivita di community ph, ambulatory etc. o studi di consulenza ( es. office style pharmacy E.WHITE), ph. Care clinic etc.

Azioni di tipo preventivo - profilattiche

La verifica di alcune condizioni prevengono malattie , riducono gli effetti o influiscono sulle terapie farmacologiche.:

es stato vaccinale ,campagne vaccinali , verifiche dello stato immunitario, terapie antibiotiche profilattiche es viaggi in paesi tropicali, profilassi antibiotiche in caso di episodi di meningiti, antibiotico profilassi pre chirurgia per interventi odontoiatrici , terapie per TVP.es antiaggreganti : asa per prevenzione ima ,stroke , tao, NAO.acido folico in grav: prevenzione spina bifida ,eparine : per prevenzione embolie

stili di vita : es effetti su terapie antipertensive,fumo : per malattie polmonari cardiovascolariobesita’ per malattie cradio vascolari etc., stili di vita per alcune malattie infettivePromozione stili di vita adeguati

Prevenzione secondaria stroke: es controllo della ipertensione, diabete, fumo ,iperlipidemia

Partecipazione a screening : es psa, sangue occulto , mammografie, pap test etc. ( ruolo consuenziale del farmacista )

profilasi antinfettive , isolamento,terapie di supporto trasfusionali ,idratazione pre cht etc

Nelle farmacie di comunita’ si svolgono campagne per la prevenzione di patologie es misurazioni pressione, monitoraggio diabete, rischio cardiovascolare etc. ,vaccinazioni,antinfluenzali etc.

Esempi di attivita’ di farmacia clinica :

partecipazione a comitati Es com. etico , rischio clinico,comitati infezioni osp., elaborazione prontuari, commissioni terapeutiche . partecipazione alla elaborazione del PTO –PTA , di area, medicine formularies

valutazione a richieste motivate personalizzate di farmaci Gestione farmaci per malattie rare, orphan drugs protocolli sperimentazione clinica Utilizzo farmaci off label, supporto per modalita’ di prescrizione, normativa ,

documentazione Utilizzo generici, biosimilari Galenica clinica magistrale allestimenti antiblastici centralizzato,laboratorio radio farmaci Laboratori terapie personalizzate : antalgiche ,nutrizione parenterale gestione armadi di reparto, monodose documentazione scientifica, banche dati formazione al personale sanitario , documentazione verifica applicazione Good Clinical Practice Revisione uso di farmaci Valutazione prescrizioni Gestione farmaci biologici, innovativi Valutazione stesura protocolli , linee guida Monitoraggio consumi farmaci, Valutazione appropiatezza prescrittiva, monitoraggio spesa farmaceutica, farmacoepidemiologia ,farmacoeconomia . consulenza per TDM attivita’ di prescrizione ( solo nei paesi esteri al momento autorizzati) dispensing and administrat drugs verifica procedure consuelling, consulting partecipazione a Team clinici : ferite chirurgiche, Team nutrizionale ,

infettivologico,Uso antibiotici , monitoraggio resistenze batteriche , valutazione RMP secondo livello

To obtain complete documentation ,concise,quick and reliable information.(rapidly changing information)

Il farmacista clinico di dipartimento e’ denominato farmacista di reparto se l’ attivita’ viene svolta in reparti definiti critici ( per tipologia pz, per costi) cioe’ quando il livello di attenzione passa dal dipartimento al reparto.

Medication therapy review.

Molte terapie farmacologiche influenzano segni vitali , imaging o test laboratorio analisi cosi anche per il farmacista diventa importante saperli contestualizzare nel monitoraggio per quanto di competenza al fine di verifica di efficacia e tossicita’ :

Es per verifica in sede di valutazione della efficacia di terapie es antipertensive, antiaritmiche , antibiotiche , antiepilettiche etc. alcuni esempi nella pratica quotidiana :

Valutazione sistemi : cardiovascolare , renale , polmonare, epatiche , endocrine,ematologiche , gastrointestinali , muscolo scheletriche , riproduttore , psicco- neurolologico , skin genitourinario ,riproduttore, organi di senso .

