falla renal aguda
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FALLA RENAL AGUDAJULIO CESAR GARCIA CASALLAS
QF MF Msc
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DEFINICIÓN
Disminución de la función
renalHoras o días
Acumulación de
productos de desechos
Disminución de la diuresis
(oliguria)
Retención de agua
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264
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DEFINICIÓN
– Actualmente mas de 35 definiciones diferentes– No criterios Diagnósticos claros– No definición clínica uniforme– Prevalencia incidencia muy dispar y variable
según definición usada
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Definición • Elevación de nitrogenados de forma rápida,
(horas) junto con trastornos hidroelectroliticos, aumento de la Cr >0,5 mg/dl del valor basal del pte.
• Gasto urinario: 400ml/día ó anuria 100ml/día, SI ES OLIGÚRICA UNICAMENTE
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FALLA RENAL AGUDA
INJURIA RENAL AGUDA
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RIFLE
SEVERIDAD•Falla•Injuria•Riesgo
DESENLACES•Pérdida (loss)•Estadio final
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.
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DEFINICIÓN
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.
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¿COMO SE INTERPRETA?– Injuria renal aguda = 35-67% paciente UCI– 17% R --------- Mortalidad 20%– 11% I --------- Mortalidad 45%– 8% F --------- Mortalidad 56%– No injuria renal aguda = Mortalidad 5.5-8.4%
• Compromiso renal es factor independiente de mortalidad en UCI
Ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35:1837–1843
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UTILIDAD–Predecir recuperación
–Predecir necesidad de diálisis
–Predecir estancia hospitalaria
–Predecir mortalidad
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EPIDEMIOLOGÍATRR
• Mayor en hombres que en mujeres
• Incrementa con la edad hasta la novena década
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)
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ESTANCIA HOSPITALARIA
• R: Aumento 2 días en estancia• I: Aumento 4 días en estancia• F: Aumento 10 días en estancia• Pacientes requiriendo TRR requieren estancia
10 días o más
Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R73
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MORTALIDAD
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)
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ENFERMEDAD RENAL AGUDAPRERENAL
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DEFINICIÓN
• Causa mas común de IRA
• Respuesta fisiológica normal a la hipoperfusión
• Finaliza NTA
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
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IRA
Hipovolemia
Vasodilatación
Vasoconstricción
Bajo GC
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IRA Isquémica: Fisiopatología
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Mecanismo daño por reperfusión
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Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264
•Na urinario < 20 meq/L•FeNa < 1•Excreción de Urea < 35%
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Hipoperfusión
Baroreceptores
RAA
Reabsorción Na y H2O
Vasoconstricción AE
Vasodilatación AA
Simpático Vasoconstricción
Mejorar el gasto cardiaco
Vasoconstricción de la AE
ADH
Mecanismo de la sed
Anti diuresis
Vasodilatador renal AA
Prostaglandina E2
Prostaciclina
NO
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ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA
Índice Prerenal PostrenalGN o
Vasculitis NTA
Densidad
>1018 v v <1012
Osmolaridad>500
<500 v <250
Na urinario
<10 >20 <20 >20
U/P Urea
>8 >8 >8 <3
U/P creatinina
>40 <20 >40 <20
Índice de Falla Renal
U Na/UP Cr
<1 (90%) >2 (95%) <1 >2 (95%)
FENa(UP Na/Up Cr) x
100
<1 (94%) >1 <1 >1
BUN/Creatinina
>20:1 >20:1 >20:1 <10-15:1
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HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA
Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalidad Urinaria
FE Na
IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1
IRA RENALTubular Intersticial
Glomerular
Proteinuria leve o moderada Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos Proteinuria moderada a severa, hemoglobina
Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocíticos y eosinofílicos, eosinófilos y hematíes. Cilindros eritrocíticos y eritrocitos dimórficos
<350 <350
>500
>1 >1
<1
IRA POSTRENAL No proteinuria, hemoglobina y leucocitos
Cristales, eritrocitos y leucocitos
<350 >1
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ENFERMEDAD RENAL AGUDA INTRÍNSECA
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CATEGORIAS
Alteraciones vasculares
Alteraciones glomerulares
Alteraciones tubulares
NTA (isquémica o
toxica)
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ALTERACIONES VASCULARES• Poco común• Tromboembolia• Ateroembolia• Trombosis• Disección de aneurisma de la aorta• Vasculitis
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ALTERACIONES VASCULARES
Acercamiento Terapéutico a la Hipertensión Renovascular Dr. Francisco Valdés, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile
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NECROSIS TUBULAR AGUDA
Isquémica
Cirugías
Trauma
Quemaduras
Sepsis
Toxica
Endógenos
Mioglobina
Hemoglobina
Exógenos
Antibióticos
Contraste
Antineoplásicos
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FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264
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FISIOPATOLOGÍA
Brezis M, Rosen S: Hypoxia of the renal medulla—its implications for disease. N Engl J Med 332:647–655, 1995.)
