family history - spanish · del t osteoporos enfermeda úlcera pépt trastorno convulsivo carrera...
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Patient Intake Form: H
istoria Familiar
Nom
bre: _________________________________________________________Fecha de Nacim
iento: _______________________________
Por favor indique la edad de inicio para cualquiera de los siguientes. Dejar en blanco si no aplicable.
______ Adoptado, Sin historia conocida
Edad de Inicio
Edad de Inicio
Diagnóstico: Madre
Padre
Herm
anaHerm
anoDiagnóstico:
Madre
Padre
Herm
anaHerm
ano Desorden de déficit de atención/Desorden hiperactivo y deficit de atención
Deficiencia auditiva
Hiperlipidemia
Alcoholismo
Hipertensión
Alergias
Enferm
edad del intestino irritable
Enfermedad de
Alzheimer
Incapacidad de aprendizaje
Asma
Migraña
Enfermedad de
sangre
Obesidad
Enfermedad de la
arteria coronaria
Osteoartritis
Enfermedad de la
arteria prematuro
Osteoporosis
Cáncer
Enferm
edad vascular periférica
Accidente cerebrovascular
Retraso en el desarrollo
Enfermedad
renal
Diabetes
Trastorno convulsivo
Eczema
Otro:
Patient Intake Form: D
emografía │ O
cupación │ Tabaco
Nom
bre: _____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________
Estilo de Vida
Patrones de sueño: Cam
bios en los patrones de sueño: ○ No ○ Sí
Estilo de vida: Nivel de actividad:
Miem
bro del club de salud: ○ Ahora ○ Previamente ○ N
unca
Tipo de ejercicio:
Frecuencia de ejercicio: Horas/Sem
ana:
Aficiones/actividades: Horas/Sem
ana:
Historia de dieta:
Animales en el hogar: ○ N
o ○ Sí
Religiosos/Espiritual Tienes una afiliación religiosa? ○ N
o ○ Sí Practicas tu religión? ○ N
o ○ Sí La religíon/espiritualidad es una parte importante en su vida? ○ N
o ○ Sí Tienes creencias espirituales? ○ N
o ○ Sí Estas de acuerdo con la transfusion?
○ No ○ Sí
La seguridad ambiental de la casa:
Detectores de humo en el hugar? ○ N
o ○ Sí Piscina/spa en casa? ○ N
o ○ Sí Detectores de m
onóxide de carbon en el hogar? ○ No ○ Sí U
so del cinturon de seguridad? ○ No ○ Sí
Caídas en el último año ○ N
o ○ Sí Núm
ero de caídas: ○ No Arm
as de fuego en la casa? ○ No ○ Sí
Radón en el hogar? ○ No ○ Sí ○ Tratado ○ N
o Probado Calefacción en el hogar?
Viajes recientes:
□ Fuera del estado □ Fuera del país
Patient Intake Form: D
emografía │ O
cupación │ Tabaco
Nom
bre: ___________________________________________________ Fecha de Nacim
iento: ___________________________
Domicilio: __________________________________________________ Telefono: ______________________________________
Ocupación
Lugar de empleo: ______________________________________ Telefono: _________________________ Ext: _________________
Ocupación: __________________________________________________
Estado de empleo: ____ Tiem
po completo ____ M
edio Tiempo ____ Excedencia ____Discapacidad ____Retirado ____ O
tro:____________
Restricciones: __________________________________________________________________ Fecha de retiro: ______________________
Fumar
Por favor complete los siguiente, m
arcando las casillas y fechas apropiadas.