INR per monitoraggio warfarin APTT per monitoraggio eparina non frazionata Hb GLICATA , GLICEMIA per monitoraggio terapie con antidiabetici RENINA per alcune terapie antipertensive

colesterolo HDL ldl in corso di terapie ipocolesterolemizzanti TG in terapie ipottrigliceridizzanti Livelli plasmatici di albumina in caso di richieste di emoderivato albumina elettroliti in terapie con digossina , diuretici, beta bloccanti Pressione arteriosa – monitoraggio antipertensivi- diuretici Frequenza cardiaca – antiaritmici Ac lattico- tox da metformina Creatinina per terapie in corso di insuff. Renalecon farmaci nefrotossici Transaminasi per monit f. Epatotossici Emocromo per f. con Tox per midollo osseo FEV per farmaci ANTIASMATICI BRONCODILATATORI Psa in corso di terapie per Ca prostata Sideremia terapie ferro, acido folico Livelli di antitrombina III uso terap. Sostitutiva . Tdm per antibiotici , antiaritmici, immunosoppressori etc. litio Procalcitonina in infezioni batteriche Glucomannano test es per aspergillosi sistemiche Filgrastin e livelli di globuli bianchi epoetine livelli globuli rossi Es temperat x mal infett ., Freq cardiaca x terap cardiologiche , Teofillinemia : in corso di terapie con teofillina Rx torace per polmoniti etc. TAC E RMN per stadiazione tumori PET per monitoraggio in terapie antiblastiche Ecografie epatiche per monitoraggio metastasi epatiche . Ecocardiogramma in insuff. Cardiache Dosaggio paracetamolo in intossicazioni da paracetamolo Dosaggio salicilati in intossicazioni da ASA Etc.

TDM therapeutic drug monitoring

Utilizzato per monitoraggio terapia di alcuni tipi di farmaci e per conferme di Tossicita’, cinetiche di assorbimento

esempi digitalici ,antiaritmici ,alcuni antibiotici alcuni es aminoglicosidi, vancomicina immunosoppressori litio ,antipeliettici ( vecchia generazione e alcuni di nuova )

indispensabile la corretta raccolta e conservazione campione , data e ora del prelievo, concetto di valle picco, cinetiche di assorbimento ed eliminazione .

rapporto con la clinica del paziente .( efficacia , inefficacia, tossicita’, intossicazione )

TDM utilizzato per ottimizzare il trattamento terapeutico per alcune tipologie di medicinali :

- farmaci con bassi IT e per i quali non vi siano parametri clinici fisiologici che siano di auslio

- f. con buona relazione tra concentrazione ed effetto farmacologico.

TDM minimizza gli effetti dovuti alla variabilità individuale di esposizione al farmaco, riducendo tossicità da sovradosaggio o la possibilita’ di fallimento terapeutico dovuto a mancato raggiungimento delle concentrazioni ematiche desiderate (correlazione concentrazione ematica e risposta al farmaco).

Per tali farmaci l’efficacia clinica e’ correlata ai livelli plasmatici , cosi come la comparsa di effetti tossici.

es amino glicosidi , vancomicina, teicoplanina. somministrazione di antibiotici conc dip(dosaggi di valle e picco )

Altri esempi :

CBZ : vedere range terap, il framaco da autoinduzione ,clearance ed emivita variano durante la terapia

PHB: da tolleranza, molto legata alle prot. , risente di ipoalbuminemia e insuff renale.e’ un induttore del citocromo P450, se sovradosaggio aumento degli effetti collaterali tipici.

PTN dose tox se magg 25 mg/l,da’ saturazione vie enzim metaboliche anche a partire da dosaggi terap.