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FISIOPATOLOGÍA
IL 6 IL 10
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CURSO DE LA NTA
Iniciación Mantenimiento Recuperación
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NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
• Infiltración linfocitaria al intersticio
• Fiebre, rash y eosinofilia• Eosinofiluria 10 a 30% • Piuria, cristales
leucocitarios• Proteinuria en rango no
nefrótico
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GLOMERULONEFRITIS AGUDA GMN rápidamente
progresiva Infecciones
(endocarditis) Autoinmunes Postinfecciosos Dismorfismo eritrocitario Cristales de hematíes
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OBSTRUCCIÓN INTRATUBULAR
• Mieloma múltiple• Etilen glicol• Medicamentos• Cristales de acido úrico
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INJURIA RENAL AGUDA POSTRENAL
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CARACTERISTICAS
• < 5% de los casos• Obstrucción del tracto
urinario• Alteraciones mecánicas
o funcionales
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COMPLICACIONES
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Manifestaciones clínicas• Gastrointestinales
– HDA– Nauseas, vómitos, anorexia, diarrea
• Pulmonares– Hipoxemia: EPA, Pulmón urémico– Pleuritis urémica: hemorragia, infecciones, distress
• Cardíacas– HTA: (Aumento de GC, VEC y RPT)– Hipotensión: sepsis, depleción de volumen– Pericarditis: con o sin derrame– Arritmias: aumento de K, disminución de Ca
• Neurológicas– Encefalopatía urémica: (variable)– Su presencia es indicación de diálisis
• Hematológicas– Anemia, leucocitosis PMN y linfopenia– Alt. de la coagulación
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Criterios de urgencia dialitica
• Hiperkalemia (K+ >7)• Acidosis metabolica severa• Sd. Urémico severo (encefalitis urémica y/o
pericarditis urémica)• EPA
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TRATAMIENTO• Corregir la causa subyacente• Manejo especifico• Evitar Nefrotóxicos• Mantener un adecuado volumen intravascular• Adecuada presión de perfusión renal
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¿Cuál de los siguientes datos le permitiría descartar la presencia de una insuficiencia renal aguda?:
a. Diuresis mayor de 400 cc en 24 h.
b. Ausencia de hiperpotasemia.
c. Normalidad de las cifras de creatinina plasmática.
d. Presencia de alcalosis metabólica.
e. Cualquiera de las anteriores permite descartar una insuficiencia renal aguda.
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C.) Normalidad de las cifras de creatinina plasmática.
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De las siguientes situaciones causantes de insuficiencia renal aguda. Señale la más frecuente:
a) Insuficiencia renal pre-renal.
b) Glomerulonefritis post-infecciosas.
c) Hipertrofia benigna de próstata.
d) Nefropatía por analgésicos.
e) Necrosis tubular aguda
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A.) Insuficiencia renal pre-renal.