El consumo de tabaco:
Usa tabaco:
○ corríente
○ exfumador
○ nunca
○ desconocido
Tipo: Cuandos por día:
Años uso: Paquete por año:
Trató dejar de fumar? ○ N
o ○ Sí Año dejo:
Mas largo tiem
po sin tabaco: Razón de recaída:
Exposición pasiva al humo? ○ N
o ○ Sí
Estado de fumado:
○ Corriente, cada dia fumador
○ Fumador, estado actual desconocido
○ Ex fum
ador
○ Actual, algúnos días fumador
○ Nunca fum
ador
○ Desconocido si alguna vez fum
ó
Pat
Nom
Histo
Norttient Inta
bre: _______
Por favor□ NingunHistoria a
Alergias Anemia Angina(do
pecho) Ansiedad Artritis Asma Fibrilacíon Coágulos Cancer: Accidente
Cerebrova Enfermed
pulmonarobstructiv
Enfermedarteria co
oria anterio
Angioplas Angio con Apendect Artroscop
rodilla Artroscop
muñeca Artroscop Cirugía de Bypass co
grafico Liberacion
carpiano Extraccíon
cataratas Colonosco Colecistec Colectom Colostom
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____________
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Patient Intake Form: Síntom
as actuales‐Hom
bres
Nom
bre:___________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________
Favor indique Sí o No si tiene síntom
as actuales de los siguientes:
Constitucional
Cardiovascular
Reproductivo
Psiquiátrico
Hem
ablógico/Linfátic Sí N
o
Sí No
Sí No
Sí No
Sí N
o ○ ○ Resfriado
○ ○ Dolor de pecho
○ ○ Disfuncion Erectil
○ ○ Ansiedad ○ ○ Sangrado Fácil
○ ○ Fatiga ○ ○ Calam
bres/Cojera ○ ○ Secreción del pene
○ ○ Depresión ○ ○ M
oretones con facilidad ○ ○ Fiebre
○ ○ Edema
○ ○ Disfuncón sexual ○ ○ Insom
nio ○ ○ G
anglios linfáticos agrandados ○ ○ M
alestar General ○ ○ Palpitaciones
Otro : __________
Otro : __________
Otro : __________
○ ○ Sudores Nocturnos O
tro : __________ ○ ○ Aum
ento de peso
○ ○ Pérdida de peso Gastrointestinal
Metabólico/Endocrino
Integumentario
Inm
íunológico Otro: __________
Sí N
o
Sí N
o
Sí N
o
Sí N
o
○ ○ Dolor abdom
inal ○ ○ Intolerancia al frio
○ ○ Cabello quebradizo ○ ○ Alergia de contacto
Cabeza‐Oídos‐O
jos‐
○ ○ Vómito
○ ○ Intolerancia al calor ○ ○ U
ñas quebradizas ○ ○ Alergias am
bientales Nariz‐G
arganta
○ ○ Estreñimiento
○ ○ Sed excesiva
○ ○ Perdida de cabello
○ ○ Alergias a los alimientos
Sí No
○ ○ Diarrea
○ ○ Apetito excesivo
○ ○ Ronchas
○ ○ Alergias estacionales ○ ○ Drenaje de oído
○ ○ Acidez
Otro: __________
○ ○ Cam
bios de lunar Otro: __________
○ ○ Dolor de oído
○ ○ Pérdida de apetito
○ ○ Sarpuido
○ ○ Secreción ocular ○ ○ N
áusea
○ ○ Lesion de piel
○ ○ Pérdida de la audición ○ ○ Sangre en el escrem
ento Genitourinario
○ ○ Crecimiento excesivo de vello
○ ○ Drenaje nasal
Otro: __________
Sí No
Otro: __________
○ ○ Presión en los sinusitis ○ ○ Regate
○ ○ Dolor de garganta
○ ○ Dolor al orinar
Neurológico
○ ○ Cambios visuales
Muskoluskeletal
○ ○ Sangre en la orina Sí N
o Otro: __________
Sí N
o
○ ○ Orinar excesiva
○ ○ M
areo
○ ○ Dolor de espalda
○ ○ Corriente lenta
○ ○ Entum
ecimiento
Respiratorio
○ ○ Dolor en las collunturas
○ ○ Incontinencia
○ ○ Debilidad de la extrem
idades Sí N
o
○ ○ Inflam
ación de collunturas ○ ○ Frecuencia urinaria
○ ○ Trastorno de la marcha
○ ○ Tos Cronica
○ ○ Debilidad muscular
○ ○ Retención urinaria
○ ○ Dolor de cabeza ○ ○ Tos
○ ○ Dolor de cuello
Otro: __________
○ ○ Pérdida de m
emoria
○ ○ Dificultad para respirar Otro: __________
○ ○ Convulsiones
○ ○ Sibilacias
○ ○ Tem
blores ○ ○ Exposición conosida a la tuberculosis
Otro: __________
Otro: __________
Patient Intake Form: Síntom
as actuales‐Mujeres
Nom
bre:___________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________
Favor indique Sí o No si tiene síntom
as actuales de los siguientes:
Constitucional
Cardiovascular
Reproductivo
Psiquiátrico
Hem
ablógico/Linfátic Sí N
o
Sí N
o
Sí N
o
Sí N
o
Sí No
○ ○ Resfriado