VPA: molto legato all albumina.posologia in base a risposta clinica

Litio: tossicita’ se livelli plasmatici > a 2 mmol/ litro,Fatt influenti su eliminazione funzione dei reni disidratazione, ace inibit, fans ,tiazidici

Teofillina: liv > di 20 mg/lt tossicita aritmie ,convulsioni

Digossina: patol renali epatiche e cardiache possono interferire con eliminazioneTossicita’ per valori di tdm >2-2.5 mg/l

(condiz che influenzano la sensibilita’ cardiaca a digossinici sono le alteraz elettrolitiche, ipossiaIpotiroidismo : riduce il metabolismo con aumento delle concentrazioni plasmatiche di digossina.)

CYA : assorb variabile, metab epatico con grosse variab tra soggetti,Nefrotossica.

Utilizzo di nomogrammi per le modifiche di dosaggio o programmi specifici in base ai valori del TDM.

ModifIca dosaggi es per pz con insuff. renale o interazioni tra farmaci es da induttori /inibitori cyt p 450

Dosaggi C0 o basali ,C2 dopo due ore ,curve- cinetiche

Tacrolimus ed altri immunosoppressori

Il ruolo nelle terapie immunosoppressive nei trapiantati rende conto del valore del TDM nel caso di farmaciSi efficacia ma con problematiche di tossicita’ in caso di sovradosaggio.

Ph care : correlazioni chimica farmaceutica sui casi clinici

Importante implementare e correlare le informazioni di chimica farmaceutica con la farmacologia , la patologia e la clinica per poter contestualizzare correttamente ad esempio le specificita’ di una molecola rispetto ad un'altra della stessa categoria a fini di valutazione efficacia-tossicita’.

(Si ricordi ad esempio la differenza di intensita’ di azione della eroina vs la morfina dovuta a diversa Formula chimica.)

Ad esempio le modifiche strutturali delle penicilline e cefalosporine hanno permesso la immissione sul mercato di antibiotici con diverso grado di resistenza rispetto alle beta lattamasi batteriche.( Prima, seconda terza , quarta generazione ). diventa fondamentale superare le resitenze batteriche ad esempio con introduzione di molecole con sostituenti diversi, inibitori enzimatici etc.

Fondamentali ad esempio le SAR , lo studio dei recettori, il metabolismo del farmaco , le modifiche farmaceutiche con sostitutuenti , tecnologia farmaceutica utilizzata al fine di migliorarne cinetica e farmacodinamica.

Il farmacista rappresenta un professionista in grado di correlare bene gli aspetti farmaceutici con i risvolti nella clinica.

Medication Use Safety ( MANAGEMENT DEL SISTEMA)

Risk managment: ERRORE UMANO ed ERRORE ORGANIZZATIVO.

Sistemi di gestione del rischio clinico a supporto anche al singolo operatore, si tratta di un processo di tipo continuo:

Approcci: Reattivo in base ad allert o Proattivo : analisi degli errori , processi etc. per poter approntare startegie idonee .

Gli errori sono da considerare fonte di apprendimento, analisi storiche sono utili a fini di prevenzione.(Uso di matrici per valutazione rischi in base a gravita’ e frequenza o priorita’ di azioni ,indicatori .)

Risk analisys : analisi del rischio, stima, probabilita’ , gravita’, conseguenze

Errori in sanita’ : tematiche a cui sono state date enfasi negli ultimi decenni es Rapporto IOM institute of medicine “to error is human: building a safer health system” 2000

Vedere anche ISO /IEC guide 73:2002 risk managemnet –vocabulary –guideline for use in standards

Diversi studi dimostrano benefici per riduzione di eventi avversi se nel team di cura del paziente e’ presente anche la figura del farmacista con conseguenti riduzione di costi per contenziosi . )

Reduction in physician visits, emergency department visits,-Hospital days and overall healthcare costs.(soprattutto per le High risck medications )Gli Errori di terapia sono tra le piu frequenti cause di danni in ospedale (5% circa dei ricoverati.)Errori che sono cosi ripartiti : alla prescrizione (circa 40%,)alla trascrizione (12%),logistica e distribuzione (10%, somministrazione (36%).Possono risultare anche gravi e a volte fatali .(In uk, il farmacista risponde personalmente per eventuali errori di cui si rende responsabile anche per i interventi di p.c. )

Meta’ degli errori di terapia si riscontrano in alcune determinate categorie: nei paz. critici , anziani, polipatologie ,Politrattati ,pazienti pediatrici .Il farmacista puo prevenite con la sua azione adr e contribuendo a rilevarne altre dedicando parte del suo tempo dando priorita’ a queste specifiche categorie.

Applicare atteggiamenti accusatori non consentono una gestione ottimale dell’evento anche a fini di prevenzione attraverso comunicazione con l’equipe.

Conoscenza come fattore in grado di ridurli,Adozione di comportamenti appropriati.Responsabilizzaizone .

Tra le cause di errorie : es troviamo sovraccarico lavoro, ambiente stressante, comunicazione inadeguate, esperienza inadeguata, rapidi cambiamenti organizzativi, manutenzioni inadeguate etc.

Tutte condizioni che possono essere modificate adeguatamente.

Startegie di prevenzione esempi :

strategie: culturali, relazionali, metodologici, organizzativi , tecnologici , comunicazionali

identificazione dei problemi attraverso strumenti quali : incident reporting , root cause analisys , eventi sentinella, analisi del singolo caso clinico, reclami dei pazienti e familiari , segnalazioni delle direzioni o di altri reparti etc.

tra gli obbiettivi aziendali vi sono anche voci circa riduzione errori ( per miglioramento performance e riduzione premi assicurativi e per contenziosi).

Neceaasario quindi un passaggio culturale dal sapere al saper fare per apprendere approfonditamente e sul campo una metodologia di lavoro che abbia tra i suoi cardini la sicurezza del pz.

La valutazione del grado di severita’ degli errori ( es mortalita’ , complicanze maggiori etc. )come della Probabilita’ di accadimento e la rilevanza degli estiti consentono di poter identificare adeguate misure correttive selezionanadole tra le possibili.( maggior efficiacia e a minor costo ).

Anche in questo caso e’ necessario un cambio di mentalita’ : passaggio a cultura del rischio vs visione prettamente amministrativa ed assicurativa dell’evento ( ed esclusivamente sanzionatoria).

Risk management : sistema che prevede l’ individuazione con raccolta dati circa evento o mancato evento . il monitoraggio delle aree a rischio maggiore , l’ uso di indicatori specifici

Sistemi degli accreditamenti delle strutture e politiche per la qualita’ : es standard clinico gestionali da raggiungere e mantenere nel tempo ( livello di risultato prestabilito ).

ES di Regole di uso comune nella pratica ospedaliera

Giusto paziente,giusto farmaco,giusta dose ,giusta via di somministrazione giusto momento di somministrazione.( ma anche corretta e tempestiva interruzzione terapia appena possibile)

Le attivita’ preventive sono fondamentali ( es la documentazione clinica deve essere completa : anamnesi allergie correttamente rilevate , cosi come le insuff. d’organo e sistemi , funzione epato-renale-cardiaca etc. etc. e di tutto cio’ sia rilevante a fini di terapia).

Anche l’ applicazione di linee guida e Raccomandazioni ministeriali , protocolli e procedure( accordance with evidence based guidelines) garantiscono livelli assistenziali maggiori nonche maggiore coperture assicurative in caso di incidenti.Ad esempio Raccomandazione ministeriale n°14 -2012: per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici.Raccomandazione n°12 - 1 2010:Prevenzione errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike ,si indica la necessita’ della figura del farmacista di dipartimento come strumento di prevenzione.Raccomandazione n°7 -   2008 : per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica.Raccomandazione n. 1 - 2008:Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio.

L’adozione di procedure condivise per la prevenzione errori.( DS , RM, professionisti sanitari etc. ) consente di elaborare strumenti operativi efficaci nelle singole realta’ operative.

Altri strumenti :

doppio controllo( high alert medication) es da parte di due operatori diversi .

uso di CHEK LIST lista farmaci critici : carrelli e armadi urgenze , farmaci ad alta tossicita’, basso indice terapeutico,f. a elevato rischio di interazioni , per rapidi ed esaustivi controlli ( es verifica farmaci in dotazione alle ambulanze ed elicotteri del 118).