○ ○ Dolor de pecho
○ ○ Papanicolau anormal
○ ○ Ansiedad ○ ○ Sangrado Fácil ○ ○ Fatiga
○ ○ Calambres/Cojera
○ ○ Bochornos
○ ○ Depresión ○ ○ Moretones con facilidad
○ ○ Fiebre ○ ○ Edem
a
○ ○ Secrecion vaginal
○ ○ Insomnio ○ ○ G
anglios linfáticos agrandados ○ ○ M
alestar General ○ ○ Palpitaciones
○ ○ Relaciones sexuales dolorosas O
tro : __________ Otro : __________
○ ○ Sudores Nocturnos O
tro : __________
○ ○ Secreción vaginal
○ ○ Aumento de peso
Otro: __________
Integum
entario ○ ○ Pérdida de peso
Gastrointestinal
Sí N
o
Inm
uínológico Otro: __________
Sí N
o
Metabólico/Endocrino
○ ○ Sarpuido
Sí No
○ ○ Dolor abdominal
Sí No
○ ○ Descarga de mam
a ○ ○ Alergia de contacto
Cabeza‐Oídos‐O
jos‐
○ ○ Vómito
○ ○ Intolerancia al frío ○ ○ Bulto en el pecho
○ ○ Alergias ambientales
Nariz‐G
arganta
○ ○ Estreñimiento
○ ○ Intolerancia al calor
○ ○ Cabello quebradizo ○ ○ Alergias a los alim
ientos Sí N
o
○ ○ Diarrea
○ ○ Sed excesiva
○ ○ Uñas quebradizas
○ ○ Alergias estacionales ○ ○ Drenaje de oído
○ ○ Acidez
○ ○ Apetito excesivo ○ ○ Perdida de cabella
Otro: __________
○ ○ Dolor de oído
○ ○ Pérdida de apetito Otro: __________
○ ○ Crecim
iento excesivo de vello ○ ○ Secreción ocular
○ ○ Náusea
○ ○ Ronchas ○ ○ Pérdida de la audición
○ ○ Sangre en el escremento
○ ○ Com
ezon excesivo ○ ○ Drenaje nasal
Otro: __________
○ ○ Cam
bios de lunar ○ ○ Presión en los sinusitis
○ ○ Lesion en la piel
○ ○ Dolor de garganta
Genitourinario
Otro: __________
○ ○ Cambios visuales
Muskoluskeletal
Sí No
Neurológico
Otro: __________
Sí N
o
○ ○ Dolor al orinar
Sí No
○ ○ Dolor de espalda
○ ○ Sangre en la orina
○ ○ Entum
ecimiento
Respiratorio
○ ○ Dolor en las collunturas
○ ○ O
rinar excesiva
○ ○ Debilidad de la extremidades
Sí No
○ ○ Inflamación de collunturas
○ ○ Frecuencia urinaria
○ ○ Trastorno de la m
archa ○ ○ Tos Cronica
○ ○ Debilidad m
uscular
○ ○ Incontinencia
○ ○ Dolor de cabeza ○ ○ Tos
○ ○ Dolor de cuello
○ ○ Retención urinaria
○ ○ Pérdida de mem
oria ○ ○ Dificultad para respirar
Otro: __________
O
tro: __________
○ ○ Convulsiones ○ ○ Sibilacias
○ ○ Temblores
○ ○ Exposición conosida a la tuberculosis
○ ○ Mareo
Otro: __________
Otro: __________
Patient Intake Form: D
irectiva Avanzada
Nom
bre: _____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________
Por favor complete la siguiente inform
ación acerca de su directiva avanzada. Si usted no tiene un documento directivo avanzado, por favor,
indique ninguno.
□ Ninguno
□ Rechazado □ N
o Resucitar □ Testam
ento Vital □ N
o coloque en el soporte de vida □ Otros direc
vas
□ Intubacíon □ An
biócos
□ Fluido y Soporte IV □ Alimentación por sonda
□ El Poder duradero del abogado
□ Proxy de salud
Relación:
Relación:
Apellido:
Nom
bre:
Apellido:
N
ombre:
Dirección:
Dirección:
□ Dirección igual al paciente
□ Dirección igual al paciente
Dirreción: Dirreción:
Ciudad:
Estado: Código Postal: Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono de casa: Teléfono de casa:
Teléfono del trabajo: Ext: Teléfono del trabajo: Ext:
Fecha effective de representación: Fecha effective de representación:
Duración de la representación □ Indefinidamente: Duración de la representación □ Indefinidam
ente:
//
//
//
THE PATIENT PORTAL
DID YOU KNOW?
You can access your medical record through the Patient Portal via your personal computer and Smart Phone?
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1. Request an appointment
2. Review your latest lab results
3. Request a routine medication refill
4. Communicate with your provider AND they can communicate with you.
5. You can access your portal anytime of the day or night.
6. It’s secure, your patient health information is safe!
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