( es di f. alto rischio es. adrenergici, anestetici ev, anestici locali iniettabili, bloccanti neuromuscolari anticoagulanti , antiaritmici ,oncologici oppioidi, digossina, insuline ,elettroliti concentrati etc. )

Drug label design and safety: strategie per riduzione errori di dispensazione , somm.

Audit clinici come strumenti di miglioramento continuo. Per analisi e valutazioni di settori o attivita’ specifiche .

Total quality management systems , certificazioni , accreditamento

(Requisiti sistema di gestione qualita’ Norme sistemi qualita’ uni en Iso 9001 :2000 )

Norme ISO international standard organizationNorme EN riconoscimento europeo della normaNorme UNI ISO riconoscimento a livello italiano della norme

Total quality management : benefici sia INTERNI alla organizzazione sia all’ESTERNO .

Si basa su : organizzazione cliente orientata, coinvolgimento del personale, decisioni orientate su dati oggettivi , gestione per processi, chiara definizione responsabilita’ , ciclo di miglioramento continuo, rapporti con i fornitori , leadership, analisi e valutazione dei rischi , individuare le interfacce, valutazione di procedure, materiali e le risorse per migliorare le performance.

Sistema di : Standard ,obbiettivi , programmazione , controllo ,azioni correttive ,verifica risultatiValutazione di processo ,outcome , Piano della qualita, analisi non conformita’, indicatori etc.

Accreditamento : nasce in USA per iniziativa di professioni mediche con obbiettivo standardizzare i processi di cura osp. , approccio legato ai modelli di finanziamento delle strutture sanitarie. Processo formale attraveso cui un ente autorizzato valuta le org. Sanit. Rispetto a standard predefiniti.( jacho 1994)strutturali, organizzativi, ed funzionamento ( requisiti di struttura, processo, esito, professionista )

FMECA ( failure mode and critical effect analysis) per analisi di probabilita’ per affidabilita’ processi

Root cause analysis: to identify the causes of faults or problems that cause operating events.

SWOT ANALISIS : analisi punti di forze e debolezza, minacce opportunita’.

Formazione professionale costante, aggiornamento , programmi ECM per procedure o processi riguardanti il farmaco, disinfettanti, dispositivi medici o altre specifiche categorie di prodotti etc.

Sviluppo competenze manageriali( project management, analisi strategica, knowledge management, human resource etc. ) , valutazione gap competenze , strumenti per comunicazione efficace.

Informatizzazione processi :Studi indicano riduzione della la mortalita’ in ambito sanitario tramite uso di Sistemi esperti di prescrizione informatizzata ( allarmi per prevenzione sovradosaggi,braccialetto codebar elettronico identificativo dei pazienti, riduzione errori di trascrizione ) Tracciabilita’ processi , fonti di dati per analisi statistico economiche a fini di valutazione di processo.

armadio informatizzato, monodose per gestire sprechi.

Standard di struttura, processo o risultato,

monitoraggi terapeutici : da parte anche del farmacista porta a valore aggiunto.( verifcare su PUBMED i risultati di studi clinici, metanalisi e revisioni sistematiche al riguardo per le voci :improve clinical outcome , reducing errors and costs ).

Limitazione prescrizioni telefoniche (farle ripetere per evitare errori ) vanno subito trascritte in cartella clinica.

Adozione di foglio unico terapie ( medico/infermiere + annotazioni del farmacista)

Capitolati di gara con attenzione al rischio clinico da farmaci per etichettatura etc.

Indicazione peso ed eta’, BMI per calcolo corretto dosaggi nelle prescrizioni ( es per pediatria, grandi obesi, cht ).

Valutazione condizioni predisponenti all’errore : strtturali , di personale, per organizzative,

incident reporting , valutazione, audit, revisione, analisi delle opzioni , alert report, azioni cambiamento, rivalutazione

WORK IN PROGRESS TO BE CONTINUED